Репродуктивное здоровье женщин фертильного возраста, работающих с персональными электронно-вычислительными машинами 14. 01. 01 Акушерство и гинекология

На правах рукописи

14.01.01 – Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук
Самара 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Доктор медицинских наук, доцент Филиппова Татьяна Юрьевна

Доктор медицинских наук, профессор Целкович Людмила Савельевна

Доктор медицинских наук, профессор Сивочалова Ольга Витальевна
Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « » 2010г.

доктор медицинских наук, профессор Е.С. Гасилина

Изучение и охрана здоровья женщин репродуктивного возраста является ведущим направлением государственной политики, что подтверждается принятием в 2000г. «Концепции охраны репродуктивного здоровья населения России» (Карахалис Л.Ю., 2007; Линева О.И. и соавт., 2008). Приоритетный национальный проект «Здоровье», одобренный Президентом и Правительством Российской Федерации в 2005г., и реализуемый в настоящее время во всех регионах страны, также уделяет особое внимание данному вопросу (Колоколина В.Ф. и соавт., 2007).

Как отмечено в совместном решении Коллегии Минздрава, Минтруда и Минобразования Российской Федерации от 11.04.2000г. №7, на состояние здоровья женщин репродуктивного возраста наиболее значительное влияние оказывают условия труда (Клебанов Р.Д., 2008). Актуальность проблемы для нашей страны подчеркивает высокая занятость женщин на производстве – 30-50%, не имеющая тенденции к снижению (Сивочалова О.В. и соавт., 2006). Интенсивная динамика жизни постиндустриального общества усиливает влияние факторов производственной среды на состояние женского здоровья (Филиппова Т.Ю. и соавт., 2008; Archer D.F., 2006). В последние годы во всем мире, в том числе и в России, состоялось широкое внедрение компьютерной техники во всех областях производства (Бичелдей Е.П. и соавт., 2003; Беляров Ю.А. и соавт., 2009), что привело к возрастанию удельного веса женщин репродуктивного возраста, работающих с персональными электронно-вычислительными машинами (Фатхутдинова Л.М. и соавт., 2003; Ржаницына Л.С. 2007). Однако современная компьютерная техника кроме функционального удобства может представлять определенную опасность для здоровья пользователя. Человек подвергается воздействию целого комплекса факторов, которые формируются интенсивной информационной нагрузкой и факторами среды, связанными с длительной работой в неудобном функциональном положении, в непосредственной близости от источников электромагнитного излучения и статического электричества (Бабенко О.В. и соавт., 2002; Большакова В.А. 2005). Влияние этого комплекса на психосоматическое здоровье интенсивно изучается во многих странах мира (Лаврик Н.С. и соавт., 2004; Zheng Y. et al., 2008). С другой стороны, в современной научной медицинской литературе не достаточно широко представлены исследования, посвященные оценке влияния компьютерной техники на репродуктивное здоровье человека (Сивочалова О.В. и соавт., 2008; Choudhary S.B. et al., 2006). Практически отсутствуют сведения о воздействии факторов, возникающих при работе с персональными электронно-вычислительными машинами, на функциональное состояние репродуктивной системы женщин фертильного возраста вне периодов беременности и лактации, то есть на менструальную функцию (Артымук Н.В., 2003; Cosgrove L. et al., 2003), которая является интегральным показателем здоровья женщины в целом и его репродуктивной составляющей в частности (Лихачев В.К. 2007; Школьникова Л.Е., 2008). Указанные обстоятельства послужили основанием для проведения настоящей работы, входящей в план научно-исследовательской работы университета, а именно в комплексную тему «Адаптация медико-организационных технологий к охране репродуктивного здоровья семьи» (номер госрегистрации – 012100405622).

Цель исследования

Изучение состояния менструальной функции и разработка программы профилактики ее нарушений у женщин фертильного возраста, работающих с персональными электронно-вычислительными машинами.

1. 
   Изучить состояние внешних параметров менструального цикла и оценить риск развития расстройств менструальной функции у женщин фертильного возраста, работающих с персональными электронно-вычислительными машинами.
   
2. 
   Проанализировать состояние системы нейрогуморальной регуляции менструальной функции и определить факторы риска ее нарушений, возникающие при работе с персональными электронно-вычислительными машинами у женщин фертильного возраста.
   
3. 
   Оценить адаптационные возможности системы нейрогуморальной регуляции менструальной функции у женщин фертильного возраста в зависимости от стажа работы с персональными электронно-вычислительными машинами.
   
4. 
   На основании результатов исследования разработать программу профилактики и коррекции нарушений менструальной функции для женщин фертильного возраста, работающих с персональными электронно-вычислительными машинами и обосновать ее эффективность.
   

Изучено состояние внешних параметров менструального цикла и показан циклический, сочетанный характер их нарушений у женщин фертильного возраста, работающих с персональными электронно-вычислительными машинами.

Выявлен высокий риск развития расстройств менструальной функции у женщин фертильного возраста, работающих с персональными электронно-вычислительными машинами.

Изучено состояние системы нейрогуморальной регуляции менструальной функции и описан гормональный дисбаланс, лежащий в основе нарушений менструального цикла у женщин фертильного возраста, работающих с персональными электронно-вычислительными машинами.

Определены факторы риска нарушений менструальной функции, возникающие при работе с персональными электронно-вычислительными машинами у женщин фертильного возраста.

Установлены сроки развития острой дезадаптации и декомпенсации в системе нейрогуморальной регуляции менструальной функции под влиянием неблагоприятных факторов работы с персональными электронно-вычислительными машинами у женщин фертильного возраста.

Разработана программа профилактики и коррекции нарушений менструальной функции для женщин фертильного возраста, работающих с персональными электронно-вычислительными машинами и обоснована ее эффективность.

Практическая значимость работы

Реализованная в работе схема исследования состояния менструальной функции у женщин фертильного возраста, работающих с персональными электронно-вычислительными машинами, может быть использована в системе периодических медицинских осмотров данного контингента лиц.

По результатам диссертационного исследования разработана патогенетически обоснованная программа профилактики и коррекции нарушений менструальной функции для женщин фертильного возраста, работающих с персональными электронно-вычислительными машинами, рекомендованная к применению в учреждениях акушерско-гинекологического профиля.

Разработанный «Инструмент для взятия и исследования мазков из влагалища, цервикального канала и с шейки матки» может быть использован при проведении гинекологических осмотров.

1. 
   Женщины фертильного возраста, работающие с персональными электронно-вычислительными машинами, имеют более высокий риск развития расстройств менструальной функции по сравнению с женщинами, не подверженными воздействию указанных факторов профессиональной деятельности, у них развиваются циклические, преимущественно сочетанные нарушения внешних параметров менструального цикла.
   
2. 
   При длительном воздействии факторов профессиональной деятельности с персональными электронно-вычислительными машинами у женщин фертильного возраста развивается срыв адаптации в системе нейрогуморальной регуляции менструальной функции в виде угнетения гипоталамо-гипофизарно-яичникового звена, приводящий к расстройствам менструального цикла.
   
3. 
   Предложенная программа профилактики и коррекции нарушений менструальной функции у женщин фертильного возраста, работающих с персональными электронно-вычислительными машинами, снижает риск развития соответствующих нарушений и купирует их проявления.
   

Оптимизация забора материала при проведении гинекологических осмотров с помощью «Инструмента для взятия и исследования мазков из влагалища, цервикального канала и с шейки матки» (Патент РФ на полезную модель №80330 от 10.02.2009) внедрена в практику работы отделения №14 – оперативной гинекологии и №19 – септической гинекологии ММУ «Городская клиническая больница №1 имени Н.И. Пирогова» г.о. Самара.

Программа профилактики и коррекции нарушений менструальной функции для женщин фертильного возраста, работающих с персональными электронно-вычислительными машинами, внедрена в практику работы поликлинического отделения первой Самарской частной клиники.

Материалы диссертационного исследования используются при проведении практических занятий и лекций со студентами, врачами-интернами и ординаторами на кафедре акушерства и гинекологии ИПО ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», что подтверждено актом внедрения.

Основные положения диссертационного исследования доложены на XI Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2006), итоговой научной конференции молодых ученых Самарского государственного медицинского университета «Аспирантские чтения» (Самара, 2007), 4-м международном форуме «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2008).

Автор лично участвовал в клинических обследованиях женщин контрольной и основной групп и проводил клинико-статистический анализ медицинской документации. Автором разработаны «Инструмент для взятия и исследования мазков из влагалища, цервикального канала и с шейки матки», а также программа профилактики и коррекции нарушений менструальной функции для женщин фертильного возраста, работающих с персональными электронно-вычислительными машинами.

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 4 – в журналах из перечня ВАК РФ. Получен 1 Патент РФ на полезную модель, 1 удостоверение на рационализаторское предложение.

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Библиографический указатель содержит 193 источника, из них 134 отечественных и 59 иностранных. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами и 17 рисунками.

В основу работы положены результаты обследования и наблюдения 221 женщины раннего фертильного возраста (21-30 лет), проходившей медицинские и профилактические осмотры на базе поликлинического отделения первой Самарской частной клиники в период с 2003 по 2008гг.

Для оценки изменений менструальной функции (МФ), возникающих под влиянием факторов работы с ПЭВМ, все женщины были разделены на две группы. Контрольную группу (109 человек) составили женщины, не занятые на производстве и не использующие ПЭВМ в быту. В основную группу (112 человек) вошли женщины, чья профессиональная деятельность заключалась в работе с персональными электронно-вычислительными машинами (ПЭВМ) – сотрудницы инженерных отделов, бухгалтерий, информационно-вычислительных центров и кассовых залов. У всех женщин основной группы режим и производственные условия работы с ПЭВМ соответствовали санитарно-гигиеническим правилам и нормам, а именно СанПиН 2.2.2/2.4.1340-03 «Гигиенические требования к персональным электронно-вычислительным машинам и организации работы» от 30.05.2003г, что подтверждалось актами санитарно-эпидемиологического обследования, а также санитарно-эпидемиологическими заключениями.

При выполнении работы использовали классическую двухуровневую схему обследования. Первый или скрининговый уровень заключался в изучении данных анамнеза, на основании которых производили отбор женщин для участия в исследовании и формировали группы сравнения. На следующем уровне (объективизации) проводили общее и специальное (гинекологическое) обследование, применяли инструментальные и лабораторные методы диагностики. Данный этап позволял достоверно выявлять нарушения менструальной функции, изучать их характер и степень выраженности.

По результатам проведенного исследования разрабатывали программу профилактики и коррекции нарушений менструальной функции у женщин, чья профессиональная деятельность связана с работой с ПЭВМ (таблица 1).

Таблица 1

Дизайн исследования

I. Скрининговый уровень изучение данных анамнеза

Отбор женщин для участия в исследовании

II. Уровень объективизации - проведение общего и специального обследования - инструментальная и лабораторная диагностика

Выявление и изучение расстройств МФ

III. Разработка программы профилактики и коррекции нарушений МФ с учетом полученных сведений и оценка ее эффективности

Изучение анамнестических данных включало в себя общую и специальную части. В первом случае мы изучали анамнез жизни женщин, во втором - акушерско-гинекологический анамнез. Общее обследование заключалось в изучении жалоб, проведении осмотра и полного физикального обследования, включающего пальпацию молочных желез. Особое внимание уделяли соответствию вторичных половых признаков полу и возрасту. Гинекологическое обследование заключалось в оценке внешних параметров менструального цикла и гинекологическом осмотре участниц исследования, который дополняли тестами функциональной диагностики, а именно изучением свойств цервикальной слизи (симптом «зрачка», «папоротника», натяжение слизевой нити), измерением базальной температуры, кольпоцитологическим исследованием («гормональное зеркало»). Забор и последующее исследование клеточного материала производили с помощью разработанного на кафедре акушерства и гинекологии ИПО СамГМУ «Инструмента для взятия и исследования мазков из влагалища, цервикального канала и с шейки матки» (Патент РФ на полезную модель №80330 от 10.02.2009). Данный инструмент представляет собой усовершенствованный цитологический шпатель и выполнен из светопрозрачного, биологически и химически инертного полимерного материала.

Комплекс инструментальных диагностических приемов включал в себя ультразвуковое исследование внутренних половых органов с оценкой функционального состояния эндометрия и яичников (ультразвуковой сканнер «Aloka SSD - 3500 Prosound», Япония). Комплекс лабораторных диагностических приемов состоял из общей и специальной части. В первом случае выполняли общеклинические исследования. Специальная часть лабораторной диагностики заключались в определении содержания в плазме крови фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), пролактина (ПРЛ) и тиреотропного гормона (ТТГ). Определение концентрации гормонов проводили методом иммунохемилюминесцентного анализа (иммунохемилюминесцентный анализатор «IMMULITЕ–2000», США).

Статистическую обработку полученных данных осуществляли методами вариационной статистики с помощью пакета прикладных программ «STATISTICA 6» и «Microsoft Excel 2003». Использовали параметрические (критерий t-Стьюдента) и непараметрические (критерий χ²-Пирсона) методы анализа. Различие между величинами считали статистически достоверными при вероятности ошибки менее 5% (р≤0,05). Также определяли клинико-статистические показатели, предусмотренные методами доказательной медицины, а именно отношение шансов (Котельников Г.П., Шпигель А.С. 2000).

Результаты общего осмотра и обследования свидетельствовали о том, что у всех участниц исследования органы и системы органов находились в пределах нормы. Среднее значение индекса массы тела в контрольной группе составило 23,01±0,20 в основной группе - 23,42±0,19 с индивидуальными колебаниями в пределах от 18,4 до 27,0. Вторичные половые признаки у всех женщин соответствовали полу и возрасту. Признаков гирсутизма в группах не выявлено.

При сохранении цикличности менструального цикла у женщин основной группы по сравнению с группой контроля была достоверно увеличена продолжительность менструального цикла – 30,510,28 и 28,030,11 суток соответственно (р≤0,001) и снижена длительность менструального кровотечения - 2,800,14 и 4,080,06 суток (р≤0,001). Также, в основной группе было достоверно больше женщин с кровопотерей менее 40 мл. – 56 против 0 (р≤0,001). В то время как в контрольной группе у женщин не отмечали нарушений менструального цикла, в основной группе было выявлено 126 эпизодов нарушений менструального цикла у 67 женщин (таблица 2). Рассчитав отношение шансов, мы получим, что шансы развития нарушений менструальной функции у женщин, работающих с ПЭВМ, будут выше в 19,7 раз (p≤0,05). Диагностированные нарушения менструального цикла встречались у женщин основной группы как изолированно, так и сочетано. Преобладали сочетанные нарушения внешних параметров менструального цикла (76% против 24%) в виде комплекса из двух и даже трех симптомов.

Таблица 2

Характер нарушений менструального цикла в основной группе

Изучение экспрессивности расстройств менструального цикла в зависимости от стажа профессиональной деятельности позволило оценить компенсационный потенциал репродуктивной системы женского организма при воздействии на нее производственных факторов, связанных с работой с ПЭВМ. В итоге, при стаже профессиональной деятельности от 0 до 4 лет нарушения менструального цикла развивались у 68,8% женщин (33 из 48); от 4 до 8 лет – у 30% (12 из 40); более 8 лет – у 91,7% женщин (22 из 24).

Гинекологический осмотр женщин в обеих группах не выявил патологических изменений со стороны наружных и внутренних половых органов. Результаты функциональных тестов в группах были следующие. Изменение свойств цервикальной слизи в течение менструального цикла отражено в таблицах 3-5.

Таблица 3

Таблица 4

Таблица 5

Длина натяжения цервикальной слизи у женщин в группах

Таблица 6

Колебания базальной температуры у женщин в группах

Таблица 7

Динамика индекса созревания в группах

Динамика индексов (кариопикнотического – КПИ, эозинофильного – ЭИ), характеризующих эстрогенную стимуляцию, приведена в таблице 8.

Таблица 8

Динамика КПИ и ЭИ в группах

Таблица 9

Сравнение (χ²) индекса складчатости в группах

Таблица 10

Сравнение (χ²) индекса скученности в группах

Таким образом, результаты функциональных тестов в контрольной группе свидетельствовали о физиологической менструальной функции. В основной группе результаты функциональных тестов свидетельствовали о сниженном эстрогенном и прогестероновом влиянии при сохранении двухфазности менструального цикла.

По результатам ультразвукового исследования сосудов малого таза и визуализации внутренних половых органов были определены параметры гемодинамики в артериях и венах матки и яичников (таблица 11).

Таблица 11

Скорость максимального кровотока в сосудах матки и яичников

Ультразвуковое измерение объема гонад показало что в основной группе яичники были достоверно больше, чем в контрольной (р≤0,05), хотя и не выходили при этом за границы нормальных значений. В контрольной группе объем левого яичника составил 8,06±0,43см³, правого - 8,11+0,41см³. Значимого различия между яичниками в объеме не выявлено (р≥0,05). В основной группе объем левого яичника составил 9,35±0,50см³, правого – 9,42+0,51см³. Значимого различия между левым и правым яичниками в объеме также не выявлено (р≥0,05). Замедление венозного оттока по венам матки и яичников, а также относительное увеличение объема гонад у женщин основной группы обусловлены сидячим образом работы с ПЭВМ.

Положение и форма матки при ультразвуковом сканировании у всех женщин соответствовали таковыми при гинекологическом осмотре. Размеры матки у женщин в группах находились в пределах нормы и достоверно не отличались.

Динамика изменения толщины эндометрия в течение менструального цикла в сравнении по группам представлена в таблице 12.

Таблица 12

Динамика толщины эндометрия в сравнении по группам

Результаты функционального ультразвукового исследования яичников у женщин в группах приведены в таблице 13.

Таблица 13

Результаты функционального УЗИ яичников в группах

Таблица 14

Содержание ФСГ, ПРЛ, ТТГ в сравнении по группам

Это состояние известно как гипоталамическая дисфункция, что отражено в «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра» (шифр Е23.3). Этиологическим фактором гипоталамической дисфункции у женщин основной группы явилось снижение качества жизни, обусловленное неспецифическими факторами работы с ПЭВМ - психологическим стрессом, повышенными информационными и эмоциональными нагрузками.

С учетом результатов исследования мы разработали программу профилактики и коррекции нарушений менструальной функции для женщин, работающих с ПЭВМ.

Важнейшим компонентом в системе предупреждения и коррекции нарушений менструальной функции у работающих женщин фертильного возраста является проведение медицинских осмотров перед приемом на работу и регулярных профилактических осмотров в дальнейшем. При проведении осмотров считаем обоснованным выполнение:

• 
  ультразвуковой визуализация внутренних половых органов;
  
• 
  ультразвуковой допплерографии и допплеровского картирования сосудов матки и яичников;
  
• 
  ультразвукового мониторинга яичников и эндометрия в течение менструального цикла.
  

• 
  определение уровней ФСГ, ПРЛ, ТТГ (прочих гормонов по показаниям).
  

Медикаментозная профилактика нарушений менструальной функции у женщин фертильного возраста, работающих с ПЭВМ должна включать в себя курсы витаминотерапии не реже одного раза в 6 месяцев по схеме:

- токоферола ацетат (30% раствор в капсулах по 0,2 мг.) - по 1 капсуле в день в течение 14 дней;

- фолиевая кислота - по 0,02 г. 2-3 раза в день в течение 20-30 дней;

- глутаминовая кислота - по 0,25 г. 2-3 раза в день в течение 30 дней;

- аскорбиновая кислота - по 0,5 г/сутки 2-3 раза в день в течение 14 дней.

Наличие у 67 женщин (59,8%) основной группы нарушений менструальной функции обуславливает необходимость проведения медикаментозной коррекции (таблица 15).

Таблица 15

Медикаментозная коррекция нарушений менструальной функции

К предложенному комплексу мер для женщин, работающих с ПЭВМ и планирующих беременность, следует добавить гормональную терапию. С учетом достоверного снижения толщины эндометрия у данной категории работниц, необходимо назначение препаратов с избирательным прогестагенным действием на слизистую оболочку матки (дидрогестерон по 10 мг 2-3 раза в день в фертильном цикле и до 16 недели беременности), для увеличения вероятности успешной имплантации и снижения риска самопроизвольного аборта.

Для оценки эффективности предложенной программы мы проводили повторный осмотр представительниц основной группы через 3, 6 и 12 месяцев после начала действия программы. С учетом того факта, что в основе нарушений менструальной функции, обусловленных факторами работы с ПЭВМ, лежат функциональные изменения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники, были использованы следующие критерии эффективности лечебно-профилактических мероприятий:

1. 
   при профилактической направленности – отсутствие развития нарушений менструального цикла у представительниц основной группы со стабильным циклом.
   
2. 
   при реабилитации – восстановление нормального менструального цикла у представительниц основной группы с нарушенным циклом.
   

При оценке эффективности коррекционных мероприятий в зависимости от трудового стажа работниц были получены следующие данные. При стаже работы от 0 до 4 лет нарушения менструальной функции купировались у 18 женщин из 33 (54,5%); от 4 до 8 лет - у 11 из 12 (91,7%); более 8 лет - у 8 женщин из 22 (36,4%).