Сборник методических рекомендаций для преподавателя к клиническим занятиям по дисциплине «Углубленная подготовка по хирургии»


Тема: «Паховые, бедренные и пупочные грыжи»



страница16/31
Дата04.12.2017
Размер6.67 Mb.
ТипСборник
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   ...   31

Тема: «Паховые, бедренные и пупочные грыжи»


2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое занятие.

Разновидность занятия:

1) Работа в парах

2) Работа в малых группах

3) Ролевая (деловая) игра.

4) работа с наглядными пособиями, видео- и аудиоматериалами

5) оформление представления на курируемых больных



Методы обучения: индивидуально-групповой

3. Значение темы. Среди больных с хирургической патологией брюшной полости, больные с грыжами составляют 5-20%. Таким образом, грыжи живота продолжают оставаться актуальной проблемой в хирургии и требуют совершенствования в подходе к лечению.

4. Цели обучения:

общая: должен обладать способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну; а также способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, средним и младшим медицинским персоналом, взрослым населением и подростками, их родителями и родственниками

учебная:

  • обучающийся должен знать этиопатогенез, анатомическое строение, классификацию и клиническую картину наружных грыж живота. Знать алгоритм диагностики и принципы хирургического лечения паховых, бедренных и пупочных грыж.

  • обучающийся должен обладать способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного;

  • обучающийся должен уметь физикально определять размеры грыжевых ворот, уметь отличить прямую паховую грыжу от косой, составить план лечения больного, определиться с диагнозом, выбрать адекватную хирургическую тактику лечения;

  • обучающийся должен владеть этическими и деонтологическими принципами общения.


5. Место проведения практического занятия учебная комната, отделение абдоминальной хирургии, перевязочная.
Оснащение занятия: пациенты отделения, набор компьютерных слайдов и мультимедийных программ, схемы и таблицы, набор анализов.

6. Структура содержания темы

Хронокарта клинического практического занятия

№п/п

Этапы практического
занятия

Продолжительность

(мин)


Содержание этапа и оснащенность

1.

Организация занятия

5

Проверка посещаемости и внешнего вида обучающихся

2.

Формулировка темы и цели

10

Преподавателем объявляется тема и ее актуальность, цели занятия

3.

Контроль исходного уровня знаний

20

Устный фронтальный опрос, тестовый контроль

4.

Раскрытие учебно-целевых вопросов

25

Обсуждение теоретических основ текущей темы. Инструктаж обучающихся преподавателем (стандарты практических навыков, видеофильмы, истории болезней пациентов с хирургическими заболеваниями)

5.

Самостоятельная работа обучающихся (текущий контроль)

а) курация больных хирургического отделения

б) анализ лабораторных и инструментальных результатов исследования

в) работа в перевязочной под контролем преподавателя / врача отделения

г) участие в диагностических манипуляциях

д) освоение основных технических приемов на тренажере

е) посещение операционной, ассистирование на операциях


105

Работа:

а) курация больных в палате хирургического отделения

б) анализ лабораторных и инструментальных результатов исследования хирургического больного

в) выполнение манипуляций в перевязочной

г) работа в диагностических кабинетах

д) объяснение алгоритма выбора того или иного метода лечения конкретной клинической ситуации, демонстрация куратором и отработка обучающимися практических навыков в учебной комнате

е) демонстрация куратором и отработка обучающимися практических навыков в операционной


6.

Итоговый контроль знаний письменно или устно с докладом обучающегося о результатах самостоятельной работы

20

Дневники курации, представления о больном, ситуационные задачи

7.

Задание на дом (на следующее занятие)

5

Учебно-методические разработки занятия по теме

Всего

180




7. Аннотация

Паховые, бедренные и пупочные грыжи относятся к наружным грыжам живота. Наружная грыжа - это выхождение органов брюшной полости, покрытых париетальным листком брюшины, через врожденные или приобретенные дефекты брюшной стенки под кожу.

Наружные грыжи встречаются чаще. Наиболее распространенные наружные грыжи: паховые, бедренные, пупочные, послеоперационные, околопупочные, белой линии, спигелиевой линии живота. Из внутренних грыж наиболее часто встречаются диафрагмальные. У мужчин чаще встречаются паховые грыжи, у женщин - бедренные.

Этиопатогенез.

Основное условие для возникновения грыж: длительное несоответствие между силой внутрибрюшного давления и сопротивлением ему отдельных участков брюшной стенки. Выделяют способствующие и производящие факторы. Способствующие общие факторы: конституция, пол, возраст. Способствующие местные факторы:

а) наличие слабых мест брюшной стенки (зона пахового канала, зона овальной ямки на бедре, надпупочный отдел апоневроза белой линии живота, околопупочный отдел апоневроза белой линии живота, зона спигелиевой линии, зона треуголтника Пти, зона четырехугольника Грюнфельда-Лесгафта (щели, расположенной выше треугольника между подвздошной костью, m. оbliquus abductus externum еt interior et m. serratus inferior), зона запирательного отверстия;

б) наличие послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке;

в) запоры, метеоризм при колите, постоянный кашель при эмфиземе легких, натужный крик, повторные трудные роды, растяжение брюшной стенки при асците, физическая нагрузка.

г) травмы брюшной стенки с повреждением нервных стволов или перерезка их при операции с последующей атрофией мышц.



Производящий фактор: повышение внутрибрюшного давления.

Патогенез.При повышении внутрибрюшного давления в слабом месте брюшной стенки:

  • впячивание брюшины - начальная грыжа

  • проникновение брюшины и органа между слоями брюшной стенки - канальная грыжа

  • выход выпячинания под кожу - полная грыжа.

  • увеличение размеров - пахово-мошоночная

Строение грыж.

Грыжа состоит из грыжевых ворот, грыжевого мешка, грыжевых оболочек и грыжевого содержимого: выходящих в грыжу внутренностей.

Грыжевые ворота. Могут быть врожденными или приобретенными. Грыжевые ворота возникают в ослабленных местах брюшной стенки, которыми являются места прохождения сосудов, нервов, семенного или пупочного канатиков через брюшную стенку, а также места где существуют щели и промежутки между мышцами, фасциями и апоневрозами.

Грыжевой мешок. Образуется выпячиванием париетального листка брюшины. Содержимое грыжи лежит внутри мешка, и только в случае скользящей грыжи органы (слепая кишка, мочевой пузырь), не имея на своей поверхности париетальной брюшины, сами являются частью стенки грыжевого мешка. Грыжевой мешок может быть врожденным (например, врожденная паховая грыжа, которая образуется при опускании яичка в мошонку в результате незаращения брюшинного тяжа, покрывающего яичко) или приобретенным (брюшина выпячивается через образовавшиеся грыжевые ворота). В грыжевом мешке различают: устье, шейку, тело и дно. Грыжевой мешок может иметь дополнительные карманы и перегородки, которые делят его на несколько полостей (многокамерная грыжа). Грыжевые оболочки. Окружают грыжевой мешок. К ним относятся предбрюшинная клетчатка, растянутая и истонченная фасция, волокна мышц (например, m. сremaster) и элементы семенного канатика в паховой грыже.

Содержимое грыжи. Им является по убыванию частоты встречаемости: петли тонкой кишки, сальник, отделы толстой кишки снабженные брыжейкой, червеобразный отросток и жировые подвески толстой кишки, маточные трубы и яичник, иногда матка, даже беременная; органы частично покрытые брюшиной (мочевой пузырь, нисходящий или восходящий отдел обдочной кишки, слепая кишка) в виде скользящей грыжи; органы расположенные полностью забрюшинно (поджелудочная железа, мочеточник, почка, мочевой пузырь с предстательной железой) из-за нарушения их нормального прикрепления и, наконец, желудок, селезенка, желчный пузырь, дивертикул Меккеля.






Кишечные петли долгое время располагаются в мешке свободно. Со временем они утолщаются, срастаются, брыжейка и сальник становятся плотными. Грыжа начинает вправляться с трудом или становится невправимой.

Следует различать начальную грыжу, когда листок брюшины и содержимое лишь впятились во внутреннее углубление брюшной стенки, но не продвинулись между ее слоями. Канальную, расположенную между слоями брюшной стенки, и полную грыжу, вышедшую под кожу.

Паховая грыжа.

Наиболее часто встречаемая (87-90%). Существуют врожденные и приобретенные паховые грыжи.

Врожденная грыжа образуется в результате незаращения влагалищного отростка, который покрывает опускающееся на 6-8 месяце беременности по паховому каналу яичко. При врожденной грыже элементы семенного канатика интимно связаны с грыжевым мешком, а яичко располагается в его стенке.

Приобретенные грыжи делят на косые и прямые.

Прямая паховая грыжа выходит через внутреннее паховое кольцо, имеет короткий и широкий канал, семенной канатик лежит латеральноее грыжевого мешка. Форма округлая. В мошонку не опускается. Чаще болеют мужчины пожилого возраста. Нередко грыжа бывает двусторонней.

Косая паховая грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала, опускается в мошонку, семенной канатик распологается медиально от грыжевого мешка.

Косая и особенно прямая паховые грыжи могут быть скользящими и содержать слепую, нисходящую кишки или стенку мочевого пузыря.

Бедренная грыжа.

Бедреный канал в норме отсутствует и образуется только при наличии бедренной грыжи. Бедренная грыжа проходит сквозь брюшную стенку, спускаясь в сосудистую лакуну через внутреннее бедренное кольцо, ограниченное спереди и сверху медиальной частью паховой связки, сзади и снизу - горизонтальной ветвью лонной кости, прикрытой здесь лакунарной связкой и отходящей от нее гребешковой фасцией, снаружи - бедренной веной, а с медиальной стороны - вогнутым краем лакунарной связки. Пройдя через внутреннее бедренное кольцо и образуя бедренный канал (длиной 1-2 см) бедренный грыжи выходят из-под паховойсвязки медиальнее бедренной вены.

Бедренная грыжа чаще встечается у пожилых женщин. Больших размеров не достигает.

Наиболее распространенными способами ликвидации грыжи являются бедренный способ Бассини и паховый Парлавеччио (Parlavecchio), Руджи (Ruggi).

Способ Бассини заключается в закрытии внутреннего отверстия бедренного канала тремя швами, которые захватывают задний и нижний края паховой связки и надкостницу лонной кости. Второй ряд швов соединяет края овальной ямки с гребешковыми фасцией и мышцей. По способу Парлавеччио и Руджи внутреннюю косую и поперечную мышцы подшивают к гребешковой и паховой связкам.

Пупочная грыжа.

Наиболее часто болеют дети до 1-2 лет и женщины особенно повышенного питания. Могут достигать значительных размеров. Оперативное лечение чаще осуществляется по методу Мейо (Mayo) или Сапежко, при которых выполняется фасциально-апоневротическая пластика дубликатурой апоневроза белой линии живота.



Классификация:

По месту образования: наружные, внутренние

К наружным относятся: паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, поясничные, седалищные, запирательного отверстия. К внутренним – грыжи естественных отверстий диафрагмы, а также грыжи с локализацией в брюшных карманах и дивертикулах.
Врожденные и приобретенные. Приобретенные делятся на травматические, послеоперационные, искусственные.

По клинической картине: вправимые и невправимые; неосложненные и осложненные

Осложнения грыж: ущемление, воспаление грыж, копростаз, новообразования грыжи, инородные тела в грыжах.

Клиника. Субъективные проявления грыж разнообразны. Чаще это боль небольшой интенсивности, без строгой локализации, а подчас отраженная (при пупочной грыже и грыже белой линии живота в подложечную область, при начальной паховой грыже в яичко, половую губу, бедро). Боль усиливается при физической нагрузке, кашле, запорах, метеоризме. Боль не пропорциональна размерам грыжевого выпячивания, она сильнее в периоде начальных грыж. При наличии в мешке мочевого пузыря возникают дизурические расстройства.

Объективно:



  • припухлость в характерном для локализации грыж месте брюшной стенки;

  • быстрая и легкая изменчивость очертаний этой припухлости (вправление грыжевого содержимого в брюшную полость);

  • наличие на месте вправленого выпячивания дефекта в мышечно-апоневротически-фасциальных слоях брюшной стенки (грыжевые ворота);

  • наличие феномена "кашлевого толчка", ощущаемого пальцем введенным в дефект брюшной стенки или канал грыжи.

Дифферициальная диагностика.

От наружных грыж необходимо отличать закрытую эвентрацию: выхождение внутренних органов, не покрытых брюшиной, под кожу (выпадение внутренностей через рану передней брюшной стенки наружу называется открытой эвентрацией);

Липомы - доброкачественную жировую опухоль, которя характеризуется подвижностью, мягко-эластичной консистенцией, безболезненностью, отсуствием связи с окружающими тканями;

От пахово-мошоночных грыж - варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика), которое проявляется неприятными ощущениями и тянущими болями в яичках и паховых областях, усиливающихся при половом возбуждении и физической нагрузке, увеличением соответствующей половины мошонки. Пальпаторно в мошонке определяются гроздьеподобные образования (расширенные венозные узлы), которые при надавливании спадаются;

Гидроцеле (водянка оболочек яичка), которое проявляется мягкоэластичным грушевидным увеличением соответствующей половины мошонки верхушкой обращенной к наружному отверстию пахового канала, иногда проникающим в него. Может определяться симптом флюктуации. Яичко обычно не прощупывается. При оттеснении образования книзу определяется свободное наружное паховое кольцо, что отличает гидроцеле от грыжи. Кроме этого образование не вправляется в брюшную полость, при перкуссии издает тупой звук и просвечивается при диафаноскопии (осмотр в проходящем свете);

От паховых и особенно бедренных грыж - увеличение лимфатических узлов: а) воспалительного характера - лимфаденит (боль, гиперемия кожи над узлами, повышение кожной температуры, наличие воспалительного очага в зоне для которой данные лимфатические узлы являются регионарными); б) метастатического характера (плотные, безболезненные, неспаянные или спаянные между собой и окружающими тканями отдельные лимфатические узлы или их конгломерат, кожа над ними, как правило, не изменена).



Лечение. Единственным способом лечения грыж является операция. Применение бандажа вредно, так как он травмирует грыжу и превращает ее в невправимую. Ношение бандажа назначают при наличии противопоказаний к операции.

Противопоказанием к операции служат: грыжи у очень маленьких детей; острые инфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, наличие очага хронической инфекции до его ликвидации, наличие неизлечимых болезней, беременность во второй половине, инфаркт, инсульт в острой стадии, декомпенсация деятельности сердечно-сосудистой, легочной и др. систем.



Диагностические исследования для грыжесечения в плановом порядке:

  • клинический анализ крови и мочи;

  • группа крови и резус фактор;

  • показатели свертываемости крови;

  • глюкоза крови;

  • исследование крови на RW;

  • при возрасте старше 35 лет электрокардиограмма;

  • при планировании общего обезболивания: коагулограмма; биохимические исследования: общий белок, билирубин и его фракции, АЛТ, остаточный азот, креатинин;

  • флюорография органов грудной клетки;

  • осмотр стоматолога и санация полости рта.

Алгоритм оперативного лечения (предоперационная подготовка):

  • вечером накануне операции очистка кишечника, седативные или снотворные препараты на ночь;

  • при наличии факторов риска тромбозов за 2 часа до операции введение подкожно дозы антикоагулянта;

  • за 30-40 мин до операции бритье операционного поля;

  • стандартная премедикация за 30 мин до начала операции;

  • при наличии показаний к антибиотикопрофилактике введение дозы антибиотика внутривенно за 10-15 мин до операции или вводного наркоза;

  • транспортировка больного в операционную лежа на каталке;

  • анестезия местная или общая;

  • оперативное пособие.

Принцип операции при всех видах грыж один:

  • выделить грыжевой мешок из оболочек;

  • вскрыть его, высвободить из сращений грыжевое содержимое и переместить его в брюшную полость;

  • грыжевой мешок на уровне шейки прошить, перевязать и отсечь;

  • закрыть швами грыжевые ворота (пластика грыжевых ворот) с условием сшивания однородных тканей. Сшивание разнородных тканей не обеспечивает надежное сращение. При сшивание не должно быть натяжения (опасность расхождения и атрофии), гематом (опасность нагноения). Поэтому при больших размерах грыжевых ворот, особенно при дряблых, атрофичных, рубцово-измененных окружающих тканях выполняют аллопластику грыжевых ворот или аутопластику широкой фасцией бедра, кожей.

Современные принципы лечения грыж:

С натяжением тканей

Без натяжения тканей



Натяжные методы лечения грыж (пластика местными тканями)


  1. Паховая грыжа:

  • Укрепление передней стенки - пластика по Мартынову, Жирара, Спасокукоцкого, Оппеля и др.)

  • Укрепление задней стенки – метод Бассини, Мак-Вея, Кукуджанова,Постемскова,Шолдайса

  1. Пупочная грыжа:

  1. Бедренная грыжа:

  • Бедренный доступ – Руджи-Парлавеччи

  • Паховый доступ - метод Бассини

Грыжесечение с использованием плоской сетки

Преимущества:

  • Рецидив грыжи отмечается только у 3% пациентов, перенесших грыжесечение с использованием пластиковой сетки.

  • Быстрое выздоровление

  • Низкая степень дискомфорта после операции.

  • Операция может быть произведена под местной анестезией.

Недостатки:

  • При грыжах больших размеров приходится накладывать большее количество швов, что повышает риск повреждения нервов.

  • Операция может продлиться от 40 до 60 минут

После разреза кожи над грыжей, хирург пришивает "заплатку", изготовленную из плоской пластиковой (полипропилена) сетки, к тканям, окружающим место выхода грыжи.

Операции с использованием обтурирующего и плоского имплантатов (техника "пробки и заплатки")

Обычно используется при лечении паховых грыж, данная техника похожа на грыжесечение с использованием плоской сетки.

Преимущества и недостатки те же, что и при пластике плоскими сетками.


Лапароскопическая операция

При лапароскопической операции хирург через небольшой разрез вводит в брюшную полость лапароскоп. Лапароскоп позволяет хирургу обследовать место выхода грыжи и ввести сетку брюшную стенку. Такой тип операции носит название задняя герниопластика. Он отличается от традиционных методик герниопластики с использованием сетки, при которых сетка прикрепляется с внешней стороны брюшной стенки




Преимущества:

  • Давление изнутри брюшной полости удерживает сетку на месте.

Недостатки:

  • Вмешательство должно выполняться под общим наркозом, который является самым рискованным этапом любой хирургической операции

  • Может потребоваться однодневная госпитализация в лечебное учреждение.

  • Продолжительность операции может составить 60 минут.





Пупочная грыжа малого размера.

Ведение послеоперационного периода:



  • первые 2 часа после операции - холод на послеоперационную рану;

  • при грыжесечении паховой грыжи у мужчин - суппозиторий на мошонку;

  • первые сутки - голод, далее диета №1;

  • раннее вставание (на 1-2 сутки);

  • адекватное обезболивание (наркотические и ненаркотические аналгетики 2-3 раза в сутки в течение 2-3 дней);

  • при наличии показаний профилактика тромбоэмболических осложнений антикоагулянтами прямого действия в течение 7 дней;

  • перевязки: смена асептической повязки 1 раз в 2 дня;

  • очистительная клизма на 3-й день;

  • на 7-10 день снятие швов и выписка из стационара;

  • ограничение физической нагрузки в течение 1-2 месяцев.


8. Вопросы по изучаемой теме:

1. анатомическое строение,



2. этиопатогенез

3. классификация

4. клиническую картину наружных грыж живота.

5. алгоритм диагностики и принципы хирургического лечения паховых, бедренных и пупочных грыж

6. физикально определять размеры грыжевых ворот

7. отличить прямую паховую грыжу от косой

8. дифференцировать данную патологию с другими заболеваниями

9. поставить диагноз

10. составить план лечения больного

11. выбрать адекватную хирургическую тактику лечения

12. консервативная терапия при лечении

13. реабилитация и профилактика паховых, бедренных и пупочных грыж


9. Тестовые задания по теме с эталонами ответов

1. НИЖНЯЯ СТЕНКА ПАХОВОГО КАНАЛА

1) поперечная фасция

2) нижний край наружной косой мышцы живота

3) жимбернатова связка

4) паховая связка

5) край подвздошной кости

Правильный ответ: 4

2. ПРОИЗВОДЯЩИЙ ФАКТОР ВОЗНИКНОВЕНИЯ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ

1) пожилого возраста

2) прогрессирующего похудания

3) особенностей строения передней брюшной стенки в местах возникновения грыж

4) заболеваний, вызывающих повышение внутрибрюшного давления

5) паралича нервов брюшной стенки

Правильный ответ: 4

3. НАЛИЧИЕ ЯИЧКА В ГРЫЖЕВОМ МЕШКЕ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ ГРЫЖИ

1) скользящей

2) ущемленной

3) бедренной

4) врожденной

5) косой паховой

Правильный ответ: 4

4. ПРЯМУЮ ПАХОВУЮ ГРЫЖУ ХАРАКТЕРИЗУЕТ СЛАБОСТЬ СТЕНКИ

1) задней

2) верхней

3) передней

4) нижней

5) всех стенок

Правильный ответ: 1

5. МЕТОД, ОБЛЕГЧАЮЩИЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКУ ПАХОВО-МОШОНОЧНОЙ ГРЫЖИ И ВОДЯНКИ ЯИЧКА

1) пункция

2) аускультация

3) экстренная операция

4) трансиллюминация

5) пальпация

Правильный ответ: 4

6. БЕДРЕННУЮ ГРЫЖУ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ДИФФЕРЕНЦИРУЮТ С

1) холодным натечником

2) паховой грыжей

3) липомой

4) кистой бартолиниевой железы

5) варикозным узлом

Правильный ответ: 2

7. ГРЫЖЕВОЙ МЕШОК ВРОЖДЕННОЙ ГРЫЖИ ОБРАЗОВАН

1) париетальной брюшиной

2) брыжейкой кишки

3) влагалищным отростком брюшины

4) висцеральной брюшиной

5) поперечной фасцией

Правильный ответ: 3

8. ОТДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ БЕДРЕННУЮ ГРЫЖУ ОТ ВАРИКОЗНОГО УЗЛА ОВАЛЬНОЙ ЯМКИ ПОЗВОЛЯЮТ

1) восходящая функциональная флебография

2) аускультация (дующий шум при кашле) и пальпаторное определение обратной волны крови при кашле

3) пункция узла

4) термография

5) рентгенография

Правильный ответ: 2

9. ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖ У ДЕТЕЙ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ПЛАСТИКА

1) по Сапежко

2) по Лексеру

3) по Мейо

4) по Мартынову

5) по Крымову

Правильный ответ: 2

10. ОРГАНЫ, УЧАСТВУЮЩИЕ В ФОРМИРОВАНИИ ГРЫЖЕВОГО МЕШКА ПРИ СКОЛЬЗЯЩЕЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕ СПРАВА

1) тонкая кишка

2) правая почка

3) мочевой пузырь или слепая кишка

4) сигмовидная кишка

5) левый яичник с маточной трубой

Правильный ответ: 3





10. Ситуационные задачи по изучаемой теме

Задача №1

Во время плановой операции грыжесечения после вскрытия грыжевого мешка выделилось около 50 мл прозрачной желтоватой жид­кости с запахом мочи. При ревизии оказалось, что вскрыт просвет мочевого пузыря.



  1. Почему это произошло?

  2. Как закончить операцию?

  3. Как избежать подобных осложнений?

  4. Реабилитационные мероприятия на амбулаторном этапе.

  5. Срок нетрудоспособности.

Задача №2

Больного 60 лет оперируют по поводу рецидивирующей пахово-мошоночной грыжи в четвертый раз. При ревизии обнаружено, что апоневроз наружной косой мышцы живота истончен, разволокнен и не дает возможности надежного укрепления стенок пахового канала.

1. Каким образом вы укрепите его стенки, чтобы избежать повтор­ного рецидива?

2. Какой вид современной пластики можно применить?

3. Какой наркоз предпочтителен для данного больного?

4. Тактика ведения больного в стационаре.

5. Прогноз для жизни и для трудоспособности

Задача №3

У больного 25 лет во время операции левосторонней паховой грыжи оказалось, что левое яичко находится внутри грыжевого мешка.

1. К какому типу относится такая грыжа.

2. В чем заключается осо­бенность оперативного вмешательства у данного больного?

3. Реабилитационные мероприятия на амбулаторном этапе.

4. Срок нетрудоспособности?



Задача №4

У мужчины 30 лет страдающего запорами, в области пупка появилось выпячивание размером 1.5 х 1.5 см, мягкоэластической кон­систенции, увеличивающееся при плаче. В горизонтальном положении при спокойном состоянии это образование самостоятельно исчезает, после чего можно установить, что пупочное кольцо круглое, диаметр его – 1 см.

1. Ваш диагноз.

2. Что привело к появлению выпячивания в области пупка

3. Тактика ведения больного в стационаре.

4. Вид наркоза

5. Стол и режим в стационаре.

Задача №5

На прием явился допризывник, направленный военкоматом. Во время обследования установлено, что оба наружных отверстия пахового канала расширены до 2 см в диаметре. Положителен симптом кашлевого толчка. Каких-либо выпячиваний в этой области не обна­ружено.

1. Ваш диагноз?

2. Какова ваша тактика в отношении данного больного?

3. Реабилитационные мероприятия на амбулаторном этапе.

4. Срок нетрудоспособности.



5. Может ли данный призывник призван на службу в ближайшие 2 месяца?

Эталоны ответов

Задача №1

  1. У больного имелась скользящая грыжа, медиальной стенкой которой являлся мочевой пузырь.

  2. Рану мочевого пузыря закрыть двухрядным швом. Затем брюшину как покрывающую мочевой пузырь, так и со свободной стороны в об­ласти шейки грыжевого мешка изнутри пропить кисетным швом. Концы шва вывести наружу и завязать

  3. К месту ранения пузыря подвести тонкую резиновую трубочку.

  4. Ношение бандажа. Ограничение физ. нагрузки на срок не менее 6 месяцев.

  5. Срок нетрудоспособности 22-40 дней.

Задача №2

  1. Необходимо укрепить переднюю стенку пахового канала методом Пастемского.

  2. Применить синтетический аллотрансплантат (сетку). При отсутствии таких материалов можно воспользоваться лос­кутом из широкой фасции бедра. Целесообразно также использование гетерогенной брюшины.

  3. Местная анестезия S. Novocaini.

  4. 1-е сутки – стол - 0, режим постельный, 2-ые сутки – стол - 1 «А»,, режим постельный, 3-е сутки – стол 1 «В», режим палатный, 9-10 сутки – снятие швов и выписка.

  5. Прогноз для жизни благоприятный. Нетрудоспособен 30-40 дней.

Задача №3

  1. У больного была врожденная паховая грыжа.

  2. В этом случае часть грыжевого мешка, покрывающую яичко и прилежащий к нему участок семенного канатика, не выделяют, а отсекают от остального грыжевого мешка. Этот участок останется на месте и выворачивается как при операции Винкельмана по поводу водянки яичка. В остальном обработка грыжевого мешка и пластика пахового канала производится по обычным правилам.

  3. Ношение бандажа. Ограничение физ. нагрузки на срок не менее 6 месяцев.

  4. Срок нетрудоспособности 22-40 дней.

Задача №4

  1. У больного пупочная грыжа.

  2. Постоянно повышенное внутрибрюшное давление

  3. Необходимо прежде всего ликвидировать причины, ведущие к резкому повышению внутрибрюшинного давления. Одновременно назначить ребенку ношение повязки-бандажа. Повязку из лейкопластырных лент накладывают черепицеобразно в поперечном направлении, после вправления грыжи и тесного сближения краев кожи над пупочным кольцом.

  4. Местная анестезия

  5. 5 сутки – стол - 0, режим постельный, 2 сутки – стол - 1 «А», режим постельный, 3 сутки – стол 1 «В», режим палатный, 7-8 сутки – снятие швов и выписка.

Задача №5

  1. У больного двухсторонняя канальная паховая грыжа.

  2. Подлежит операции грыжесечения. Операцию можно произвести одномоментно с обеих сторон.

  3. Ношение бандажа. Ограничение физ. нагрузки на срок не менее 6 месяцев.

  4. Срок нетрудоспособности 22-40 дней.

  5. Нет не может. Отсрочка до 6 месяцев.



11. Перечень и стандарты практических умений

Выявить клинические признаки грыжи

Припухлость в характерном для локализации грыж месте брюшной стенки; изменение очертаний и объема этой припухлости, зависящая от перемещения содержимого грыжи из грыжевого мешка в брюшную полость; существование на месте вправленного выпячивания дефекта в мышечно-апоневротически-фасциальных слоях; наличие феномена кашлевого толчка, ощущаемого исследуемым пальцем, введенным в дефект брюшной стенки или в канал грыжи.

Провести дифференцировку паховой грыжи на предмет – косая, прямая.

Физикальное обследование больного с определением грыжевого выпячивания по отношению к семенному канатику: семенной канатик и нижняя надчревная артерия при прямой грыже распологается кнаружи от грыжевого выпячивания, а при косой грыже - медиально.

Пальпация грыжевых ворот

Пальпацию следует проводить в положении больного лежа на спине, при необходимости попросить приподнять голову и грудь, напрягая, таким образом, брюшную стенку.


12. Примерная тематика НИРС по теме

  1. Новые технологии в лечении грыж.

  2. Методы пластики задней стенки пахового канала



1. Занятие №17

Каталог: data -> documents
documents -> Добровольский о. Б
documents -> Консультация для родителей «Адаптация детей в доу»
documents -> Начальникам овд по рт
documents -> Программа Русский язык 11 класс старшая ступень базовый уровень
documents -> Изучение гепатозащитных свойств кормовой добавки дафс-25к
documents -> Директору фгу научно
documents -> Двигательная активность и здоровье человека
documents -> Что такое Менингококковая инфекция
documents -> Примерная программа комплексного учебного курса «Основы религиозных культур и светской этики» (34 часа) Религия и общество


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   ...   31


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница