Рис. 1 Наружные и внутренние геморроидальные узлы с тромбозом и выпадением. Распросраненность



страница3/4
Дата14.08.2018
Размер0.81 Mb.
#43807
1   2   3   4

ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЙ КОПЧИКОВЫЙ ХОД

Определение. Эпителиальный копчиковый ход представляет собой эпителиальное погружение под кожу в виде узкого канала. Он располагается в крестцово-копчиковой области и открывается одним или несколькими точечными отверстиями (первичными) строго по средней линии между ягодицами (рис. 9).



Рис.9 Эпителиальный копчиковый ход.
Этиология. Эпителиальный копчиковый ход-врожденное заболевание, обусловленное дефектом развития каудального конца эмбриона, при котором под кожей остается выстланный эпителием ход. Такая аномалия встречается довольно часто. При профилактических осмотрах детей и подростков в 4-5% от числа обследованных был выявлен эпителиальный копчиковый ход. Многие зарубежные специалисты, называющие ход волосяной кистой, считают причиной образования неправильный рост волос кожи, что при наличии глубокой межъягодичной складки и обильного волосяного покрова приводит к вростанию (погружению) волос в кожу и образованию кисты.

Патологическая анатомия. Копчиковый ход имеет длину 2-3 см, оканчивается он в подкожной клетчатке слепо и с самим копчиком ни как не связан. Эпителий, выстилающий ход, содержит волосяные луковицы, потовые и сальные железы и окружен соединительнотканными волокнами.

Клиника. Наличие эпителиального копчикового хода не оказывает заметного влияния на развитие ребенка и в первые годы жизни не дает клинических проявлений (бессимптомный период). Клиническое проявление болезни начинается, как правило, с наступлением половой зрелости. В этот период в просвете эпителиального хода начинают расти волосы, скапливаются продукты деятельности сальных и потовых желез. Близость заднего прохода обусловливает обилие микрофлоры на коже крестцово-копчиковой области и в самом ходе. Когда первичные отверстия хода не обеспечивают достаточного дренирования, в нем развивается воспаление, которое может перейти на окружающую клетчатку. Развитию воспаления способствуют травмы, обильный волосяной покров кожи крестцово-копчиковой области, несоблюдение гигиены. Если в эпителиальном ходе развивается воспаление, то появляются боли в области крестца и копчика, выделения из первичных отверстий хода. При рапространении воспаления на окружающую клетчатку боли бывают достаточно сильными, появляется уплотнение и гиперемия кожи. Чаще всего такой очаг воспаления располагается латеральнее межъягодичной складки. Местные изменения могут сопровождаться повышением температуры тела больного. Этот период болезни обозначается как острое воспаление эпителиального копчикового хода и в нем различают стадию инфильтрации и стадию абсцедирования. Если на этом этапе пациент не обращается к врачу, то после спонтанного вскрытия абсцесса возможно улучшение и даже исчезновение внешних признаков воспаления. Но возможно и формирование вторичного гнойного свища, дренирующего воспалительный очаг в эпителиальном ходе. В том случае, если больной обратился к врачу в период острого воспаления, но ему по каким-то причинам не была сделана радикальная операция, а только вскрытие абсцесса, излечение тоже не наступает, развивается хроническое воспаление хода с образованием инфильтратов, свищей, рецидивирующих абсцессов.

Таким образом, если однажды возникшее воспаление эпителиального копчикового хода самостоятельно прошло, то даже при отсутствии болей и выделений из первичных отверстий хода нельзя считать человека полностью выздоровевшим, поскольку у него остается очаг воспаления.



Классификация. Болезнь классифицируются следующим образом:

  • эпителиальный копчиковый ход неосложненный (без клинических проявлений);

  • острое воспаление эпителиального копчикового хода;

а) инфильтративная стадия,

б) абсцедирование;



  • хроническое воспаление эпителиального копчикового хода;

а) инфильтративная стадия,

б) рецидивирующий абсцесс,

в) гнойный свищ;


  • ремиссия воспаления эпителиального копчикового хода.

Осложнения. Воспалительные изменения в эпителиальном ходе и окружающей клетчатке при длительном отказе от радикального лечения могут привести к образованию множественных вторичных свищей, открывающихся достаточно далеко от крестцово-копчиковой области: в области кожи промежности, на мошонке, паховых складках и даже на передней брюшной стенке. Наличие вторичных свищей с гнойными выделениями иногда приводит к развитию пиодермии. Особенно сложно лечить пациентов со свищевой формой пиодермии, когда вся кожа промежности и крестцово-копчиковой области представляет собой систему эпителизированных ходов, в которых растут волосы, содержатся продукты сальных желез и гной.

Диагностика. Диагностика неосложненного эпителиального копчикового хода особых трудностей не представляет. Наличие первичных отверстий в межъягодичной складке является патогномоничным признаком. Появление признаков воспаления в крестцово-копчиковой области, формирование свищей на месте абсцессов при наличии первичных отверстий по средней линии в межъягодичной складке делает диагноз осложненного эпителиального хода несомненным.

Однако даже если при осмотре крестцово-копчиковой области есть все признаки, подтверждающие наличие эпителиального хода, необходимо провести пальцевое исследование прямой кишки и анального канала для исключения других заболеваний этой области. Обязательно нужно пропальпировать через заднюю стенку прямой кишки крестцовые и копчиковые позвонки, там не должно быть изменений. Для исключения заболевания толстой кишки всем больным проводится ректороманоскопия, а при наличии настораживающих симптомов-колоноскопия или ирригоскопия.

Введение краски в свищевые отверстия с диагностической целью, как правило, не проводится. Фистулография применяется только в сложных случаях, при необходимости проведения дифференциального диагноза.

Есть мнение, что всем больным эпителиальным копчиковым ходом следует делать рентгенографию крестца и копчика, для выявления еще одной аномалии-незаращение дужек крестцовых позвонков-spina bifida.



Дифференциальная диагностика. Дифференцировать наличие эпителиального копчикового хода иногда приходится со следующими заболеваниями: свищ прямой кишки, копчиковая киста, заднее менингоцеле, пресакральная тератома, остеомиелит.

Дифференциальная диагностика между свищем прямой кишки и осложненным копчиковым ходом проводится на основании данных пальцевого исследования прямой кишки, зондирования, прокрашивания свищевых ходов и фистулографии. При наличии свища прямой кишки при внимательном исследовании обнаруживается внутреннее отверстие свища в области морганиевой крипты, зонд идет по свищевому ходу не к копчику, а к анальному каналу. Краска, введенная через наружное отверстие, проникает в просвет кишки, окрашивая пораженную крипту. Фистулография служит еще одним подтверждением наличия связи с кишкой.

Эпидермоидные копчиковые кисты располагаются в крестцово-копчиковой области, пальпируются под кожей и, если нет воспаления, подвижны и безболезненны. Эти кисты могут нагнаиватся, и тогда создается впечатление эпителиального хода. Но копчиковые кисты в отличие от последнего не имеют первичных отверстий.

Заднее менингоцеле располагается тоже по средней линии в межъягодичной складке, оно имеет вид овального возвышения. Кожа над ним не изменена, на ощупь это тугоэластическое образование, почти неподвижное. Никаких первичных отверстий, как у эпителиального хода, нет. При тщательном расспросе больных выясняется наличие нарушений функции тазовых органов (как правило, недержание мочи-энурез). Необходимы рентгенография крестца и копчика, дальнейшее обследование и лечение у нейрохирургов.

Пресакральные тератомы могут иметь так называемый эмбриональный ход, открывающийся на коже вблизи заднепроходного отверстия в виде эпителизированной воронки, иногда очень похожей на первичное отверстие копчикового хода. Отверстие эмбрионального хода чаще всего расположено сзади от заднего прохода по среденй линии. Сами тератомы тоже могут быть причиной гнойных свищей крестцово-копчиковой области. Пресакральные тератомы располагаются между задней стенкой прямой кишки и передней поверхностью крестца. Это можно установить при пальцевом исследовании через задний проход. При этом определяется опухолевидное образование тугоэластической консистенции или солидное на передней стенке крестца, в то время как эпителиальный копчиковый ход расположен под кожей на задней поверхности крестца и копчика. Ультразвуковое исследование, а при наличии свища и фистулография позволят установить правильный диагноз.

Остеомиелит крестца и копчика тоже может дать свищи на коже крестцово-копчиковой области и промежности. При наличии остеомиелита пальпация крестца и копчика через задний проход может установить наличие тестоватости, выбухания в просвет кишки, патологической подвижности костей. При подозрении на остеомиелит необходимы рентгенография костей таза, ультразвуковое исследование, при наличии свищей рентгенография должна быть дополнена фистулографией.



Лечение. Лечение эпителиального копчикового хода только хирургическое. Нужно убрать основной источник воспаления-эпителиальный канал вместе с всеми первичными отверстиями. Если уже возникло воспаление, то и с измененными тканями вокруг хода и вторичными свищами.

Вопрос о сроках и методах операции удобнее всего рассмотреть, пользуясь приведенной выше клинической классификацией.

Эпителиальный копчиковый ход неосложненный, то есть, когда есть ход с первичными отверстиями, но не было и нет воспалительных осложнений, лучше всего оперировать в плановом порядке. Операция в этом случае заключается в прокрашивании хода через первичные отверстия (обычно метиленовым синим), чтобы не осталось незамеченным какое-нибудь первичное отверстие, и иссечении окаймляющими разрезами полоски кожи межъгодичной складки со всеми открывающимися там первичными отверстиями и подлежащей клетчатки, в которой распожен сам ход. Все это иссекается единым блоком до фасции, покрывающей копчик. Операция в этой стадии выгодна по нескольким причинам: в эпителиальном ходе и окружающей клетчатке нет воспаления; микробная флора в самом ходе и на коже не агрессивна; рана после иссечения неосложненного хода не бывает обширной, а это значит, что нет большого натяжения тканей после зятягивания швов.

Хирургическое лечение при остром воспалении копчикового хода проводится обязательно с учетом стадии и распространенности воспалительного процесса:

а) в стадии инфильтрата, если он не выходит за пределы межъягодичной складки и располагается вдоль хода, можно сразу выполнить радикальную операцию-иссечение хода и первичных отверстий;

б) при наличии абсцесса можно сразу произвести радикальную операцию, иссечь сам ход и стенки абсцесса. Чаще всего это делается при небольших размерах гнойника (до 3 см в диаметре). Рана при этом не ушивается вовсе или подшиваются края раны ко дну. Обширная инфицированная рана обычно заживает довольно долго, рубец получается грубым. Поэтому многие специалисты предпочитают при остром воспалении эпителиального копчикового хода оперировать в 2 этапа: вначале вскрывается абсцесс, санируется (ежедневные промывания, введение в полость абсцесса и в ход мазей на водорастворимой основе). После стихания воспаления производится радикальная операция. Отсроченную операцию вполне можно выполнить через 4-5 дней после первого этапа, не выписывая больного из стационара. Второй этап операции можно выполнить в плановом порядке и в более поздний срок- через 2-3 месяца.

В стадии хронического воспаления эпителиального копчикового хода выполняются плановые радикальные операции с иссечением хода, первичных отверстий и вторичных свищей. При ремиссии воспаления эпителиального копчикового хода обычно выполняется плановая радикальная операция с иссечением хода и рубцовых тканей.

Следует отметить, что при радикальной операции по поводу осложненного эпителиального копчикового хода издавна существуют разные подходы к способу ушивания раны. Есть сторонники применения глухого шва Донати при всех стадиях болезни. Опыт специализированных отделений показывает, что глухой шов безопасен только при неосложненном ходе. Если же хоть однажды возникло воспаление, операцию нужно завершить подшиванием краев раны ко дну. При этом можно использовать различные модификации шва, которые позволяют максимально уменьшить размеры раны и в то же время эффективно дренированть ее.



Прогноз. При радикальном лечении эпителиального копчикового хода в любой стадии болезни имеется благоприятный исход, наступает полное излечение. После операции больной должен наблюдаться у врача до полного выздоровления, периодически по мере отрастания волос по краю раны производить выбривание их или эпиляцию и делать это до полного ее заживления. Не рекомендуется в течение первых 2-3 месяцев после операции носить узкую одежду из плотной ткани с грубым швом во избежание травматизации области послеоперационного рубца. И, конечно же, нужно соблюдать гигиену, регулярно мыться и носить свежее белье, предпочтительно из хлопкового волокна.

ДИВЕРТИКУЛЯРНАЯ БОЛЕЗНЬ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Определение. Дивертикулярная болезнь (дивертикулез) толстой кишки представляет собой морфофункциональный патологический процесс, характерным отличительным признаком которого является наличие мешковидных выпячиваний стенки ободочной кишки.

Этиология и патогенез. Описание в литературе дивертикулов толстой кишки относится к первой половине XIX века, установлено при изучении патологоанатомического материала и считалось следствием запоров.

Дивертикулы являются проявлением различных патологических состояний, среди них ведущее значение имеют дистрофические изменения в мышечном слое стенки ободочной кишки, дискоординация ее моторики, врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани, сосудистые изменения в стенке кишки.

Имеются определенные анатомические предпосылки к развитию дивертикулов в ободочной кишке. К ним относятся:


  • особенность формирования второго наружнего мышечного слоя, собранного в виде трех тений, что несомненно ослабляет кишку перед внутренним и внешним воздействиями;

  • характер сосудистой архитектоники-наличие артерий и вен перфорантов мышечного каркаса, в результате чего образуются места наименьшего сопротивления:

  • наличие гаустр, в которых может генерироваться повышенная внутрикишечное давление.

Современные представления о развитии дивертикулярной болезни включают также сосудистый фактор-при спазме мышечного слоя происходит сдавление внутристеночных сосудов, нарушение микроциркуляции: ишемия и замедление венозного оттока. Все вышеуказанное приводит к дистрофическим изменениям и расширению околососудистых пространств, которые впоследствие становятся устьем дивертикулов. Таким образом, дивертикулы-это конечное проявление болезни кишечной стенки, разволокнения циркулярного мышечного слоя, атрофии и расширения его в “слабых” местах.

В этиопатогенезе дивертикулярной болезни важная роль принадлежит изменению характера питания и образа жизни людей в индустриальных странах.



Патологическая анатомия. В морфологии дивертикулярной болезни можно различить собственно дивертикулы и прешествующие их появлению структурные изменения кишечной стенки на тканевом и клеточном уровне.

Дивертикулы представляют собой мешковидный выбухания слизистого и подслизистого слоев за пределы стенки кишки, покрытых висцеральной серозной оболочкой. Субстратом дивертикулярной болезни являются так называемые ложные дивертикулы, в стенку которых не входит мышечная оболочка кишки. В отличие от этого, в истинных дивертикулах присутствуют все слои кишечной стенки (слизистый, подслизистый, мышечный и серозный).

К предшествующим изменениям стенки кишки относят разволокнение на отдельные пучки циркулярных мышц, гиперэластоз продольного мышечного слоя, а также различные виды мио-и нейропатий стенки кишки. Причем на фоне миопатий обычно развивается атрофия гладких мышц, а на фоне нейропатий-гипертрофия мышечной оболочки с расширением околососудистых пространств.

Классификация. Принятая клиническая классификация дивертикулярной болезни, которая позволяет оценить состояние, прогноз и главное-выбрать правильную индивидуальную лечебную тактику.


  1. Бессимптомный дивертикулез.

  2. Дивертикулез с клиническими проявлениями.

  3. Осложненный дивертикулез: дивертикулит, околокишечный инфильтрат, перфорация дивертикула, кишечный свищ, кишечной кровотечение.

Первую группу составляют больные с отсутствием кишечной симптоматики, дивертикулы обнаруживают у них при поиске других заболеваний.

Клиника. Клинически выраженный неосложненный дивертикулез проявляется болевым синдромом различного характера и интенсивности, нарушением стула.

Боли локализуются чаще в левой подвздошной области и в левом мезогастрии – в проекции сигмовидной кишки, они носят спастический характер, усиливаясь по мере наполнения толстой кишки каловыми массами, после дефекации болевой синдром обычно уменьшается. Часть больных отмечает в период между спазмами тупую ноющую боль в тех же отделах. При пальпации живота можно не определить локализации болезненного очага, что говорит об отсутствии органической причины болевого синдрома, который связан в этом случае с дискоординацией моторики кишки. Продолжительность болевого синдрома варьирует от нескольких дней и недель до постоянных болей в течение длительного времени.

Нарушение стула обычно проявляется в виде запоров, кроме того больные жалуются на чувство неполного опорожнения кишки и вздутие живота. У части больных наблюдается чередование запора и появление жидкого стула.

Осложнения. Клиническая сиптоматика значительно изменяется при развитии осложнений дивертикулярной болезни.

Дивертикулит (воспаление дивертикула) является наиболее часто встречающимся осложнением дивертикулярной болезни. Воспаление дивертикула развивается вследствие дистрофии стенки кишки, потери барьерных свойств эпителия, действия патогенной кишечной микрофлоры. За счет гиперемии и отека дивертикул с участком прилегающей стенки увеличивается в размерах, серозная оболочка кишки покрывается фибрином, причем воспалительные изменения могут быть выражены настолько, что уменьшается внутренний просвет пораженного сегмента толстой кишки, нарушается пассаж кишечного содержимого (эндоскопическая картина).

Дивертикулит сопровождается появлением постоянных болей в животе, повышением температуры тела до субфебрильных значений. Присоединение к очагу воспаления брыжейки сигмовидной кишки, большого сальника, окружащих органов формирует околокишечный инфильтрат, который пальпируется в виде воспалительной опухоли левой половины живота.

Воспалительная опухоль может располагаться в левой подвздошной области, над лобком, в проекции левого латерального канала и имитировать злокачественный процесс. Формирование абсцесса изменяет интенсивность и характер болей, отмечается усиление лихорадки, нередко приобретающей гектические размахи в вечерние часы. На фоне инфильтрата происходит сужение просвета кишки, что приводит к задержке стула, появляются вздутие живота, тошнота, рвота.

Перфорация дивертикула в свободную брюшную полость может вести к развитию перитонита, а в брыжейку сигмовидной кишки – забрюшинной флегмоны. Если гнойник вскрылся на кожу брюшной стенки или близлежащий полый орган, то исходом нагноения являются внутренние и наружные свищи, присоединяющие просвет ободочной кишки с кожей, мочевым пузырем, реже – тонкой кишкой или влагалищем. Свищи не имеют тенденции к самопроизвольному закрытию и требуют хирургического лечения.

Признаки выделения крови с калом прсутствуют у 20-30% больных с дивертикулезом, однако кишечное кровотечение при дивертикулезе редко носит профузный характер. При выраженной атрофии слизистой травматизация ее твердыми каловыми массами может привести к повреждению сосуда и потере значительного объема крови при дефекации и отдельно от каловых масс.



Диагностика. Тщательный опрос больного позволяет получить важную информацию для определения точного диагноза. Жалобы на дискомфорт в животе, спастические боли и периодическую задержку стула, а также наличие в анамнезе эпизодов повышения температуры, связанных с интенсивным болевым синдромом в левой подвздошной области, свидетельствуют о возможности дивертикулярной болезни. Пальпация живота позволяет выявить болезненые зоны. Обычно это левая подвздошная область и левая мезогастральная область. Симптомы раздражения брюшины свидетельствуют о более опасных осложнениях: перфорации дивертикула, прорыве паракишечного абсцесса в брюшную полость. При нарастании явлений нарушения кишечной проходимости можно обнаружить вздутие, ассимметрию живота, перкуторно определяются увеличенные в объеме ободочная кишка и петли тонкой кишки, перистальтика усилена. Важным клиническим симптомом нарушения целостности полого органа является исчезновение при перкуссии печеночной тупости.

Наиболее информативным методом выявления дивертикулеза толстой кишки является исследование толстой кишки с помощью бариевой клизмы (ирригоскопия). При неосложненном дивертикулезе кишечная стенка имеет неровный контур и образует мешковидные выпячивания по ее контуру, имеющие суженое основание (устье). Размеры этих выпячиваний колеблются от 0.2 – 0.3 до 1.0-2.0см, чаще в сигмовидной и нисходящей ободочной кишке (рис.10). Рентгенологический метод позволяет выявить сужение просвета сигмовидной кишки в случае образования инфильтрата, а также заполнить контрастом свищевые ходы (фистулография).

Не менее информативным методом выявления дивертикулеза является колоноскопия, которая, кроме определения наличия дивертикулов, позволяет уточнить протяженность воспалительных изменений в просвете кишки, расположение дивертикулов и состояние их слизистой оболочки (рис.11).



Рис. 10,11. Рентгенологическая и эндоскопическая картина дивертикулеза толстой кишки.

Дифференциальный диагноз. Достоверно подтвердить наличие у больного именно дивертикулярной болезни - часто нелегкая задача: особенно, если первая манифестация заболевания сразу была связана с воспалительными осложнениями.

Дивертикулит и рак дифференцируют по следующим критериям: при злокачественном процессе более длительный анамнез, постепенное развитие заболевания, нередко присутствуют “малые” симптомы рака, анемия. Бариевая клизма позволяет выявить наличие протяженной стриктуры в зоне дивертикулов с довольно четкими границами, для рака более характерно супрастенотическое расширение кишки, связанное с длительно развивающимся нарушением кишечной проходимости. Эндоскопическое исследование при подозрении на дивертикулит необходимо производить с осторожностью ввиду опасности перфорации, однако визуальный осмотр позволяет установить воспалительные изменения слизистой дистальнее сужения, что более характерно для дивертикулеза. Решающим является обнаружение в биоптате опухолевой ткани, хотя и ее отсутствие не позволяет отвергнуть наличие злокачественного поражения. В некоторых случаях может быть использована ультразвуковая колоноскопия. Однако нередко окончательное установление диагноза возможно только после морфологического изучения удаленного во время операции пораженного участка ободочной кишки.

Болезнь Крона также может иметь сходную с дивертикулитом клиническую картину. Для постановки правильного диагноза помогает анамнез с характерной для болезни Крона диареей и примесью слизи и крови в кале, а также ректальный осмотр и ректороманоскопия. При исследовании прямой кишки обнаруживают воспалительные изменения, продольные язвы-трещины, а также следы перианальных поражений, часто встречающихся при дистальных формах болезни Крона.

Дифференцировать дивертикулез и ишемический колит помогает характер болевого синдрома – длительный анамнез болей и меньшая их интенсивность; частые позывы на дефекацию; локализация процесса в левом изгибе ободочной кишки.

Во всех случаях какого-либо местного инфильтративного процесса на фоне дивертикулов в ободочной кишке морфологическое исследование следует обязательно выполнить. При невозможности такого исследования показано хирургическое лечение, так как ни один из дифференциальных критериев не является абсолютным для исключения злокачественного процесса. При этом необходимо помнить, что рак толстой кишки на фоне дивертикулярной болезни встречается чаще, чем у лиц без дивертикулов в ободочной кишке.

Лечение. В зависимости от особенностей этиологии, патогенеза и стадии заболевания выбирают соответствующие подходы к лечению дивертикулярной болезни.

Бессимптомный дивертикулез, случайно обнаруженный при обследовании, не требует специальной терапии. Необходимо указать пациенту на наличие у него риска возникновения осложнений заболевания. Профилактикой в этом случае можно считать регуляцию стула во избежание запоров прежде всего с помощью диеты. При склонности к запорам назначают слабительные препараты, лучше масляные.

В подборе лечения клинически выраженного и осложненного типов дивертикулеза необходимо установить этиологию состояния у конкретного больного. При запорах, связанных с атонией, и дистрофией кишечной стенки у пожилых больных необходимо также применение масляных слабительных средств, сочетающихся с диетой, богатой растительной клетчаткой, а также обильным питьем (1500 мл жидкости в сутки).

Если превалируют симптомы дискоординации моторики толстой кишки у пациентов среднего возраста, то назаначается комплекс мероприятий, направленных на системное лечение этого состояния. В него входят средства, нормализующие перистальтику и препятствующие спастическим сокращениям кишечной стенки (но-шпа, платифиллин, спазмолизин), прокинетики (дебридат, мотиллиум). Нарушение процесса пищеварения коррегируется назначением ферментных препаратов (фестал, мезим-форте, панкреатин). Важное значение имеет коррекция развивающегося дисбактериоза на фоне хронического нарушения опорожнения толстой кишки, что выявляется анализом кишечной микрофлоры и исправляется назначением эубиотиков (бификол, лактобактерин, хилак-форте, флородофилус). Необходимо также обратить внимание пациента на необходимость сбалансированного питания-диета должна содержать достаточное количество балластных веществ, а прием пищи проходить в установленное время и в достаточном объеме.

При воспалительных осложнениях (дивертикулит, паракишечный инфильтрат) тактика лечения меняется. При умеренно выраженных явлениях интоксикации назначают масляные слабительные (вазелиновое масло) для смягчения каловых масс, бесшлаковую диету с ограничением клетчатки. Показаны антибактериальные препараты широкого спектра (цефалоспорины, метронидазол), спазмолитики (но-шпа, папаверин, платифилин). Для исключения перфорации ободочной кишки проводят рентгенологическое обследование брюшной полости в положении стоя, динамический УЗИ-контроль инфильтрата. Предпочтительно выполнять операцию при стихании воспалительных явлений. Если все же на фоне проводимой терапии состояние больного ухудшается, нарастают симптомы интоксикации, появляются УЗИ- признаки абсцедирования или клинические проявления перитонита, применяется более активная хирургическая тактика – вскрытие абсцесса с формированием проксимальной колостомы, резекция пораженного сегмента также с наложением временной стомы.

Кровотечение в 80% случаев удается остановить консервативными мероприятиями (гемостатики, инфузионная терапия, постельный режим, ирригоскопия, которая в ряде случаев имеет лечебный эффект). В случае неэффективности этих мероприятий проводится операция – удаление сегмента ободочной кишки с кровоточащим сосудом – обычно левосторонняя гемиколэктомия.

В целом показания к операции можно разделить на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относятся: перфорация, массивное кровотечение, неэффективность консервативной терапии дивертикулита, кишечная непроходимость, невозможность исключить рак.

Относительные показания к операции следующие: периодически возникающие кишечные кровотечения, хронически рецидивирующий дивертикулит, свищи ободочной кишки, инфильтрат. Чаще всего применяются резекции наиболее пораженного дивертикулами сегмента ободочной кишки или зоны осложнений (перфорация, инфильтрат, свищ и т.п.). Возможны различные типы резекций ободочной кишки или серозомиотомии, на выбор конкретного оперативного вмешательства влияют следующие факторы: распространенность дивертикулов, наличие воспалительных изменений (хирургическое лечение в этом случае проводят в несколько этапов), возраст и общее состояние больного. Наличие воспалительных осложнений, а также высокий риск несостоятельности анастомоза вследствие трофических изменений в кишечной стенке формируют большую группу больных, у которых приходится отказаться от первичного анастомоза и разделить хирургическое лечение на несколько этапов. В частности, это необходимо при нарушении кишечной проходимости, дивертикулите, перифокальном воспалении, кишечных свищах, тяжелой соматической патологии.



Прогноз. Благопрятен при своевременной профилактике развития осложнений, а также при активной лечебной тактике в случае клинически выраженного дивертикулеза. Быстрое развитие гнойных осложнений, появление признаков “острого живота” делают прогноз заболевания более сомнительным, как при других экстренных хирургических заболеваниях органов брюшной полости гнойного характера.



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4




База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2022
обратиться к администрации

    Главная страница