Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии


Глава 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ



страница3/6
Дата28.11.2017
Размер1.51 Mb.
ТипДиссертация
1   2   3   4   5   6
Глава 2

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
2.1. Общая характеристика клинических исследований

Клинические наблюдения и исследования были проведены у 140 больных артериальной гипертонией с наличием метаболических нарушений (средний возраст составил 46,90,72 года, масса тела – 90,91,05 кг). Среди больных было 95 (71%) женщин и 45 (29%) мужчин в возрасте от 33 до 67 лет (в среднем 46,90,72 года). Длительность артериальной гипертонии составляла до 3-х до 20-ти лет. Контролем служили 18 практически здоровых добровольцев возрастом 45,71,26 года, и средней массой тела 75,11,54 кг.

Для диагностики ожирения, как клинического проявления метаболических нарушений, и определения его степени использовали индекс массы тела (ИМТ). Критерием АО являлось отношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ), у женщин превышающее 0,85, у мужчин 0,95. В соответствие с целью и задачами настоящего исследования все пациенты были разделены на несколько групп, лечение которых осуществлялось по различным схемам, позволяющим оценить эффективность действия используемых лечебно-профилактических факторов.
2.2. Инструментальные и биохимические методы исследования

У всех пациентов проводили различные исследования по оценке состояния их здоровья до и после окончания лечения. У больных измеряли массу тела, рассчитывали ИМТ, измеряли пульс и артериальное давление, оценивали субъективные ощущения по шкале САН (самочувствие, активность, настроение), проводили нагрузочные пробы с приседанием.

Для оценки резервных возможностей организма, и в частности, сердечно-сосудистой системы, проводились пробы с физической нагрузкой (приседаниями). Число приседаний в минуту определяется по таблице стандартных нагрузок с учетом пола, возраста и веса пациента. Анализ реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку проводился с помощью следующих индексов и коэффициентов:

 сердечный нагрузочный индекс = {(ДПн-ДПп)/N}х100 (усл.ед.),

где ДПндвойное произведение на высоте нагрузки; ДПпдвойное произведение до нагрузки; Nмощность нагрузки (вт).

Снижение сердечного нагрузочного индекса свидетельствует о более экономной реакции сердечно-сосудистой системы в ответ на нагрузку.

 коэффициент физической адаптации = А/(ЧССнагр.-ЧССпок.),

где А  объем выполненной работы в кГм, эквивалентный мощностям нагрузки определяется по таблице соответственно возрасту и уровню физической активности (Гончаров Н.П. с соавт., 1999); ЧССнагр.  число сердечных сокращений при нагрузке; ЧССпок.  число сердечных сокращений в покое.

Очевидно, что увеличение этого показателя свидетельствует о больших резервных возможностях организма.

 индекс Руффье ={4х(ЧCC0+ЧСС1+ЧСС2)-200}/100,

где ЧСС0, ЧСС1, ЧСС2  пульс, сосчитанный за 15 секунд перед нагрузкой, а также на 1-й и 2-й минутах после нагрузки. Этот показатель учитывает исходное состояние сердечно-сосудистой системы пациента, ее реакцию на нагрузку, а также адаптационные возможности. Трактовка динамики индекса Руффье проводилась в соответствии с рекомендациями (Гончаров Н.П. с соавт., 1999).

Кроме того, проводилась оценка суточного графика АД методом суточного мониторирования амбулаторно с использованием портативной системы ТМ-2421 (AND, Япония). Перепад «день-ночь» для САД и ДАД рассчитывался по формулам:



;



По величине перепада «день-ночь» для САД выделялись следующие группы больных: а) с нормальным суточным ритмом, у которых перепад «день-ночь» составлял 10-22% ("dipper"); б) с недостаточным снижением САД в ночные часы, перепад «день-ночь» менее 10% ("non-dipper"); в) больные с ночной гипертонией, у которых перепад «день-ночь» имеет отрицательные значения ("night-peaker"); г) больные с чрезмерным падением АД в ночные часы, у которых перепад «день-ночь» превышает 22% ("over-dipper").

Показатель САН (В.А.Доскин и соавт., 1973) предназначен для оценки пациентом различных аспектов актуального состояния: самочувствия, активности и настроения (по первым буквам этих функциональных состояний и назван опросник). При обследовании пациенту предлагается оценить свое состояние в данный момент, используя для этого противоположные по смыслу определения, отражающие подвижность, скорость и темп функций (активность), утомляемость, работоспособность, состояние здоровья (самочувствие) и характеристики эмоционального состояния (настроения). По каждой из шкал рассчитывается суммарный показатель (минимальное значение - 1 балл, максимальное - 7 баллов), повышение показателей отражает улучшение состояния, а снижение - его ухудшение. Средние популяционные значения по каждой шкале составляют 5,0-5,4 балла.

Для оценки липидного и углеводного обмена в сыворотке крови изучали следующие показатели: общий холестерин, липопротеиды низкой плотности, триглицериды и уровень глюкозы в крови с использованием биохимического анализатора "Spectrum II" (Abbott, США). Расчетным способом определяли коэффициент атерогенности.

Систему липопероксидации оценивали по балансу про- и антиоксидатных реакций. Первые из них анализировали по уровню малонового диальдегида в крови по методике В.Б.Гавриловой (1987). Кроме того, анализировалась ферменты антиоксидантной защиты – каталазы и супероксиддисмутазы. Активность супероксиддисмутазы в лизате крови  определяли, используя систему ксантин-ксантиноксидаза для генерирования супероксидного анион-радикала (A.Katz, F.Messineo, 1981). Образующийся в среде супероксидный анион-радикал, реагируя с нитрозолием синим, восстанавливает его в формазан. Измерения проводили на спектрофотометре "LKB Wallac" (Швеция) при температуре 25оС. За единицу активности принимали количество фермента, необходимого для 50% ингибирования реакции восстановления нитротетразолия синего в условиях определения. Активность выражали в единицах активности на 1 мг гемоглобина.

Активность каталазы в лизате крови определяли по убыли перекиси водорода при длине волны 240 нм (Ж.Н.Шалхарова, 1987). В качестве инкубационной среды использовали 50 мМ Фосфатный буфер (pH=7,4) с таким содержанием Н2О2, чтобы данный раствор в односантиметровой кювете при длине волны 240 нм имел оптическую плотность приблизительно 0,500. Далее к 3 мл инкубационной смеси добавляли 0,02 мл гемолизата и регистрировали изменение оптической плотности за 30 с. Измерения проводили на спектрофотометре "LKB Wallac" (Швеция) при температуре 25о С. Активность каталазы выражали в ед. на г гемоглобина.

В сыворотке крови анализировалась концентрация ионов натрия и калия на приборе "Alcali mikro-analyzer" (Венгрия) с использованием селективных электродов.

Всем пациентам было проведено определение содержания инсулина, кортизола и альдостерона радиоиммунным методом. Уровень ИРИ определяли в сыворотке крови набором фирмы Labodia (Швейцария), альдостерона – «CIS BIO Internatinal» (Франция), кортизола – тест-наборами «Белорис» (Беларусь). Инсулиновую резистентность (ИР) оценивалась при помощи гомеостатической модельной оценки, или критерия НОМА: инсулин натощак (мкЕд/мл) х глюкоза натощак (ммоль/л) : 22,5 (D.R.Matthews et al., 1985).

2.3. Методы лечения

Всем пациентам назначалось гипокалорийное питание. Расчет индивидуальной калорийности суточного рациона проводился по специальной формуле с учетом пола, возраста и уровня физической активности пациента; в среднем она составляла 1200-1800 ккал/сут. Диета предполагала содержание 25-30% жира от суточной нормы калорий, ограничение поступления быстроусвояемых углеводов, увеличение содержания в рационе продуктов с высоким содержанием клетчатки. Для изучения механизмов и клинической эффективности применяемых факторов все больные были разделены на 4 группы с использованием принципов рэндомизации:

1-я группа (контрольная, 33 пациента) получала базовую терапию, включавшую диету, лечебную физкультуру, по показаниям гипотензивные препараты, пресные ванны (10 процедур - 5 ежедневных и 2 дня отдыха, температурой 35-37 град. Цельсия, длительностью 15 минут), лечебную физкультуру - лечебный комплекс 1.

2-я группа (сравнения, 34 пациента) вместо пресных ванн получали на фоне базовой терапии общие сероводородные ванны с сульфидной хлоридно-гидрокарбонатной натриевой водой источника № 1 с минерализацией 3,4 г/л, содержащей 60 мг/л сероводорода (станица Серноводская Сунженского района Чеченской Республики). Минеральные ванны назначались через день в количестве 10-12 процедур, температура ванн 38-40 градусов, продолжительность 15 минут - лечебный комплекс 2.

3-я группа (сравнения, 37 пациентов) на фоне базовой терапии дополнительно получали внутрь хлоридно-гидрокарбонатно-сульфатную натриевую воду «Серноводская» с минерализацией 4,0-5,0 г/дм3 (станица Серноводская Сунженского района Чеченской республики) комнатной температуры в количестве 200-250 мл за 20-30 минут до еды. Длительность курса составляла четыре недели.

4-я группа (основная, 36 пациентов) получали на фоне базовой терапии сероводородные ванны и внутренний прием минеральной воды «Серноводская» за 30 минут до еды - лечебный комплекс 4.


2.4. Оценка отдаленных результатов

Отдаленные результаты анализировались через 3, 6, 9 и 12 месяцев после окончания лечения. Практически все больные (116 пациентов) в течение последующего года после лечения вели дневник, в котором оценивали свой самочувствием по тесту САН, отмечали массу своего тела и проводили изменение артериального давления. Эти данные были статистически обработаны нами. Часть больных (84 человека) кроме этого проводили тест приседаний, который достаточно легко можно было провести в домашних условиях.


2.5. Статистический анализ результатов исследований

Математический анализ результатов проведенных исследований проведен на персональном компьютере с использованием методов параметрической и непараметрической вариационной статистики, включавшей парную линейную (Пирсон) и ранговую (Спирмен) корреляцию (Л.Закс, 1976), матричный корреляционный анализ. Для оценки достоверности различия показателей в сравниваемых группах использовались: критерий Стьюдента (оценка средних значений), критерий Фишера (оценка степени варьирования и достоверности коэффициентов линейной корреляции), критерий хи-квадрат (для оценки формы распределения показателя). Использовался программный комплекс Statistica for Windows v. 6.



Глава 3

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1. Характеристика пациентов с артериальной гипертонией

в сочетании с метаболическими нарушениями
В настоящем исследовании приняли участие 140 человек (95 женщин и 45 мужчин) с артериальной гипертонией в сочетании с метаболическими нарушениями (с высоким индексом массы тепла), средний возраст составил 46,90,72 года, масса тела – 90,91,05 кг. Пациенты находились на лечении в ……………….. В качестве контрольной была выбрана группа из 18 практически здоровых человек (12 женщин и 6 мужчин; средний возраст 45,71,26 года, масса тела 75,11,54 кг).

Пациенты предъявляли жалобы на общее недомогание с повышенной утомляемостью, одышку при физической нагрузке, сердцебиение и боли в области сердца, головные боли, боли в суставах и позвоночнике, чувство тяжести и распирания в эпигастрии после еды, боли в правом подреберье после жирной пищи, сухость во рту, а иногда - жажду, склонность к запорам, снижение половой потенции у мужчин и вторичные нарушения менструального цикла у женщин. Общая характеристика больных с артериальной гипертензией в сочетании с метаболическими нарушениями представлена в табл. 1.

При осмотре пациентов выявлено не только избыточное равномерное отложение жира в подкожной клетчатке, дистензионные стрии на коже, трофические изменения кожи, обеднение волосяного покрова, пастозность нижних конечностей, пальпаторную болезненность суставов и позвоночника, но и изменения в органах дыхания, кровообращения, пищеварения, мочеотделения, а также в других системах. В частности, нарушение функции внешнего дыхания отмечалось у 47,3% пациентов с артериальной гипертензией

Таблица 1 – Общая характеристика обследованных больных



Признак

Абсолютное значение

%

Общее количество

140

100

Мужчины/женщины

95 / 45

68 / 32

Распределение по возрастным группам (лет): до 40 лет

41-50 лет

51-60 лет

41

78



11

29

56



8

Продолжительность основного заболевания: до 10 лет

более 10 лет


119


21

85

15



Табакокурение

75

54

Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям

92

66

Отягощенная наследственность по сахарному диабету

24

17

Изменения в органах пищеварения встречались у 54% больных. У 65% больных отмечались нарушения внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы, которые чаще всего проявлялись в виде гипофункции. Заболевания кишечника выявлялась в среднем у каждого седьмого пациента и сопровождались клиникой синдрома раздраженного кишечника.

Для проведения оценки состояния здоровья пациентов были применены различные инструментальные и биохимические методы, гормональные исследования, тест САН (самочувствие, активность, настроение) для субъективного состояния пациентов своего состояния. Кроме того, для интегральной оценки резервов сердечно-сосудистой системы применялся относительно простой тест приседаний.

Установлено, что у практически здоровых добровольцев все исследуемые параметры находились в пределах физиологической нормы, тогда как у наших пациентов имели место существенные отклонения от нормальных значений (табл. 2.). В первую очередь это проявилось в увеличении показателей артериального давления на 13-21 мм рт.ст., превышении индекса массы тела более чем на 30%, выраженном нарушении обмена липидов - коэффициент атерогенности вырос почти в 2 раза.

Таблица 2 – Клинические и лабораторные параметры здоровых добровольцев и пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с метаболическими нарушениями


Показатели

Контрольная группа (n=18)

Основная группа (n=140)

Средний процент

отклонения



Возраст, годы

45,71,26

46,90,72

+2,6

Систолическое артериальное

давление, мм.рт.ст.



126±1,95

148±0,46**

+17,4

Диастолическое артериальное

давление, мм.рт.ст.



84±1,18

94±0,27**

+11,9

Индекс массы тела

26,30,31

30,9±0,08**

+17,5

САН, баллы

Самочувствие

4,49±0,15

3,73±0,05**

–16,9

Активность

4,88±0,20

4,37±0,07**

–10,5

Настроение

4,74±0,16

4,20±0,06**

–11,4

Число дней временной нетрудоспособности за предыдущий год

0,93±0,09

7,66±0,07**

+824

Общий холестерин, ммоль/л

4,29±0,08

6,12±0,07**

+42,7

Триглицериды, ммоль/л

1,95±0,04

2,33±0,05*

+19,5

Холестерин липопротеидов

высокой плотности, ммоль/л



1,17±0,04

1,04±0,01*

–11,1

Коэффициент атерогенности

2,67±0,11

4,88±0,04**

+82,3

Малоновый диальдегид, ммоль/л

8,32±0,27

10,1±0,13**

+21,4

Каталаза, ммоль Н2О2/мин*гHb

17,90,37

12,50,14*

–40,2

Супероксиддисмутаза,

усл.ед. акт./ г Hb



6,06±0,19

4,35±0,06*

–28,2

Глюкоза крови, ммоль/л

4,74±0,11

5,68±0,06**

+19,8

Инсулин, мкЕ/мл

15,9±0,61

23,0±0,19**

+44,7

Показатель инсулинорезистентности (НОМА)

3,35±0,12

5,81±0,06**

+73,4

Кортизол, нмоль/л

313±19,5

426±10,2**

+36,1

Альдостерон, пг/мл

171±6,12

229±3,50**

+33,9

Натрий, ммоль/л

145±1,02

153±0,14**

+5,5

Калий, ммоль/л

4,98±0,13

5,23±0,07

+5,0

Примечание: надстрочные индексы показывают достоверность различия между группами (* - p<0,05; ** - p<0,01)


Кроме того, нами установлено, что у наших пациентов отмечались патологические изменения в системе инсулиновой регуляции метаболических реакций. В частности, это проявилось в увеличенной гликемии (почти на 20%), значительном возрастании секреции инсулина (на 44,7%), что привело к увеличению расчетного индекса НОМА на 73,4%, что свидетельствует о наличии выраженной резистентности к инсулину. Эти данные убедительно подтверждают наличие синдрома инсулинорезистентности у пациентов с артериальной гипертензией, ассоциированных с нарушением обмена веществ.

Интересно отметить и тот факт, что у наших пациентов инкреция кортизола была больше соответствующих значений у здоровых добровольцев в среднем на 36,1%, что, впрочем, укладывается в диапазон варьирования нормальных значений (250-700 нг/мл). Однако, важно отметить, что он ассоциируется с увеличением активности процессов липопероксидации, что доказывается увеличением концентрации малонового диальдегида – одного из продуктов пероксидации липидов на фоне угнетения активности ферментов антиоксидантной защиты – каталазы и супероксиддисмутазы. Можно предположить, что в данном случае при артериальной гипертензии в сочетании с метаболическими нарушениями имеет место состояние сходное с хроническим стрессом, когда активация глюкокортикоидов сопровождается не снижением, а повышением инсулинемии при некотором нарушении гомеостаза углеводов и липидов. Ранее похожие факты отмечал Л.Е.Панин (1978, 1986) при анализе энергообеспечения острых и хронических стрессорных реакций.

Таким образом, можно говорить о том, что у пациентов с артериальной гипертензией, ассоциированной с нарушением обмена углеводов и липидов, отмечается невысокая эффективность процессов энергетического обеспечения различных функций. В частности, это отражается и в показателях, интегрально описывающие состояние здоровья. Так, пациенты больше времени болели – число дней временной нетрудоспособности было в 8 раз больше, чем в контроле, и их самочувствие-активность-настроение (САН) было достоверно ниже (см. табл. 2).

Проведение суточного мониторирования артериального давления у здоровых добровольцев и пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с ожирением выявило четкую картину нарушения характера колебания показателей систолического и диастолического АД – ночью ожидаемое снижение было мало выраженным (рис. 1), что подтверждается и снижением числа пациентов с профилем «dipper» АД (рис. 2).

Не вызывает сомнений, что оценивать состояние организма, уровень его здоровья без нагрузочных проб не совсем корректно, поэтому у части пациентов мы провели несколько дополнительных серий исследований, для того, чтобы попытаться количественно охарактеризовать резервные возможности организма. Мы применили два варианта нагрузочных проб.

Мягкая артериальная гипертония.

Здоровые добровольцы




Пациенты с артериальной гипертензией в сочетании с ожирением

Рисунок 1 – Суточное мониторирование артериального давления

Рисунок 2 – Профиль АД «dipper» у практически здоровых лиц и пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с абдоминальным ожирением.
Один (достаточно простой) – тест приседаний. Число приседаний в минуту определяется по таблице стандартных нагрузок с учетом пола, возраста и веса пациента. Установлено, что нагрузочная проба выявила значительное снижение резервных возможностей организма у больных с артериальной гипертензией в сочетании с метаболическими нарушениями (табл. 4).

Таблица 4 – Состояние физической работоспособности и сердечно-сосудистой деятельности при проведении теста приседаний




Показатели

Здоровые добровольцы (n=18)

Артериальная ги- пертензия с метаболическими нарушениями (n=140)

Сердечный нагрузочный индекс

1102,07

1280,45**

Индекс Руффье

8,140,43

9,030,12*

Коэффициент физической адаптации

50,90,88

44,80,33**

Установлено, что физические нагрузки переносились пациентами недостаточно хорошо: сердечный нагрузочный индекс был выше на 16,3%. А снижение коэффициента физической адаптации на 12% и увеличение индекса Руффье на 10,1% свидетельствует о сниженных резервах сердечно-сосудистой системы у пациентов с артериальной гипертензией и метаболическими нарушениями.

Второй тест, более сложный, был проведен для оценки резервных возможностей инсулярного аппарата поджелудочной железы – пероральный глюкозотолерантный тест. Глюкоза вводилась перорально в количестве 75 грамм в 200 мл воды, а кровь для определения уровня глюкозы и инсулина отбиралась при помощи катетера из локтевой вены в течение 2 часов через определенные интервалы времени. Этот тест был проведен у 10 здоровых добровольцев и 18 пациентов с артериальной гипертензией (рис. 1).
Рисунок 1. Динамика секреции инсулина и алиментарная гипергликемия при оральном глюкозотолерантном тесте у здоровых добровольцев и пациентов с артериальной гипертензией и повышенной массой тела. Звездочкой отмечены достоверные отклонения.
Установлено, что характер гликемической инсулинемической кривой при пероральном введении глюкозы у здоровых добровольцев и пациентов с артериальной гипертензией и повышенной массой тела отличается принципиально. При наличии метаболических нарушений отмечается большие величины алиментарной гипергликемии и иное распределение динамики инсулинемии – снижается ранняя фаза секреции гормона (в первые 30 минут теста), тогда как в более позднюю фазу уровень гормона значительно превышал нормальные значения.

Этот дисбаланс в системе инсулиновой регуляции гомеостаза гликемии еще в большей степени подчеркивается изменением времени достижения максимума инсулинемии: если у здоровых добровольцев максимум инсулинемии достигался в среднем к 251,9 минуте, то при артериальной гипертензии с метаболическими нарушениями – только через 674,5 минуты.

Эти данные, а также тот факт, что в раннюю фазу секреции инсулина его поступает в кровь у больных с нарушением обмена веществ и артериальной гипертензией почти в 3 раза меньше и это ассоциируется с уменьшением скорости снижения гликемии (рис. 2), свидетельствуют, на наш взгляд, о двух важных фактах.

Во-первых, еще раз показана ранее доказанная роль полноценной ранней фазы секреции инсулина в оптимизации метаболических реакций на примере гомеостаза глюкозы (В.К.Фролков, И.П.Бобровницкий, 2007), и, во-вторых, выявлено, что при гипертонии и наличием лишней массы тела функциональные возможности инсулярного аппарата снижены. Учитывая тот факт, что ранняя фаза секреции инсулина в пищеварительный период находится под контролем интестинальных гормонов, есть все основания полагать, что при артериальной гипертензии в сочетании с нарушением обмена углеводов и липидов страдает эндокринная функция пищеварительного канала, что теоретически обосновывает целесообразность применения лечебных факторов, которые реализуют свой потенциал в желудочно-кишечном тракте.


Рисунок 2. Суммарное повышение гликемии и инсулинемии в разные фазы орального глюкозотолерантного теста у здоровых добровольцев и пациентов с артериальной гипертензией и повышенной массой тела.
Возникает вопрос, почему значительное увеличение секреции инсулина (правда, в позднюю фазу глюкозотолерантного теста) не обеспечивает снижение гликемии? Напомним также, что и в исходном состоянии, т.е., натощак, гиперинсулинемия отмечалась вместе с гипергликемией. Не исключено, что в таком случае мы отмечаем уменьшение биологической активности инсулина (самого мощного в организме гипогликемического фактора). Можно полагать, что этот феномен является следствием снижения рецепции гормона на мембране клеток. Смелость этого предположения основывается на результатах многочисленных экспериментальных и клинических исследований, свидетельствующих не только о важности роли ранней фазы секреции инсулина при пероральных нагрузках в поддержании нормального метаболического статуса (В.Г.Баранов с соавт., 1978; Б.Г.Кузнецов с соавт., 1982; Н.Д.Полушина с соавт., 1998; Д.И.Топурия с соавт., 2005), но и фактами прямой зависимости между ранней фазой секреции инсулина в пищеварительный период и чувствительностью тканей к действию этого гормона (В.К.Фролков с соавт., 1988).

Проведение корреляционного анализа показало, что многие показатели были взаимосвязаны (табл. 5). Выявлены важные обстоятельства.

Во-первых, у здоровых добровольцев практически не отмечалось наличия достоверных коэффициентов парной корреляции, что свидетельствует, на наш взгляд, о том, что в норме нет необходимости в наличии «жестких» взаимосвязей между различными функциональными системами.

Во-вторых, совершенно противоположная картина наблюдалась у пациентов с гипертонией в сочетании с ожирением – число достоверных коэффициентов корреляции было значительно больше, чем у их практически здоровых коллег (38 против 2) и теснота взаимосвязи была несколько более выраженной.

Таким образом, можно сделать один из предварительных выводов о том, что наличие у пациентов с артериальной гипертензией метаболических нарушений является серьезным фактором, ограничивающим уровень здоровья.

Не вызывает сомнений, что в основе развивающегося ожирения большая роль среди прочих причин принадлежит изменению в системе инсулиновой регуляции обмена углеводов и липидов (в виде снижения резистентности организма к инсулину), что приводит к постепенному нарастанию патологических нарушений, протекающих по типу метаболического синдрома.

Еще раз повторим, что изменение секреции инсулина претендует на роль основного предиктора метаболических нарушений при артериальной гипертензии, но вероятнее всего, дело не в конкретном заболевании. Есть огромное число фактов, свидетельствующих о нарушении метаболизма углеводов и липидов при различных соматических заболеваниях и некоторые авторы (В.К.Фролков, И.П.Бобровницкий, 2007; Д.А.Еделев с соавт., 2012) полагают, что инсулиновая резистентность предшествует возникновению и развитию неифекционных забо-
Таблица 5 –Корреляционная матрица взаимосвязей параметров различных функциональных систем организма в норме

и при артериальной гипертензии, ассоциированной с нарушением обмена веществ




Показатели

Индекс массы тела

НОМА (инсулинорезистентность)

Коэффициент атерогенности)

Кортизол

Малоновый диальдегид

Каталаза

Супероксиддисмутаза

Альдостерон

Систолическое артериальное давление

+0,16

+0,52**


+0,20*

+0,64**


+0,16

+0,31*


+0,12

+0,16


–0,08

+0,24*


+0,12

–0,35*


–0,10

–0,41**


–0,08

+0,32*


Диастолическое артериальное давление

+0,09

–0,58**


–0,05

+0,54**


+0,06

+0,28*


+0,08

+0,15


+0,10

+0,17


–0,05

–0,26*


–0,08

–0,35*


+0,11

+0,30*


Самочувствие

Активность

Настроение


–0,23

–0,44*


–0,21*

–0,38*


–0,05

–0,20*


+0,12

–0,18


–0,08

–0,35*


+0,16

+0,39*


+0,12

+0,30*


–0,08

–0,35*


Сердечный нагрузочный индекс

+0,08

+0,48*


–0,06

+0,33*


+0,13

+0,39*


+0,08

+0,21*


–0,15

+0,11


–0,15

–0,26*


–0,09

–0,16


–0,15

+0,11


Коэффициент физической адаптации

–0,11

–0,29*


–0,02

–0,31*


+0,17

–0,25*


–0,07

–0,13


+0,06

–0,19*


+0,06

+0,19*


+0,06

+0,21*


+0,06

–0,19*


Натрий

+0,06

+0,29*


+0,10

+0,41*


+0,05

+0,23*


–0,11

+0,09


–0,13

+0,05


+0,16

+0,08


+0,05

+0,10


+0,16

+0,59**


Калий

+0,11

+0,14


+0,05

+0,19*


+0,09

+0,12


+0,14

+0,06


–0,06

+0,09


+0,13

–0,10


–0,14

–0,19*


+0,05

+0,11


Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значения – показатели здоровых добровольцев, нижние – пациенты с артериальной гипертензией в сочетании с метаболическими нарушениями

леваний за счет снижения энергетического обеспечения процессов самовосстановления. Если это предположение верное, то факторы, оказывающие оптимизирующее влияние на индукцию инсулина (как натощак, так и в пищеварительный период) могут и должны оказывать выраженный неспецифический лечебный эффект при различных заболеваниях, включая и сердечно-сосудистые.

О наличие такого феномена свидетельствуют фундаментальные исследования, проведенные в конце прошлого века профессором Н.Д.Полушиной (1993-1999), которая убедительно доказала, что первично-профилактический эффект питьевых минеральных вод, во-первых, носит выраженный неспецифический характер, и, во-вторых, в его основе лежит способность минеральных вод при внутреннем приеме активизировать гастроэнтеропанкреатическую эндокринную систему.

3.2. Механизмы влияния питьевой минеральной воды и сероводородных ванн у пациентов с артериальной гипертонией


Для оценки механизмов влияния внутреннего применения минеральной воды «Серноводская» и сероводородных ванн с водой «Серная» мы провели клинический эксперимент по анализу динамики параметров артериального давления, гормональных показателей и биохимических маркеров углеводного и липидного обмена при однократном применении этих лечебно-профилактических факторов. У 15 пациентов до начала лечения исследовали динамику показателей через 15, 30 и 60 минут после ее соответствующей процедуры (внутреннего приема минеральной воды и минеральной ванны).

Установлено (табл. 6), что однократный прием минеральной воды «Серноводская» оказывал не очень значительное влияние на параметры артериального давления, хотя в целом сам факт его небольшого снижения отмечался в той или иной степени у большинства пациентов (у 12 из 15). Применение специального статистического метода (разностного критерия Стьюдента) позволило верифицировать этот факт: к 15 минуте после внутреннего приема минеральной воды снижение систолического и диастолического АД составило соответственно 7,03,16 и 4,11,84 мм рт.ст. (в обоих случаях p<0,05).

Также не очень значительно менялись биохимические маркеры углеводного и липидного обмена: уровень холестерина варьировал около исходных значений, гликемия несколько повышалась в первые 15 минут (на 4,1%), тогда как концентрация малонового диальдегида в крови (показатель активности процессов перекисного окисления липидов) снижался к 30-й минуте на 23,2% (p>0,05), при некотором (но недостоверном) нарастании активности ферментов антиоксидантной защиты.

Таблица 6 – Влияние однократного приема минеральной воды «Серноводская» на гормональное обеспечение метаболических реакций у пациентов с артериальной гипертензией и метаболическими нарушениями




Показатели

Исходный уровень

После приема мин.воды, через

15 мин

30 мин

60 мин

АД систолическое,

мм рт.ст.



1502,64

1432,42

1472,30

1522,82

АД диастолическое, мм рт.ст.

951,97

911,81

941,84

982,01

Глюкоза, ммоль/л

5,570,31

5,800,32

5,310,26

4,880,22*

Холестерин, ммоль/л

6,030,37

5,950,33

6,120,38

5,800,29

Малоновый диальдегид, ммоль/л

8,800,41

7,590,39

6,760,36*

7,920,38

Каталаза, ммоль Н2О2/мин*гHb

12,40,52

12,80,51

13,10,54

11,80,46

Супероксиддисмутаза,

усл.ед. акт./ г Hb



4,41±0,18

4,33±0,18

4,72±0,20

4,35±0,17

Инсулин, мкЕ/мл

22,80,94

30,51,24*

27,21,05*

19,60,80

Кортизол, нмоль/л

34917,8

39419,0*

36718,2

35315,5

Альдостерон, пмоль/л

25922,6

20818,3

18515,1**

19617,3*

Натрий, ммоль/л

1533,6

1493,3

1412,6*

1503,7

Калий, ммоль/л

5,090,10

5,000,08

4,920,09

5,130,11

Примечание; надстрочные индексы показывают достоверность изменения показателя по сравнению с исходным значением (* p<0,05; ** p<0,01)


В то же время под влиянием внутреннего приема минеральной воды «Серноводская» увеличивалась секреция инсулина в первые минуты на 33,8% (p<0,01) и кортизола на 12,9% (p<0,05). Повышение секреции инсулина в раннюю фазу реакции при пероральных нагрузках в настоящее время трактуется как активизация энтеро-инсулярных гормональных взаимосвязей, которые обеспечивают повышение метаболической активности инсулина. Видимо этим объясняется тот факт, что в группе больных, получавших внутрь минеральную воду и у которых отмечались максимальные значения инсулинемии в первые 15 минут ответной реакции на прием минеральной воды, между инсулинемией на эту минуту и снижением гликемии к 60-й минуте выявлялась достоверная обратная корреляционная зависимость (r = –0,49; p<0,05). Этот факт принципиально значим, поскольку он свидетельствует об уменьшении явлений инсулиновой резистентности, составляющих основную патогенетическую сущность метаболического синдрома, ассоциируемого с артериальной гипертонией.

Также немаловажен факт ассоциации гиперкортизолемии и небольшого повышения гликемии к 15-й минуте после приема минеральной воды (r = +0,38; p<0,05). Известно, что кортизол – гормон стресса, а гипергликемия – это наиболее быстрый способ получение энергетического субстрата в первую фазу стресса. Можно предположить, что стрессинициирующее действие минеральной воды при ее однократном приеме является одним из механизмов запуска адаптационно-приспособительных процессов (В.К.Фролков, И.П.Бобровницкий, 2007).

Достаточно интересным оказался факт тормозного действия минеральной воды «Серноводская» при ее внутреннем приеме на инкрецию альдостерона и снижение концентрации в крови ионов натрия (соответственно в среднем на 28,6 и 7,9%. Не вызывает сомнений роль альдостерона в регуляции ионного гомеостаза, а также то обстоятельство, что в механизмах формирования артериальной гипертонии определенная роль принадлежит гиперактивности минералокортикоидов. Этот феномен мы уже отмечали ранее (см. табл. 2), когда фиксировали повышенное содержание альдостерона и натрия в крови больных с артериальной гипертонией (соответственно на 52,2 и 2,7%. Поэтому, по нашему мнению, снижение этих показателей при приеме минеральной воды свидетельствует о саногенетическом характере ответных реакций организма.

Нам неизвестны механизмы ингибирующего влияния минеральной воды на секрецию альдостерона и тем более, концентрацию натрия в крови, тем более что в самой минеральной воде «Серноводская» ион натрия присутствует. Полагаем, что минеральная вода в первые минуты после ее поступления в желудочно-кишечный тракт может оказать реальное влияние только на интестинальные гормоны, среди которых есть и альдостерон (А.М.Уголев, 1978). И, по-видимому, изменение ионного гомеостаза носит уже вторичный характер, как результат модификации активности минералокортикоидов.

При однократном применении сероводородной ванны с минеральной водой «Серная» (также у 15 пациентов) имела место несколько другая картина в системе регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы и гормонального обеспечения обмена веществ (табл. 7).

Во-первых, отмечается достоверное гипотензивное действие – параметры артериального давления последовательно снижались, достигая минимальных значений через 1 час после окончания процедуры, при этом снижение артериального давления достигало 7,3-9,5%.

Во-вторых, уровень инсулина в крови немного снижался (параллельно с гликемией), причем последний факт, несмотря на небольшую величину гипогликемического эффекта, отмечался у 11 больных из 15. Одновременно регистрировалось медленное повышение продукции кортизола на 13,8% к 30-й минуте. Но, поскольку одновременно мы не отмечали повышения гликемии можно считать, что гиперкортизолемия не носила стрессорного характера.

В-третьих, содержание холестерина в крови практически не изменялись, однако в системе перекисного окисления липидов были отмечены вполне значимые и достоверные реакции. Монотонное снижение концентрации малонового диальдегида в течение 1 часа после процедуры достигло 10,9% при таком же монотонном повышении активного одного из ферментов антиоксидантной защиты – каталазы, на 14,7%.

Таблица 7 – Влияние однократного приема сероводородной ванны с водой «Серная» на гормональное обеспечение метаболических реакций у пациентов с артериальной гипертензией и метаболическими нарушениями


Показатели

Исходный уровень

После приема ванны, через

15 мин

30 мин

60 мин

АД систолическое,

мм рт.ст.



1482,75

1532,94

1422,65

1342,02*

АД диастолическое, мм рт.ст.

961,71

971,75

931,54

891,33*

Глюкоза, ммоль/л

5,520,29

5,300,25

5,020,22

5,470,28

Холестерин, ммоль/л

6,100,32

5,870,29

6,020,30

5,970,28

Малоновый диальдегид, ммоль/л

8,700,46

8,310,42

8,200,40

7,750,38*

Каталаза, ммоль Н2О2/мин*гHb

11,60,50

11,80,52

12,00,55

13,30,56*

Супероксиддисмутаза,

усл.ед. акт./ г Hb



4,60±0,21

4,67±0,22

4,79±0,28

4,84±0,29

Инсулин, мкЕ/мл

21,30,88

18,90,79

17,60,71

18,30,82

Кортизол, нмоль/л

36215,2

37416,6

41217,9*

38115,5

Альдостерон, пмоль/л

24820,7

23018,5

19716,9*

17015,3*

Натрий, ммоль/л

1543,02

1502,94

1452,58*

1412,42*

Калий, ммоль/л

5,090,08

5,110,10

4,920,07

5,060,09

Примечание; надстрочные индексы показывают достоверность изменения показателя по сравнению с исходным значением (* p<0,05; ** p<0,01)
В-четвертых, зафиксировано, что после ванной процедуры в течение 60 минут отмечалось последовательное снижение в крови уровня альдостерона на 31,5% и концентрации натрия на 8,4%.

Эти данные свидетельствуют о том, что механизмы влияния сероводородной ванны иные, чем питьевой минеральной воды и по ряду показателей (изменение артериального давления, секреции альдостерона и гомеостаз натрия) ванны оказывают более сильное воздействие, тогда как для минеральной воды при ее внутреннем приеме в большей степени проявились реакции, так или иначе связанные с инсулярным аппаратом поджелудочной железы.

Таким образом, есть основания полагать, что минеральные воды Сунженского района Чеченской Республики при их внутреннем и наружном применении могут оказывать существенное воздействие на метаболизм углеводов и липидов, нарушение которых в яркой форме проявляется при артериальной гипертонии в сочетании с метаболическом синдромом, и сфера приложения биологического потенциала этих бальнеофакторов различна, что позволяет с оптимизмом смотреть на возможность их совместного применения для коррекции патологических проявлений артериальной гипертонии, ассоциированной с метаболическими нарушениями, и повышения функциональных резервов организма больных.


Каталог: upload -> dissertacii -> Jedelbieva
dissertacii -> Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор И. А. Курникова (Москва)
dissertacii -> Гирудотерапия в комплексном лечении гипертонической болезни 14. 03. 11 Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия
dissertacii -> Панченко дина Серафимовна патогенетическое обоснование рефлексотерапии в коррекции сухой кожи лица у женщин
dissertacii -> Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор И. А. Курникова (Москва)
dissertacii -> Фотосенсорная стимуляция и акупунктура в терапии эректильной дисфункции у больных с психовегетативным синдромом 14. 03. 11 восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия
Jedelbieva -> Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница