Роль гепатопротекторов в коррекции функции печени при механической желтухе 14. 00. 27 хирургия



Скачать 356.84 Kb.
Дата29.04.2018
Размер356.84 Kb.
ТипАвтореферат


На правах рукописи


Абдулмуслимов Арсен Магомедшарипович


РОЛЬ ГЕПАТОПРОТЕКТОРОВ В КОРРЕКЦИИ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ


14.00.27 – хирургия

Автореферат
диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2009

Рабата выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский Государственный медико-стоматологический университет» (ректор – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор О.О. Янушевич) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.


Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, ДИБИРОВ

доктор медицинских наук, профессор Магомед Дибирович
Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, ХАТЬКОВ

профессор Игорь Евгеньевич
Заслуженный врач РФ, МУМЛАДЗЕ

доктор медицинских наук, профессор Роберт Борисович



Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова.
Защита состоится «___» ____________ 2009 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, дом 10а.

Автореферат разослан «____» ___________ 2009 года.


Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Б.М. Уртаев



Список сокращений
ГРС – гепато-ренальный синдром,

ЖКБ – желчно-каменная болезнь,

ИБС - ишемическая болезнь сердца,

КТ - компьютерная томография,

ПСТ - папилосфинктеротомия

РПХГ - ретроградная панкреато-холангиография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Наиболее частым осложнением обструктивных заболеваний желчных путей и периампулярной зоны является механическая желтуха (Гальперин Э.И., 1999; Ермолов А.С., 2006; Брискин Б.С., 2007 и др.).

Восстановление адекватного оттока желчи в кишечник является основным принципом лечения механической желтухи, профилактики печеночной недостаточности и летальности.

Однако, несмотря на внедрение новых высокотехнологических методов диагностики и практическую медицину более совершенных способов лечения в практическую медицину, летальность при этой патологии остается высокой и достигает 10-30%. По мнению ряда авторов (Савельев Е.С., 2006, Гальперин Э.И., 2007, Ермолов А.С., 2007) функциональная недостаточность печени и желудочно-кишечные кровотечения являются наиболее частыми причинами смерти больных, оперированных по поводу осложнений желчнокаменной болезни и опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны с явлениями механической желтухи. Литературные источники свидетельствуют о тяжелых изменениях, развивающихся в паренхиме и кровоснабжении печени, а также других жизненно важных органах при длительно существующей механической желтухе. Не вызывает сомнений о необходимости применения гепатопротекторов при лечении механической желтухи.

Несмотря на большое количество научных работ в хирургии и гепатологии, посвященных диагностике и лечению острой печеночной недостаточности при механической желтухе, в настоящее время нет эффективного препарата выбора для профилактики и лечения печеночно-клеточной недостаточности при механической желтухе.

С целью улучшения функционального состояния печени в настоящее время широко применяют различные гепатопротекторы растительного и животного происхождения (эссенциальные фосфолипиды, силимарин, гептрал, гепатосан), однако их эффективность при механической желтухе не высока. стимулирует орнитиновый цикл мочевинообразования и таким образом повышает детоксикационную функцию и метаболизм печеночных клеток (Ferensi P.-2003).



Цель исследования

Улучшить результатов лечения больных с механической желтухой путем улучшения функции печени с применением препарата «Гепа-мерц».


Задачи исследования

  1. Провести анализ причин летальности и характер морфологических изменений в печени у умерших больных на фоне механической желтухи.

  2. Оценить функциональное состояние печени, портального кровотока и морфологических изменений печени в зависимости от тяжести механической желтухой.

  3. Изучить эффективность препарата «Гепа-мерц» в профилактике и лечении острой печеночно-клеточной недостаточности при хирургическом лечении механической желтухи.

  4. Уточнить оптимальную методику и длительность эффективного применения препарата «Гепа-мерц» в комплексном лечении и профилактике осложнений механической желтухи.


Научная новизна

  1. Впервые изучена взаимосвязь морфологических изменений печени, биохимических показателей, функционального состояния печении и почек, портального кровотока, что позволила прогнозировать исход острой печеночно-клеточной недостаточности у больных с механической желтухой.

  2. С помощью ультразвукового дуплексного ангиосканирования досконально изучены особенности портального кровообращения, а также функциональное состояние печени и почек у пациентов по степени тяжести механической желтухи и их динамика при длительном применении препарата «Гепа-мерц».

  3. Разработана эффективная схема с включением в комплекс мероприятий препарата «Гепа-мерц», позволяющая проводить эффективную профилактику и лечение острой печеночной и почечной недостаточности у больных с механической желтухой


Практическая значимость работы

На основании проведенных исследований установлено, что при механической желтухе, независимо от причины отмечается резкое нарушение функционального состояния печени с резким нарушением портального кровообращения и тяжесть печеночно-клеточной недостаточности напрямую связана со снижением портального кровотока.

Установлено, что профилактику печеночно-клеточной недостаточности необходимо проводить сразу при установлении диагноза с продолжением в послеоперационном периоде до нормализации функции печени.

Доказана высокая эффективность препарата «Гепа-мерц» в профилактике и лечении острой печеночной недостаточности, которую необходимо вводить внутривенно 10-15 мл. в сутки сразу при установлении диагноза механическая желтуха и после операции в среднем в течение 15-20 суток.


Положения, выносимые на защиту

1. При механической желтухе наряду с нарушениями функции печени отмечается выраженное снижение портального кровотока, что играет важную роль в нарушении функции печеночных клеток и развитии печеночно-клеточной недостаточности.

2. Морфофункциональное изменения печени при механической желтухе не зависят от причины, а являются следствием длительного нарушения оттока желчи и нарушений портального кровотока.

3. Для профилактики острой печеночной недостаточности и защиты печеночных клеток при механической желтухе необходимо с момента установления диагноза и поступления больного в стационар внутривенно вводить 10-15 мл 2р. в сутки препарата «Гепа-мерца» в комплексе с детоксикационной, антибактериальной и противоязвенной терапией.

4. Во время и после операции при механической желтухе необходимо продолжать внутривенное введение препарата «Гепа-мерц» в сочетании с противоязвенной терапией до полной компенсации функции печени и заживления острых эрозивно-язвенных поражений желудка и 12 п. к.

Внедрение результатов работы в практику

Схема лечения с использованием препарата «Гепа-мерц» внедрена в клиническую практику хирургических отделений ГКБ №50, ГКБ №81, ГВВ № 1 г. Москвы.

Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу настоящей работы положены клинические наблюдения и ретроспективные исследования 191 больных с картиной механической желтухи.

По поводу желчнокаменной болезни с механической желтухой на лечении находились 131 пациентов. С механической желтухой опухолевого генеза было 60 больных: рака желчного пузыря со сдавлением холедоха – 13, рака общего желчного протока - 17, рака головки поджелудочной железы – 30. При стационарном обследовании больных выявлено, что цирроз печени имеется у 11 (5,8%) пациентов, хронический гепатит – 20 (11%), жировой гепатоз – 137 (69%). Вторичные метастатические поражения печени выявлены у 23 из 60 пациентов, что составило 38%.

Для проведения сравнительного анализа результатов обследования и лечения было сформировано 3 группы.



I группу (ретроспективного анализа) составили 66 пациентов, умершие за период с 1990 по 2000 годы в клинике от механической желтухи. В этой группе проводилось изучение морфологических и функциональных изменений печени при механической желтухе. При лечении в этой группы гепатопротекторы вообще не применялись.

II группу (контрольная) составили 64 пациентов с заболеваниями внепеченочных желчевыводящих путей и поджелудочной железы, осложненные механической желтухой. В ходе хирургического лечения в комплексе стандартной консервативной терапии пациенты этой группы в качестве гепатопротектора получали эссенциале по 10-15 мл 2 раза в сутки.

Ш группу (основная) составили 61 пациентов с аналогичной патологией, которым до и после хирургического лечения проводили аналогичную терапию с применением в качестве гепатопротектора препарата «Гепа-мерц» по 10-15 мл 2 р. в сутки до полной нормализации функциональных показателей печени (в среднем 15-20 суток в зависимости от тяжести механической желтухи и печеночной недостаточности).

Анализ всех показателей показал, что среди II, III, IV групп практически не было отличия по тяжести исходного состояния, которую определяли по шкале "SAPS".

Диагностику заболеваний органов гепатобилиарной и панкреатодуоденальной зоны при механической осуществляли комплексное с использованием клинико-биохимических анализов крови, инвазивных и неинвазивных методов исследования органов брюшной полости.

При диагностике поражений печени применяли биохимические методы функционального состояния печени, УЗИ и КТ печени, данные доплерографии воротной вены, лапароскопические данные и гистологические исследования биоптатов печени взятых интраоперационно и при аутопсии.

Для биохимической диагностики функционального состояния печени использовали лабораторные тесты функционального состояния печени с определением уровня общего белка, мочевины, билирубина и его фракции, уровня ЩФ (щелочная фосфатаза) и активности аминотрансфераз АЛТ и АСТ.

Параллельно с лабароторными исследованиями крови применяли

динамическое ультразвуковое исследование органов брюшной полости, которое выполнено у 100%.

УЗИ органов брюшной полости проводили на ультразвуковом сканере «Sonos-100» Фирмы «Hewlett-Packard», США, работающем в реальном масштабе времени, датчиком 3,5 МГц.

Следует отметить ценность и информативность динамического наблюдения за состоянием желчевыводящих путей при механической желтухе в до- и послеоперационном периодах одним и тем же специалистом

При оценке состояния печени учитывали ультразвуковую семиотику: размеры, эхоструктуру паренхимы печени, ширину холедоха в проксимальном и дистальном отделах, размеры и эхо-структуру поджелудочной железы, наличие свободной жидкости в животе.

При доплерографии воротной вены оценивались объемная и линейная скорость кровотока, по которым можно объективно оценить динамику кровоснабжения паренхимы печени.

Распределение пациентов по полу и возрасту (в табл. №1).

Статистическая обработка проводилась с применением современной системы подсчета цифр по программе Statistica 6.0.

Распределение больных основной и контрольной групп

по полу и возрасту

Таблица № 1.






Контрольная

Основная

Всего

М

Ж

М

Ж

М

Ж

До 50 лет

6

8

6

5

12

13

50-60 лет

7

7

7

8

14

15

61-75

8

9

6

9

14

18

Старше 75 лет

9

10

7

13

16

23

Всего

30

34

26

35

56(45%)

69(55%)

Из 125 больных основной и контрольной групп, находившихся под наблюдением мужчин было 56(45%), женщин 69(55%), что соответствует литературным данным. Следует отметить рост числа больных с увеличением возраста. Больных до 60 лет было 54(43%), старше 60-74(57%). Из них лиц старческого возраста (старше 75 лет) было 39(31%), т.е. примерно треть. У всех больных была механическая желтуха, причина которой приведена в табл. №2.


Распределение больных по причине механической желтухи.

Таблица №2.



Группы

Заболевание

Контрольная


Основная

Всего


ЖКБ, холедохолитиаз

30

32

62

10

17



34

3


Рак желчного пузыря

6

4

Рак холедоха

9

8

Рак головки поджелудочной железы

18

16

Аденома большого дуоденального соска

1

1

Итого

64

61

125

Исходя из таблицы, видно, что в половине случаев (49,6%) механическая желтуха была обусловлена желчнокаменной болезнью – холедохолитиазом. На втором месте по частоте причины механической желтухи стоит рак головки поджелудочной железы (27%), на третьем рак холедоха (13,6%). Далее по частоте находится рак желчного пузыря (8%) и аденома со стенозом большого дуоденального соска (2,4%).

Тяжесть механической желтухи оценивалась по уровню билирубина в крови (Таблица №3) и распределена на 4 степени.

Тяжесть механической желтухи в зависимости от уровня билирубина в крови

Таблица №3.



Больные

Билирубин


Контрольная


Основная


Всего

1 ст. до 100 ммоль/л

7

7

14(11%)

2 ст. 100-200 ммоль/л

17

19

36(29,6%)

3 ст. 200-300 ммоль/л

31

25

56(44,7%)

4 ст. > 300 ммоль/л

9

10

19(15%)

Всего

64

61

125

Тяжелая и крайне тяжелая степень механической желтухи было у 75(60%) больных. Из них у 5 уровень билирубина превышала на момент операции 500 ммоль/л.

При желчно-каменной болезни и холедохолитиазе оперировано 64 больных (табл. №4).

Характер выполненных операций при холедохолитиазе (n=62)

Таблица №4.



Количество

Вид операции



Количество больных

Папиллосфинктеротомия (ПСТ) с удалением конкрементов из общего желчного протока


14

16 42(67%)



8

4


Холецистостомия под контролем УЗИ

Холецистостомия под лапароскопическим контролем

Холецистомия через мини-доступ

Первичная холецистэктомия с холедохотомией и наружным дренированием

18


Билиодигестивный анализ

4

Холецистэктомия с холедохотомией после

холецистостомии.


34


Холецистэктомия после папиллосфинктеротомии

13

Всего:

123

Из таблицы следует, что на первом этапе у 42(67%) из 62 больных выполнены дренирующие желчные протоки операции и только у 20(33%) радикальные операции, что связано с тяжестью состояния и необходимостью поэтапного лечения. Характер операций, выполненных при механической желтухе опухолевого генеза приведен в табл. №5.


Характер выполненных операций при опухолевом генезе механической желтухи (n=61).

Таблица №5.



Вид операции

Количество


Дренирование желчного пузыря:

а) под контролем УЗИ

б) лапароскопически

в) через мини-доступ




28

4 38(39%)



6

Билиодигестивный анастомоз

16(16,3%)

Дренирование холедоха:

а) по КЭРУ

б) по Пиковскому



18 24(24,5%)

6


Тунелирование опухоли Клатскина с наружным дренированием

5


Удаление аденомы большого дуоденального соска путем дуоденотомии с папилосфинктеропластикой

3


Панкреатодуоденальные резекции

18

Холецистэктомия с дренированием холедоха

10

Всего:

98 операций

Анализ таблиц № 4-5 показывает, что для разрешения механической желтухи из-за тяжести состояния и большого риска первичной радикальной операции у 125 больных выполнено 221 оперативное вмешательства, т.е. у одного больного в среднем выполнено от 2 до 4 этапных операций.



Ретроспективный анализ.

Целью проведенных ретроспективных исследований было изучение основных причин летальности больных с механической желтухой на фоне ЖКБ, опухолей желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Кроме этого изучалась тяжесть морфологических изменений в печени при механической желтухе.

Анализу подвергнуты результаты 66 патологоанатомических аутопсий с механической желтухой на фоне заболеваний желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

Хирургические вмешательства из 66 больных были выполнены 53 больным.



ЖКБ. При ЖКБ из умерших оперировано 35 из 36 больных. Один больной умер без операции т.к. поступил в терминальном состоянии. Причина смерти интоксикация и печеночно-клеточная недостаточность.

При механической желтухе на почве холедохолитиаза выполнены РПХГ с ПСТ – 15, дренирование по КЭРУ – 11, холецистостомия – 8, биллиодигестивный анастомоз – 5.

Причиной смерти у 17(47%) из 36 больных с ЖКБ был гнойный холангит, печеночно-почечная недостаточность, холангиогенные абсцессы печени и интоксикация.

Острый билиарный панкреатит и панкреонекроз был причиной смерти у 5(14%). От кровотечения из острых и эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки умерло 12(33%). Причиной смерти одной больной из 35 оперированных, был острый инфаркт миокарда. (Таблица 6).


Причины послеоперационной летальности больных

с ЖКБ и механической желтухой.

Таблица 6




Количество

Причина смерти



Абс.

кол-во.


%

Холангит, печеночно-почечная недостаточность, холангиогенные абсцессы печени, интоксикация

17

47%


Кровотечения из острых эрозий и язв пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.

12

33%


Панкреонекроз

5

14%

Инфаркт миокарда

1

3%

Недостаточность билиодигестивного анастомоза

1

3%

Всего:

36

100%


Опухоли. С механической желтухой на фоне опухолевого поражения внепеченочных желчевыводящих путей и поджелудочной железы среди умерших было 30 пациентов (рака желчного пузыря - 6, рак общего желчного протока - 11 и рак головки поджелудочной железы – 13. Хирургические вмешательства (n-40) выполнены 28 пациентам. РХПГ с назобилиарным дренированием у 10, стентировние холедоха – 12, дренирование холедоха по КЭРУ - 5, билиодигестивный анастомоз – 5, холецистостомия – 8. Непосредственные причины смерти больных с опухолевой этиологией механической желтухи приведены в табл. №7.
Причины послеоперационной летальности больных при опухолевом генезе механической желтухи

Таблица 7



Количество

Причины смерти



Абс.

кол-во.

%


Холангит, холангиогенные абсцессы, печеночно-почечная недостаточность

8

26%


Кровотечения из острых эрозий и язв

11

38%

Метастазы в печень, раковая интоксикация

9

30%

Инфаркт миокарда

1

3%

Перитонит

1

3%

Всего

30

100%

Анализ, причин летальности, у больных механической желтухи выявил три основные группы причин, приводящих к смертельному исходу.



Первая группа причин связана с поздним обращением пациентов, с ЖКБ с наличием холангита и тяжестью желтухи. Сроки госпитализации, у этих больных, составили от 7 до 24 суток от начала механической желтухи на почве ЖКБ.

Средняя продолжительность пребывания в стационаре этих больных составили 14-15 суток. Пациенты находились в крайне тяжелом состоянии. Показатель общего билирубина при поступлении была более 300 мкмоль/л, уровень щелочной фосфатазы свыше 900ед.



Вторая группа причин связана с характером и длительностью опухолевого поражения и уровнем обтурации общего желчного протока, что делает невозможным проведение адекватного и своевременного лечения, опухолей париампулярной зоны с метастазами в печень и высоким блоком холедоха (опухоль Клатскина), что приводило к быстрому прогрессированию острой печеночно-почечно-клеточной недостаточности и летальному исходу.

Третья группа причин связана с преклонным возрастом и тяжестью сопутствующих заболеваний. Больные пожилого возраста с отягощенным многолетним анамнезом ИБС, атеросклероза, ХОБЛ, сахарного диабета, часто осложняются полиорганной недостаточностью и гнойно-воспалительными осложнениями (холангит, абсцессы печени, сепсис) и желудочно-кишечными кровотечениями.

Разбор причин смерти у умерших больных показал, что наиболее частой причиной смерти больных с механической желтухой при ЖКБ и опухолях периампулярной зоны является:



    1. Холангит, абсцессы печени – 25(38%) сепсис у 3(5%) из 66.

    2. Кровотечения из острых эрозий и язв – 23(35%).

    3. Метастазы рака – 9(14%).

    4. Панкреонекроз – 5(7%).

    5. Инфаркт миокарда – 2(3%).

    6. Перитонит – 2(3%).

В основной группе больных (n-61) для улучшения результатов хирургического лечения механической желтухи и защиты гепатоцитов при эндотоксикозе до и после хирургического вмешательства в комплексе терапии внутривенно вводился современный гепатопротектор-«Гепа-мерц» 10-15 мл 2 р. в сутки. Препарат «Гепа-мерц», благодаря нахождению в его составе орнитина и аспартата, способствует быстрому переводу аммиака в мочевину, улучшает углеводный, жировой и белковый обмены. При этом повышается энергетический баланс печени путем повышения АТФ, активизируется функция гепатоцитов, увеличивается функция нуклеиновых кислот. В качестве контроля применен препарат эссенциале, который в той же дозировке также вводился внутривенно.

Комплекс проводимых мероприятий и проводимая терапия при механической желтухе были направлены на:



  1. Раннее устранение хирургической патологии – препятствие желчеоттоку и последствий перенесенной хирургической агрессии (послеоперационные осложнения);

  2. Устранение интоксикации смешанного генеза (проведение инфузионно-дезинтоксикационной терапии, борьба с водно-электролитными нарушениями, плазмаферез);

  3. Устранение возникающих осложнений со стороны различных органов и систем (проведение посиндромной симптоматической терапии);

  4. Профилактика печеночной и печеночно-почечной недостаточности.

При применении препарата «Гепа-мерца» отмечена положительная динамика, которая выражалась в сроках исчезновения симптомов печеночной и печеночно-почечной недостаточности, энцефалопатии, кожного зуда, улучшении аппетита, общего самочувствия; степени разрешения желтухи; уменьшения размеров печени; улучшения биохимических показателей функционального состояния печени.

Применение препарата – «Гепа-мерц» показало абсолютную безопасность у всех больных, поскольку он не обладает гепатотоксическим действием, в связи с чем может быть широко применен.

Нами установлено, что гепатопротективное действие «Гепа-мерца» связано с усилением детоксикационной и белковосинтетической функции печени. Кроме того, препарат улучшает портальный кровоток, метаболическую активность гепатоцитов, способствует сорбции и выделению токсинов.

При лечении печеночной недостаточности препаратом «Гепа-мерц» при механической желтухе с гепатомегалией у всех больных отмечено достоверное уменьшение размеров печени (рис. 1), а при применении «Эссенциале» в контрольной группе за один и тот же временный фактор аналогичное уменьшение отмечено у 75% больных.



Рис.1. Размеры печени до и после лечения при механической желтухе средней

тяжести

Проведенное лечение «Гепа-мерцом» по приведенной схеме перед и после оперативным вмешательством показало, что функциональные пробы печени достоверно улучшались (P<0,5), по сравнению с контрольной, но в предоперационном периоде остались нарушенными, т.к. не был снят блок желчеоттоку (Табл. 8; Рис. 2)



Показатели функционального состояния печени

у больных до операции

Таблица 8



Больные ОАХП



Показатели

Общ.би-

лирубин,


мкмоль/л

АлАт,

ммоль/л


Щел.фос-

фатаза,


ммоль/л

Альбуми-

ны,%


Ос новная группа (24)

186±1,9

0,65±0,06

1,30±0,2

57,3±2,5

Контрольная группа (23)

220±1,8

0,71±0,07

1,35±0,2

56,6±2,7

Рис.2. Динамика снижения билирубина в основной и контрольной группе


Показатели функционального состояния почек

Таблица 9


Больные



Показатели

Клиренс мочевины

ммоль/л


Клиренс креатинина,

ммоль/л


Диурез,

мл/мин


Основная группа (22)

49,5+2,8

р≤0,05


58,4±3,4

р<0.01


1,25±0,1

р<0,05


Контрольная группа (3)

43,7+2,7

47,5+3,3

0,93±0,1

Таким образом, исследование функционального состояния печени. показало, что печеночная недостаточность у больных с механической желтухой протекала по типу синдрома холестаза с соответствующими лабораторными признаками: повышение общего билирубина за счет прямой фракции (Р>0,01), высокий уровень щелочной фосфатазы (Р>0,01).

Результаты исследования функционального состояния почек и процессов гемокоагуляции не обнаружили значимых отличий от изменений, наблюдавшихся у больных с тяжелой формой печеночной недостаточности.

Таким образом, результаты исследования особенностей развития и течения ГРС у больных механической желтухой показали, что печеночно-почечная недостаточность развивалась у больных с тяжелым эндотоксикозом и на 3-5 сутки после операции достигает своего максимума, что требует в этот период проведения активной гепатопротекторной адекватной инфузионной и детоксикационной операции.

Всплеск эндотоксикоза наблюдался на 1-2 сутки после операции с последующим незначительным увеличением на 3-5 сутки (Р<0,01).

Начиная с 5 суток уровень эндотоксемии стабилизировался с последующим его снижением.

Результаты, полученные в процессе изучения эндогенной интоксикации в плазме крови, по всем позициям соответствовали полученным у больных с механической желтухой. При этом, также отмечалась корреляция показателей эндотоксемии с суммарными функциями печени и почек (Р>0,01).

Результаты изучения ультразвуковой картины печени и почек показали, что

- у больных с механической желтухой, осложненной ГРС, эхосемиотика изменений печени и почек соответствовали тяжести механической желтухи;

- до операции УЗ-признаки нарушения структуры печени и почек наблюдались у всех больных с тяжелой степенью механической желтухи и коррелировались с их функциональным состоянием.

После операции также отмечалась высокая корреляция УЗ-картины печени и почек с их функциональным состоянием (Р>0, 01).

Гепаторенальный синдром у больных с механической желтухой

Специальный анализ клинических наблюдений на предмет нарушения функции почек показал, что из 40 больных с механической желтухой гепаторенальный синдром отмечен у 16 (40%) случаях и уже у 12 (30%) пациентов отмечен еще до хирургического вмешательства. Ведущей причиной механической желтухи при гепаторенальном синдроме был холедохолитиаз, который обусловливал билиарную гипертензию у 95% больных и лишь у 2(5%) пациентов причиной желтухи была опухоль приампулярной зоны.

У 24,2% больных длительность механической желтухи составила более 7 суток, что резко усугубляло течение заболевания.

Четко выраженная печеночно-почечная недостаточность у этих пациентов встретилась у 40% случаях и соответствовала средней и тяжелой степени. Летальность, связанная с ГРС, в группе больных с механической желтухой составила 8(20%).

Таким образом у больных с механической желтухой прослеживалась достоверно высокая взаимосвязь частоты развития ГРС, степени его тяжести и летальности с тяжестью механической желтухи и печеночной недостаточности (Р>0,01). Следует отметить, что при механической желтухе y 90% средней и тяжелой степенью больного наблюдается скрытое и подострое клиническое течение почечной недостаточности, которая проявляется после операции.

На первый план в клинической симптоматике ГРС у всех больных выступала желтушность склер глаз и кожного покрова, увеличение размеров печени, потемнение мочи и снижение диуреза. Тупая боль и чувство тяжести в правом подреберье достоверно определялись, только до операции, операционная травма данный клинический симптом нивелировала. В дальнейшем клиническая картина мало отличалась от встреченной у больных с печеночно-почечной недостаточностью. При адекватном лечении механической желтухи и печеночной недостаточности с применением «Гепа-мерц» наблюдалось постепенное обратное развитие клиники ГРС в первую очередь со стороны почек.

При исследовании функционального состояния печени отмечалось, что у всех больных с ГРС при поступлении были резко повышены показатели общего билирубина за счет прямой фракции и щелочной фосфатазы (Р<0,01). Достоверное повышение индикаторных ферментов наблюдалась лишь у пациентов со средней и тяжелой степенью ГРС (Р<0,01). Сразу после операции на 1-2 сутки не наблюдалось достоверных изменений проб печени. Ухудшение функционального состояния печени отмечалось на 3-5 сутки после операции. На фоне незначительного снижения общего билирубина, практически вдвое снижалась прямая фракция, нарастала АСТ и АЛТ и уровень щелочной фосфатазы. На 2-5 сутки после операции уменьшалась концентрация общего белка (Р<0,05). Улучшение по всем показателям

после адекватного устранения блока желчеоттоку начиналось с 7-10 суток после операции, но и к 10 суткам функции печени полностью не восстанавливались.

Следует отметить, что после операции у больных с ГРС тяжести, наблюдалось резкое снижение содержания в крови протромбинового комплекса, истощение антитромбина-III, большое содержание продуктов деградации фибриногена, сладж-синдром и значительно увеличенная фибринолитическая активность крови (Р<0,01), что в совокупности с литературными данными соответствовало лабораторной картине II стадии ДВС-синдрома.

При исследовании функционального состояния почек у больных с ГРС до операции, наблюдалось снижение диуреза до 400-700 мл/сут (Р<0,01), при недостоверном уменьшении клубочковой фильтрации. Отмечалось незначительное снижение их концентрационной функции (Р<0,05). При микроскопии осадка мочи регистрировалась незначительная цилиндрурия с почечным эпителием дистальных канальцев.

После операции наблюдалась стереотипная динамика по всем показателям отмечаемым у больных с механической желтухой (табл.9).

Сравнительное изучение изменений размеров печени и портального кровотока в контрольной и основной группе показали, что «Гепа-мерц» значительно эффективнее препарата эссенциале, вводимого в тех же дозировках и длительности лечения.

Об этом же свидетельствуют также данные гистологических исследований пациентов, у которых была выражена положительная динамика после проведенного курса лечения с внутривенным применением препарата «Гепа-мерц» в дозе по 15 мл 1 раз в сутки в течение 10 суток. Происходило восстановление структуры гепатоцитов, уменьшение в них некроза, стихание воспалительной реакции, уменьшение инфильтрации портальных и билиарных трактов лимфогистиоцитарными элементами, устранение «желчных озер», что свидетельствовало о стихании холестатической реакции и увеличении кровообращения паренхимы печени (рис. 3А и 3Б).


3А. Микропрепарат печени: внутрипеченочный 3Б. После лечения: уменьшение

холестаз у больного с циррозом печени. холестаза и улучшение функции

Окраска гематоксалин-эозин, увеличение 40. гепатоцитов

До лечения.

Измерение портального кровотока: линейной и объёмной скорости по данным дуплексного ангиосканирования (Рис. 4) показало, что лечение печеночной недостаточности препаратом «Гепа-мерц» в течение 7-14 суток приводит к отчётливому улучшению кровоснабжения печени.





Рис. 4 Дуплексное ангиосканирование воротной вены при механической желтухе.
На рисунках 3 и 4 приведены числовые значения линейной и объемной скорости, которые в воротной вене после лечения снижались, что косвенно указывает на уменьшение порто-ковального шунтирования и улучшение кровоснабжения печени (Рис. 5 и 6).



Рис. 5 Изменения портального кровотока Рис. 6 Изменение портального кровотока

Анализ проведенных исследований доказывает, что в настоящее время «Гепа-мерц» является одним из наиболее эффективным препаратом профилактики и лечения печеночной и печеночно-почечной недостаточности при механической желтухе.

При оценке клинической эффективности и безопасности гепатопротекторов «Гепа-мерца» выявлено, что при применении «Гепа-мерца» побочных реакций у пациентов не было, тогда как при эссенциале сопровождалось проявлением аллергических реакций в виде крапивницы у 5 больных. Летальный исход от нарастания острой печеночной недостаточности отмечен у 7(11%) пациентов основной и у 10(15,6%) контрольной группы.

Исходя из полученных, данных составлена схема предоперационного и послеоперационного ведения больных с механической желтухой.


Схема предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных основной группы.

1. В/в ведение жидкостей от 2 до 6 литров в зависимости от возраста, функции сердца и почек, в том числе 800 мл раствора крахмала.

2. В/в введение 10-15 мл раствора «Гепа-мерц» в зависимости от тяжести печеночной недостаточности.

3. Добавление в инфузионный раствор 10-15 мл пентоксифиллина или 4-6 мл никотиновой кислоты для улучшения микроциркуляции.

4. Форсированый диурез, в/в введение фуросемида, калия и антагонистов кальция (изоптин).

5. Переливание свежезамороженной плазмы 1-2 дозы для коррекции гипокоагуляционного синдрома.

6. Антиоксиданты (мексидол, аскорбиновая кислота, витамины В1 и В6).

7. Стимуляция пассажа по кишечнику: церукал, мотилиум, вазелиновое масло, серотонина-адипинат, очистительные клизмы, энтеральные сорбенты, пектины, энтеросгель.

8. Профилактика и лечение эрозивно-язвенных кровотечений из пищевода, желудка и 12 п.к. введение Н2 - блокаторов, ингибиторов протонной бомбы, локальный эндоскопический гемостаз.

9. Коррекция сопутствующей патологии и иммунодефицита.

10. Профилактическое введение антибиотиков, фторхинолоны + метрогил

Больным контрольной группы проводилось все те же мероприятия, но вместо «Гепа-мерца» вводился эссенциале 10-15 мл.


Выводы

1. Проведенный ретроспективный анализ летальности при механической желтухи показал, что основными причинами летальности при ЖКБ являются: билиарный панкреонекроз, холангит и холангиогенные абсцессы печени печеночная и печеночно-почечная недостаточности, кровотечения из острых эрозий и язв, а при опухолях раковая интоксикация и желудочно-кишечные кровотечения из острых эрозий и язв, печеночная недостаточность.

2. Анализ морфологической картины печени умерших больных при механической желтухе показал что причиной летальности является тяжелое поражение гепатоцитов и паренхимы печени, зависящее от тяжести механической желтухи.

3. Доплерографическая оценка портального кровотока при механической желтухе указывает на существенное снижение кровотока паренхимы печени путем ее шунтирования в зависимости от тяжести морфологических изменений, что приводит к гипоксии гепатоцитов.

4. При комплексном лечении механической желтухи с введением «Гепа-мерца» отмечается отчетливое улучшение кровоснабжения паренхимы печени, ускоренная ремиссия печеночной недостаточности и ранее восстановление нарушенных функций печени.

5. Применение гепатопротектора «Гепа-мерц» до и после операционном периоде позволяет эффективно снизить количество послеоперационных осложнений при механической желтухе на почве ЖКБ с 24% контрольной группе до 18% основано, а летальность с 13% до 9% соответственно.

6. При механической желтухе опухолевого генеза количество всех послеоперационных осложнений в основной группе составило – 25%, в контрольной – 34%, летальность 18 и 21% соответственно.
Практические рекомендации
1.Механическая желтуха должна быть ликвидирована как можно раньше, от чего зависит частота осложнений.

2. При механической желтухе опухолевого и неопухолевого генеза для профилактики послеоперационных осложнений эффективно введение препарата «Гепа-мерц» по 10-15 мл в сутки, который вводится с момента начала желтухи идо полного восстановления функции печени.

3. Для профилактики лечения геморрагического синдрома до и после операции необходимо проводить противоязвенную терапию и введение нативной плазмы.

4. В связи с тяжелым эндотоксикозом при механической желтухе и высокой вероятностью развития печеночно-почечной недостаточности рекомендуется проведение адекватно инфузионная терапия с форсированным диурезом.

5. Для улучшения функции печени, портального кровотока лечения и профилактики печеночной, печеночно-почечной недостаточности, холангита, холангиогенных абсцессов и послеоперационных осложнений рекомендуется введение антиоксидантов (мексидол, витамины), препаратов, улучшающих микроциркуляцию, антибиотиков (фторхинолоны, метрогил), гепатопротектора - Гепа-мерц по 10-15 мл в/в во время и в послеоперационном периодах, а также адекватная иммунокоррекция.

Список работ опубликованных по теме диссертации.
1. Дибиров М.Д., Туманов В.П., Акопян В.С., Абдулмуслимов А.М. Применение «Гепа-Мерца» при лечении больных с синдромом желудочно-кишечного кровотечения при поражениях печени. Анналы хирургической гепатологии 2004, №2, т.9. С. 67-70

2. Дибиров М.Д., Акопян В.С., Абдулмуслимов А.М. Локальный гемостаз и профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени. Анналы хирургической гепатологии, 2005, №2, т.10, С. 75-76.

3. Родионов И.Е., Акопян В.С., Доронина Е.В., Абдулмуслимов А.М. Лечебная тактика ведения больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации. Хирург. 2007, №10, С. 30-35.

4. Дибиров М.Д., Акопян В.С., Абдулмуслимов А.М. Декомпенсация желчевыводящих путей при механической желтухе на фоне приема препарата «Гепа-Мерц». Российский журнал «Гастроэнтерологии и колопроктологии», 2004, №1, С.75.

5. Дибиров М.Д., Акопян В.С., Демидов Д.А. Абдулмуслимов А.М. Детоксикационная терапия с применением «Гепа-Мерца» и пектиновых сорбентов. Материалы научно-практической конференции «Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии», М., 2004, С. 275-276.

6. Дибиров М.Д., Акопян В.С., Абдулмуслимов А.М. Лечение гастродуоденальных кровотечений. Журнал «Здравоохранение Башкортостана», 2004, №3, С. 63-64.

7. Дибиров М.Д., Сычинский Ю.О., Абдулмуслимов А.М. Современный взгляд на роль и место малоинвазивных вмешательств в комплексном лечении больных с патологией печеночно-дуоденальной зоны. Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ № 50, г. Москвы. М., 2005, С. 51-53.

8. Абдулмуслимов А.М. Детоксикационная терапия с применением «Гепа-Мерца» и пектиновых сорбентов при лечении больных с патологией брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации. Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ № 50 г. Москвы, М., 2005, С. 56-57.

9. Абдулмуслимов А.М. Лечение желудочно-кишечных кровотечений у больных с хронической алкогольной болезнью печени. Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ № 50 г. Москвы. М., 2005, С. 112-114.

10. Дибиров М.Д., Абдулмуслимов А.М. Актуальные вопросы хирургической тактики при остром холангите неопухолевого генеза. Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ № 50 г. Москвы. М., 2005, С. 130-132.

11. Абдулмуслимов А.М., Корниенко А.А., Демидов Д.А., Раджабов Р.Д., Исаев А.И., Амирханов А.М. Опыт видеоэндоскопических операций при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ № 50 г. Москвы., М. 2005, С. 65-68.

12. Дибиров М.Д., Акопян В.С., Абдулмуслимов А.М. Роль препарата «Гепа-мерц» в лечении механической желтухи». Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-и летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ., М. 2007г, С. 141-142.





Каталог: userdata -> manual -> doc -> avtoref -> 2009 05
avtoref -> Клинико-лабораторное обоснование применения базисной пластмассы на основе нейлона 14. 01. 14. «Стоматология»
avtoref -> Репродуктивная функция женщин после консервативной миомэктомии 14. 00. 01 «Акушерство и гинекология»
avtoref -> Когнитивные нарушения после раннего хирургического лечения внутричерепных артериальных аневризм 14. 00. 13 «Нервные болезни» 14. 00. 28 «Нейрохирургия»
avtoref -> Восстановление репродуктивного здоровья у больных с наружным генитальным эндометриозом 14. 00. 01 «Акушерство и гинекология»
avtoref -> Особенности морфофункционального состояния клеточного звена гемостаза при неразвивающейся беременности 14. 00. 01 акушерство и гинекология
avtoref -> Реставрация и реконструкция коронковой части зуба с использованием эластичных штифтов 14. 00. 21 «Стоматология»
avtoref -> Морфофункциональные особенности слизистой оболочки полости рта у больных с заболеваниями органов пищеварения 14. 01. 14 Стоматология 14. 01. 04 Внутренние болезни
2009 05 -> Печерский
2009 05 -> Баллонный метод в хирургической коррекции избыточной массы тела и ожирения 14. 00. 27


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница