Рис. 1 Наружные и внутренние геморроидальные узлы с тромбозом и выпадением. Распросраненность



страница2/4
Дата14.08.2018
Размер0.81 Mb.
#43807
1   2   3   4

ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ
Определение. Острый парапроктит – острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, вызванное инфицированием из просвета прямой кишки вследствие воспаления анальных крипт и анальный желез (рис.5,6).
paraproctit1

Рис. 5,6. Острый парапроктит.

Этиология. Возбудителем инфекции при парапроктите в большинстве случаев является смешанная микрофлора. Чаще всего обнаруживаются стафилококки и стрептококки в сочетании с кишечной палочкой и протеем. Нередко выявляется (особенно в гнойниках пельвиоректального пространства) присутствие бактероидов, пептококков, фузобактерий, относящихся к неспорообразующим анаэробам. Острый парапроктит, обусловленный смешанной микрофлорой, обычно называют простым, банальным. Специфическая инфекция (туберкулез, актиномикоз, клостридии) – достаточно редкое явление (1-2%).

При остром парапроктите присутствуют все признаки острого воспаления: боль, отек, гиперемия, гной. Если парапроктит вызван ассоциацией микроорганизмов, но главную роль при этом играют неспорообразующие анаэробы, возникает гнилостный парапроктит, при котором поражается клетчатка на большом протяжении; но может развиться и настоящий неклостридиальный анаэробный парапроктит с поражением не только клетчатки, но и фасций и мышц. Такие парапроктиты характеризуются быстрым распространением процесса с выраженной отечностью тканей, некрозом, вместо гноя выделяется зловонная жидкость с детритом. Иногда парапроктит вызывается клостридиями – возбудителями газовой гангрены.

Предрасполагающими факторами в возникновении гнойного процесса в параректальной клетчатке являются: ослабление местного и гуморального иммунитета при истощении, алкоголизме, вследствие острой и хронической инфекции (ангина, грипп, сепсис); сосудистые изменения при сахарном диабете, атеросклерозе; функциональные нарушения (запоры, поносы); наличие геморроя, трещин заднего прохода, криптита и другие.

Патогенез. Анатомическая граница между прямой кишкой и анальным каналом проходит по аноректальной линии. На этом уровне находятся морганиевы крипты – кармашки, дно которых раполагается примерно на границе верхней и средней трети анального канала. На дне крипт открываются выводные протоки анальных желез, их называют железами Германа. Сами железы в основном локализуются в толще внутреннего сфинктера, за что их именуют также внутримышечными железами. Анальные железы и морганиевы крипты – это очень важные элементы в патогенезе парапроктита. Внутримышечные железы закладываются в период внутриутробного развития и ребенок рождается с ними. Но начинают функционировать они с периода наступления половой зрелости. По этой причине парапроктит, связанный с воспалением крипт и желез, чаще возникает у взрослых людей. У детей младшего возраста инфекция в клетчатку попадает, как правило, через мацерированную кожу, а у новорожденных парапроктит нередко является очередным местным очагом инфекции при септикопиемии.

Анальные железы представляют собой готовые каналы, в которые проникает инфекция из просвета прямой кишки. Если происходит закупорка протока железы вследствие отека слизистой прямой кишки (при диарее), микротравмы, рубцовых изменений вследствие криптита и т.д., может развиться острое воспаление группы анальных желез, открывающихся в крипту, и таким образом возникает микроабсцесс стенки анального канала.

Микроабсцесс, возникший вследствие воспаления желез, поначалу локализуется в области крипты и не выходит за пределы внутреннего сфинктера и при благоприятном стечении обстоятельств может опорожниться через крипту. На этом этапе болезнь может быть расценена как криптит. Но если абсцесс рапространяется вглубь, то есть в межсфинктерное пространство, то это уже парапроктит. По перегородкам межсфинктерного пространства гной может пойти по разным направлениям, вызывая образование гнойников в более обширных параректальных клетчаточных пространствах.

Важным элементом в патогенезе острого парапроктита является гнойный ход, по которому гной из межсфинктерного пространства попадает в более отдаленные зоны. Локализация этого хода имеет решающее значение при выборе метода операции. Гной из межмышечного пространства может попасть в другое клетчаточное пространство, минуя наружный сфинктер заднего прохода, или проходя через него.



Клиника. Заболевание, как правило, начинается остро. Вслед за коротким продромальным периодом с недомоганием, слабостью, головными болями, появляется нарастающая боль в прямой кишке, промежности или в тазу, сопровождающаяся повышением температуры тела и ознобом. Степень выраженности симптомов острого парапроктита зависит от локализации воспалительного процесса, распространенности его, характера возбудителя, реактивности организма. При локализации гнойника в подкожной клетчатке клинические проявления выражены более ярко и определенно: болезненный инфильтрат в области заднего прохода, гиперемия кожи, повышение температуры тела вынуждают, как правило, обратиться к врачу в первые дни после начала заболевания.

Ишиоректальный абсцесс в первые дни болезни проявляется общими симптомами: познабливанием, плохим самочувствием, тупыми болями в тазу и прямой кишке, усиливающимися при дефекации; местные изменения: ассиметрия ягодиц, инфильтрация, гиперемия кожи появляются в поздней стадии (на 5-6 день).

Наиболее тяжело протекает пельвиректальный парапроктит, при котором гнойник располагается глубоко в тазу. В первые дни болезни преобладают общие симптомы воспаления: лихорадка, ознобы, головная боль, боли в суставах. Боли локализуются в тазу, внизу живота. Часто пациент обращается к хирургу, урологу, женщины – к гинекологу. Продожительность этого периода иногда достигает 10-12 дней. В дальнейшем отмечается усиление болей в тазу и прямой кишке, задержка стула, мочи и выраженная интоксикация.

Если происходит гнойное расплавление стенки прямой кишки, гной прорывается в просвет кишки, у женщин может быть прорыв гноя из пельвиректального пространства во влагалище. В этих случаях смазывается картина заболевания, уменьшаются боли и снижается температура.

Задержка стула, тенезмы, дизурические растройства, боли в низу живота, особенно часто бывают при локализации гнойника в пельвиоректальном пространстве, но могут быть и при любом виде парапроктита.

Осложнения. Самое грозное осложение острого парапроктита – распространение воспаления на клетчаточные пространства таза, гнойное расплавление стенки прямой кишки выше уровня аноректальной линии. В этом случае кишечное содержимое попадает в параректальную клетчатку и открывается возможность широкого распространения инфекции. Отмечены случаи гнойного расплавления уретры. Учитывая непосредственное соседство с тазовой брюшиной, сообщение тазовой клетчатки с забрюшиной, нельзя исключить возможность прорыва гноя в брюшную полость и забрюшинное пространство. Такие осложнения, как правило, возникают при запоздалом обращении к врачу пожилых, ослабленных больных, при наличии сахарного диабета, сосудистых расстройств.

Другие возможные осложнения острого парапроктита: прорыв гноя из одного клетчаточного пространства в другое, прорыв гнойника (пельвиректального) в просвет прямой кишки или влагалища, прорыв гноя из полости абсцесса через кожу промежности (спонтанное вскрытие).

После вскрытия гнойника спонтанно или хирургическим способом без ликвидации гнойного хода и пораженной крипты в дальнейшем, как правило, формируется свищ прямой кишки.

Диагностика. Первая и главная задача диагностики острого парапроктита – на основании жалоб пациента, клиники и осмотра распознать наличие и локализацию гнойника в клетчаточном пространстве, окружающем прямую кишку.

Достаточно проста диагностика подкожного парапроктита. Гнойник, локализующийся в подкожной клетчатке перианальной зоны, проявляется быстро и ярко: боли, гиперемия кожи на стороне поражения, сглаженность складок перианальной кожи. Пальпация в области воспаления резко болезненна, но флюктуация вначале может и не быть – это поздний симптом. Несмотря на то, что диагноз кажется несомненным уже при наружном осмотре и пальпации, выполнить пальцевое исследование прямой кишки и анального канала обязательно. Дело не только в том, что нужно установить связь гнойника с кишкой, найти пораженную крипту, следует помнить, что гной в подкожной клетчатке может появиться вследствие прорыва его из других клетчаточных пространств.

Ишиоректальный парапроктит может давать изменения, видимые глазом, в поздней стадии, когда появляется выраженная ассиметрия ягодиц, сглаживание параректальных складок. Поэтому, если больной обратился по поводу познабливания, ухудшения самочувствия, сна и при этом его беспокоят тупые постоянные боли в прямой кишке и тазу, усиливающиеся при дефекации, но нет видимых изменений в области заднего прохода, необходимо сделать пальцевое исследование прямой кишки. К концу первой недели заболевания инфильтрат выбухает в просвет прямой кишки, отмечается повышение теипературы в кишке. Воспалительный инфильтрат может распространиться на предстательную железу и уретру, в этом случае пальпация их вызывает болезненный позыв к мочеиспусканию.

Характерные признаки острого ишиоректального парапроктита – наличие инфильтрата в анальном канале на уровне и выше аноректальной линии (при этом пальцем удается достичь верхней границы этого инфильтрата), и усиление болей при толчкообразном исследовании со стороны промежности. Если диагноз ясен, инструментальные методы исследования, также, как и при подкожном парапроктите, не применяются.

Подслизистый парапроктит диагностируется при пальцевом исследовании прямой кишки. Обычно выбухание гнойника в просвет кишки бывает выраженным, гной может распространяться вниз в подкожное клетчаточное пространство, может идти вверх, отслаивая слизистую нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) парапроктит протекает наиболее тяжело и диагностируется часто поздно. Воспалительный процесс локализуется глубоко в тазу. Верхняя граница пельвиоректального пространства – тазовая брюшина, нижняя граница – мышцы, поднимающие задний проход. Поэтому наружный осмотр промежности обычно не позволяет диагностировать пельвиоректальный парапроктит. Признаки пельвиоректального парапроктита, видимые при наружном осмотре пациента, появляются только в том случае, если гнойный процесс распространяется на ишиоректальную область и на подкожную клетчатку, то есть в поздней стадии.



Пальцевое исследование. Уже в начальной стадии пельвиоректального парапроктита при пальцевом исследовании можно определить болезненность одной из стенок средне- или верхнеампулярного отдела прямой кишки, можно обнаружить тестоватость кишечной стенки или инфильтрат за ее пределами. В более поздней стадии стенка кишки утолщается, отмечается сдавление ее извне, а еще позднее – выбухание в просвет кишки эластичного опухолевидного образования, иногда определяется флюктуация. Следует отметить, что при пельвиоректальном парапроктите верхний полюс гнойника пальцем обычно не достигается даже при положении больного на корточках. Пельвиоректальный гнойник, как правило, можно распознать, применив только пальцевое исследование прямой кишки. Зачастую необходимости в применении инструментальных методов диагностики нет. Но если диагноз неясен, нужно использовать ректороманоскопию и ультрасонографию.

Разновидностью пельвиоректального парапроктита считается позадипрямокишечный или ретроректальный. Особенностью клинической картины при локализации воспаления в ретроректальном пространстве является выраженный болевой синдром с самого начала заболевания. И при этой форме парапроктита важнейшим диагностическим методом является пальцевое исследование прямой кишки.

Уже упоминалось о том, что гнойник – это только часть патологического процесса при остром парапроктите. Есть еще пораженная крипта, куда открываются протоки воспаленных анальных желез, и есть гнойный ход, по которому гной распространился на клетчаточные пространства. Иногда уже во время первого пальцевого исследования прямой кишки удается пропальпировать пораженную крипту. Но более достоверные сведения можно получить во время операции, когда можно не только пропальпировать область всех крипт, но и, введя красящий раствор (метиленовый синий с добавлением перекиси водорода) в полость абсцесса, увидеть окрашивание заинтересованной крипты. Гнойный ход тоже чаще выявляется в течение операции.

И так, после проведенного первичного осмотра мы можем сформулировать диагноз острого парапроктита с указанием локализации гнойника в клетчаточном пространстве, можем ориентировочно в ряде случаев предположить локализацию пораженной крипты и гнойного хода по отношению к наружному сфинктеру: интрасфинктерный, транссфинктерный и экстрасфинктерный. Интрасфинктерный гнойный ход бывает очень редко, чаще всего мы имеем дело с транссфинктерным ходом, он может пронизывать сфинктер на разных уровнях.



Дифференциальная диагностика. Острый парапроктит, в основном, приходится дифференцировать со следующими заболеваниями: нагноившаяся тератома параректальной клетчатки, абсцесс дугласова пространства, опухоли прямой кишки и параректальной области. Как правило, такая необходимость возникает при ишиоректальных, пельвиоректальных парапроктитах, то есть при высоком расположении гнойника. При подкожном парапроктите иногда возникает сомнение – не является ли этот гнойник абсцедирующим фурункулом, нагноившейся атеромой. Если это парапроктит, то в подкожной клетчатке определяется тяж, идущий к заднепроходному отверстию, поскольку инфицирование идет из просвета кишки.

Отличить парапроктит от нагноившейся тератомы не всегда просто. Здесь следует иметь в виду, что нагноившаяся, но не вскрывшаяся киста не имеет связи с просветом прямой кишки. Кисты часто имеют хорошо выраженную оболочку, четкие границы, а их содержимое в отличие от банальных гнойников – студнеобразное, творожистое или замазкообразное. Если киста опорожнилась в просвет кишки, то это отверстие, как правило, выше уровня крипт, в то время как при парапроктите имеется пораженная крипта, являющаяся входным отверстием для инфекции из кишки.

Дифференциально-диагностические различия между пельвиоректальным парапроктитом и абсцессом дугласова пространства обнаруживаются при сборе анамнеза. Абсцесс дугласова пространства возникает как осложнение заболеваний органов брюшной полости или после хирургических вмешательств по поводу них. Помогает в правильной постановке диагноза бимануальное и бидигитальное исследование через прямую кишку и влагалище. Если при бимануальном исследовании через прямую кишку у мужчин и через влагалище у женщин удается свести – сопоставить концы пальцев хотя бы не по средней линии, а в боковых отделах таза, то нужно считать, что у больного не абсцесс дугласова пространства, а тазово-прямокишечный парапроктит. В современных условиях чаще всего применяется ультразвуковое исследование, позволяющее достаточно точно определить локализацию гнойника. Топическая диагностика крайне важна, поскольку хирургический доступ для дренирования абсцесса при парапроктите отличается от такового при абсцессе дугласова кармана.

Острый парапроктит встречается как осложнение распадающейся злокачественной опухоли прямой кишки. Распознать это, как правило, удается, применив пальцевое исследование прямой кишки.

Если воспалительный процесс параректальной клетчатки носит индуративный характер, нужно исключить злокачественный процесс.

Классификация.


  1. по этиологии: специфический, неспецифический, посттравматический;

  2. по локализации гнойника: подкожный, подслизистый, седалищно-прямокишечный (ишиоректальный), тазово-прямокишечный (пельвиоректальный), позади-прямокишечный (ретроректальный);

  3. по расположению пораженной крипты (внутреннего отверстия): передний, задний, боковой;

  4. по отношению к сфинктеру: внутрисфинктерный, чрессфинктерный, экстрасфинктреный.


Лечение. Лечение острого парапроктита только хирургическое.

Операция должна быть выполнена тотчас после установления диагноза, она относится к разряду неотложных. Вид обезболивания играет важную роль. Нужно полное обезболивание и хорошая релаксация. Местная анестезия при операциях по поводу острого парапроктита противопаказано из-за опасности распространения инфекции при проведении инъекции анестетика, неадекватности обезболивания и усложнения ориентировки из-за инфильтрации тканей анестезирующим раствором.

Основные задачи радикальной операции – обязательное вскрытие гнойника, дренирование его, поиск и нахождение пораженной крипты и гнойного хода, ликвидация крипты и хода. Если ликвидировать связь с кишкой, то можно расчитывать на полное выздоровление пациента.

Прогноз. При своевременно и правильно выполненной радикальной операции при остром парапроктите прогноз благоприятный. При операции простого вскрытия абсцесса без ликвидации связи его с просветом кишки выздоровление маловероятно, скорее всего, сформируется свищ прямой кишки или через какое-то время возникает рецидив острого парапроктита.

Анаэробный парапроктит. Возбудителями анаэробной инфекции являются как спорообразующие возбудители газовой гангрены (Clortridium Cl. Perfringens, Cl. Novyi, Cl. Septicum, Cl. histolyticum), так и неспорообразующие анаэробы (бактероиды, фузобактерии и другие), которые при контакте с кислородом погибают.

Анаэробный клостридиальный парапроктит – самая тяжелая форма парапроктита. Инкубационный период заболевания очень короткий, иногда он составляет всего 3-6 часов или 1-2 суток. Начало действия газовой инфекции проявляется тем, что у больного на фоне относительного благополучия появляется необъяснимое беспокойство, быстро нарастает учащение пульса, снижается артериальное давление, часто возникает серо-синюшний цвет лица. Одновременно с этим появляются сильные давящие боли в промежности, часто просто непереносимые. Сильные боли можно объяснить ишемией тканей.



Лечение. Лечение заключается в широком раскрытии очага поражения, удалении всех некротических и плохо кровоснабжаемых тканей. Раны промываются растворами перекиси водорода, перманганата калия, антисептиков и дренируются. Проводится интенсивная инфузионная и антибактериальная терапия широкого спектра действия, метронидазол. Хороший эффект после хирургического вмешательства дает лечение в барокамере.

СВИЩИ ПРЯМОЙ КИШКИ
Определение. Свищ прямой кишки (хронический парапроктит) – хронический воспалительный процесс в крипте, в межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке с наличием сформированного свищевого хода. Пораженная крипта является при этом внутренним отверстием свища (рис. 7,8).


Рис. 7,8. Свищ прямой кишки.

Этиология и патогенез. Большинство больных со свищами прямой кишки связывают начало заболевания с перенесенным острым парапроктитом, но не все они подвергаются радикальной операции. Примерно у половины из этой группы больных производится только вскрытие и дренирование абсцесса без ликвидации входных ворот инфекции, что зачастую приводит к формированию свища прямой кишки. Происходит постоянное инфицирование из просвета кишки, гнойный ход окружается стенкой из соединительной ткани – это уже свищевой ход. Наружное отверстие свища обычно открывается на кожу промежности, диаметр его часто не превышает один сантиметр, по ходу свища в клетчатке при недостаточно хорошем дренировании могут быть инфильтраты, полости.

Патологическая анатомия. Морфологическому исследованию подвергается обычный операционный материал, он, как правило, представлен участком кожи с наружным свищевым отверстием и подлежащей клетчаткой, в которой определяется свищевой ход. На поперечных разрезах диаметр хода колеблется от 1 до 5мм, иногда по ходу свища обнаруживаются расширения или разветвления. При микроскопическом исследовании обнаруживается, что стенка свищевого хода образована склерозированной соединительной тканью с очаговыми скоплениями лимфоцитов или диффузной инфильтрацией. Внутренняя поверхность свища представлена грануляционной тканью разной степени зрелости.

Клиника. Очень часто болезнь протекает волнообразно, на фоне существования свища может быть обострение воспаления при закупорке наружного отверстия или свищевого хода гнойно-некротическими массами или грануляционной тканью. При этом может возникнуть абсцесс; после вскрытия и опорожнения его острые воспалительные явления стихают. Количество отделяемого из раны уменьшается, исчезают боли, улучшается общее состояние, однако рана полностью не заживает, остается ранка не более 1см в диаметре, из которой продолжает поступать сукровично-гнойные выделения. Это – наружное отверстие свища.

При тщательном соблюдении гигиенических мероприятий больной долгое время особенно может не страдать от наличия свища. Но периоды обострений сильно нарушают благополучие. Появление новых очагов воспаления, вовлечение в процесс сфинктера заднего прохода приводит к появлению новых симптомов болезни. Вследствие длительного существования воспалительного процесса начинает страдать общее состояние пациента, наблюдается астенизация, головные боли, плохой сон, снижение работоспособности, страдает психика, снижается потенция.



Осложнения. Наличие свища прямой кишки, особенно сложного, с инфильтратом по ходу его, частыми обострениями воспалительного процесса приводит к значительным нарушениям в организме. Кроме того могут возникнуть местные изменения, приводящие к деформации анального канала и промежности, рубцовым изменениям мышц, сжимающих задний проход, в результате чего обычно развивается недостаточность анального сфинктера. Еще одним осложнением хронического парапроктита является пектеноз – рубцовые изменения в стенке анального канала, приводящие к снижению эластичности и рубцовой стриктуре. При длительном существовании болезни (более 5 лет) в ряде случаев наблюдается озлокачествление свища.

Диагностика. Диагностика хронического парапроктита не столь уж сложна. Обычно больные сами обращаются к врачу с жалобами на наличие свища в области промежности или гнойные выделения из заднего прохода. При наружном осмотре, если это полный свищ прямой кишки, можно увидеть наружное отверстие. При неполных внутренних свищах есть только внутреннее отверстие, наружного отверстия на коже нет.

Естественно, что осмотру пациента должна предшествовать беседа с ним, во время ее уточняется продолжительность заболевания, особенности начала и течения процесса, частота обострений, характер предыдущего лечения, выясняется наличие сопутствующих заболеваний. Во время беседы следует обратить также внимание на общее состояние больного (исхудание, бледность), его нервно-психический статус. Расспрос о характере и количестве выделений из свища может помочь в диагностике других болезней, также характеризующихся появлением свищей (актиномикоз, тератоидные образования), предположить наличие гнойных затеков и полостей при обильном выделении гноя. Отдельно стоит спросить о функциях кишечника и анального сфинктера (запоры, поносы, кровотечения), особенно если ранее больной перенес операции на анальном канале.

Осмотр больного со свищом прямой кишки лучше проводить после очищения кишки от содержимого (клизмы, слабительные). Удобнее провести обследование в специальном кресле в положении больного на спине с разведенными ногами. При осмотре обращается внимание на состояние кожных покровов промежности и ягодиц, оценивается растояние от наружного свищевого отверстия до заднего прохода. Отмечается локализация отвертия свища по окружности заднего прохода, используя при этом принцип циферблата часов – на 3, 5, 6, 11 часах и так далее. По локализации наружного свищевого отверстия ориентировочно можно предположить расположение внутреннего свищевого отверстия. Ход, расположенный внутрь от наружного жома или проходящий через небольшую его порцию, часто имеет наружное отверстие вблизи от заднего прохода. Для свищей прямой кишки вследствие перенесенного острого парапроктита характерно наличие одного наружного отверстия. При обнаружении отверстий справа и слева от ануса следует подумать о подковообразном свище. Наличие множественных наружных отверстий более характерно для какого-то специфического процесса. При осмотре оценивается количество и характер выделений из свища. Обычный парапроктит характеризуется гноевидными выделениями желтого цвета, без запаха. Если при надавливании на пораженную область гной выделяется обильно, значит, по ходу свища есть полость (полости).

Достаточно редко бывает озлокачествление. При этом характер выделений из свища меняется. Они становятся кровянистыми с примесью слизи.

При наружном осмотре следует также обратить внимание на наличие деформаций промежности, рубцов, сомкнут ли анус, нет ли зияния его, есть или нет мацерации перианальной кожи, следов расчесов и прочее. Если пациент жалуется на плохое держание газов и кала, обязательна проверка рефлексов с перианальной кожи и кремастерных рефлексов путем нанесения штрихов на кожу с помощью зонда или неострой иглы. Это нужно сделать до пальпации и пальцевого исследования прямой кишки.

Пальпация перианальной области и промежности позволяет определить степень рубцового процесса по ходу свища. При расположении свищевого хода в подкожно-подслизистом слое, то есть интрасфинктерно, или когда ход идет через небольшую порцию анального сфинктера, его можно легко определить в виде тяжа, идущего от наружного свищевого отверстия к прямой кишке. Когда свищевой ход идет через глубокие порции наружного сфинктера и не определяется при пальпации, можно с уверенностью сказать, что свищ высокий транссфинктерный или экстрасфинктерный. При пальпации можно обнаружить инфильтраты, затеки.

Очень много информации можно получить при пальцевом исследовании прямой кишки. Прежде всего определяется тонус сфинктера прямой кишки без волевого усилия и во время волевого сжатия больным заднего прохода. Длительное существование свищей с обострениями воспалительного процесса нередко приводят к развитию недостаточности анального жома, предшествующие оперативные вмешательства также могут иметь последствия, поэтому нужно относиться к данному виду обследования очень внимательно. При пальцевом исследовании определяется локализация внутреннего отверстия свища, оно обычно располагается в одной из морганиевых крипт. По локализации внутреннего отверстия свищ называется: задний, передний, боковой. Чаще всего (65%) свищи бывают задними.

Пальцевое исследование прямой кишки полезно дополнить пальпацией со стороны промежности, то есть провести бимануальное исследование. При пальцевом исследовании можно выявить другие заболевания прямой кишки и анального канала, предстательной железы. Женщинам проводят вагинальное исследование. О наличии свищевого хода, идущего во влагалище, о состоянии ректовагинальной перегородки лучше всего судить при одновременном исследовании через прямую кишку и влагалище.

Проба с красителем должна применяться у всех больных со свищом прямой кишки. Для этой цели чаще всего используется 1% раствор метиленовой сини. Краска маркирует внутреннее отверстие свища. Лучше всего видно окрашивание крипты при аноскопии. Отсутствие окрашивания внутреннего отверстия даже при добавлении перекиси водорода свидетельствует не о том, что связи с кишкой нет, а о том, что в области внутреннего отверстия есть воспалительный процесс и ход временно закрылся. В такой ситуации следует назначить промывание свищевого хода растворами антисептиков в течение нескольких дней и затем повторить пробу с краской. Назначение фистулографии для выявления хода и внутреннего отверстия при отрицательной пробе с краской нецелесообразно – исследование бывает информативным при хорошей проходимости свища.

Еще одно исследование при наличии свищевого отверстия на коже проводится обязательно. Это – зондирование свища. Оно дает возможность судить о направлении свищевого хода, ветвлении его в тканях, наличии гнойных полостей, отношении хода к наружному сфинктеру. При множественных наружных свищевых отверстиях обычно зондируются все ходы.

Для всех больных со свищами прямой кишки обязательна ректороманоскопия с целью выявления состояния слизистой прямой кишки, наличия других заболеваний (новообразования, неспецифические воспалительные заболевания и прочие). Если при осмотре создалось впечатление, что у больного имеется трассфинктерный или экстрасфинктерный свищ прямой кишки, лучше дополнить обследование фистулографией. Рентгеновское исследование методом бариевой клизмы обычно используется в диагностике свища прямой кишки как вспомогательное при необходимости дифференцировать хронический парапроктит с другими заболеваниями. Эффективным методом оценки функции анального сфинктера является сфинктерометрия. При наличии свища прямой кишки основными методами исследования являются: наружный осмотр, пальпация, пальцевое исследование анального канала и прямой кишки, проба с красителем, зондирование, аноскопия, ректороманоскопия, а при высоких свищах, обильных выделениях и колебаниях зонда – фистулография.

Дифференциальная диагностика. Свищи прямой кишки обычно приходится дифференцировать со следующими заболеваниями: кисты параректальной клетчатки, остеомиелит крестца и копчика, актиномикоз, туберкулезные свищи, свищи при болезни Крона, эпителиальный копчиковый ход.

Кисты параректальной клетчатки, относящиеся к тератомам, часто нагнаиваются и опорожняются наружу, тогда в перианальной области образуется свищ, который нужно отличить от парапроктита. Пальпация со стороны кожи промежности и пальцевое исследование прямой кишки при наличии кистозного образования позволяет в подавляющем большинстве случаев обнаружить округлое образование тугоэластической консистенции с четкими границами. Чаще всего кисты дренируются через свищ на коже и тогда не бывает связи наружного отверстия свища с просветом прямой кишки. Зонд, краска не выявляют эту связь, ее просто нет. Но иногда киста может вскрыться и на кожу и в просвет прямой кишки, тогда получается полный свищ. Но, как правило, внутреннее отверстие в прямой кишке бывает высоко, выше уровня крипт.

Остеомиелит тазовых костей может привести к образованию свищей промежности. При хроническом парапроктите наружное свищевое отверстие чаще всего одно, при остеомиелите их может быть несколько, располагаются они обычно далеко от заднепроходного отверстия, связи их с просветом кишки нет. Рентгенография костей таза и позвоночника позволяет поставить правильный диагноз.

Свищи при актиномикозе обычно множественные и длинные, хорошо пальпируемые под кожей промежности и ягодиц, связи с просветом кишки не выявляется. Кожа в окружности наружных отверстий с синюшним оттенком. Выделения из свищей скудные.

При туберкулезном процессе в легких, кишечнике могут быть и банальные свищи прямой кишки, подозрение на специфический процесс вызывают случаи, когда из свищей обильно выделяется жидкий гной. При гистологическом исследовании обнаруживаются многочисленные сливающиеся гранулемы с казеозным некрозом.

Свищи при болезни Крона возникают как ее осложнение. Характерным для болезни Крона является наличие в кишке язв-трещин, а при обычных свищах воспалительные изменения слизистой прямой кишки в основном отсутствуют.

Свищи прямой кишки часто приходится дифференцировать со свищами, обусловленными воспалением эпителиального копчикового хода, когда они открываются вблизи от заднепроходного отверстия. Помогает при этом обнаружение первичных отверстий копчикового хода, отсутствие связи этих свищей с просветом прямой кишки.

Редко, но бывает озлокачествление свища прямой кишки, при этом выделения из него становятся кровянистыми с примесью слизи. Надежным методом диагностики является цитологическое исследование соскоба из свищевого хода.



Классификация.

1. по этиологии: специфический, неспецифический, посттравматический;



  1. по течению воспалительного процесса: хронический и хронически рецидивирующий;

  2. по расположению внутреннего отверстия: передний, задний, боковой;

  3. по отношению к сфинктеру: внутрисфинктерный, чрессфинктерный, экстрасфинктреный.

Лечение. Радикальным методом лечения свищей прямой кишки является хирургический. Конечно, существуют и противопоказания к радикальной операции, в основном это тяжелые, хронические и осложненные заболевания различных органов и систем.

Выбор метода операции определяется по:



  1. локализации свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода;

  2. степенью развития рубцового процесса стенки кишки, области внутреннего отверстия и по ходу свища;

  3. наличием гнойных полостей и инфильтратов в параректальной клетчатке.

Операция рассечение свища в просвет прямой кишки обычно выполняется при подслизистых и, так называемых краевых свищах, когда ход располагается кнутри от сфинктера очень поверхностно и не окружен рубцами. При этом рассечение свищевого хода по всей длине с ликвидацией внутреннего отверстия достаточно для излечения пациента.

При интрасфинктерных свищах чаще всего применяется операция иссечение свища в просвет прямой кишки. По имени автора называется операцией Габриеля. Суть операции заключается в том, что после покрашивания хода через наружное отверстие и проведение зонда производится рассечение свищевого хода с последующим экономным иссечением его вместе с наружным и внутренним отверстиями и приданием ране формы треугольника, вершина которого обращена в просвет кишки, а основание располагается на перианальной коже. Таким образом, получается, что размер раны в просвете кишки значительно меньше, чем на коже. Такой вид раны способствует равномерному заживлению ее по всей длине, поскольку в кишке раны заживают дольше, чем на коже.



Экстрасфинктерные свищи с наличием гнойных затеков и рубцовыми изменениями стенки кишки и параректальной клетчатки чаще всего лечатся путем иссечения свища с проведением лигатуры (лигатурный метод), особенно при локализации внутреннего отверстия по задней полуокружности.

Прогноз. Хирургическое лечение краевых, подслизистых свищей прямой кишки, а также невысоких транссфинктерных приводит к стойкому излечению и не сопровождается какими-то серьезными осложнениями. Свищи высокого уровня (глубокие транссфинктерные и экстрасфинктерные) тоже могут быть излечены без функциональных нарушений. При рецидивных свищах, длительно существующем воспалении, наличии затеков и рубцовых изменений в стенке кишки, сфинктере и параректальной клетчатке результаты выздоровления значительно хуже.



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4




База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2022
обратиться к администрации

    Главная страница