Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом



страница7/9
Дата14.08.2018
Размер0.52 Mb.
#43983
1   2   3   4   5   6   7   8   9

5.2 ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ


У большинства больных ЯК современная консервативная терапия позволяет контролировать течение воспалительного процесса, однако у 10%-30% больных в связи с неэффективностью медикаментозного лечения приходится прибегать к хирургическому вмешательству, направленному на удаление толстой кишки.lxxivlxxv До начала 1980-х годов стандартом хирургического лечения являлась колпроктэктомия с илеостомией, несмотря на эпизодическое использование илеоректального анастомоза. За последние 20 лет новым золотым стандартом стала восстановительно-пластическая операция – колпроктэктомия с илеоанальным резервуарным анастомозом (ИАРА) lxxvi,lxxvii. При успешном выполнении данная операция обеспечивает возможность контролируемой дефекации через задний проход с удовлетворительным качеством жизниlxxviii: средняя частота дефекации после формирование ИАРА составляет от 4 до 8 раз в суткиlxxix,lxxx,lxxxi, а суточный объем полуоформленного/жидкого стула составляет около 700 мл в сутки (в сравнении с 200 мл/сутки у здорового человека).
Таблица 5.2. Методы хирургического лечения ЯК

С формированием постоянной илеостомы

С восстановлением дефекации через задний проход

  1. Колпроктэктомия с формированием постоянной илеостомы по Бруку

С формированием ИАРА, в 2 этапа:

С формированием ИАРА, в 3 этапа:

*Субтотальная резекция ободочной кишки с формированием илеоректального анастомоза (в исключительных случаях)

  1. Колпроктэктомия, формирование ИАРА, петлевая илеостомия по Торболлу

  2. Закрытие илеостомы

  1. Субтотальная резекция ободочной кишки (субтотальная колэктомия), илеостомия по Торболлу;

  2. Проктэктомия, формирование ИАРА

  3. Закрытие илеостомы



5.3 ВЫБОР ВИДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ


Проведение восстановительно-пластической операции с формированием ИАРА, несмотря на очевидную привлекательность для пациента, возможно не во всех случаях, поскольку ряд факторов ухудшают функциональный исход операции и увеличивают риск осложнений, приводя к необходимости удаления резервуара у 3,5-10% больныхlxxxii,lxxxiii,lxxxiv.

5.3.1. Факторы, влияющие на возможность формирования ИАРА


Несмотря на более высокую частоту сопутствующих заболеваний после 65 лет, само хирургическое вмешательство с формированием ИАРА у лиц старшего возраста безопасно и эффективноlxxxv. Однако функция анального держания, играющая ключевую роль для нормального функционирования ИАРА, очевидно, ухудшается в старшем возрастеlxxxvi. Кроме того, у пожилых пациентов чаще развиваются осложнения, в частности резервуарит и стриктуры анастомозаlxxxvii,lxxxviii. В то же время, какой-либо определенный возрастной порог для отказа от формирования ИАРА не определен.

Формирование ИАРА на 30-70%lxxxix,xc,xci,xcii,xciii повышает риск бесплодия у женщин детородного возраста с ЯК (УД 3b, СР В), вероятно, за счет спаечного процесса с вовлечением маточных труб. Планируемая беременность и молодой возраст женщины не являются противопоказаниями в формированию ИАРА, однако, пациентка должна быть предупреждена о потенциальном риске бесплодия. В отдельных случаях возможно рассмотреть вопрос о формировании илеоректального анастомоза в качестве промежуточного этапа хирургического лечения (см.ниже).

У приблизительно 10% пациентов с колитом даже при изучении операционного материала, полученного при колэктомии, не удается провести дифференциальный диагноз между болезнью Крона (БК) и ЯК, в связи с чем им выставляется диагноз недифференцированного неспецифического колита (ННК). Решение о формировании ИАРА в таких случаях принимается индивидуально, при этом пациент должен быть предупрежден о рисках неэффективности восстановительно-пластической операции и иных осложнениях, связанных с БК.

Очевидными противопоказаниями к формированию ИАРА служат рак толстой кишки и выраженная недостаточность анального сфинктера.


5.3.2. Двух- и трехэтапное хирургическое лечение с формированием ИАРА


Трехэтапное лечение (с колэктомией на первом этапе) рекомендовано в случаях тяжелой атаки у пациентов, не ответивших на консервативное лечение (УР4, СР С), или если пациент принимает 20 мг преднизолона в течение более чем 6 недель (УР4, СР С). Субтотальная колэктомия с илеостомией купирует интоксикацию, обусловленную колитом, что позволяет улучшить общее состояние больного, восстановить метаболизм, а изучение операционного препарата также позволяет уточнить диагноз и исключить болезнь Крона. Субтотальная колэктомия является относительно безопасным вмешательством даже у пациентов в критическом состоянииxciv,xcv,xcvi, при этом, при достаточной квалификации хирурга безопасным является и проведение минимально инвазивных или лапароскопических операцийxcvii,xcviii.

5.3.3. Илеоректальный анастомозxcix,c,ci


Формирование илеоректального анастомоза не приводит к исцелению пациента и не исключает возможность рецидива воспаления в прямой кишке и развития рака. Данная операция при ЯК может выполняться только в исключительных случаях у женщин, планирующих беременность. Обязательным условием является согласие пациентки на регулярное обследование прямой кишки с биопсией слизистой оболочкиcii,ciii (см. Раздел 5.1.3 «Скрининг колоректального рака»).


Каталог: sites -> default -> files -> 2015
2015 -> Российская гастроэнтерологическая ассоциация
2015 -> Письмо Министерства здравоохранения РФ от 6 мая 2014 г. N 15-4/10/2-3185
2015 -> 1 Виды проводимости в полупроводниках. Собственная проводимость в полупроводниках
2015 -> Диагностика и лечение хронической и острой сердечной недостаточности
2015 -> Письмо Министерства здравоохранения РФ от 27 мая 2014 г. N 15-4/10/2-3798
2015 -> Разработаны экспертами Общества специалистов по неотложной кардиологии Утверждены на заседании Общества специалистов по неотложной кардиологии и профильной комиссии
2015 -> Российская гастроэнтерологическая ассоциация гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
2015 -> Понятие информации. Классификация информации. "Информация"


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9




База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2022
обратиться к администрации

    Главная страница