Сборник методических рекомендаций для преподавателя к клиническим занятиям по дисциплине «Углубленная подготовка по хирургии»



страница15/31
Дата04.12.2017
Размер6.67 Mb.
ТипСборник
1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   ...   31

Тема: «Медиастинит»


2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое занятие. Метод обучения: интерактивный.

3. Значение темы:

Изучаемая проблема предоставляет особую сложность, и врачи слабо знают ее, а своевременная диагностика и знание основных принципов оказания помощи поможет спасти ряд больных, особенно при медиастините, где летальность порой достигает 90%.



Цели обучения:

- общая: Выпускник должен обладать способностью и готовностью к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности;

- учебная цель: обучающийся должен

Знать: этиологию, патогенез и меры профилактики заболеваний средостения. Клиническую картину заболеваний, современные методы клинического, лабораторного и инструментального обследования, способы и методы лечения, показания к их применению. Принципы тактики на догоспитальном этапе. Алгоритм выполнения плевральной пункции и дренирования плевральной полости. Реабилитацию больных после операций на средостении.

Уметь: собирать жалобы и анамнез, проводить физикальное обследование больных с заболеваниямий средостения. Заполнить историю болезни, амбулаторную карту. Составить план лабораторного и инструментального обследования. Сформулировать развернутый клинический диагноз. Оценить результаты лабораторных и инструментальных методов обследования. Оказать первую помощь. Определить профиль лечебного учреждения, куда должен быть направлен больной для дальнейшего обследования и лечения. Осуществлять профилактику и диспансеризацию заболевания. Выполнять внутримышечные и внутривенные инъекции, переливание кровезаменителей и инфузионных сред, определять группу крови и резус фактор.

Владеть техникой плевральной пункции.
4. Место проведения практического занятия:

Учебная комната, палата торакального отделения легочного центра, палата реанимации гнойно-септического центра.


5. Оснащение занятия: Рентгенограммы, УЗИ, МРТ, КТ, данные лабораторных анализов, таблицы, слайды.

6. Структура содержания темы. Хронокарта практического занятия



Этапы практического занятия

Продолжительность

(мин)


Содержание этапа
и оснащенность

1.

Организация занятия

5

Проверка посещаемости и внешнего вида обучающихся.

2.

Формулировка темы и цели

5

Объясняется тема, ее актуальность, цели занятия.

3.

Контроль исходного уровня знания, умений

20

Тесты.

4.

Раскрытие учебно-целевых вопросов

5

Инструктаж обучающихся по особенностям работы с больными.

5.

Самостоятельная работа обучающихся, под контролем преподавателя:

А) курация больных

Б) разбор больных

В) формулировка диагноза, плана обследования и лечения, больного

Г) оформление представления о больном

Д) выявление типичных ошибок оказания неотложной и медицинской помощи на догоспитальном этапе



120

Работа:

А) в палатах

Б) с историями болезней

В) демонстрация обучающимися практических навыков физикального обследования больного с интерпретацией полученных данных и имеющихся данных дополнительных методов обследования.

Г) формулировка диагноза, составление плана обследования и лечения больного


6.

Итоговый контроль знаний

20

Тесты по теме, ситуационные задачи

7.

Задание на дом (на следующее занятие)

5

Учебно-методические разработки следующего занятия, индивидуальные задания.




Всего

180




7. Аннотация темы:

Средостением называют пространство, отграниченное спереди грудиной, сзади позвоночником, справа и слева медиастинальной плеврой, вверху верхней апертурой грудной клетки, снизу диафрагмой. Средостение условно делят на переднее и заднее. Средостение делится фронтальной плоскостью проходящей через корень легких. В переднем средостении находится сердце с сосудами, зобная железа, в заднем – пищевод, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены, лимфатические узлы.

Медиастиниты

Редкое и тяжелейшее заболевание средостения воспалительного генеза с высочайшей летальность, достигающей при флегмоне средостения до 90%. Почти все медиастиниты вторичные и являются осложнением огнестрельных ранений, повреждений пищевод, трахеи. Наиболее часто медиастинит осложняет воспалительные заболевания челюстно-лицевой области, паратонзилярные абсцессы, флегмоны шеи. Своевременно не вскрытый гнойник на шее довольно в короткие сроки (12-24 часа) распространяется в средостение по рыхлым клеточным пространствам и достигает диафрагмы. Присоединяется двухсторонний плеврит, перикардит и спасение возможно лишь в исключительных случаях. Необходимо подчеркнуть, что гнойные процессы челюстно-лицевой области, шеи, средостения не склонны к локализации. Даже дренированные не достаточно квалифицировано быстро осложняются и уносят жизнь больного.

Различают передние и задние медиастиниты, верхние и нижние, тотальные. Плеврит и перикардит почти обязательные спутники медиастинита. Практически нет специфических симптомов медиастинита. Только при перфорации пищевода крепитация на шее указывает на наличие раны в пищеводе и начавшийся медиастинит.

Состояние больных с медиастинитом тяжелое и крайне тяжелое. На первый план выступают симптомы общей гнойной интоксикации (высокая лихорадка, тахикардия, одышка). На медиастинит указывает расширение средостения, признаки двухстороннего плеврита и перикардита. Рентгенологически определяется расширение тени средостения, слабая пульсация как правых так и левых отделов сердца, наличие жидкости в плевральных синусах. При повреждениях пищевода контрастное вещество затекает в средостение из пищевода.

Медиастинит лучше предупреждать чем лечить. Профилактика состоит в квалифицированном и адекватном лечении гнойных процессов челюстно-лицевой области, гнойных заболеваний шеи. При повреждениях пищевод профилактика медиастинита состоит в срочном ушивании пищевода, что возможно только в первые 6-12 часов. Суточной давности рану пищевода ушить не удается. Диагностированных медиастинит лечится комплексно. Основное условие – адекватное дренирование средостения. Выбор доступа зависит от локализации и распространенности процесса. Верхний медиастинит обычно дренируют по Разумовскому (шейный доступ). В средостение вводят дренаж с активной аспирацией и катетер для проведения лаважа средостения. Средний медиастинит, как правило, дренируют трансплеврально, для этого производится торакотомия, чаще справа, широко вскрывается и дренируется средостение в плевральную полость. Дренируется и средостение и плевральная полость, необходим так же и лаваж средостения.

Внеплевральный доступ по И.И. Насилову для дренирования заднего средостения имеет скорее всего историческое значение, хотя и не исключен из практики. Для дренирования нижнего медиастинита принято дренирование по Розанову – Савиных. Для этого производится верхняя лапаротомия и диафрагмотомия. При перфорации пищевода только его ушивание в первые часы после травмы дает возможность спасти больного. Через сутки пищево, его рану ушить не удается. Медиастинит поддерживается поступлением сверху слюны, с мультифлорой, снизу рефлюксом желудочного содержимого, а иногда и дуоденального. В таких случаях необходимо наложение эзофагостомы на шее, экстирпация травмированного пищевода с ушиванием пищеводного отверстия диафрагмы и наложением гастростомы для кормления больного.

Очень большое значение при лечении медиастинита имеет антибиотикотерапия, кормление больного, дезинтоксикационная терапия, а так же своевременные пункции или дренирование плевры и перикарда.

Профилактика медиастинита состоит в своевременном и квалифицированном лечении гнойных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, шеи.


8. Вопросы по теме занятия:

  • Медиастинит: этиология, патогенез, клиническая картина медиастинита.

  • Лечение медиастинита: принципы, методы хирургического вскрытия и дренирования средостения.


9. Тестовые задания по теме с эталонами ответов:

1. ПАТОГНОМОНИЧНЫЙ СИМПТОМ МЕДИАСТИНИТА

1)Утолщение объема шеи.

2) Расширение тени средостения.

3) Патогномоничных симптомов нет.

4) Тяжелая гнойная интоксикация.

5) Наличие перикардита, двустороннего плеврита.

Правильный ответ: 3

2. ХАРАКТЕРНЫЙ ПРИЗНАК ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА

1) Таких признаков нет.

2) Боли при глотании.

3) Затруднение при глотании пищи.

4) Крепитация воздуха в тканях шеи.

5) Рвота с кровью.

Правильный ответ: 4

3. ПРИ РАНЕНИИ ПИЩЕВОДА, УШИВАНИЕ ЕГО ВОЗМОЖНО

1) В любые сроки.

2) В первые 6-12 часов.

3) В течение суток.

4) Пищевод можно не ушивать.

5) Эндоскопическим путем.

Правильный ответ: 2

4. РАНЕНИЕ ПИЩЕВОДА ЧАЩЕ ВСЕГО ПРОИСХОДИТ

1) При ножевых ранениях.

2) При огнестрельных ранениях.

3) При ФГС.

4) При введение зонда.

5) При наличии инородного тела.

Правильный ответ: 5

5. НАИБОЛЕЕ ПРОЧНЫЙ СЛОЙ ПИЩЕВОДНОЙ СТЕНКИ

1) Слизистая.

2) Мышечный слой.

3) Адветиция.

4) Все слои пищевода одинаково прочные.

5) Особенно прочной является околопищеводная клетчатка.

Правильный ответ: 1

6. ОСНОВНОЙ ФАКТОР В ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКЕ ПРИ МЕДИАСТИНИТЕ

1) Антибиотикотерапия.

2) Дренирование средостения.

3) Дезинтоксикационная терапия.

4) Питание больного.

5) постельный режим.

Правильный ответ: 2

7. ВЫСОКАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ МЕДИАСТИНИТЕ ОБУСЛОВЛЕНА

1) Высокой патогенностью микроорганизмов

2) Локализацией процесса около жизненно-важных органов.

3) Несклонностью процесса к локализации.

4) Поздней диагностикой процесса.

5) Плохой информированностью врачей о характере процесса и методах лечения.

Правильный ответ: 3

8. ДИАГНОСТИКА МЕДИАСТИНИТА ОСНОВЫВАЕТСЯ НА ДАННЫХ

1) Анамнеза.

2) Клинической симптоматики.

3) Рентгенологического исследования.

4) УЗИ.


5) Комплексного обследования больного.

Правильный ответ: 5

9. ВЕРХНИЙ МЕДИАСТИНИТ ВСКРЫВАЕТСЯ

1)Шейным доступом по Разумовскому.

2) Доступом на шее по Кохеру.

3) Стернотомным разрезом.

4) Парастернальным разрезом.

5) Торакотомным доступом.

Правильный ответ: 1

10. ЧАЩЕ ВСЕГО МЕДИАСТИНИТОМ ОСЛОЖНЯЮТСЯ ФЛЕГМОНЫ ШЕИ

1) Подкожные.

2) Глубокие (между 4 и 5 фасцией шеи).

3) Все флегмоны шеи могут осложняться медиастинитом.

4) Флегмоны, расположенные под платизмой.

5) Флегмоны жевательной мышцы.

Правильный ответ: 2




10. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов

Задача №1

У больной с короткой шеей были трудности при интубации трахеи – оперирована по поводу миомы матки, кровотечения, после операции на шее определяется крепитация воздуха.

1. Чем объяснить появление воздуха в тканях шеи.

2. Какое осложнение грозит больной?

3. Что предпринять для обследования?

4. Лечение возникшего осложнения.

5. Сроки нетрудоспособности при адекватном лечении?

Эталоны ответов:


  1. Повреждением пищевода или глотки.

  2. Флегмона шеи и медиастинит.

  3. ФГС и рентгеналогическое исследование пищевода с жидким водорастворимым контрастом.

  4. Оперативная шейная медиастинотомия по Разумовскому и ушивание разрыва глотки или пищевода.

  5. При благоприятном течении б/л до 2-х месяцев.

Задача №2

У больной спонтанный разрыв пищевода недельной давности, левосторонний гнойный плеврит, медиастинит.

1. Объясните причину разрыва пищевода.

2. Как подтвердить диагноз?

3. Что предпринять в лечении разрыва пищевода?

4. Как кормить больную?

5. Сроки нетрудоспособности больной?

Эталоны ответов:


  1. Рвотой с массивным поступлением в пищевод больного количества желудочного содержимого.

  2. ФГС и рентгенологические исследования пищевода с контрастом.

  3. Экстирпация пищевода по Тореку.

  4. Наложение гастростомы.

  5. МСЭК, нетрудоспособен.

Задача №3

Состояние больного тяжелое. Заболел без видимой причины. Шея «толстая», болезненная при пальпации. Температура высокая. Верхнее средостение при рентгенологическом исследовании расширено слегка в обе стороны.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назовите предполагаемую причину заболевания.

3. Какие исследования надо произвести.

4. Что предпринять?

5. Сроки нетрудоспособности при благоприятном исходе заболевания?

Эталоны ответов:

1. Глубокая флегмона шеи, осложненная верхним медиастинитом.

2. Аденофлегмона шеи.

3. Анализ крови.

4. Срочная операция – вскрытие и дренирование флегмоны шеи и средостения 2-я разрезами по Разумовскому.

5. Листок нетрудоспособности до 2-3 месяцев.



Задачи №4

Больному 40 лет, по поводу ахалазии кардии, произведена кардиодилятация. Самочувствие удовлетворительное. На шее при пальпации определяется крепитация воздуха.

1. Чем объяснить наличие воздуха в тканях шеи?

2. Какие исследования следует произвести?

3. Что предпринять?

4. Доступ к нижней трети пищевода?.

5. Какое оперативное вмешательство на пищеводе следет выполнить?

Эталоны ответов:


  1. Разрывом пищевода при кардиодилатации.

  2. R-логическое исследование и ФГС.

  3. Оперативное вмешательство.

  4. Левосторонняя торакотомия.

  5. Операция Геллера-Суворовой.

Задача №5

3 суток назад больной во время еды проглотил суповую кость. Не может глотать, высокая лихорадка, боли в грудной клетке.

1. Какой диагноз следует предположить?

2. Как подтвердить диагноз?

3. Лечебные мероприятия и их последовательность.

4. Если обнаружится перфорация пищевода возможно ли его ушивание?

5. Как кормить больного?

Эталоны ответов:


  1. Инородное тело пищевода, медиастинит.

  2. Рентгенологически – исследование с контрастном.

  3. Удаление инородного тела при ФГС, медиастинотомия

  4. Невозможно.

  5. Через назогастральный зонд.


11. Перечень и стандарты практических умений:

1. Умение выполнить плевральную пункцию.

Стандарт плевральной пункции:

1. Показания и правила выполнения пункции плевральной полости

Показанием к плевральной пункции является обнаружение жидкости или воздуха в плевральной полости с целью ликвидации гидро- и пневмоторакса. Одновременно производится исследование извлеченной из полости плевры жидкости для определения этиологии заболевания. Кроме того путем пункции плевральной полости производится внутриплевральное введение лекарственных препаратов для лечения патологических процессов в ней.

Инструменты. Необходимо иметь: шприц с иглой и раствор новокаина для проведения местной анестезии; шприц для отсасывания жидкости из плевральной полости; специальную пункционную иглу достаточного калибра и длины; мерную емкость для определения количества эвакуируемой жидкости; предметные стекла для приготовления мазков; стерильные пробирки с ватными пробками для бактериологического исследования содержимого плевральной полости; антисептики.

Место пункции. Пункция плевральной полости производится в том месте, где обнаруживается скопление жидкости. Лучшим способом определения расположения жидкости является рентгенологическое исследование, проводимое обязательно в двух проекциях. Однако наиболее подходящими местами для пункции плевральной полости при гидротораксе являются следующие точки: под VIII и IX ребром по лопаточной линии, под VII ребром по средней подмышечной линии, под V и VI ребром по передней подмышечной линии. При большом количестве жидкости в плевральной полости, приводящем к смещению диафрагмы книзу, проколы можно делать на одно межреберье ниже, при высоком стоянии куполов диафрагмы проколы надо делать выше. При пневмотораксе пункцию производят во 2 или 3 межреберье по среднеключичной линии.

Техника пункции. Пункцию плевральной полости удобнее всего делать в сидячем положении. Больного надо посадить на стул, прислонив его к спинке здоровой половиной грудной клетки. Рука больного, соответствующая стороне прокола, должна быть поднята и в этом положении удерживаться помощником. Это обеспечивает расширение межреберных промежутков. Определив место пункции перекрестом двух линий, сделанных раствором йода или бриллиантовой зелени, кожу в зоне манипуляции обрабатывают раствором йода. Место пункции анестезируется. Прокол делают специальной иглой, соединенной с резиновой трубкой, имеющей на конце канюлю для подсоединения шприца, избегая повреждения межреберных сосудов. После того как конец иглы прошел в мягкие ткани грудной клетки, к трубке подсоединяется шприц и с его помощью откачивается воздух, находящийся в трубке; при этом трубка спадается. На дистальный конец ее накладывается зажим, и шприц от трубки отсоединяется. После этого игла продвигается в глубь тканей в сторону плевральной полости в перпендикулярном направлении. Попадание конца иглы в плевральную полость сопровождается заполнением резиновой трубки жидкостью и определяется по расправлению стенок трубки. Как только стенки трубки расправятся, к ней подсоединяется шприц, и помощник снимает с нее зажим. С помощью шприца эвакуируется содержимое плевральной полости (жидкость или воздух), определяется его количество. Последнее может быть определено либо по числу наполненных шприцев, либо с помощью мерной емкости. При необходимости делаются мазки пунктата или он отправляется для бактериоскопического исследования. Каждому отсоединению шприца от трубки должно предшествовать наложение на ее дистальный конец зажима. Отсасывание жидкости или воздуха прекращается тогда, когда стенки трубки при выведении поршня из шприца вновь слипаются. Игла из плевральной полости извлекается быстрым движением. Место пункции обрабатывается раствором йода. Если при продвижении иглы в плевральную полость стенки трубки не расправляются, это значит, что конец иглы не попал в зону скопления жидкости или воздуха. В таком случае пункцию необходимо повторить в той же последовательности, изменив место прокола. Для определения характера извлеченной проколом жидкости используют пробу Ривальта. Она позволяет отличить экссудат от транссудата. Экссудат (воспалительное пропотевание) содержит большое количество белков, в частности глобулина и в подкисленной воде дает густое помутнение в виде облачка «сигарного дыма». Транссудат (отечная жидкость) указанного выше явления не дает.


12. Тематика НИРС по теме.

  1. Медиастинит: этиология, патогенез, клиническая картина медиастинита.

  2. Лечение медиастинита: принципы, методы хирургического вскрытия и дренирования средостения.

  3. выполнять внутримышечные и внутривенные инъекции, переливание кровезаменителей и инфузионных сред, определять группу крови и резус фактор.

1. Занятие №16

Каталог: data -> documents
documents -> Добровольский о. Б
documents -> Консультация для родителей «Адаптация детей в доу»
documents -> Начальникам овд по рт
documents -> Программа Русский язык 11 класс старшая ступень базовый уровень
documents -> Изучение гепатозащитных свойств кормовой добавки дафс-25к
documents -> Директору фгу научно
documents -> Двигательная активность и здоровье человека
documents -> Что такое Менингококковая инфекция
documents -> Примерная программа комплексного учебного курса «Основы религиозных культур и светской этики» (34 часа) Религия и общество


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   ...   31


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница