Реабилитация


Период подготовки к протезированию



страница38/42
Дата08.05.2018
Размер7.72 Mb.
ТипУчебник
1   ...   34   35   36   37   38   39   40   41   42

Период подготовки к протезированию. После снятия швов начинают подготовку больного к протезированию, основное внимание уделяя формированию культи. Культя должна быть правильной формы, безболезненной, опороспособной, сильной и выносливой к нагрузке. Сначала восстанавливают подвиж­ность в сохранившихся суставах ампутированной конечности. По мере уменьшения боли и увеличения подвижности в этих суставах в занятия включают упражнения для мышц культи. Так, при ампутации голени укрепляют разгибатели коленного сустава, при ампутации бедра — разгибатели и отводящие мыш­цы тазобедренного сустава. Проводят равномерное укрепление мышц, определяющих правильную (цилиндрическую) форму культи, необходимую для плотного прилегания гильзы проте­за. Лечебная гимнастика включает активные движения, совер­шаемые вначале при поддержке культи, а затем выполняемые больным самостоятельно и с сопротивлением рук инструкто­ра. Тренировка культи на опорность вначале заключается в на­давливании ее концом на мягкую подушку, а затем — на по­душки различной плотности (набитые ватой, волосом, войло­ком) и в ходьбе с опорой культи на специальную мягкую ска­мейку. Начинают такую тренировку с 2 мин и доводят до 15 и более. Для развития мышечно-суставного чувства и координа­ции движений следует применять упражнения по точному вос­произведению заданной амплитуды движений без контроля зрения.

При ампутации верхних конечностей, особенно обеих, боль­шое внимание уделяется выработке навыков по самообслужи­ванию с помощью таких простейших приспособлений, как ре­зиновая манжетка, надеваемая на культю, под которую встав­ляется карандаш, нож, вилка и т. д. Ампутация конечностей приводит к развитию дефектов осанки, поэтому в комплекс



532

лечебной гимнастики следует включить корригирующие упраж­нения. После ампутации верхней конечности в связи со смеще­нием надплечья на стороне ампутации вверх и вперед, а также развитием «крыловидных лопаток», на фоне общеразвивающих упражнений для плечевого пояса используют движения, на­правленные на опускание надплечья и сведение лопаток.

При ампутации нижних конечностей, как указывалось выше, образуется искривление позвоночника во фронтальной плоско­сти, что также следует учитывать при проведении занятий ле­чебной гимнастикой, включая в нее корригирующие упражне­ния. Перегрузка оставшейся ноги ведет к развитию плоскосто­пия, в связи с чем необходимо использовать упражнения, на­правленные на укрепление мышечного и связочного аппарата стоп. Большое внимание в период подготовки к протезированию уделяется упражнениям, направленным на увеличение силы и выносливости мышц верхнего плечевого пояса и общеукрепля­ющим, так как при ходьбе на костылях основная нагрузка па­дает на руки, а энерготраты организма при этом в 4 раза боль­ше, чем при обычной ходьбе. Через 3—4 недели после опера­ции начинают тренировку стояния и ходьбы на лечебно-трени­ровочном протезе, что облегчает переход к ходьбе на постоян­ных протезах.

Примерный комплекс специальных упражнений после ампутации голени (3—4-я неделя)

Исходное положение — лежа на спине 1. Сгибание и разгибание в голеностопном суставе здоровой ноги (10—12 раз).

2 Сгибание ног с помощью рук до соприкосновения бедер с животом (3—5 раз).


  1. Переход в положение сидя с последующим наклоном впе­
    ред до соприкосновения рук с пальцами ноги (3—4 раза).

  2. Имитация ногами езды на велосипеде.

Исходное положение — сидя на полу

5. Поворот и наклон туловища в сторону культи с опорой на


руки (3—6 раз).

533

  1. Поднять культю в разгибать голень с помощью рук (6—
    8 раз).

  2. Отведение культи в тазобедренном суставе (5—8 раз).

  3. Приподнимание туловища с опорой на руку (4—6 раз).

  4. Поднимание ног.

Исходное положение — лежа на животе

  1. Сгибание ног в коленных суставах (6—8 раз).

  2. Попеременное разгибание ног в тазобедренных суставах (4—
    6 раз).

  3. Руки в стороны (вперед) — разгибание туловища (4—6 раз).

Исходное положение — стоя (держась за стул или спинку кровати)

  1. Приседание (4—6 раз).

  2. Подъем на носок и перекат на пятку (6—8 раз).

  3. Отведение культи назад (6—8 раз).

  4. Фиксация равновесия стоя на ноге с различным положени­
    ем рук.

Период овладения протезом. На заключительном этапе вос­становительного лечения после ампутации конечности больно­го обучают пользоваться протезом. До обучения больного ходьбе нужно проверить правильность пригонки протеза к культе и правильность посадки. Техника ходьбы и методика обучения ей определяется конструкцией протеза, особенностями ампу­тации и состоянием больного. При проведении занятий с боль­ными после ампутации нижних конечностей по поводу облите-рирующего эндартериита, диабета, атеросклероза, а также в пожилом возрасте необходимо особенно осторожно и последо­вательно увеличивать нагрузку, контролируя реакцию со сто­роны сердечно-сосудистой системы. Обучение ходьбе на про­тезах состоит из трех этапов. На первом этапе обучают сто­янию с равномерной опорой на обе конечности, переносу мас­сы тела во фронтальной плоскости. На втором — осуществля­ют перенос массы тела в сагиттальной плоскости, проводят тре­нировку опорной и переносной фаз шага протезированной и со­хранившейся конечностью. На третьем этапе вырабатывают

534

равномерные шаговые движения. В дальнейшем больной ос­ваивает ходьбу по наклонной плоскости, повороты, ходьбу по лестнице и пересеченной местности. В занятия с больными молодого и среднего возраста включают элементы волейбола, баскетбола, бадминтона, настольного тенниса и др.

При снабжении протезами верхней конечности лечебная гимнастика направлена на выработку навыков пользования протезами. Обучение зависит от типа протеза. Для тонкой ра­боты (например, письма) применяют протез с пассивным за­хватом, для более грубой физической работы используют про­тез с активным пальцевым захватом за счет тяги мышц плече­вого пояса. В последнее время шире используются биоэлект­рические протезы с активным пальцевым захватом, основан­ные на использовании токов, возникающих в моменты напря­жения мышц.

После ампутации пальцев, руки или предплечья в нижней или средней трети применяются реконструктивные операции. При ампутации пальцев производят операцию по фалангизации пястных костей, в результате чего возможна частичная ком­пенсация функции пальцев. При ампутации кисти и предплечья расщепляют предплечье по Крукенбергу с образованием двух «пальцев»: лучевого и локтевого. В результате этих операций создают активный хватательный орган, который в отличие от протеза обладает осязательной чувствительностью, благодаря чему значительно расширяется бытовая и профессиональная трудоспособность больного.

ЛФК при реконструктивных операциях на культях верхних конечностей применяется в пред- и послеоперационном перио­де и способствует скорейшему формированию и совершенство­ванию двигательных компенсаций. Дооперационная подготов­ка культи предплечья состоит из массажа мышц культи, оття­гивании кожи (ввиду недостатка ее при местной пластике в момент образования пальцев), восстановлении с помощью пас­сивных и активных движений пронации и супинации предпле­чья. После операции целью лечебной гимнастики является вы­работка захвата за счет сведения и разведения новообразован­ных пальцев культи предплечья. Это движение в нормальных условиях отсутствует. В дальнейшем больного обучают пись-

535


му, причем сначала специально приспособленной ручкой (бо­лее толстой, с углублениями для локтевого и лучевого паль­ца). После расщепления предплечья в косметических целях больных снабжают протезом руки.

Массаж при ампутации конечности. Для устранения отека, предупреждения контрактур и атрофии культи в комплексном лечении рекомендуется возможно раньше применять массаж. При общем хорошем состоянии и благоприятном течении за­живления раны массаж назначают на 7—10-й день после опе­рации.

Методика массажа. В раннем послеоперационном периоде применяются сегментарно-рефлекторные воздействия в облас­ти соответствующих паравертебральных зон. Для снижения тонуса мышц, охваченных рефлекторными контрактурами, используются приемы плоскостного и охватывающего погла­живания, растирания концами пальцев, штрихования, пиления. Суставы массируют приемами поглаживания и растирания. После заживления раны и удаления операционных швов мас­сируется культя для подготовки ее опорной функции к проте­зированию. Дифференцированно применяя приемы глубокого разминания и вибрации, укрепляют сохранившиеся после ам­путации в области бедра — приводящие мышцы и разгибатели бедра; при ампутации в области голени — икроножную мыш­цу; при ампутации в области плеча — дельтовидную мышцу и др. Культя массируется приемами плоскостного циркулярного и обхватывающего поглаживания, растирания, щипцеобразно-го разминания. Для развития опороспособности культи в обла­сти дистального конуса используется вибрация — поколачива-ние, рубление, стегание.

При стойких миогенных контрактурах применяются силь­ные кратковременные многократно повторяющиеся ручные или механические вибрации. Продолжительность процедуры — 10—20 мин, ежедневно или через день (курс — 20—25 проце­дур). При окрепшем послеоперационном рубце показан под­водный душ — массаж и механомассаж. При постоянном пользовании протезом больным в период санаторного лечения назначается массаж в сочетании с бальнеофизиотерапевтиче-скими процедурами и купаниями: применяют сегментарно-реф-

536

иекторные воздействия, массаж всех оставшихся сегментов конечности и культи приемами поглаживания, растирания, раз­минания, вибрации.



Физиотерапия при ампутации конечностей. Фантомные боли — послеоперационное осложнение, проявляющееся ощу­щением болей в ампутационной конечности, могут сочетаться с болезненностью самой культи. Применяется УФО области культи по 5—8 биодоз (всего 8—10 облучений); диадинамичес-кие токи в области культи (10—12 процедур); дарсонвализа­ция; электрофорез новокаина и йода, аппликации парафина, озокерита, грязи на область культи; общие ванны: жемчуж­ные, радоновые, хвойные, сероводородные.

После ампутации, как и при других видах хирургических вмешательств, возможно образование инфильтрата в области послеоперационного шва. При лечении инфильтрата в острой стадии применяют холод с целью ограничения его развития и УФО. Применяют УВЧ по 10—12 мин ежедневно, СМВ, ульт­развук, индуктотерапию, озокеритовые и парафиновые аппли­кации на область инфильтрата, УФО. Через 2—3 дня после стихания островоспалительных явлений переходят на тепло­вые процедуры.



10.3.2. Полиомиелит

Заболевание вызывается вирусом, который поражает серое вещество спинного мозга, и получило название от локализа­ции воспалительного процесса в передних рогах спинного моз­га. Однако при полиомиелите страдают также ядра ствола, кора больших полушарий, подкорковые образования, мозжечок, мягкие мозговые оболочки (Л.О. Бадалян, 1984). Клинически полиомиелит проявляется вялыми параличами. Характерна чрезвычайная мозаичность и асимметрия поражения. При двух­стороннем параличе или парезе изменения обычно более выра­жены с одной стороны. Различают продромальный, препарали-тический, паралитический и восстановительный периоды. Бла­годаря тотальной иммунизации детей вспышки заболевания сей­час отсутствуют, а единичные случаи протекают стерто, ати­пично.

При полиомиелите у ребенка имеются двигательные рас-

537


стройства, наиболее выраженные в проксимальных отделах конечностей. Активные движения совершаются с трудом, амп­литуда их обычно ограничена из-за мышечной слабости. Вся­кое упражнение, связанное с преодолением тяжести паретич-ной конечностью, затруднено. Отмечаются дряблость, гипо­трофия и гипотония мышц, снижение или отсутствие сухожиль­ных рефлексов, наблюдается резкое нарушение опорной функ­ции ног. Больные не могут стоять, ходить или делают это с трудом. Нередко в суставах образуются контрактуры, чаще всего сгибательно-приводящие — в тазобедренных суставах, сгиба-тельные — в коленных и голеностопных суставах, приводя­щие — в плечевом суставе (А.Ф. Каптелин, 1986).

Дисбаланс в работе мышц вызывает образование контрак­тур, а последние в связи с длительным перерастяжением мышц ухудшают их функциональное состояние. Разорвать этот круг и улучшить функцию пораженного сустава может только ЛФК в сочетании с массажем, физиотерапевтическими процедура­ми и ортопедическими мероприятиями.

Длительный постельный режим, трудность передвижения, при котором затрачиваются большие усилия, создают отрица­тельные условия для деятельности сердечно-сосудистой систе­мы (В.Н. Мошков, 1982). В остром периоде больной нуждает­ся в абсолютном покое. В период появления парезов и парали­чей (паралитический) необходимо придавать конечностям пра­вильное положение. Разрешаются только статические дыхатель­ные упражнения. Массаж и ЛФК противопоказаны, так как могут вызвать болевой синдром и способствовать образованию контрактур.

Массаж (поглаживание) и пассивные движения показаны после явления двигательных нарушений и с улучшением об­щего состояния ребенка. Постепенно увеличиваются длитель­ность и интенсивность лечебной гимнастики и массажа. Пас­сивные движения применяют для сближения точек прикрепле­ния паретичных мышц. Они предупреждают образование кон­трактур, способствуют сохранению нормальной длины мышц, предохраняют суставы от образования вывихов и подвывихов, помогают восстановлению активных движений. В этом перио­де показана также посылка импульсов к паретичной мышце,

538

избирательный массаж (кроме вибрации), точечный массаж с последующей «ортопедической» укладкой. Через 1—2 месяца после заболевания можно делать стимуляцию и реедукацию. Стимуляция заключается в проведении пассивных упражнений, осуществляемых в направлении функции паретичных мышц, в сочетании с вибрацией, выполняемой методистом ЛФК. Ре-едукация — это легкое поглаживание паретичной мышцы пе­ред выполнением пассивного упражнения, с предварительным пассивным показом этого движения.



В начальном восстановительном периоде применяются ак­тивные упражнения, выполняемые в облегченных условиях. Для уменьшения отрицательного влияния тяжести паретичной конечности методист может поддерживать конечность больно­го рукой с помощью лямки или гамака (А.Ф. Каптелин)

Постепенно объем, амплитуда, сила активных движений у больного увеличиваются, ему разрешают упражнения с сопро­тивлением и со снарядами. В комплекс ЛГ включают корриги­рующие и дыхательные упражнения. Полезны упражнения «на четвереньках», с гимнастической палкой, мячом, медболом, булавой. Особое внимание должно уделяться обучению жиз­ненно необходимым (бытовым) навыкам. При поражении верх­них конечностей больного обучают пользоваться различными предметами (выключатель, кран, застежки, пуговицы, каран­даш, ложка, вилка и т.п.). Полезно назначать маховые движе­ния верхней конечностью в разных направлениях, облегчаю­щие функцию (стоя, с наклоном туловища вперед, держа в ру­ках гимнастическую палку). Работа с пластилином, конструк­тором улучшает функциональную способность кисти (захват пальцами), полезны занятия с эспандером.

При выполнении упражнений для кисти и пальцев жела­тельно, чтобы предплечье имело устойчивую опору (сидя за столом, с опорой предплечья на поверхность стола).

При поражении нижних конечностей очень важно обучить ребенка ходьбе. В период постельного режима необходимы упражнения, способствующие развитию опорной функции, имитирующие ходьбу. Обучая больного ходьбе, используют подвижную дорожку, следовые дорожки, костыли, трости, по­мощь методиста. Физические упражнения лежа укрепляют

539

мышцы нижних конечностей и таза и в дальнейшем способ­ствуют обучению ходьбе. В положении лежа на спине назнача­ют «полумост» с частичной опорой на ноги; движения, имити­рующие езду на велосипеде, упор ног в подставки и др. Затем выполняют упражнения лежа на боку, лежа на животе.



Позднее важную роль в развитии опорной функции ниж­них конечностей играют упражнения из положения на четве­реньках. Вначале они выполняются на месте, а при приобре­тении устойчивого положения — с продвижением вперед. Сле­дующим этапом развития опорной функции являются упраж­нения стоя на коленях (ребенок придерживается руками за ок­ружающие предметы, горизонтальную лестницу). Назначают­ся также упражнения в ходьбе на коленях. Переход в положе­ние стоя осуществляется из положения сидя (на стуле или кровати). Переход в положение стоя должен осуществляться с помощью упора рук о спинку кровати, стула или рейку гим­настической стенки. Затем приступают к обучению ребенка ходьбе на месте, а в дальнейшем — продвигаясь вперед (ис­пользуя следовую дорожку). В это время больной может пе­редвигаться с помощью методиста, двух (или одного) косты­лей, тростей, козелков, каталки и других приспособлений. Для облегчения ходьбы можно также использовать и горизонталь­ную лестницу, гимнастическую стенку. Передвигаясь, ребе­нок перебирает руками перекладины. Поскольку больной вя­лым параличом быстро устает, необходимо на пути его пере­движения поместить стулья для отдыха и в первые дни стра­ховать от падения. Освоив указанные выше упражнения, ре­бенок переходит к ходьбе по лестнице, наклонной поверхнос­ти, через препятствия с закрытыми глазами. Все специаль­ные упражнения должны чередоваться с общеукрепляющими и дыхательными.

Вследствие слабости мышечной системы, укорочения од­ной из конечностей у больных полиомиелитом нередко на­блюдаются те или иные деформации позвоночника и очень часто плоскостопие, поэтому комплекс ЛГ должен быть на­сыщен корригирующими упражнениями. Длительность про­цедуры ЛГ 15—30 мин, желательно проводить ее 2—3 раза в день. Движения с лечебной целью необходимо проводить на

540

протяжении всего дня — в форме лечебной гимнастики, под­вижных игр и др.



Полезны упражнения в воде. Для большего облегчения выполнения движений больного поддерживают в воде мето­дист, нянька, специальные приспособления (пенопластовые поплавки и др.). Изменением исходного положения, направ­ления движений в воде, темпа движения можно дозировать нагрузку на мышцы. А.Ф. Каптелин (1986) рекомендует про­водить обучение ходьбе в воде, что, по его мнению, способ­ствует более быстрому восстановлению правильной биомеха­ники акта ходьбы. Дозировкой опорной нагрузки на нижние конечности является уровень воды в бассейне, быстрота пере­движения: чем выше уровень воды, тем легче ходить. При­менение механоаппаратов в воде способствует более быстро­му восстановлению нарушенной функции опорно-двигатель­ного аппарата. Гидрокинезотерапию полезно сочетать с под­водным массажем. При отсутствии бассейна ее можно прово­дить в ванне при условии, чтобы конечность при выполнении движения помещалась под водой. Для этого подбираются спе­циальные исходные положения.

В воде могут быть использованы и пассивные и активные упражнения. Пассивные упражнения должны выполняться медленно с возможно большей амплитудой, с небольшой за­держкой в крайнем положении. Обязательна при этом фикса­ция вышележащего сегмента конечности. Полезно при разви­тии контрактуры проводить в воде дозированное растягивание мышечно-связочно-капсулярного аппарата сустава. Выполне­ние активных движений в воде облегчено, поэтому нередко больной выполняет в воде активные движения, которые не может выполнить в обычных условиях.

Через 6—8 месяцев от начала заболевания рекомендуется сочетать ЛГ с бальнеогрязелечением и электропроцедурами.

При наличии фиксированных контрактур, разболтанности суставов из-за тотального паралича мышц в ряде случаев про­водятся оперативные вмешательства. При контрактуре и раз­болтанности суставов ЛГ должна быть направлена на увеличе­ние подвижности в смежных суставах, укрепление сохранив-

541

шихся мышц, а также развития заместительных функций в процессе обучения ходьбе (А.Ф. Каптелин).



Из подвижных игр рекомендуют в зависимости от локали­зации паретичных мышц дартс, бадминтон, сидячий волейбол, малоподвижные эстафеты, шашки, шахматы, настольный тен­нис. Физическая реабилитация инвалидов с последствиями полиомиелита, вынужденных передвигаться на колясках, про­водится по той же методике, что и у спинальных больных с вялыми параличами ног. При укорочении нижних конечностей используют ношение ортопедической обуви.

10.4. РЕАБИЛИТАЦИЯ ИНВАЛИДОВ

С НАРУШЕНИЯМИ ИНТЕЛЛЕКТА

Понятие об олигофрении. Олигофрения (от гр. oligos — «не­многий», и phren — «ум») — одна из групп умственной отста­лости, различная по этиологии и патогенезу болезненных из­менений, объединенных общим клиническим проявлением не­доразвития головного мозга. Основное проявление олигофре­нии — психическое недоразвитие, патологическое состояние, результат действия этиологического фактора, вызывающего за­держку развития. Олигофрения характеризуется врожденным или приобретенным в раннем детстве (до 3 лет) общим психи­ческим недоразвитием.

По данным президентской программы «Дети России» (1995) число детей, обучающихся в специальных школах, за послед­ние 3 года возросло на 34 тыс., однако, если численность детей с нарушениями слуха, зрения, речи, опорно-двигательного ап­парата не изменяется, то среди групп с нарушением интеллек­та и задержки психического развития их число возрастает по­чти вдвое. Повышению числа умственно отсталых способству­ет такой фактор, как женский алкоголизм и курение во время беременности.

В социальном аспекте олигофрения, по определению Аме­риканской ассоциации врачей, изучающих умственную отста­лость, характеризуется следующими критериями: коэффици­ентом интеллекта (IQ) ниже 70; недостаточностью социальной компетенции индивидуума; возникновением этого дефекта в

542


период развития, т. е. до 18-летнего возраста. С педагогичес­кой точки зрения важно утверждение, что олигофрения — не прогрессирующее патологическое состояние. Наоборот, в боль­шинстве случаев при олигофрении возможно какое-то интел­лектуальное развитие.

Этиология олигофрении. Недоразвитие интеллектуальных функций возникает вследствие множества разнообразных яв­лений, влияющих на созревание мозга. С учетом клинико-ге-нетических особенностей олигофрению разделяют по этиоло­гии на 4 группы.

  1. Олигофрения вследствие наследственных заболеваний (ген­
    ные, хромосомные). Генные (фенилкетонурия) возникают
    вследствие эндогенных воздействий в виде дефектов обме­
    на веществ. При хромосомных заболеваниях (синдром Да­
    уна) этиологическими факторами являются: возраст мате­
    ри 35—45 лет, повышенная ионизирующая радиация, ви­
    русная инфекция, интоксикации (7—15% всех случаев).

  2. Олигофрения вследствие воздействия вредных факторов в
    период внутриутробного развития составляет 70% всех слу­
    чаев. К таким факторам относят инфекции (краснуха,
    грипп); биологическую несовместимость крови матери и
    ребенка (резус-конфликт); эндокринные нарушения (крети­
    низм); родовые осложнения (узкий таз, преждевременное
    отхождение вод, аноксия).

  3. Олигофрения вследствие воздействия вредных факторов в
    постнатальный период. К ним относят: перенесенные в ран­
    нем детстве осложнения гриппа, кори, краснухи и др. (ме­
    нингит, энцефалит).

  4. Олигофрения как следствие отрицательных психосоциаль­
    ных влияний (семейные условия в раннем детстве).

Умственная отсталость в тяжелой степени обусловлена со­вокупным воздействием множества факторов, ведущими из которых являются наследственные (хромосомные мутации), совокупность генетических влияний и специфических патоген­ных воздействий среды (травмы, нейроинфекции).

Умственная отсталость легкой степени обусловлена воздей­ствием этиологических факторов семейно-конституционально-

543

го (наследственного) характера в совокупности с отрицатель­ными воздействиями культурно-семейного и биологического характеров.

Классификация олигофрении по степени выраженности имеет практическое значение для определения возможности обучения, уровня социальной адаптации. Выделяют 3 степени: дебильность, имбецильность, идиотия.

Дебильность — наиболее легкая по степени форма олигоф­рении (IQ = 50—70—80). Больные обучаются по адаптивным программам в вспомогательных школах. Овладевают опреде­ленными трудовыми навыками и хорошо адаптируются в об­ществе. Умственное недоразвитие при дебильности становит­ся с годами менее заметным. Имбецильность — средняя выра­женная степень олигофрении (IQ = 20—50). Необучаемы по программе в вспомогательных школах. Возможно обучение на­выкам самообслуживания, элементам грамоты и элементар­ным трудовым процессам. Идиотия — наиболее глубокая сте­пень олигофрении (IQ менее 20), отсутствуют мышление и речь. Жизненные процессы протекают на безусловном уровне. Дети полностью не обучаемы и нуждаются в постоянном уходе.

Клинико-психологическая структура дефекта при олигофре­нии обусловлена явлениями необратимого развития мозга в целом с преимущественной незрелостью его коры как образо­вания, наиболее сложного и наиболее поздно созревающего в онтогенезе. В тесной связи с указанными особенностями нахо­дятся сформулированные Г.Е. Сухаревой 2 основных клинико-психологических «закона» олигофрении: тотальность нервно-психического недоразвития, иерархичность нервно-психического недоразвития. Понятие тотальность означает, что в состоянии недоразвития находятся все нервно-психические и в определен­ной мере — соматические функции, начиная от врожденной не-сформированности ряда внутренних органов, недоразвития ро­ста, костной, мышечной и других систем, несформированнос-ти сенсорики и моторики, элементарных эмоций и кончая не­доразвитием высших психических функций, таких как речь, мышление, формирование личности в целом. При тотальнос­ти психического недоразвития на первый план выступает недо-

статочность высших форм познавательной деятельности — аб­страктного мышления.

Недоразвитие познавательной деятельности приводит к специфическим нарушениям аффективно-волевой сферы лич­ности в целом. Особенностью эмоциональной сферы является недоразвитие более сложных дифференцированных эмоций (дети не могут отделить главное от второстепенного).

Недоразвитие познавательной деятельности связано с де­фектами речи, выражающейся в ограничении активного слова­ря по сравнению с пассивным. С трудом формируется связь зрительных образов со слуховыми. Глубоко умственно отста­лых детей в зависимости от зоны поражения коры характери­зует речь, богатая бессмысленными штампованными фраза­ми, услышанными ранее (лобный отдел коры) и недоразвитие самостоятельной речи в виде звуков, слов, имеющих смысло­вое значение. Характерна недостаточность памяти как в отно­шении запоминания, так и хранения и воспроизведения инфор­мации. Наблюдается недостаточность внимания, выражающа­яся в слабости фиксации, сужении объекта. Особенностью лич­ности глубоко умственно отсталых детей являются отсутствие инициативы, подражание другим, внушаемость и сопротивля­емость ко всему новому. Мышление характеризуется бессис­темностью имеющихся представлений и понятий, слабостью смысловых связей.

Второй особенностью психического недоразвития является се иерархичность недоразвития отдельных психических функ­ций, причем наиболее страдает их высшее звено. Это выража­ется в том, что недостаточность гнозиса, речи, эмоции, памяти проявляется меньше, чем недоразвитие мышления. В воспри­ятии, памяти, внимании, эмоциональной сфере и моторике больше страдает уровень, связанный с процессами отвлечения и обобщения. Пассивное внимание более сохранно, чем актив­ное и произвольное. Механическая память удовлетворительна по сравнению со смысловой памятью. При относительной со­хранности элементарных эмоций выраженное недоразвитие обнаруживается в сложных эмоциональных проявлениях, свя­занных с интеллектуальным развитием.




544

545


При относительной сохранности элементарного движения значительно недоразвита мелкая моторика.

Все данные указывают не только на роль нарушения мыш­ления как основного дефекта, но и его влияние на развитие других функций.

Особенности психомоторики детей-олигофренов. Тип дви­гательной недостаточности при различных клинических фор­мах олигофрении неодинаков и зависит от многих факторов: места поражения мозга, уровня интеллекта и др.

Понять особенности нарушения психомоторики глубоко умственно отсталых детей возможно, опираясь на уровневую теорию организации движения Н.А. Бернштейна. Двигатель­ные проявления глубоко умственно отсталых детей отражают недостаточность психологической организации движений. Осо­бенно выражена недостаточность во второсигнальной органи­зации движений. Слово не несет смысловой нагрузки, не явля­ется регулятором двигательной деятельности. Недостаточность смыслового предметного уровня организации движений вызы­вает компенсаторное выполнение двигательного акта на более сохранном пространственном уровне.

Психомоторика отражает особенности состояния коркового уровня организации движений, затормаживает проявление под-корково-спинальных автоматизмов. На фоне этого выступает недостаточность нижележащих церебральных уровней, с при­сущей каждому уровню клиникой двигательной недостаточно­сти. Недостаточность выражается в нарушении регуляции мы­шечного тонуса с повышением или понижением тонических рефлексов, приводящих к застаиванию в неудобной позе и не­возможностью удерживать конечность в определенном поло­жении, в бедности выразительных, пластических движений. Недостаточность уровня пространственного поля проявляется в слабости, неточности, несвоевременности движений при пе­ремещениях в пространстве. При недостаточности теменно-пре-моторного уровня наблюдается слабость в интеллектуальном, с опорой на память, решении двигательных задач; затрудне­нии автоматизации предметных действий из-за повышенного внимания деталям движения.

Детей-имбецилов делят по типу двигательной недостаточ-

546

ности на две группы. Первая группа — с достаточно сохранной моторикой. Недостаточность проявляется в динамической орга­низации движений; в переключении с одного вида движений на другой; в последовательности движений, каждое последо­вательное движение воспроизводится изолированно и стерео­типно, медленно, не до конца. Вторая группа характеризуется тем, что в организации движений в пространстве нарушена плавность, переключаемость с одной на другую, дифференци-ровка. Дети не в состоянии справиться с новым заданием.



Характерны особенности моторики в зависимости от пре­обладания того или иного нервного процесса. У детей-олиго­френов возбудимой формы на фоне общей расторможенности наблюдается моторное беспокойство, склонность к ускорению ритма. Особенностями моторики олигофренов торпидного типа являются вялость, неуверенность в движениях. Дети плохо включаются в движение и часто теряют направление. Наблю­дается недостаточность координации мелких движений, дви­жений с большой амплитудой. Движения, связанные с пере­мещением тела (бег, прыжки и т. д.), выполняются неохотно; дети теряют направление, механически следуют за детьми, движущимися впереди.

Двигательная недостаточность легких форм дебильности выражается затруднением в смысловом опосредовании дви­жений, в непонимании двигательной задачи. Нарушения в ос­новных двигательных актах (ходьба, бег, прыжки и т.д.) ха­рактерны для умственно отсталых детей дошкольного и школь­ного возрастов. Неправильная походка (дискоординация ног и рук, скованность, неритмичность, лишние движения) отме­чена у 40—50 % олигофренов. Нарушения в беговых упражне­ниях (несогласованность рук и ног, неравномерность движе­ний по амплитуде, излишнее вращение туловища, скованность плечевого пояса) отмечены у 50—60%. Неумение прыгать на одной и двух ногах отмечено у 90—100%. Наблюдаются зат­руднения при ползании, лазании, метании. Нарушение мел­кой моторики особенно характерно при олигофрении, так как проекционная зона руки в коре головного мозга занимает наи­большую площадь.

Длительным нарушениям способствуют морфологические

547


недостатки. К ним относят: патологическую форму грудной клетки, деформацию позвоночника, неправильную форму ног, уменьшение ЖЕЛ. Отмечены паретичные позы конечностей. Бывшие парезы проявляются в процессе физической нагрузки. Активные движения паретичных конечностей замедлены, не-дифференцированы и не дают возможность развивать тоничес­кие напряжения.

Особенности физических качеств олигофренов. Все физи­ческие качества, связанные с подвижностью нервных процес­сов (координация, сила, быстрота), у умственно отсталых "де­тей отстают в развитии по сравнению с нормой прямо пропор­ционально возрасту. Все физические качества, не тесно связан­ные с подвижностью нервных процессов (гибкость, выносли­вость), развиваются с ростом ребенка и приближаются к нор­ме. Навыки, связанные с точностью, быстротой, равновесием, силой, у умственно отсталых детей формируются медленнее, чем в норме, и, сформировавшись, не всегда прочны.

Уровень развития физических качеств тесно связан со сте­пенью умственной работоспособности.

По показателям силы кисти у олигофренов наблюдается отставание на 21—26%. Скоростно-силовые качества (прыжок в длину с места) у олигофренов меньше на 11—18%; общая выносливость меньше на 21—35%. Знание особенностей раз­вития и двигательной деятельности олигофренов помогает об­основать методику физической реабилитации.

В реабилитации инвалидов с поражениями ЦНС могут ши­роко использоваться разнообразные средства физического вос­питания. Вместе с тем они должны быть строго подобраны в соответствии с коррекционно-компенсаторными задачами и учетом особенностей контингента.

Задачи физической реабилитации:



  • создание условий для правильного физического разви­
    тия;

  • коррекция функций дыхательной и сердечно-сосудистой
    системы;

  • улучшение координации и формирование навыка ориен­
    тации в пространстве;




  • формирование навыка произвольного напряжения и рас­
    слабления мышц;

  • нормализация всех функций организма;

  • повышение общего тонуса организма.

В физической реабилитации олигофренов должны широко ис­пользоваться все средства физического воспитания. Правиль­но подобранные и дозированные, они являются мощными аф-ферентациями, адресованными в различные отделы ЦНС, ко­торые изменяют соотношение возбудительных и тормозных процессов в коре больших полушарий и могут быть направле­ны на перестройку патологических условных рефлексов, воз­никших в процессе заболевания.

Так, в работе со здоровыми детьми специально не выделя­ют упражнения на включение в движение, на тсоординацию, воздействующие на вестибулярный аппарат. Считается, что любое физическое упражнение в какой-то мере используется в этих целях. Но у аномальных детей имеются настолько значи­тельные дефекты при включении в движение, координации движений и сохранении равновесия, что восстановить их об­щими упражнениями не удается. В реабилитации умственно отсталых выделяют: общеподготовительные и общеразвиваю-щие упражнения, используемые в малых формах занятий, и специальные (ходьба, бег, лазание и т. д.), которые обычно не относятся к этой группе.

Игра как средство реабилитации имеет большое значение в процессе коррекции и обучении олигофренов с учетом специ­фики их основного дефекта. Подвижные игры являются эф­фективным средством коррекции моторных дефектов. Харак­тер игры следует придавать любому упражнению, что опреде­ляется особенностями уровня интеллектуального развития оли­гофренов, равного умственному развитию 4—12-летнего здо­рового ребенка, основным видом развития и деятельности ко­торого является игра.

В реабилитации умственно отсталых детей используют 2 группы методов: реабилитационно-педагогические и спортив­но-педагогические. К реабилитационно-педагогическим отно­сятся: компенсация — метод формирования заменителей, кор-




548

549


рекция метод устранения нарушений, подкрепление — ме­тод сохранения достигнутого уровня. Из спортивно-педагоги­ческих используются: метод строго регламентированного уп­ражнения, т. е. упражнений, выполняемых по определенной схеме и дозировке в занятии; игровой метод. Формы занятий в реабилитации умственно отсталых имеют свою специфику. Для этой категории целесообразно использовать индивидуаль­ную, групповую и индивидуально-групповую форму занятий. Наиболее эффективными будут индивидуальная и индивиду­ально-групповая формы в связи с особенностями контингента и степенью обучаемости олигофренов.

Самостоятельно заниматься люди с нарушенным интеллек­том не могут. Занятия с олигофренами строятся по общеприня­тым принципам. Имеют вводную, основную и заключитель­ную часть. Физиологическая кривая нагрузки, как правило, одно- или двухвершинная. Количество упражнений на первых занятиях колеблется в пределах 6—7, постепенно увеличива­ясь до 10—15. Дозировка каждого упражнения не превышает 4—6 раз. Необходимо учитывать, что специфика рефлекторной задержки дыхательного акта при активной двигательной дея­тельности требует использования дыхательных упражнений ста­тического и динамического характера с акцентом на удлинен­ный выдох. Длительность занятия 10—30 мин с учетом этапа реабилитации. Это обусловлено требованиями к охранитель­ному режиму.

Если у ребенка умственная отсталость, прежде всего сле­дует позаботиться о его физическом воспитании. Всегда надо помнить, что укреплению здоровья инвалида способствует дви­жение. Именно движение активизирует функции всего орга­низма, усиливает процессы дыхания, кровообращения, улуч­шает аппетит, нормализует сон. При выполнении упражнений больным ему следует не только помогать, но и стремиться к тому, чтобы он выполнял их правильно. Важно помнить, что развитие всех движений начинается с развития контроля за положением головы. Неправильное двигательное развитие также начинается с неправильного положения головы или спи­ны. Для олигофренов характерна так называемая пиктоидная осанка или кругло-вогнутая спина, развитие I и II степеней плос-

550

костопия. Поэтому необходимо прежде всего осуществлять контроль за положением этих двух частей тела.

Наряду со специальными упражнениями (в рамках УГГ, занятиях в спецгруппах и т.п.) необходим общий двигатель­ный режим. На всех занятиях у больного развивается ощуще­ние позы и направления движения, положения частей тела. При занятиях нужно широко использовать звуковые и речевые со­провождения. Важное значение имеют слова, фразы, которые нормализуют психологическую деятельность больного, улуч­шают понимание речи, обогащают его словарь. Полезно повто­рять ряд упражнений, которые разучивались в течение недели. Важно помнить, что умственно отсталый инвалид обычно сла­бо представляет схему своего тела и схему целостного движе­ния, поэтому нужно фиксировать его внимание на той части тела, которая в данный момент в работе, в движении.

10.5. РЕАБИЛИТАЦИЯ ИНВАЛИДОВ

С СЕНСОРНО-РЕЧЕВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ

10.5.1. Нарушения слуха

Различают следующие виды больных с нарушением слуха: глухие (потеря слуха) и слабослышащие. Глухие без речи — это рано оглохшие люди или с врожденным отсутствием слуха. Глухие, сохранившие речь в той или иной степени, — поздно оглохшие. К последствиям врожденной глухоты относят: на­рушения вестибулярного аппарата, задержку в формировании прямостояния, нарушения пространственной ориентации, на­рушения осанки, глухонемота. На фоне этих нарушений вто­рично наблюдаются изменения психики: проблемы с общени­ем, отставание в развитии мышления, слабая память, бедность эмоций.

Слабослышащие — инвалиды с частичной потерей слуха, сохранившие речь. Интеллект у них не страдает.

Причины инвалидности по слуху: врожденные (токсикоз беременности, вирусная инфекция матери, травматические по­вреждения плода); приобретенные (до трех лет): менингит,

551

пневмония, свинка, воспалительные заболевания носа и носо­глотки, неврит слухового нерва, травмы головы. Виды врожденной патологии слуха:


  • полная или частичная аклюзия (недоразвитие внутрен­
    него уха);

  • отсутствие барабанной перепонки;

— атрезия (заращение наружного слухового прохода).
Физическая реабилитация инвалидов с нарушениями слуха

и речи. Цель реабилитации: улучшить состояние здоровья и трудоспособность инвалидов. В приложении к постановлению Министерства труда и социального развития РФ и Министер­ства здравоохранения РФ № 1/30 от 29 января 1997 г. записано: «Целью реабилитации являются восстановление социального статуса инвалида, Достижение им материальной независимос­ти и его социальная адаптация». Исходя из того, какие наруше­ния основных функций организма человека наблюдаются у ин­валида с нарушением слуха и речи, а также какие имеются ограничения основных категорий жизнедеятельности, ставят­ся конкретные (специальные) задачи физической реабилитации. Так, у инвалидов с нарушением слуха и речи возможны следующие нарушения основных функций организма: наруше­ние психических функций (восприятия, внимания, памяти, мышления, речи, эмоций, воли); нарушение статодинамичес-ких функций; нарушение сенсорных функций (т.е. слуха). По­мимо этого могут наблюдаться ограничения основных катего­рий жизнедеятельности: способность к обучению, трудовой деятельности, к ориентации, к общению и др. Поэтому при­мерные задачи физической реабилитации таковы:

— обеспечение свободного развития личности в обществе;



  • устранение последствий инвалидности, разработка мер
    предупреждения инвалидности;

  • создание равных возможностей инвалидов для интегра­
    ции в общество.

Индивидуальная программа реабилитации должна включать в себя различные виды, формы реабилитационных мероприя­тий. А именно: физические методы лечения (физиотерапию), механотерапию, массаж, психотерапию, трудотерапию, ЛФК

и др. Зачастую больным с нарушением слуха и речи необходи­мо пользование слуховым аппаратом, который должен выда­ваться бесплатно.

Бытовая реабилитация направлена на обучение чтению, формированию профессии. Существуют специальные ясли и детские сады, где ведется постоянная работа по формированию устной и письменной речи, развитию остатков слуха. Далее обучение продолжается в специальных школах и интернатах.

Огромную роль в физической и социальной реабилитации глухих и глухонемых играет Всероссийская организация глу­хих (ВОГ). Эта организация, в частности, имеет большое зна­чение в реабилитации глухих посредством занятий физически­ми упражнениями и спортом с использованием всех форм за­нятий физической культурой, ЛФК, малыми формами заня­тий физическими упражнениями (УГГ, производственная гим­настика, физкультпаузы и др.).



10.5.2. Нарушения зрения

Различают врожденные и приобретенные нарушения зре­ния. Врожденная слепота может быть следствием нарушения внутриутробного развития плода (алкоголизм и наркомания матери, интоксикация лекарствами, острые вирусные инфек­ции). Результатом генетических нарушений могут быть микро-фтальм (глубокое структурное изменение глаза), антрофтальм (полное отсутствие глаза, безглазие), катаракта (помутнение хрусталика), пигментная дистрофия (дегенерация сетчатки), астигматизм (нарушение преломляющей способности глаза).

Причинами приобретенной слепоты являются невриты зри­тельного нерва, глаукома (отслоение сетчатки), травма глаза, физические перегрузки и др.

Различают больных со следующими нарушениями зрения.



Слепые — люди с полным отсутствием зрительных ощу­щений или светоощущением (очертаний предметов не видят, а имеют только ощущение света). В свою очередь различают две степени потери зрения у инвалидов по зрению: 1-я —тотальная потеря зрения; 2-я — практическая слепота, когда имеется све-тоощущение, способность определить контур предмета. Сла-


552

553


бовидящие — это люди, острота зрения которых позволяет раз­личать предметы, очертания которых они видят нечетко.

По уровню физического развития дети с нарушением зре­ния во всех возрастных группах отстают от нормы. При нару­шении зрения наблюдается ограничение двигательной актив­ности ребенка, в результате чего возникает ряд вторичных от­клонений и не только в физическом развитии слепых и слабо­видящих. В частности, у них ослабляются познавательные про­цессы (восприятие, воображение, наглядно-образное мышле­ние), значительно снижены двигательные функции и качества.

При значительной или полной потере зрения нарушаются координация, выносливость, быстрота и ритм движений (от­ставание от нормы составляет 53%). В меньшей степени (на 8—12%) выражено отставание по показателям мышечной силы и скоростно-силовых качеств. Известно, что психическое раз­витие ребенка зависит от состояния моторики, отмечено, что именно движение непосредственно осуществляет практическую связь ребенка с окружающей средой, которая лежит в основе развития психических процессов. Дети с патологией органа зре­ния в большей степени нуждаются в мышечной деятельности, нежели дети с нормальным зрением. Не подлежит сомнению и тот факт, что эффективность лечения зрительной патологии наиболее высока у детей с высокой двигательной активностью.

Первостепенную важность с реабилитационных позиций имеет развитие адаптационно-компенсаторных возможностей слабовидящих детей, касающиеся как органа зрения, так и иных анализаторных систем, поэтому вся комплексная программа реабилитации детей-инвалидов по зрению должна строиться не только и не столько на учете утраченных функций, сколько на использовании сохранившихся резервов компенсации зритель­ного дефекта и возможности компенсации за счет других ана­лизаторов.

Слепота отрицательно сказывается на развитии всех сто­рон двигательной функции и особенно на регуляции движе­ния, на осуществлении самоконтроля при выполнении упраж­нений. В норме контроль и саморегулирование движений осу­ществляется с помощью зрения, которое играет ведущую роль в формировании двигательных умений и навыков. Зрительный

554


контроль является решающим при выполнении упражнений в беге, прыжках, ходьбе на лыжах и др. В ряде физических уп­ражнений, не требующих зрительного контроля (упражнения на гибкость, силу и др.), слепые показывают относительно высокие показатели.

У слепых выработка двигательных действий по сравне­нию со зрячими происходит медленнее вследствие ограниче­ния возможностей внесения коррективов в общую структуру движений по ходу действия. Однако отсутствие зрения не ис­ключает возможности производить оценочные и контрольные операции с помощью мышечно-суставной чувствительности, осязания и вестибулярного анализатора. Роль того или иного анализатора в выполнении движений зависит от характера упражнений. Например, при выполнении силовых упражне­ний (поднятие тяжестей) зрительный анализатор не играет существенной роли. При выполнении упражнений на точность роль зрительного анализатора возрастает, так что некоторые упражнения выполняются с большими трудностями. При выключении зрения показатели функции равновесия снижа­ются более чем в 5—8 раз.

Приведенные сведения позволяют классифицировать все упражнений для совершенствования движений с учетом роли того или иного анализатора в их выполнении. Выделяют 3 груп­пы упражнений для слабовидящих: 1) упражнения, при выпол­нении которых ведущим является зрительный анализатор; 2) уп­ражнения, в которых ведущим является слуховой анализатор; 3) упражнения, в которых ведущим является двигательный анализатор. Для слепых: 1) упражнения, в которых ведущим является двигательный анализатор; 2) упражнения, в которых ведущим является слуховой (и вестибулярный) анализатор.

При реабилитации детей с нарушением зрения следует учи­тывать, что недостаточная двигательная активность приводит у них к снижению всех жизненноважных функций организма: ухудшение деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем, а также реакции иммунитета и об­щей работоспособности. По причине всех этих особенностей психофизического состояния слепых и слабовидящих вся сис­тема их физической реабилитации (воспитания) должна быть

555

построена так, чтобы не только компенсировать зрительный дефект, но и улучшить физическое развитие, расширить дви­гательные возможности, улучшить здоровье и поднять общую работоспособность организма.



Формы занятий физическими упражнениями в школе и семье должны быть самыми разнообразными: 1) уроки физи­ческой культуры; 2) занятия в школьной секции по избранно­му виду спорта и ОФП; 3) УГГ; 4) физкультпаузы; 5) прогул­ки — пешие, велосипедные, лыжные; 6) бег в течение 10— 30 мин; 7) плавание, купание; 8) подвижные игры; 9) самосто­ятельные занятия доступным видом спорта; 10) специальные занятия для устранения недостатков физического развития или осанки; 11) участие в различных соревнованиях; 12) занятия ЛФК.

Дети ежедневно должны заниматься физическими упраж­нениями не менее 1—1,5 ч. На занятиях используются не толь­ко упражнения коррекционной направленности, но и направ­ленные на закрепление умения естественно двигаться (ходьба, бег, ориентирование в пространстве, управление своими дви­жениями), так как это особенно важно для слепых и слабови­дящих детей.

При проведении оздоровительно-реабилитационных заня­тий необходимо учитывать индивидуальные особенности орга­низма слепых и слабовидящих детей, их пониженные функ­циональные возможности, замедленность адаптации к физи­ческим нагрузкам. В зависимости от вида и глубины зритель­ной патологии, деформаций опорно-двигательного аппарата, функциональных возможностей, физические упражнения при­меняются в разной последовательности и дозировке. В зависи­мости от характера поражения органа зрения и соответственно возможностей применения всех или иных групп упражнений детей для занятий подразделяют на 2 группы: дети, имеющие близорукость с изменением глазного дна, подвывихи хруста­лика, косоглазие; дети с атрофией зрительного нерва, дально­зоркостью, с альбинизмом. Детям 1-й группы противопоказа­ны упражнения со значительными отягощениями (штанга, гиря и др.), ускорения, стойки на голове и руках, наклоны вперед из положения стоя на двух ногах, прыжки с предельной мощнос-

556


тью и т.п. Для детей 2-й группы эти упражнения не противопо­казаны. Занятия ЛФК показаны ослабленным детям с низким уровнем физического развития, нарушениями осарки, низки­ми показателями физической подготовленности.

Основной формой ЛФК для детей-инвалидов по зрению являются занятия лечебной гимнастикой различной направлен­ности. Во-первых, это занятия Л Г, направленные на совершен­ствование и коррекцию зрительных функций. В занятия необ­ходимо включать упражнения для развития пространственного восприятия, для тренировки зрительно-моторных реакций у детей, упражнения на развитие и- коррекцию центрального и периферического зрения, специальные упражнения для трени­ровки глазодвигательного аппарата. Во-вторых, в реабилита­ционную программу слепых и слабовидящих детей необходи­мо включать занятия корригирующей гимнастикой. В-третьих, занятия, направленные на развитие общей физической подго­товки. Необходимо отметить особенность построения занятия ЛГ. В связи с тем, что у детей данного контингента слабо раз­вита адаптация к физическим нагрузкам, выработка условно-рефлекторных связей идет медленно, целесообразно увеличить продолжительность вводной части занятия до 35%, соответ­ственно основная часть составит 50 и заключительная — 15%.



ННННННШ illlll 1(11 1НИНШ1НШ1

КОТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   34   35   36   37   38   39   40   41   42


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница