Сборник методических рекомендаций для преподавателя к клиническим занятиям по дисциплине «Углубленная подготовка по хирургии»


Тема: «Послеоперационные вентральные грыжи. Применение сетчатых эндопротезов»



страница17/31
Дата04.12.2017
Размер6.67 Mb.
ТипСборник
1   ...   13   14   15   16   17   18   19   20   ...   31

Тема: «Послеоперационные вентральные грыжи. Применение сетчатых эндопротезов»


2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое занятие.

Разновидность занятия:

1) Работа в парах

2) Работа в малых группах

3) Ролевая (деловая) игра.

4) работа с наглядными пособиями, видео- и аудиоматериалами

5) оформление представления на курируемых больных

Методы обучения: индивидуально-групповой



3. Значение темы. Несмотря на постоянное совершенствование оперативной техники и появление в арсенале хирургов новых материалов и технологий, лечение послеоперационных вентральных грыж до сих пор находится в ряду самых важных проблем абдоминальной, реконструктивной и пластической хирургии. Частота возникновения послеоперационных вентральных грыж неуклонно возрастает. По данным разных авторов, они развиваются после 2-15% всех лапаротомий.

Цели обучения

  • общая: должен обладать способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну;

  • учебная:

  • обучающийся должен знать классификацию, причины возникновения, клинические проявления послеоперационных вентральных грыж, а так же показания и противопоказания к оперативному лечению. Иметь представление о современных материалах, используемых для аллопластики грыжевых ворот и знать принципы их оперативного применения.

  • обучающийся должен уметь диагностировать грыжу, физикально определять размеры грыжевых ворот, определиться с диагнозом, выбрать адекватную тактику лечения;

  • обучающийся должен владеть этическими и деонтологическими принципами общения.


4. Место проведения практического занятия учебная комната, отделение абдоминальной хирургии, перевязочная.
5. Оснащение занятия: пациенты отделения, набор компьютерных слайдов и мультимедийных программ, схемы и таблицы, набор анализов.

6. Структура содержания темы

Хронокарта клинического практического занятия

№п/п

Этапы практического
занятия

Продолжительность

(мин)


Содержание этапа и оснащенность

1.

Организация занятия

5

Проверка посещаемости и внешнего вида обучающихся

2.

Формулировка темы и цели

10

Преподавателем объявляется тема и ее актуальность, цели занятия

3.

Контроль исходного уровня знаний

20

Устный фронтальный опрос, тестовый контроль

4

Раскрытие учебно-целевых вопросов по теме занятия

25

Инструктаж обучающихся преподавателем (ориентировочная основа деятельности, истории развития новорождённых)

5.

Самостоятельная работа обучающихся (текущий контроль)

а) курация больных хирургического отделения

б) анализ лабораторных и инструментальных результатов исследования

в) работа в перевязочной под контролем преподавателя / врача отделения

г) участие в диагностических манипуляциях

д) освоение основных технических приемов на тренажере

е) посещение операционной, ассистирование на операциях


105

Работа:

а) курация больных в палате хирургического отделения

б) анализ лабораторных и инструментальных результатов исследования хирургического больного

в) выполнение манипуляций в перевязочной

г) работа в диагностических кабинетах

д) объяснение алгоритма выбора того или иного метода лечения конкретной клинической ситуации, демонстрация куратором и отработка обучающимися практических навыков в учебной комнате

е) демонстрация куратором и отработка обучающимися практических навыков в операционной


6.

Итоговый контроль знаний письменно или устно с докладом обучающегося о результатах самостоятельной работы

20

Дневники курации, представления о больном, ситуационные задачи

7.

Задание на дом (на следующее занятие)

5

Учебно-методические разработки занятия по теме

Всего

180





7. Аннотация

Оперативные вмешательства по устранению послеоперационных вентральных грыж составляют около 10% от всех хирургических операций в стационаре. В последние годы широкое распространение получили протезирующие методы пластики грыж передней брюшной стенки. Такие вмешательства, с применением современных высокотехнологичных и качественных синтетических протезов и шовного материала, позволили сократить частоту рецидива у пациентов с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами до 5 – 10%



Этиопатогенез. Основное условие для возникновения грыж: длительное несоответствие между силой внутрибрюшного давления и сопротивлением ему отдельных участков брюшной стенки.

Выделяют способствующие и производящие факторы. Способствующие общие факторы: конституция, пол, возраст. Способствующие местные факторы: а) наличие послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке; б) запоры, метеоризм при колите, постоянный кашель при эмфиземе легких, натужный крик, повторные трудные роды, растяжение брюшной стенки при асците, физическая нагрузка. в) травмы брюшной стенки с повреждением нервных стволов или перерезка их при операции с последующей атрофией мышц. Производящий фактор: повышение внутрибрюшного давления.



Патогенез.При повышении внутрибрюшного давления в слабом месте брюшной стенки:

  • впячивание брюшины - начальная грыжа

  • проникновение брюшины и органа между слоями брюшной стенки - канальная грыжа

  • выход выпячинания под кожу - полная грыжа.

Строение грыж. Грыжа состоит из грыжевых ворот, грыжевого мешка, грыжевых оболочек и грыжевого содержимого: выходящих в грыжу внутренностей.

Грыжевые ворота возникают в ослабленных местах брюшной стенки, которыми являются места прохождения сосудов, нервов, семенного или пупочного канатиков через брюшную стенку, а также места где существуют щели и промежутки между мышцами, фасциями и апоневрозами.

Грыжевой мешок. Образуется выпячиванием париетального листка брюшины. Содержимое грыжи лежит внутри мешка, и только в случае скользящей грыжи органы (слепая кишка, мочевой пузырь), не имея на своей поверхности париетальной брюшины, сами являются частью стенки грыжевого мешка. В грыжевом мешке различают: устье, шейку, тело и дно. Грыжевой мешок может иметь дополнительные карманы и перегородки, которые делят его на несколько полостей (многокамерная грыжа).

Грыжевые оболочки. Окружают грыжевой мешок. К ним относятся предбрюшинная клетчатка, растянутая и истонченная фасция, волокна мышц (например, m. сremaster) и элементы семенного канатика в паховой грыже.

Содержимое грыжи. Им является по убыванию частоты встречаемости: петли тонкой кишки, сальник, отделы толстой кишки снабженные брыжейкой, червеобразный отросток и жировые подвески толстой кишки, маточные трубы и яичник, иногда матка, даже беременная; органы частично покрытые брюшиной (мочевой пузырь, нисходящий или восходящий отдел обдочной кишки, слепая кишка) в виде скользящей грыжи; органы расположенные полностью забрюшинно (поджелудочная железа, мочеточник, почка, мочевой пузырь с предстательной железой) из-за нарушения их нормального прикрепления и, наконец, желудок, селезенка, желчный пузырь, дивертикул Меккеля.

Кишечные петли долгое время располагаются в мешке свободно. Со временем они утолщаются, срастаются, брыжейка и сальник становятся плотными. Грыжа начинает вправляться с трудом или становится невправимой.

Следует различать начальную грыжу, когда листок брюшины и содержимое лишь впятились во внутреннее углубление брюшной стенки, но не продвинулись между ее слоями. Канальную, расположенную между слоями брюшной стенки, и полную грыжу, вышедшую под кожу.

Классификация послеоперационных вентральных грыж.

I. По локализации:

1) Эпигастриум

а) Правое подреберье (9)

б) Собственно эпигастриум (1)

в) Левое подреберье (2)

2) Мезогастриум

а) Правая боковая (8)

б) Околопупочная (3)

в) Левая боковая (4)

3) Гипогастриум

а) Правая подвздошная (7)

б) Надлобковая (6)

в) Левая подвздошная (5)

II. По величине:

Метод магниторезонансной герниоабдоменометрии основан на определении соотношения объёма грыжи к объёму брюшной полости. Сравниваются два указанных объема, высчитывается отношение объема грыжи к объему брюшной полости в процентах по формуле Vгр./Vбр.пол.•100 (%).Получаемый показатель трактуется, как показатель относительного объема грыжи.

Малые - относительный объем 1-5%;

Средние - 6-14%;

Обширные - 15-18%;

Гигантские - более 18%.

III. По клиническому признаку:

Вправимая – невправимая - частично вправимая

Одиночная – множественная - рецидивная и многократно рецидивная

Ущемленная – перфоративная – частичная или полная кишечная непроходимость

Основными причинами возникновения вентральных грыж являются:


  • нарушения хирургической техники ушивания операционной раны;

  • тампонирование брюшной полости через рану;

  • использование операционных разрезов, при которых пересекаются нервы передней брюшной стенки;

  • развитие воспаления и нагноение послеоперационной раны;

  • ожирение и жировое перерождение тканей передней брюшной стенки;

  • атрофия мышечных структур передней брюшной стенки, нарушение режима ношения бандажа передней брюшной стенки в послеоперационном периоде при несформированном рубце;

  • повышенная физическая нагрузка.

Клиника. Субъективные проявления грыж разнообразны. Чаще это боль небольшой интенсивности, без строгой локализации, а подчас отраженная. Боль усиливается при физической нагрузке, кашле, запорах, метеоризме. Боль не пропорциональна размерам грыжевого выпячивания, она сильнее в периоде начальных грыж. При наличии в мешке мочевого пузыря возникают дизурические расстройства.

Объективно:

припухлость в характерном для локализации грыж месте брюшной стенки;

быстрая и легкая изменчивость очертаний этой припухлости (вправление грыжевого содержимого в брюшную полость);

наличие на месте вправленого выпячивания дефекта в мышечно-апоневротически-фасциальных слоях брюшной стенки (грыжевые ворота);

наличие феномена "кашлевого толчка", ощущаемого пальцем введенным в дефект брюшной стенки или канал грыжи.



Дифферициальная диагностика. От наружных грыж необходимо отличать закрытую эвентрацию: выхождение внутренних органов, не покрытых брюшиной, под кожу (выпадение внутренностей через рану передней брюшной стенки наружу называется открытой эвентрацией);

Липомы - доброкачественную жировую опухоль, которя характеризуется подвижностью, мягко-эластичной консистенцией, безболезненностью, отсуствием связи с окружающими тканями;



Лечение. Единственным способом лечения грыж является операция. Применение бандажа вредно, так как он травмирует грыжу и превращает ее в невправимую. Ношение бандажа назначают при наличии противопоказаний к операции.

Противопоказанием к операции служат: грыжи у очень маленьких детей; острые инфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, наличие очага хронической инфекции до его ликвидации, наличие неизлечимых болезней, беременность во второй половине, инфаркт, инсульт в острой стадии, декомпенсация деятельности сердечно-сосудистой, легочной и др. систем.



Показания к оперативному лечению. Относительным показаниям являются вправимые вентральные грыжи. Подлежат оперативному лечению в плановом порядке при условии полноценной по качеству и объёму предоперационной подготовки с учётом степени операционного риска и выбора оптимального, патогенетически обоснованного способа операции. Более настойчиво следует предлагать плановую операцию больным с невправимой грыжей живота.

Абсолютными показаниями являются осложнённые формы грыж живота. Это, прежде всего, ущемление, а при послеоперационных и рецидивных грыжах – различные варианты спаечной кишечной непроходимости. Абсолютные (жизненные) показания возникают у лиц среднего и пожилого возраста, когда опасность возникновения осложнений очень велика, а переносимость операции в экстренных условиях сомнительна. Такие клинические ситуации возникают в тех случаях, когда грыжа часто ущемляется или приступы спаечной кишечной непроходимости принимают упорный характер, или при резко выраженном болевом синдроме. Иногда к операции вынуждает угроза разрыва грыжи при истончении или при изъязвлении кожных покровов над грыжевым выпячиванием.



Противопоказания. Относительными противопоказаниями следует считать: а) обширные и гигантские вентральные грыжи у лиц старческого возраста (старше 70 лет) с выраженными признаками одряхления и при наличии сопутствующих заболеваний сердца и лёгких в стадии декомпенсации; б) беременность. Крайне нежелательно оперировать больных на фоне цирроза печени с явлениями портальной гипертензии (асцит, спленомегалия, варикозная болезнь с наличием функционирующих порто-кавальных анастомозов), сахарного диабета, неподдающегося коррекции инсулином, при хронической почечной недостаточности, а также в тех случаях, когда грыжа возникла в результате паллиативных операций.

Диагностические исследования для грыжесечения в плановом порядке:

  1. клинический анализ крови и мочи;

  2. группа крови и резус фактор;

  3. показатели свертываемости крови;

  4. глюкоза крови;

  5. исследование крови на RW;

  6. при возрасте старше 35 лет электрокардиограмма;

  7. при планировании общего обезболивания: коагулограмма; биохимические исследования: общий белок, билирубин и его фракции, АЛТ, остаточный азот, креатинин;

  8. флюорография органов грудной клетки;

  9. осмотр стоматолога и санация полости рта.

  10. Алгоритм оперативного лечения (предоперационная подготовка):

  11. вечером накануне операции очистка кишечника, седативные или снотворные препараты на ночь;

  12. при наличии факторов риска тромбозов за 2 часа до операции введение подкожно дозы антикоагулянта;

  13. за 30-40 мин до операции бритье операционного поля;

  14. стандартная премедикация за 30 мин до начала операции;

  15. при наличии показаний к антибиотикопрофилактике введение дозы антибиотика внутривенно за 10-15 мин до операции или вводного наркоза;

  16. транспортировка больного в операционную лежа на каталке;

  17. анестезия местная или общая;

  18. оперативное пособие.

Принцип операции при всех видах грыж один:

  1. выделить грыжевой мешок из оболочек;

  2. вскрыть его, высвободить из сращений грыжевое содержимое и переместить его в брюшную полость;

  3. грыжевой мешок на уровне шейки прошить, перевязать и отсечь;

  4. закрыть швами грыжевые ворота (пластика грыжевых ворот) с условием сшивания однородных тканей. Сшивание разнородных тканей не обеспечивает надежное сращение. При сшивание не должно быть натяжения (опасность расхождения и атрофии), гематом (опасность нагноения). Поэтому при больших размерах грыжевых ворот, особенно при дряблых, атрофичных, рубцово-измененных окружающих тканях выполняют аллопластику грыжевых ворот или аутопластику широкой фасцией бедра, кожей.

Современная классификация эндопротезов основана на предложенной Amid P.

1 тип. Полностью макропористые монофиламентные полипропиленовые протезы (Линтекс, Prolen, Atrium, Marlex, Surgipro, Trelex). Эти сетки имеют поры более 75 микрон, что необходимо для проникновения макрофагов, фибробластов, кровеносных сосудов и коллагеновых волокон в поры и устойчивость к инфицированию. Данный тип материалов вызывает активный ангиогенез и выраженную реакцию фибробластов и служит каркасом для прорастания соединительной тканью с формированием надежного «протезного анастомоза».

Достаточная молекулярная проницаемость позволяет белково-подобным веществам проникать в поры, в результате чего происходит быстрая фибринозная фиксация сетки к тканям, что уменьшает риск развития сером. При нагноении раны нет необходимости в удалении такого протеза.

Рис. Линтекс

2 тип. Полностью микропористые протезы (политетрафторэти-лен Gore-Tex) с размером пор менее 10 микрон. Эти материалы допускают попадание бактерий в поры и исключают проникновение туда макрофагов, поэтому существует риск инфицирования. Данный тип материалов не вызывает достаточно интенсивной пролиферативной реакции, что приводит не к прорастанию соединительной тканью, а инкапсулированию. При этом формируется менее плотный рубец.

3 тип. Макропористые протезы с мультифиламентными или микропористыми компонентами (политетрафторэтилен Тефлон, Surgipro multifilament, Mersilene, Micromesh). Недостатком этой группы материалов является сравнительная легкая подверженность инфицированию, что связано с присутствием мультифиламентных и микропористых компонентов, которые укрывают бактерии.



Рис. Mersilene

4 тип. Композитные протезы с разными свойствами поверхности (Parietex Composite, Gore-Tex Dualmesh, Europlak). Они разработаны для интраперитонеальной имплантации, так как не вызывают спаечного процесса в брюшной полости.

5 тип. Жесткие макропористые монофиламентные сетчатые протезы «Herniamesh». Данный вид сеток в результате особой термической и механической обработки обладает свойствами, необходимыми для бесшовной имплантации.



Рис. Herniamesh

Самым популярным материалом для атензионной пластики в настоящее время остается полипропилен.

Опыт тысяч операций, изучение отдаленных результатов подтвердили правильность выбора ведущих клиник мира. Тем не менее, пролен не лишен недостатков и специфических особенностей. Тканевая реакция на полипропилен протекает по типу асептического воспаления и в ряде случаев заканчивается серомой, а затем нагноением.

Эндопротезы, изготовленные из полипропилена, сокращаются в размерах на 30% в течение года, что приводит к рецидиву.

Ход операции. Операцию начинают с иссечения старого послеоперационного рубца в пределах здоровых тканей. Выделяют грыжевой мешок и осуществляют тщательный гемостаз. Вскрытие и иссечение грыжевого мешка. После чего используются следующие варианты имплантации сетки.

“Onlay” – эндопротез помещается поверх апоневроза и грыжевого дефекта. Ушивание последнего может как выполняться, так и нет. К достоинствам метода следует отнести техническую простоту выполнения и отсутствие контакта сетки с органами брюшной полости. Главным недостатком является широкая отсепаровка подкожной клетчатки от апоневроза с образованием полости, где легко формируются гематомы и серомы – до 47,6%. Вышеизложенное и нестойкость жировой ткани к развитию инфекции обусловили высокую частоту гнойных осложнений при данном методе, с целью профилактики данного осложнения используют латексный тканевой клей (ЛТК), который позволяет отграничить сетчатый эндопротез от подкожно-жировой клетчатки и устранить «мёртвое» пространство над эксплантатом. Внутрибрюшное давление воздействует на протез через грыжевой дефект, поднимает ее над брюшиной стенкой. Количество рецидивов при данном методе может достигать 19%.



Схема операции с сетчатым эндопротезом ONLAY. 1 - сетка, 2 - апоневроз, 3 - брюшина.


“Inlay” – сетка располагается под апоневрозом, края дефекта над эндопротезом не соединяются. Способ соответствует всем требованиям ненатяжной пластики, но более сложен технически. Не всегда удается изолировать петли кишечника от эндопротеза брюшиной или сальником, что может привести к осложнениям. Часть эндопротеза контактирует с жировой клетчаткой, что провоцирует экссудацию и формирование сером.

Д
ополнительные узловые швы, фиксирующие сетчатый эндопротез
:

1 - сетчатый эндопротез; 2 – дополнительные узловые швы; 3 – стенки грыжевого мешка.

“Sublay” - аллотрансплантат располагается под апоневрозом, края дефекта над эндопротезом ушиваются.

Важным моментом методики «sublay» является отграничение имплантата от органов брюшной полости париетальной брюшиной, тканями грыжевого мешка или большим сальником. Вместе с тем, в ряде случаев при выраженном спаечном процессе в брюшной полости и, особенно, в области грыжевого мешка, рубцовых изменениях тканей передней брюшной стенки, массивном разрушении брюшинного покрова, отсутствии большого сальника (после онкологических операций) мы встречались с дефицитом аутологичных тканей и невозможностью полноценного разграничения имплантата и органов брюшной полости. Для таких ситуаций, а также при повышенном риске послеоперационных спаечных осложнений (наличие в анамнезе гнойно-воспалительных осложнений в ране, спаечной болезни брюшной полости с нарушениями пассажа по кишечнику, ожирение) разработана методика изолирующей герниопластики с использованием противоспаечных барьерных средств. В качестве противоспаечных барьерных средств используют мембрану «Interceed» производства компании JOHNSON & JOHNSON, или композитные сетчатые протезы с противоспаечным покрытием «Parietex» фирмы Sofradim, Франция.

После разреза кожи и подкожножировой клетчатки над грыжевым выпячиванием производится выделение грыжевого мешка, стенками которого являются рубцово измененные париетальная брюшина и поперечная фасция. Грыжевой мешок вскрывается, производится разделение сращений между его стенками и содержимым брюшной полости. Мобилизуются края грыжевого дефекта, выполняется визуальная и инструментальная ревизия брюшной полости. Устанавливается размер грыжевого дефекта, подбирается размер имплантата таким образом, чтобы его края заходили за край грыжевого дефекта на 5 см. Пластинка абсорбируемого противоспаечного барьера выкраивается в соответствии с контуром имплантата, превышая последний по краям на 0,5-1 см. Противоспаечный барьер фиксируется интраперитонеально П-образными швами на длинной нити одновременно к имплантату в 4-6 точках, расположенных на расстоянии 3-5 см от края грыжевого дефекта. Далее производится дополнительная фиксация имплантата по периметру грыжевого дефекта непрерывным швом нерассасывающейся нитью на атравматической игле. Над имплантатом сшиваются оставшиеся ткани грыжевого мешка и подкожножировая клетчатка вместе с поверхностной фасцией, накладываются швы на кожу. Предварительно инсталлируется вакуумный дренаж, который подводится к имплантату и подкожножировой клетчатке. Окончательный вид операционной раны представлен на рис. 1.



Рис. 1. Окончательный вид операционной раны после ненатяжной изолирующей герниопластики сетчатым протезом с использованием противоспаечного барьера «Interceed».


“Onlay-inlay” – одна сетка располагается над апоневрозом, другая – непосредственно под ним.

Пластика передней брюшной стенки «без натяжения собственных тканей» и применением полимерного имплантата.

Преимущества:


  • отсутствие необходимости проводить ушивание грыжевых ворот

  • возможность выполнения пластики у больных с нарушениями функции внешнего дыхания, атрофией мышц передней брюшной стенки

  • отсутствие повышенного внутрибрюшного давления, что минимизирует риск развития послеоперационных осложнений

  • высокая степень надежности (минимальный риск рецидива грыжи)

  • в послеоперационном периоде практически отсутствует болевой синдром

  • ранняя активизация и короткие сроки реабилитации

Недостатки:

  • отсутствие нормальной функции передней брюшной стенки

  • при грыжах больших размеров имеется риск повреждения нервов

  • в послеоперационном периоде отмечается высокий риск формирования сером подкожной клетчатки

Ведение послеоперационного периода:

  • первые 2 часа после операции - холод на послеоперационный шов;

  • первые сутки - голод, далее диета №1;

  • раннее вставание (на 2-3 сутки);

  • адекватное обезболивание (наркотические и ненаркотические аналгетики 2-3 раза в сутки в течение 2-3 дней);

  • при наличии показаний профилактика тромбоэмболических осложнений антикоагулянтами прямого действия в течение 7 дней;

  • перевязки: смена асептической повязки 1 раз в 2 дня;

  • очистительная клизма на 3-й день;

  • на 7-10 день снятие швов и выписка из стационара;

  • ограничение физической нагрузки в течение 1-2 месяцев.


8. Вопросы по изучаемой теме:

1. Определение грыжи.

2. Классификация грыж живота

3. Этиология грыж живота

4. Патогенез наружных грыж живота.

5. Клиника послеоперационной вентральной грыжи

6. Особенности клиники невправимой грыжи.

7. Методы пластики грыжевых ворот

8. Показания и противопоказания для пластики грыжевых ворот сетчатым аллотрансплантатом.

9. Дополнительные методы исследования при больших послеоперационных грыжах.

10. Современная классификация эндопротезов

11. Элементы грыжи.

12. Ход операции при использовании эндопротезов

13. Особенности послеоперационного ведения больных.

14. Вопросы реабилитации и диспансеризации.

15. Рекомендации по лечению на амбулаторном этапе течению


9. Тестовые задания по теме с эталонами ответов

1. НЕВПРАВИМОСТЬ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ВЕНТРАЛЬНОЙ ГРЫЖИ ЯВЛЯЕТСЯ СЛЕДСТВИЕМ

1) спаек между вышедшими в грыжевой мешок органами и стенкой мешка

2) спаек между вышедшими в грыжевой мешок петлями кишечника

3) рубцового процесса в подкожной клетчатке

4) несоответствия вышедших в грыжевой мешок органов размеру грыжевых ворот

5) спаек органов брюшной полости

Правильный ответ: 1

2. НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ВЕНТРАЛЬНОЙ ГРЫЖИ

1) частая невправимость

2) широкие грыжевые ворота

3) плотные края грыжевых ворот

4) склонность к ущемлению

5) отсутствие тенденции к увеличению

Правильный ответ: 1

3. БОЛЬНОМУ 80 ЛЕТ БЕЗ ГРУБОЙ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ПРИ ЧАСТЫХ УЩЕМЛЕНИЯХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ВЕНТРАЛЬНОЙ ГРЫЖИЧТО РЕКОМЕНДОВАНО

1) консервативное лечение, направленное на регуляцию стула

2) экстренная операция - грыжесечение

3) плановая операция после амбулаторного обследования

4) госпитализация, наблюдение в хирургическом отделении

5) ношение бандажа

Правильный ответ: 3

4. ЧАЩЕ ГРЫЖЕВОЙ МЕШОК БЫВАЕТ МНОГОКАМЕРНЫМ, С ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМИ ПЕРЕГОРОДКАМИ, КАРМАНАМИ, КИСТАМИ ПРИ ГРЫЖАХ

1) паховых

2) бедренных

3) пупочных

4) белой линии живота

5) послеоперационных вентральных

Правильный ответ: 5

5. БОЛЬНАЯ С ИЗБЫТОЧНЫМ ВЕСОМ И ГИПЕРСТЕНИЧЕСКИМ ТЕЛОСЛОЖЕНИЕМИ ПОСТУПИЛА ДЛЯ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ВЕНТРАЛЬНОЙ ГРЫЖИ. ГРЫЖА 25´30 СМ, ВПРАВИМАЯ. МЕТОДЫ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

1) стандартное обследование (общий анализ крови и мочи, ЭКГ, группа крови и Rh-фактор, сахар крови)

2) стандартное обследование + спирометрия

3) никаких дополнительно методов обследования не требуется

4) рентгеноскопия желудка + спирометрия + стандартное обследование

5) рентгеноскопия желудка + спирометрия + стандартное обследование + ношение бандажа при вправленной грыже

Правильный ответ: 5

6. НАИБОЛЕЕ ЧАСТО К ОБРАЗОВАНИЮ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ГРЫЖИ ПРЕДРАСПОЛАГАЕТ

1) раневая инфекция

2) послеоперационный парез

3) неправильная техника ушивания раны

4) ранние тяжелые физические нагрузки

5) ношение бандажа

Правильный ответ: 4

7. МИНИМАЛЬНЫЙ СРОК НОШЕНИЯ БАНДАЖА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ГРЫЖИ

1) 6 месяцев

2) 5 лет

3) 7 дней

4) 1 месяц

5) 2 недели

Правильный ответ: 1

8. ОСНОВНОЙ ПРИЗНАК СКОЛЬЗЯЩЕЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ГРЫЖИ

1) легкая вправляемость

2) врожденная природа

3) одной из стенок грыжевого мешка является орган брюшной полости, частично покрытый брюшиной

4) проникновение между мышцами и апоневрозом

5) все перечисленное верно

Правильный ответ: 3

9. ТИМПАНИЧЕСКИЙ ЗВУК НАД ГРЫЖЕВЫМ ВЫПЯЧИВАНИЕМ ПОЗВОЛЯЕТ ПРЕДПОЛОЖИТЬ НАЛИЧИЕ В НЕМ

1) большого сальника

2) мочевого пузыря

3) семенного канатика

4) петли кишечника

5) червеобразного отростка

Правильный ответ: 4

10. БОЛЬНОМУ, ПЕРЕНЕСШЕМУ ГРИПП НАКАНУНЕ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ДЛЯ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ВЕНТРАЛЬНОЙ ГРЫЖИ, РЕКОМЕНДОВАНО

1) госпитализация сразу

2) госпитализация через 1 месяц

3) госпитализация через 3 месяца

4) госпитализация через 6 месяцев

5) госпитализация через год

Правильный ответ: 2




10. Ситуационные задачи по изучаемой теме

Задача №1

К хирургу поликлиники обратился больной 45 лет с жалобами на боли в животе. 5 лет назад оперирован по поводу острого холецистита. В послеоперационном периоде образовалась вентральная грыжа, по поводу которой 2 года назад была выполнена операция грыжесечение. При осмотре в области передней брюшной стенки от мечевидного отростка до пупка послеоперационный рубец, в средней трети которого отмечается дефект апоневроза размером 10 на 8 см.

1. Ваш диагноз?

2. Какие причины могли привести к данной патологии?

3. Основной метод лечения.

4. С какими трудностями можно встретиться во время операции?

5. В чем заключается реабилитация после операции?

Задача №2

На приеме у хирурга поликлиники больная 47 лет с жалобами на опухолевидное образование в области пупка, здесь же отмечает умеренные боли, особенно при физической нагрузке. Объективно: в области пупка имеется старый послеоперационный рубец, здесь же определяется опухолевидное образование, мягко эластической консистенции, размерами 5х5 см, частично вправимое в брюшную полость. Данное опухолевидное образование у больной отмечается более года с момента операции.

1. Ваш диагноз?

2. Что вероятнее всего может быть в данном образовании?

3. Что в этом случае должен рекомендовать хирург?

4. Виды операций при данной патологии.

5. Что нельзя рекомендовать в целях профилактики ущемления грыжи?

Задача №3

На прием к хирургу обратилась больная К, 65 лет,.с жалобами на наличие опухолевидного выпячивания в паховой области слева. Из анамнеза больна в течение 2х лет, после подъема тяжести. Три года назад была прооперирована по поводу левосторонней паховой грыжи слева. Объективно: состояние удовлетворительное, АД 150/80 мм рт ст, ЧСС 70 в мин, язык влажный, живот мягкий, в паховой области слева опухолевидное выпячивание, плотно-эластической консистенции, безболезненное, невправляемое в брюшную полость, симптом кашлевого толчка отрицательный перкуторно притупление.

1. Диагноз?

2. Что может быть в опухолевидном выпячивании?

3. Обязательный дополнительный метод обследования

4. Лечебная тактика?

5. Какую операцию следует выполнить?

Задача №4

У мужчины 30 лет страдающего запорами, на передней поверхности живота по­явилось выпячивание размером 15 х 10 см, мягкоэластической кон­систенции, увеличивающееся при физической нагрузке. Четыре года назад оперирован по поводу тупой травмы живота. В горизонтальном положении при спокойном состоянии это образование самостоятельно исчезает, после чего можно установить диаметр грыжевых ворот 10 х8 см.

1. Ваш диагноз.

2. Что привело к появлению выпячивания в области пупка

3. Тактика ведения больного в стационаре.

4. Вид наркоза

5. Стол и режим в стационаре.

Задача №5

На приеме у хирурга больной 52 лет, с жалобами на периодические ноющие боли в животе, усиливающиеся после тяжелой физической работы. Из анамнеза установлено, что четыре года назад был оперирован по поводу кровоточащей язвы желудка, выполнена резекция желудка. Во время обследования установлено, что имеется послеоперационный рубец от верхнее срединной лапаротомии. В центре определяется опухолевидное образование 10 х10 см диаметре. Положителен симптом кашлевого толчка.

1. Ваш диагноз?

2. Какова ваша тактика в отношении данного больного?

3. Реабилитационные мероприятия на амбулаторном этапе.

4. Срок нетрудоспособности.

5. В чем заключается реабилитация после операции?

Эталоны ответов

Задача №1

1. Рецидивная послеоперационная вентральная грыжа.

2. а – погрешности при выполнении последней операции (недостаточное сближение листков брюшины, надрывы и прорезание швов, сшивание краев раны с чрезмерным натяжением, повреждения нервов, снабжающие верхние и средние сегменты прямых мышц и др.), б – в ближайшем послеоперационном периоде (любое воспаление приведшее к заживлению вторичным натяжением), в – в отдаленном периоде (несоблюдение режимов питания, физических нагрузок и ношения бандажа).

3. Плановая операция: грыжесечение, пластика грыжевых ворот сетчатым эндопротезом.

4. Выраженным спаечным процессом, возможностью десерозации кишки и даже ее повреждения. Поэтому все манипуляции должны быть очень осторожными.

5. Соблюдение режимов питания, физических нагрузок, ношение бандажа в течение 6 месяцев.



Задача №2

1. Послеоперационная вентральная невправимая грыжа

2. Участок сальника, стенки кишки

3. Предложить оперативное лечение – грыжесечение

4. Операции Сапежко или Мейо. Аллопластические способы с применением синтетических материалов для пластики

5. Ношение бандажа



Задача №3

1. Невправимая послеоперационная вентральная грыжа.

2. Большой сальник.

3. Спирография

4. Операция в плановом порядке

5. Операция – грыжесечение, пластика сетчатым аллотрансплантатом.



Задача №4

  1. Послеоперационная вентральная грыжа.

  2. Постоянно повышенное внутрибрюшное давление

  3. показана плановая операция – грыжесечение пластика эндопротезом

  4. Общий, эндотрахеальный

  5. 5 сутки – стол - 0, режим постельный, 2 сутки – стол - 1 «А»,, режим постельный, 3 сутки – стол 1 «В», режим палатный, 9-10 сутки – снятие швов и выписка.

Задача №5

  1. У больного послеоперационная вентральная грыжа.

  2. Подлежит операции грыжесечения, пластика эндопротезом

  3. Ношение бандажа. Ограничение физ. нагрузки на срок не менее 6 месяцев.

  4. Срок нетрудоспособности 22-40 дней.

  5. Соблюдение режимов питания, физических нагрузок, ношение бандажа в течение 6 месяцев.


11. Перечень и стандарты практических умений

Выявить клинические признаки грыжи

Припухлость в характерном для локализации грыж месте брюшной стенки; изменение очертаний и объема этой припухлости, зависящая от перемещения содержимого грыжи из грыжевого мешка в брюшную полость; существование на месте вправленного выпячивания дефекта в мышечно-апоневротически-фасциальных слоях; наличие феномена кашлевого толчка, ощущаемого исследуемым пальцем, введенным в дефект брюшной стенки или в канал грыжи.

Провести дифференцировку паховой грыжи на предмет – косая, прямая.

Физикальное обследование больного с определением грыжевого выпячивания по отношению к семенному канатику

Пальпация грыжевых ворот

Пальпацию следует проводить в положении больного лежа на спине, при необходимости попросить приподнять голову и грудь, напрягая, таким образом, брюшную стенку.

Подобрать хирургический инструментарий для проведения грыжесечения

Скальпель, зажимы(Микулича, Бильрот), ранарасширительные крючки (типа Фарабефа), иглы, иглодержатель, шовный материал


12. Примерная тематика НИРС по теме

  1. Новые технологии в лечении грыж.

  2. Методы пластики задней стенки пахового канала

1. Занятие №18

Каталог: data -> documents
documents -> Добровольский о. Б
documents -> Консультация для родителей «Адаптация детей в доу»
documents -> Начальникам овд по рт
documents -> Программа Русский язык 11 класс старшая ступень базовый уровень
documents -> Изучение гепатозащитных свойств кормовой добавки дафс-25к
documents -> Директору фгу научно
documents -> Двигательная активность и здоровье человека
documents -> Что такое Менингококковая инфекция
documents -> Примерная программа комплексного учебного курса «Основы религиозных культур и светской этики» (34 часа) Религия и общество


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   13   14   15   16   17   18   19   20   ...   31


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница