Сборник методических рекомендаций для преподавателя к клиническим занятиям по дисциплине «Углубленная подготовка по хирургии»



страница1/31
Дата04.12.2017
Размер6.67 Mb.
ТипСборник
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   31


Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования «Красноярский государственный медицинский университет
имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России

Научно-образовательный центр «Хирургия»

Кафедра и клиника хирургических болезней им. проф.А.М. Дыхно
с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО

Кафедра и клиника хирургических болезней им. проф. Ю.М. Лубенского




СБОРНИК

МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ К КЛИНИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ
по дисциплине «Углубленная подготовка по хирургии»
для специальности 060101
- Лечебное дело

(очная форма обучения)


Красноярск

2014

УДК 617.5(07)



ББК 54.5

С 23

Сборник методических рекомендаций для преподавателя к клиническим практическим занятиям по дисциплине «Углубленная подготовка по хирургии» для специальности 060101 - Лечебное дело (очная форма обучения) / сост. Д.В. Черданцев, О.В. Первова, Т.К. Турчина [и др.] – Красноярск: КрасГМУ, 2012. - 390 с.
Составители: д.м.н., профессор Черданцев Д.В., д.м.н., профессор Первова О.В., к.м.н., профессор Турчина Т.К., д.м.н., профессор Захарченко А.А., доценты Коваленко А.А., Филистович В.Г., Хорошилов И.А., Здзитовецкий Д.Э., Данилина Е.П., Кембель В.Р., Томнюк Н.Д., к.м.н. Белобородов А.А, Борисов Р.Н., Кузнецов М.Н.
Сборник методических рекомендаций к клиническим практическим занятиям предназначен для преподавателя с целью организации занятий. Составлен в соответствии с ФГОС ВПО 2000 по специальности 060101 - Лечебное дело (очная форма обучения), рабочей программой дисциплины (2000 г.) и СТО СМК 4.2.01-11. Выпуск 3.

Рецензенты:

заведующий кафедрой онкологии и лучевой терапии с курсом ПО ГБОУ ВПО КрасГМУ


им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ д.м.н., профессор Дыхно Ю.А

заведующий кафедрой и клиникой хирургических болезней ИПО ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ, д.м.н., профессор Сухоруков А.М.

Рекомендован к изданию по решению ЦКМС (Протокол №__ от «___»__________20__).

КрасГМУ


2014

Оглавление


Тема: «Острый аппендицит» 4

Тема: «Острый холецистит». 21

Тема: «Острый панкреатит». 41

Тема: «Прободная язва желудка и ДПК» 55

Тема: «Острая кишечная непроходимость». 75

Тема: «Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта» 84

Тема: «Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта». 94

Тема: «Открытая травма живота». 105

Тема: «Закрытая травма живота» 116

Тема: «Сочетанная травма живота». 129

Тема: «Травма грудной клетки» 139

Тема: «Гангрена, абсцесс легкого» 151

Тема: «Плевриты, эмпиема плевры» 162

Тема: «Перикардиты» 172

Тема: «Медиастинит» 179

Тема: «Паховые, бедренные и пупочные грыжи» 187

Тема: «Послеоперационные вентральные грыжи. Применение сетчатых эндопротезов» 202

Тема: «Ущемленные грыжи» 217

Тема: «Болезнь Крона». 228

Тема: «Язвенный колит» 236

Тема: «Геморрой, анальные трещины». 246

Тема: «Острый и хронический парапроктит» 258

Тема: «Повреждения сосудов» 280

Тема: «Заболевания периферических вен» 296

Тема: «Заболевания периферических артерий». 315

Тема: «Поверхностная инфекция мягких тканей» 326

Тема: «Глубокая инфекция мягких тканей» 340

Тема: «Синдром диабетической стопы» 357

Тема: «Перитонит» 375

Тема: «Сепсис» 386





1. Занятие №1

Тема: «Острый аппендицит»


2. Форма организации учебного процесса: практическое клиническое занятие

Разновидность занятия: демонстрация, деловая и ролевая образовательная игра, работа в малых группах, работа с наглядным пособием.



3. Значение темы: Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки, одно из самых распространенных хирургических заболеваний. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-5 человек на 1000 населения. Наиболее часто острый аппендицит встречается в возрасте от 20 до 40 лет, женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины. Летальность составляет 0,1-0,3%, послеоперационные осложнения - 5-9%. Таким образом, острый аппендицит продолжает оставаться актуальной проблемой в хирургии и требует совершенствования в подходе к лечению.

Цели обучения:

- общая: обучающийся должен овладеть принципами диагностики и лечения острого аппендицита и его осложнений с учетом индивидуальных особенностей течения болезни, построения клинического диагноза, дифференциальной диагностики, освоить лечебно-диагностический алгоритм при остром аппендиците, вопросы предоперационной подготовки больных и ведения послеоперационного периода, усвоить правила врачебной этики.

- учебная: обучающийся должен:



Знать: этиологию, патогенез острого аппендицита. Клиническую картину заболевания, современные методы клинического, лабораторного и инструментального обследования, способы и методы лечения острого аппендицита, показания к их применению. Принципы тактики на догоспитальном этапе. Правила переливания кровезаменителей и инфузионных сред.

Уметь: собирать жалобы и анамнез, проводить физикальное обследование больного с острым аппендицитом. Заполнить историю болезни, амбулаторную карту. Составить план лабораторного и инструментального обследования. Сформулировать развернутый клинический диагноз. Оценить результаты лабораторных и инструментальных методов обследования. Оказать первую помощь. Определить профиль лечебного учреждения, куда должен быть направлен больной для дальнейшего обследования и лечения. Осуществлять профилактику и диспансеризацию заболевания.

Владеть методикой пальпации живота, внутримышечных и внутривенных инъекции, определения группы крови и резус-фактора, техникой «кисетного» и «Z-образного» шва, техникой изготовления дренажей и методами дренирования брюшной полости, техникой ретроцекальной блокады по Ю.М. Лубенскому.
4. Место проведения практического занятия: учебная комната, палаты в стационаре, приемно-диагностическое отделение, перевязочная, диагностические кабинеты.
5. Оснащение занятия: компьютерная презентация, иллюстрирующая варианты развития хирургических заболеваний, результаты инструментальных методов исследования хирургической патологии, набор мультимедийных программ, схемы и таблицы.

6. Структура содержания темы (хронокарта занятия).



Этапы практического занятия

Продолжительность

(мин)


Содержание этапа и оснащенность

1.

Организация занятия

5

Проверка посещаемости и внешнего вида обучающихся

2.

Формулировка темы и цели

5

Преподавателем объявляется тема и ее актуальность, цели занятия

3.

Контроль исходного уровня знаний и умений

20

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос.

4.

Раскрытие учебно-целевых вопросов

15

Обсуждение теоретических основ текущей темы. Инструктаж обучающихся преподавателем (стандарты практических навыков, видеофильмы, истории болезней пациентов с хирургическими заболеваниями)

5.

Самостоятельная работа обучающихся (текущий контроль)

а) курация больных хирургического отделения

б) анализ лабораторных и инструментальных результатов исследования

в) работа в перевязочной под контролем преподавателя / врача отделения

г) участие в диагностических манипуляциях

д) освоение основных технических приемов на тренажере, трупном материале.

е) посещение операционной, ассистирование на операциях


110

Работа:

а) курация больных в палате хирургического отделения

б) анализ лабораторных и инструментальных результатов исследования хирургического больного

в) выполнение манипуляций в перевязочной

г) работа в диагностических кабинетах

д) объяснение алгоритма выбора того или иного метода лечения конкретной клинической ситуации, демонстрация куратором и отработка обучающимися практических навыков в учебной комнате

е) демонстрация куратором и отработка обучающимися практических навыков в операционной


6.

Итоговый контроль знаний письменно или устно с докладом обучающегося о результатах самостоятельной работы

20

Дневники курации, представления о больном, ситуационные задачи

7.

Задание на дом (на следующее занятие)

5

Учебно-методические разработки занятия по теме

Всего

180




7. Аннотация.

Острый аппендицит представляет собой неспецифический воспалительный процесс в червеобразном отростке.

Этиология и патогенез.

В развитии аппендицита обычно участвует полимикробная флора, свойственная содержимому здорового кишечника (кишечная палочка, стрептококки, стафилококки). Это всегда присутствующий здесь микробный фактор.

Существует энтерогенная теория, когда возникновение аппендицита связывают с инфицированием червеобразного отростка из просвета слепой кишки.

Червеобразный отросток - это полостной орган, который продуцирует в своем просвете слизь и выводит из себя свое содержимое. Известно, что если на пути выделения органа возникает препятствие, то инфекция очень быстро, легко и свободно начинает там развиваться, возрастает ее вирулентность, в результате чего возникает воспаление органа.



Клиническая классификация аппендицита (М.И. Кузин и соавт.).

I. Острый аппендицит

1) простой (катаральный, поверхностный) аппендицит;

2) деструктивный аппендицит:

а) флегмонозный,

б) эмпиема отростка,

в) гангренозный,

г) прободной (перфоративный),

3) осложненный аппендицит:

- аппендикулярный инфильтрат,

- абсцедированный аппендикулярный инфильтрат,

- периаппендикулярный абсцесс,

- местный, диффузный, разлитой перитонит,

- перитонеальный сепсис,

- пилефлебит.

II. Хронический аппендицит (периаппендикулярный спаечный процесс).

III. Карциноид отростка – доброкачественная опухоль эпителиального типа на верхушке отростка; удаляется вместе с отростком с благоприятным исходом.

Клиническая картина и диагностика острого аппендицита.

Симптомы острого аппендицита могут быть разделены на две группы:

1. Субъективные признаки - жалобы и анамнестические признаки.

2. Объективные признаки - пульс, температура тела, провоцированная боль, кожная гиперестезия, мышечная защита, симптомы раздражения брюшины, данные ректального и вагинального исследования, клинический анализ крови и мочи.

1. Простой (катаральный) аппендицит - наблюдается умеренный отек и гиперемия серозной оболочки и его брыжейки. Слизистая оболочка набухшая, гиперемирована, рыхлая, могут встречаться участки деструкции эпителия. Периаппендикулярно может находится прозрачный, без запаха серозный выпот (воспалительный экссудат).

2. Флегмонозный аппендицит - отросток резко утолщен и напряжен, его серозная оболочка гиперемирована и покрыта фибринозным налетом. В полости отростка имеется гной. Отмечается лейкоцитарная инфильтрация стенок отростка, на слизистой имеются изъязвления. Рядом с отростком наблюдается серозный или гнойный экссудат в брюшной полости.

3. Гангренозный аппендицит - в брюшной полости находят серозный или гнойный выпот с неприятным запахом. Отросток грязно-серого цвета, имеются участки некроза стенки отростка, редко всего отростка. Некроз слизистой оболочки чаще встречается в дистальных отделах. Брюшина рядом с отростком с крово­излияниями, покрыта фибрином. Морфологически определяется ишемия слизистой, мышечного слоя, серозной оболочки, мелкие абсцессы, точечные некрозы, тромбирование сосудов брыжейки. Именно при этой форме наблюдается перфорация стенки отростка и возникновение местного перитонита.

Для возникновения гангрены отростка не обязательна предварительная стадия флегмонозного воспаления, при тромбозе сосудов брыжейки или длительном их спазме монет сразу развиваться первичная гангрена отростка.

4. Перфоративный аппендицит - на 2-3 сутки после приступа острого аппендицита может наблюдаться гнойное расплавление стенки отростка или некроз участка стенки с прободением ее, при котором содержимое отростка изливается в брюшную полость, что ведет к возникновению местного, диффузного или разлитого перитонита. В стенке отростка при этом всегда находят сквозной дефект.

Диагностика


  1. Симптомы провоцированной боли при остром аппендиците:

  • Поверхностная пальпация.

  • Глубокую пальпацию

  1. Проверка симптомов: Симптом Воскресенского, Симптом Менделя, Симптом Раздольского, Симптом Ровзинга, Симптом Ситковского, Симптом Бартомье-Михелъсона, Симптом Образцова, Симптом Крымова, Симптом Бриттена. Симптом Щеткина-Блюмберга.

  2. Мышечная защита брюшной стенки - это важнейший из признаков, обнаруживаемых при остром аппендиците.

  3. Лабораторные и инструментальные исследования

Дифференциальная диагностика острого аппендицита

При дифференциальной диагностике следует учитывать наиболее специфические признаки того или другого заболевания:



  1. Перфоративная язва желудка.

  2. Острый холецистит.

  3. Острый панкреатит.

  4. Болезнь Крона, дивертикул Меккеля.

  5. Острая кишечная непроходимость.

  6. Острый аднексит.

  7. Прервавшаяся внематочная беременность.

  8. Почечная колика.

  9. Мезаденит (воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки).

Оперативное лечение острого аппендицита показано в любом возрасте.

Применяют косой разрез Волковича-Дьяконова в точке Мак-Бурнея, или параректальный разрез Ленандера. При неуверенности в диагнозе нередко используют срединную лапаротомию.

Принято рассматривать отдельно осложнения самого заболевания и осложнения после аппендэктомии.



Классификация осложнений острого аппендицита (В.И. Колесов)

1. Осложнения дооперационного периода:



  • аппендикулярный инфильтрат;

  • абсцедированный аппендикулярный инфильтрат;

  • периаппендикулярный абсцесс;

  • местный (ограниченный), диффузный, разлитой перитонит;

  • перитонеальный (абдоминальный) сепсис.

2. Осложнения после аппендэктомии.

Могут быть ранними, поздними, местными и общими. Причины послеоперационных осложнений могут быть связаны с тактическими ошибками (трудности диагностики с выжидательной тактикой и поздней операцией, неадекватное дренирование и др.) и с техническими ошибками (излишняя травматизация тканей во время операции, несостоятельность инвагинирующих культю отростка швов, несостоятельность лигирования культи отростка и сосудов брыжейки, и др.).

2.1. Осложнения со стороны операционной раны:


  • нагноение раны;

  • инфильтрат передней брюшной стенки;

  • гематома в ране;

  • расхождение краев раны без эвентерации, с эвентерацией;

  • кровотечение из раны брюшной стенки;

  • лигатурные свищи (поздние осложнения);

  • послеоперационные грыжи.

2.2. Осложнения в брюшной полости:

  • внутрибрюшное кровотечение, нагноившаяся гематома в области

  • аппендэктомии, дугласовом пространстве;

  • инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области, прикультевой абсцесс;

  • инфильтраты и абсцессы межкишечные, полости малого таза;

  • динамическая непроходимость, острая механическая непроходимость;

  • кишечные свищи;

  • прогрессирующий перитонит.

2.3. Общие осложнения после аппендэктомии:

  • тромбофлебиты и флеботромбозы нижних конечностей;

  • тромбоэмболия легочной артерии;

  • тромбозы и эмболии брыжеечных сосудов;

  • пилефлебит, сепсис.

Классификация осложнений по схеме, принятой в клинике:

I. Осложнения острого аппендицита:

1) аппендикулярный инфильтрат;

2) аппендикулярный абсцесс;

3) перитонит;

4) забрюшинная флегмона;

5) прочие (сепсис, пилефлебит, абсцесс печени и др.).

II. Послеоперационные осложнения (могут быть связаны с операцией или с самим заболеванием):

А. Ранние осложнения

1. Осложнения раны брюшной стенки:

1) гематома;

2) инфильтрат брюшной стенки;

3) нагноение раны.

2. Осложнения в брюшной полости:

1) инфильтрат илеоцекальной области;

2) абсцесс подвздошной области и дугласова пространства;

3) поддиафрагмальный, межкишечный, подпеченочный абсцесс;

4) распространенный перитонит;

5) кишечные свищи;

6) спаечная непроходимость;

7) внутрибрюшинное кровотечение;

8) пилефлебит, абсцессы печени.

3. Осложнения общего характера:

1) пневмония;

2) сердечно-сосудистая недостаточность;

3) тромбофлебит, тромбоэмболия;

4) сепсис.

Б. Поздние осложнения:

1) лигатурные свищи;

2) спаечная непроходимость;

3) послеоперационные грыжи.

Аппендикулярный инфильтрат. Аппендикулярный инфильтрат морфологически представляет собой конгломерат, состоящий из воспалительно измененных петель кишок и участков сальника, спаянных между собой фибринозными сращениями и с париетальной брюшиной, отграничивающий воспаленный червеобразный отросток и скопившийся вокруг него экссудат от свободной брюшной полости.

Аппендикулярный инфильтрат возникает при поздней диагностике, главным образом в результате врачебных ошибок догоспитального периода.

1. Фаза прогрессирования процесса (3-5 дней).

2. Фаза отграничения инфильтрата (5-9 дней).

3. Фаза образования аппендикулярного абсцесса или фаза регресса инфильтрата при благоприятном течении.

4. Фаза генерализации перитонита.



Клиника инфильтрата. Обычно на 7-8 сутки от начала приступа острого аппендицита в правой подвздошной области прощупывается плотное опухолевидное образование, неподвижно спаянное с окружающими тканями. При паль­пации образование безболезненное или больной отмечает слабую боль. Общее состояние больного обычно удовлетворительное, отмечается субфебрилитет. В крови определяют лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Уточняет диагноз УЗИ.

Консервативное лечение показано в тех случаях, когда у больного имеется ясно прощупываемый, плотный, почти безболезненный инфильтрат, при удовлетворительном общем состоянии больного, субфебрилитете. В стационаре назначают: строгий пастельный режим, общую антибактериальную терапию, физиотерапию (тепло, теплые микроклизмы, диатермию, УВЧ), проводят ретроцекальную блокаду по Лубенскому через сутки с новокаином и антибиотиками.

Обычно инфильтрат рассасывается через 2-3 недели. Клинические признаки рассасывания инфильтрата следующие: стойкая нормализация температуры тела, хорошее общее состояние, нормализация картины белой крови и COЭ, безболезненная пальпация живота и отсутствие инфильтрата как при пальпации через переднюю брюшную стенку, так и при ректальном исследовании, нормализация моторно-эвакуаторной функции кишечника. За динамикой рассасывания следят с помощью У3 - сканирования. Аппендэктомию производят через 2-3 месяца после рассасывания инфильтрата.

У детей инфильтрат бывает обычно мягким и рыхлым, он легко разделяется по рыхлым спайкам.



Абсцедированный аппендикулярный инфильтрат (аппендикулярный абсцесс). При нагноении инфильтрата возникает аппендикулярный абсцесс. Нагноение сформировавшегося инфильтрата составляет 1,6% от всех осложнений острого аппендицита. В большинстве случаев это больные, которым проводилось консервативное лечение по поводу инфильтрата.

Появление симптоматики, свойственной абсцедированию (высокая температура; резкая локальная болезненность при пальпации; локальные симптомы раздражения брюшины; высокий лейкоцитоз с отчетливым сдвигом лейкоцитарной формулы влево; УЗИ определяемая жидкостная полость) являются показанием к оперативному вмешательству - вскрытию и дренированию абсцедированного инфильтрата.



Периаппендикулярный абсцесс

Осложнение обнаруживается чаще всего только во время оперативного вмешательства. По материалам нашей клиники все больные оперированы из разреза Волковича-Дьяконова. Вокруг деструктивного червеобразного отростка в этом случае опреде­ляется гнойный экссудат, отграниченный спайками и фиброзной (фибринозной) капсулой. Гной (обычно это 60-100 мл) удаляется аспирацией или марлевыми турундами. Обычно удается произвести аппендэктомию (у 71,8% больных). Рана дренируется выпускником из перчаточной резины и микроирригатором для введения антибиотиков в полость вскрытого абсцесса. На рану накладываются редкие сближающие швы.

Для нагноения сформировавшегося инфильтрата характерны следующие признаки:


  • высокая температура, резкая локальная болезненность при пальпации, локальные положительные симптомы раздражения брюшины, высокий лейкоцитоз с отчетливым сдвигом лейкоцитарной формулы влево,

  • УЗИ дает жидкостную или газовую полость.

В этом случае должна быть применена самая активная тактика - срочная операция - вскрытие и дренирование абсцесса.

Перитонит, как осложнение острого аппендицита. С распространением воспаления на всю толщу стенки отростка в процесс вовлекаются окружающие его органы и ткани. Быстро появляется более или менее значительный серозный выпот, который первое время стерилен. В дальнейшем, при нарастании деструктивных явлений, выпот становится гнойным, отросток и брюшина прилежащих к нему органов покрывается обильными фибринозно-гнойными наложениями, и процесс, особенно когда произошло прободение отростка, быстро распространяется по брюшине, все более приобретая характер разлитого гнойного перитонита.

Местный ограниченный перитонит. Характеризуется ярко выраженной симптоматикой острого аппендицита с положительным локальным симптомом Щеткина-Блюмберга. В области ложа отростка, купола слепой кишки находят серозный, серозно-гнойный, или гнойный выпот с неприятным запахом, прилежащая брюшина гиперемирована, покрыта фибрином.

Дренирование абсцесса производят под местной анестезией и потенцированным наркозом. Пункция и дренирование дугласова абсцесса, ректотомия выполняется только после подготовки кишечника, как это требуется для любого хирургического вмешательства на этом сегменте.



Дренирование гнойника дугласова пространства через кольпотомию. Кольпотомия выполняется после безупречного туалета влагалища и его дезинфекции алкоголем. При помощи двух влагалищных зеркал, выявляется задний свод влагалища. Ежедневно полость абсцесса и влагалища санируют антисептическими растворами (1% раствор диоксидина и др.), меняют стерильный марлевый тампон. После прекращения выделений из дренажа, последний удаляют.

Методы дренирования брюшной полости при остром аппендиците. Дренирование брюшной полости всегда необходимо, когда нет уверенности, что отросток удален полностью, когда отросток удален из абсцедированного инфильтрата, при местном неограниченном перитоните с гнойным экссудатом с неприят­ным запахом, после удаления гангренозно измененного отростка с перфорацией.

В случаях скопления большого количества экссудата в дугласовом пространстве необходимо ввести два дренажа: один - в дугласово пространство, другой - в брюшную полость, недалеко от места удаленного отростка.



Разлитой гнойный перитонит (Peritonitis purulenta). При формулировке диагноза на первое место ставят основное заболевание (деструктивный аппендицит), а затем его осложнение - перитонит с указанием признаков классификации.

Клинические проявления разлитого перитонита аппендикулярного происхождения не отличаются от проявлений перитонита другого генеза. Симптоматика заболевания определяется вирулентностью микрофлоры, состоянием реактивности организма, временем, прошедшим с начала развития воспалительного процесса в брюшной полости, стадией перитонита.

Обычно при распространенном перитоните выражены симптомы: боль, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, интоксикация, тахикардия, многократная рвота, парез кишечника и др. В анализах крови - высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, резко увеличенное СОЭ.

Лечение диффузного и разлитого перитонита аппендикулярного происхождения Комплексная терапия (оперативное и консервативное лечение) при перитоните должно быть направлено:

1) на борьбу с инфекцией - устранение источника инфекции в брюшной полости ранней операцией, эффективную санацию брюшной полости и дренирование брюшной полости, массивную антибактериальную терапию;

2) на ликвидацию паралитической непроходимости кишечника;

3) на детоксикацию организма;

4) на коррекцию нарушений водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния, белкового обмена с помощью массивной инфузионно-трансфузионной терапии;

5) на коррекцию дисфункции сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек.

Оперативное вмешательство осуществляется под эндотрахеальным наркозом через срединный лапаротомный разрез. Производится типичная аппендэктомия. Обязательными моментами операции при разлитом гнойном перитоните является интубация тонкой кишки назоэнтеральным зондом для декомпрессии кишечника. Зонд можно также провести через прямую кишку. С его помощью из просвета кишечника аспирируют жидкость и газы, периодически промывают кишечник. В корень брыжейки тонкой кишки в конце операции вводят 100-120 мл 0,25% раствора новокаина для предотвращения пареза кишки.

Послеоперационные осложнения

1. Внутрибрюшные кровотечения:



  • аррозивное кровотечение от гнойного расплавления тканей, от пролежня под дренажем;

  • кровотечение из разрушенных спаек при недостаточном гемостазе;

  • кровотечение из культи отростка и брыжейки отростка при прорезывании, ослабления или соскальзывания лигатуры.

Клинические проявления внутрибрюшного кровотечения зависят от калибра кровоточащего сосуда. Кровотечение вследствие соскальзывания лигатуры с брыжейки или с культи отростка бывает сильным и угрожает жизни больного уже в первые минуты возникновения. Симптомы внутреннего кровотечения при этом развиваются очень быстро.

Лечение. Проводится противошоковая и гемостатическая терапия. Больного может спасти только релапаротомия при продолжающемся кровотечении. Цель операции - гемостаз кровоточащего сосуда в брюшной полости.

2. Острая кишечная непроходимость (ОКН):


  • выраженное перифокальное воспаление при деструктивных формах острого аппендицита;

  • травматизация висцеральной и париетальной брюшины во время оперативного вмешательства и последующий слипчиво-спаечный процесс в зоне аппендэктомии;

  • грубые методы дренирования брюшной полости в послеоперационном периоде;

  • послеоперационный парез кишечника.

Осложнение обычно возникает на 2-5 сутки послеоперационного периода. Состояние больного ухудшается, усиливаются боли в животе, появляется вздутие живота и повторные рвоты, сухость языка, тахикардия. Кожа и слизистые становятся синюшного цвета. Появляются характерные симптомы ОКН - ассиметрия живота, симптом Валя, симптом «плеска», видимая перистальтика. На поздних стадиях выявляется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Может наблюдаться одышка, связанная со смещением диафрагмы от вздутия живота. В анализах крови нарастающий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, сгущение крови, гипохлоремия. Рентгенологически выявляются чаши Клойбера, наличие арок, поперечной исчерченности.

Лечение. При явлениях острой механической кишечной непроходимости показана экстренная операция. Под эндотрахеальным наркозом выполняется срединная лапаротомия с ревизией брюшной полости и установлением причин механической непроходимости. Обязательно проводится декомпрессия тонкой кишки с эвакуацией кишечного содержимого из приводящей кишки (назоэнтеральный зонд, энтеростомия).

3. Кишечные свищи, как осложнение аппендэктомии

Редкое, но грозное осложнение может возникнуть в послеоперационном периоде у больных, у которых во время операции обнаружен тяжелый гнойно-воспалительный и спаечный процесс при ретроцекальном или ретроперитонеальном расположении отростка. Аппендэктомия в таких случаях может протекать с техническими трудностями. В такой ситуации из-за возможных аваскулярных нарушений в стенке кишки может образоваться свищ слепой кишки.

4. Инфильтраты правой подвздошной области

Инфильтраты правой подвздошной области возникают, как правило, у больных с деструктивными формами аппендицита. Причиной возникновения в послеоперационном периоде инфильтрата может быть сильное перифокальное воспаление парааппендикулярных тканей еще до операции, оставление в брюшной полости верхушки червеобразного отростка при ретроградной аппендэктомии, выпавшие из полости отростка при перфорации и просмотренные каловые камни. Эпицентром инфильтрата может быть инвагинированная культя червеобразного отростка, место прокалывания кишечной стенки насквозь при наложении кисетного шва на слепую кишку.

Клиника. Обычно на 3-5 сутки после аппендэктомии появляются тупые ноющие боли в правой подвздошной области. При пальпации определяется болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области, в глубине пальпируется образование плотно-эластической консистенции без четких контуров. Повышается температура тела до 37,5-38 С, в крови умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускоренная СОЭ. В более тяжелых случаях присоединяется клиника динамической кишечной непроходимости.

Лечение. Лечение консервативное. Проводится противовоспалительная терапия, антибиотики, дезагреганты, блокады, физиотерапевтическое лечение. Однако может сформироватъся абсцесс правой подвздошной области.

5. Абсцесс правой подвздошной области после аппендэктомии

Гнойник обычно формируется на 4-6 сутки после аппендэктомии, проходя стадию инфильтрата. Появляются боли в подвздошной области, повышается температура тела, ознобы и поты. Иногда присоединяются явления динамической кишечной непроходимости. Появление гектической температуры, высокого лейкоцитоза, указание УЗ-сканирования на жидкостное внутрибрюшное образование не вызывает сомнения в диагнозе.

Лечение. При постановке диагноза показана экстренная операция - вскрытие и дренирование абсцесса. У большинства больных абсцессы в этой области располагаются пристеночно, кнаружи от слепой кишки. При поверхностном расположении абсцесса бывает достаточно тупо развести послеоперационную рану или рубец, выйти на полость гнойника, санировать и дренировать его.

6. Абсцессы брюшной полости другой локализации

Абсцесс дугласова пространства в послеоперационном периоде возникает при формировании и прорыве прикультевого абсцесса, при кровотечении из брыжейки отростка, с последующим нагноением гематомы в области малого таза. Может развиваться при разлитом гнойном перитоните аппендикулярного происхождения вследствие дефектов в качестве санации брюшной полости во время операции.

Характерны тупые боли внизу живота, ухудшение общего состояния, появляются расстройства Функции тазовых органов в виде поноса тенезмов, выделения слизи из прямой кишки, может быть затрудненное или болезненное мочеиспускание, частые позывы на моче­испускание, задержка мочи.

При обследовании определяется боль над лоном, симптомы раздражения брюшины отсутствуют, повышается температура тела, тахикардия, нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ. При ректальном исследовании выявляется болезненность передней стенки прямой кишки. Влагалищное исследование позволяет выявить нависание и болезненность заднего свода.

Межпетельные абсцессы. Как правило, возникают по типу остаточного гнойника после разлитого гнойного перитонита. Клиника проявляется явлениями динамической кишечной непроходимости, гектической лихорадки, резкими болями в животе, выраженным лейкоцитозом. При пальпации в брюшной полость определяется инфильтрат вокруг абсцесса.

Лечение. Лапаротомия. Вскрытие абсцесса через свободную брюшную полость, которая должна быть тщательно отграничена от гнойной полости и дренирована.

Поддиафрагмальные абсцессы. Абсцессы бывают - право - и левосторонними; передними и задними, под и над печенью.

Жалобы на боли при вдохе в правой половине грудной клетки и верхней половине живота, лихорадка, тахикардия, ознобы, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, анемия, значительное ухудшение общего состояния (интоксикация). Реактивный плеврит на стороне поражения. Положительный симптом Крюкова - болезненность при пальпации межреберных промежутков). Рентгенологически можно обнаружить высокое стояние диафрагмы и плеврит. УЗ - сканирование показывает жидкостную полость под диафрагмой - газовый и безгазовый гнойник.

Лечение. Для санации гнойника используют пункционный метод лечения с помощью направляющего датчика УЗ - сканирования и микрокатетера, проведенного через пункционную иглу в полость абсцесса.

Флегмоны забрюшинного пространства

Клиника. Появляются ноющие боли в правой половине живота и пояснице, высокая температура, ознобы. При параколите пальпируется инфильтрат по ходу восходящей кишки, вдоль гребешка подвздошной кости. При далеко зашедших случаях выявляется псоас-симптом - сгибательная контрактура правого бедра. В анализах крови лейкоцитоз, уско­ренное СОЭ.

Лечение. Разрез для дренирования флегмоны забрюшинного пространства производят в зависимости от локализации:


  • поддиафрагмальная зона - по Мельникову;

  • поясничная область - люмботомия;

  • правая подвздошная область - над пупартовой связкой по Пирогову.

Пилефлебит

Пилефлебит - это гнойный тромбофлебит портальной системы. Это редкое, но крайне тяжелое осложнение, как самого заболева­ния, так и аппендэктомии. Воспалительный процесс начинается в венах червеобразного отростка, распространяется выше по подвздошно-ободочной и верхней брыжеечной вене на вне- и внутриорганные ветви портальной системы с образованием множественных абсцессов печени.

Для заболевания характерно: периодические высокие подъемы температуры тела (гектическая лихорадка); потрясающие ознобы; проливные поты; адинамия; желтушное окрашивание склер и кожных покровов; боли в правом подреберье с иррадиацией в спину; увеличение печени; тахикардия до 120 в мин. В анализах крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, прогрессирующая анемия, ускоренная СОЭ, гипербилирубинемия. Септическое общее состояние. Абсцессы печени (УЗИ, КТ).

Лечение. Пилефлебит излечивается интенсивной антибиотикотерапией. При неудаленном отростке показана аппендэктомия, некрэктомия, дренирование и санация гнойного очага в брюшной полости.


8. Вопросы для самоподготовки.

Знать:

1. Патогенез острого аппендицита.

2. Классификацию осложнений острого аппендицита.

3. Клинику острого аппендицита.

4. Лечебно-диагностический алгоритм при остром аппендиците.

5. Лечебно-диагностический алгоритм при осложнениях острого аппендицита.



Уметь:

1. Провести дифференциальную диагностику острого аппендицита.

2. Провести предоперационную подготовку при остром аппендиците и его осложнениях.

Владеть:

Техникой хирургического шва, заполнять медицинскую документацию



9. Тестовые задания по теме:

1. Наиболее рациональныЙ метод обработки культи аппендикса у взрослых

1) перевязка шелковой лигатурой с погружением культи

2) перевязка лавсановой лигатурой с погружением культи

3) погружение неперевязанной культи

4) перевязка кетгутовой лигатурой без погружения культи

5) перевязка кетгутовой лигатурой с погружением культи

Правильный ответ: 5

2. ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ ИГЛА ВЕРЕША ВВОДИТСЯ ЧЕРЕЗ ДОСТУП В

1) околопупочной области

2) правой подвздошной области

3) под мечевидным отростком грудины

4) правом подреберье

5) левом подреберье

Правильный ответ: 1

3. РАЗВИТИЕ ПИЛЕФЛЕБИТА НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНО ПРИ

1) остром катаральном аппендиците

2) остром флегмонозном аппендиците

3) остром флегмонозно-язвенном аппендиците

4) гангренозном аппендиците

5) эмпиеме червеобразного отростка

Правильный ответ: 4

4. типичное место расположения основания червеобразного отростка на слепой кишкЕ

1) на медиальной стенке

2) на латеральной стенке

3) на передней стенке

4) на куполе в месте схождения тений

5) на задней стенке

Правильный ответ: 4

5. симптом ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА, ПРОЯВЛЯЮЩИЙСЯ ПОЯВЛЕНИЕМ (усилением) БОЛИ в правой подвздошной области В ПОЛОЖЕНИИ ЛЕЖА на левом боку

1) Ровзинга

2) Бартомье-Михельсона

3) Ситковского

4) Яуре-Розанова

5) Щеткина-Блюмберга

Правильный ответ: 3

6. при ретроцекально РАСПОЛОЖЕННОМ ЧЕРВЕОБРАЗНОМ ОТРОСТКЕ НАИБОЛеЕ ИНФОРМАТИВЕН СИМПТОМ

1) Ровзинга

2) Бартомье-Михельсона

3) Ситковского

4) Образцова

5) Щеткина-Блюмберга

Правильный ответ: 4

7. в сложных КЛИНИЧЕСКИХ случаях дооперационный диагноз острого аппендицита МОЖНО УТОЧНИТЬ

1) диагностической лапароскопией

2) лапароцентезом

3) УЗИ органов брюшной полости

4) обзорной рентгенографией брюшной полости

5) фиброколоноскопией

Правильный ответ: 1

8. ПРИ КАПИЛЛЯРНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ С БРЫЖЕЙКИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА ПОСЛЕ АППЕНЭКТОМИИ СЛЕДУЕТ ЗАВЕРШИТЬ ОПЕРАЦИЮ

1) ушиванием брюшной полости наглухо

2) наложением лапаростомы

3) дренированием брюшной полости трубчатым дренажом, ушиванием брюшной полости

4) дренированием брюшной полости «сигарным» дренажом, ушиванием брюшной полости

5) дренированием брюшной полости дренажом из перчаточной резины, ушиванием брюшной полости

Правильный ответ: 4

9. ПРИ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ АППЕНДИЦИТА, ОСЛОЖНЕННОГО распространенным ПЕРИТОНИТОМ, ИСПОЛЬЗУЮТ ДОСТУП

1) трансректальный

2) параректальный

3) срединная лапаротомия

4) нижне-срединный

5) ВолковичаДьяконова

Правильный ответ: 3

10. ПОСЛЕ РАССАСЫВАНИЯ АППЕНДИКУЛЯРНОГО ИНФИЛЬТРАТА АППЕНДЭКТОМИЮ ВЫПОЛНЯЮТ ЧЕРЕЗ

1) 1-2 недели

2) 3-4 недели

3) 2-3 месяца

4) 5-6 месяцев

5) 8-12 месяцев

Правильный ответ: 3




10. Ситуационные задачи по теме:

1

На прием к хирургу поликлиники обратился больной М. 19 лет, с жалобами на интенсивную боль в правой подвздошной области, тошноту, рвоту, жидкий стул, повышение температуры тела до 38 С. Болеет в течение суток. При осмотре: состояние больного средней степени тяжести, в сознании, кожные покровы бледно-розового цвета, живот не вздут, симметричный, при пальпации болезненный и напряженный в правой подвздошной области. Симптомы Воскресенского, Ровзинга, Ситковского положительные. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области. ОАК: лейкоциты 15*109/л, СОЭ – 26 мм/ч. ОАМ – без патологии.

1. Диагноз? Тактика хирурга поликлиники?

2. Перечислите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать данную патологию в первую очередь? Тактика хирурга приемного отделения стационара?

3. Вид и объем лечения?

4. Длительность пребывания на больничном листе? Реабилитационные мероприятия на амбулаторном этапе?

5. Третичная профилактика?



Эталон ответа.

1. Острый аппендицит, осложненный местным перитонитом. Направить больного в хирургический стационар.

2. Острый холецистит, острая кишечная непроходимость, перфоративная язва желудка (ДПК), острый панкреатит.

3. Больному показана операция: аппендэктомия, дренирование брюшной полости.

4. 10-21 день. Физиолечение, санаторно-курортное лечение.

5. Своевременное и адекватное выполнение операции, консервативная терапия в послеоперационном периоде (антибиотики, спазмолитики, нестероидные противовоспалительные препараты, физиолечение, перевязки).

2

Бригадой «Скорой медицинской помощи» осмотрен больной Б. 47 лет, с жалобами на сильную боль в правой подвздошной области, тошноту, многократную рвоту, повышение температуры тела до 38 С. Заболел 2 суток назад, когда появилась боль в эпигастрии, спустившаяся в правую подвздошную область. При осмотре: состояние больного тяжелое, язык сухой, густо обложек белым налетом. Пульс 110 уд/мин. АД 130/80 мм рт. ст. При пальпации живот болезненный и напряженный во всех отделах. Симптомы Менделя, Бартомье-Михельсона, Образцова, Щеткина-Блюмберга положительные. Печеночная тупость сохранена. В отлогих местах брюшной полости неотчетливое притупление перкуторного звука. Перистальтика кишечника вялая.

1. Предварительный диагноз?

2. Какие обследования необходимо выполнить больному в стационаре для уточнения диагноза?

3. Перечислите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать данную патологию.

4. Тактика врача приемного покоя? Сформулируйте показания к лечению при данной патологии.

5. Вторичная профилактика?

Эталон ответа.

1. Острый аппендицит, разлитой перитонит.

2. Клинические анализы крови, мочи.

3. Острый деструктивный холецистит, перфоративная язва желудка /ДПК, острый панкреатит, панкреонекроз, перфорация кишки.

4. Больному показана операция: лапаротомия, ревизия брюшной полости, аппендэктомия, санация дренирование брюшной полости.

5. Своевременное обращение больного к хирургу. Правильная диагностика острого аппендицита на догоспитальном этапе.

3

У больного Н. 50 лет пять дней назад появились боли в эпигастральной области, которые затем сместились в правую подвздошную область. Принимал тетрациклин и анальгин, обратился к хирургу поликлиники на 5-й день от начала заболевания в связи с сохранением болей. Состояние больного средней степени тяжести. Температура 37,4 С, пульс 98 уд/мин. В правой подвздошной области пальпируется образование 12*8 см плотноэластической консистенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно болезненное. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Лейкоциты 11,0х109/л.

1. Предварительный диагноз? Тактика хирурга поликлиники?

2. Какие дополнительные методы обследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?

3. С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию? Какие диагностические данные можно получить при ректальном обследовании данного больного.

4. Лечение?

5. Длительность нетрудоспособности. Вторичная профилактика?

Эталон ответа.

1. Аппендикулярный инфильтрат. Направить больного в хирургический стационар.

2. Клинические анализы, УЗИ брюшной полости, КТ брюшной полости.

3. Опухоль толстой кишки, абсцесс брюшной полости. На высоте пальца может определяться болезненный инфильтрат.

4. Больному показана консервативная терапия: антибиотики, спазмолитики, нестероидные противовоспалительные препараты, физиолечение, ретроцекальные блокады. При появлении признаков абсцедирования инфильтрата – оперативное лечение.

5. 20-30 дней. Своевременное обращение больного к хирургу. Правильная диагностика острого аппендицита на догоспитальном этапе.

4

Больная З. 45 лет оперирована по поводу гангренозного аппендицита, тифлита, местного гнойного перитонита. На 7 сутки после операции по дренажу из брюшной полости появилось кишечное отделяемое. При осмотре: состояние больного средней степени тяжести, кожные покровы бледно-розового цвета, обычной влажности. Пульс 100 уд/мин. АД 110/80 мм рт. ст. При пальпации живот мягкий, незначительно болезненным в области послеоперационной раны, симптомов раздражения брюшины нет. Печеночная тупость сохранена. Перистальтика кишечника вялая. ОАК: лейкоциты 14*109, СОЭ – 21 мм/ч. ОАМ – без патологии.

1. Какое осложнение возникло у больного?

2. Причины развития данного осложнения?

3. Лечение?

4. Сроки утраты трудоспособности. Рекомендации больной при выписке из стационара?

5. Третичная профилактика?

Эталон ответа.

1. Цекальный свищ.

2. Продолжающиеся деструктивные процессы в стенке кишки. Нагноение швов, наложенных на стенку кишки. Неадекватное ушивание стенки кишки.

3. Больному показано проточно-промывное дренирование по Каншину. После уменьшения дебита по дренажу – введение в рану склерозантов. При отсутствии эффекта от проточно-промывного дренирования – оперативное лечение.

4. 20-40 дней. Ограничение физической нагрузки в течение 3 месяцев. Ношение бандажа. Физиолечение.

5. Адекватная установка проточно-промывной системы, динамическое наблюдение за дебитом кишечного отделяемого.

5

У больной с аппендикулярным инфильтратом в процессе консервативного лечения усилилась боль в правой подвздошной области и появились ознобы. При осмотре: состояние больной средней степени тяжести, пульс 94 уд в мин. АД 120/80 мм рт. ст.. Живот не вздут, при пальпации мягкий, незначительно болезненным в правой подвздошной области, Симптомы раздражения брюшины отрицательные. УЗИ брюшной полости: в правой подвздошной ямке определяется инфильтрат, размером 8*8 см, с очагами пониженной и повышенной эхогенности в центре. ОАК: лейкоциты 16*109, СОЭ – 29 мм/ч.

1. Диагноз?

2. Ваша тактика лечения?

3. Срок нетрудоспособности?

4. Реабилитация в послеоперационном периоде? Рекомендации при выписке из стационара?

5. Вторичная профилактика?

Эталон ответа.

1. Абсцедирование аппендикулярного инфильтрата.

2. Оперативное лечение: вскрытие дренирование аппендикулярного инфильтрата.

3. 20-40 суток.

4. Ограничение физической нагрузки в течение 3 месяцев. Физиолечение. Оперативное лечение: аппендэктомия через 3 месяца.

5. Своевременное обращение больного к хирургу. Правильная диагностика острого аппендицита на догоспитальном этапе.



11. Перечень практических умений.

  1. Составить план лабораторного и инструментального обследования.

  2. Собрать набор инструментов для выполнения аппендэктомии.

  3. Выполнить ретроцекальную блокаду по Ю.М. Лубенскому.

Стандарты практических умений.

1. Развернутый анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ брюшной полости, группа крови, резус-фактор, биохимический анализ крови.

2. Цапки – 4 шт., скальпель, ножницы, зажим Микулича – 4 шт., зажим Бильрота – 4 шт., зажим Кохера – 2 шт., иглы колющие и режущие, иглодержатель, шовный материал (кетгут, шелк, капрон), ранорасширители – 4 шт., пинцет анатомический – 2 шт., пинцет хирургический.

3. Схема ретроцекальной блокады по Ю.М. Лубенскому.





I – блокада по Школьникову.

2 – ретроцекальная блокада.

+ - распространение новокаина.


12. Примерная тематика НИРС по теме.

А. Хирургическая тактика при различных вариантах расположения червеобразного отростка.

Б. Трудные случаи диагностики острого аппендицита.
1. Занятие №2


Каталог: data -> documents
documents -> Добровольский о. Б
documents -> Консультация для родителей «Адаптация детей в доу»
documents -> Начальникам овд по рт
documents -> Программа Русский язык 11 класс старшая ступень базовый уровень
documents -> Изучение гепатозащитных свойств кормовой добавки дафс-25к
documents -> Директору фгу научно
documents -> Двигательная активность и здоровье человека
documents -> Что такое Менингококковая инфекция
documents -> Примерная программа комплексного учебного курса «Основы религиозных культур и светской этики» (34 часа) Религия и общество


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   31


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница