Сборник методических рекомендаций для преподавателя к клиническим занятиям по дисциплине «Углубленная подготовка по хирургии»


Тема: «Острый и хронический парапроктит»



страница22/31
Дата04.12.2017
Размер6.67 Mb.
ТипСборник
1   ...   18   19   20   21   22   23   24   25   ...   31

Тема: «Острый и хронический парапроктит»


2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое занятие

Разновидность занятия: 1) Работа в парах. 2) Работа в малых группах. 3) Ролевая (деловая) игра, 4) работа с наглядными пособиями, видео- и аудиоматериалами, 5) Оформление представления на курируемых больных

Методы обучения: индивидуально-групповой, объяснительно- иллюстративный.

3. Значение темы: среди больных с хирургической патологией больные с заболеванием прямой кишки составляют 40%. Знание данной патологии позволит проводить профилактику, своевременную диагностику заболевания, адекватное лечение и реабилитацию пациентов.

Цели обучения:

- общая

обучающийся должен соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну, реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, средним и младшим медицинским персоналом, взрослым населением и подростками, их родителями и родственниками.

- учебная

- обучающийся должен знать клинику острого и хронического парапроктита, причины их возникновения, классификацию, методы диагностики, лечение, показания к оперативному лечению, предоперационную подготовку и послеоперационное ведение, профилактику.

-обучающийся должен уметь собрать анамнез, провести физикальный осмотр, пальцевое обследование прямой кишки, определиться с диагнозом, выбрать адекватное лечение,

- обучающийся должен владеть этическими и деонтологическими принципами общения.



4. Место проведения практического занятия: учебная комната, палаты в стационаре, перевязочная, клизменная.).

5. Оснащение занятия (пациенты с острым и хроническим парапроктитом до и после операции, муляжи для ректального обследования, ректоскоп, аноскоп и др.).

6. Структура содержания темы (хронокарта).

Хронокарта клинического практического занятия

п/п

Этапы практического занятия

Продолжительность (мин)

Содержание этапа и оснащенность

11.

Организация занятия

5

Проверка посещаемости и внешнего вида обучающихся

22.

Формулировка темы и целей

5

Озвучивание преподавателем темы и ее актуальности, целей занятия

43.

Контроль исходного уровня знаний

20

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос.

44

Раскрытие учебно-целевых вопросов по теме занятия

10

Инструктаж обучающихся преподавателем (ориентировочная основа деятельности)

55.

Самостоятельная работа** обучающихся (текущий контроль):

а) курация под руководством преподавателя;

б) запись результатов обследования в истории болезни;

г) разбор курируемых пациентов;

д) выявление типичных ошибок


120

Работа:

а) в палатах с пациентами;

б) с историями болезни;

в) демонстрация куратором практических навыков по осмотру, физикальному обследованию с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования.



66.

Итоговый контроль знаний (письменно или устно)

15

Анализ представлений на курируемых пациентов с оформлением status locales. Или предоперационный эпикриз или дневник осмотра и т.д.

77.

Задание на дом (на следующее занятие)

5

Учебно-методические разработки следующего занятия и методические разработки для внеаудиторной работы по теме

Всего:

180




Примечание.

*1 академический час равен 45 мин. Форма хронокарты, количество и порядок учебных операций разрабатывается на каждой кафедре в зависимости от темы и формы занятия.

** Самостоятельная работа обучающихся на практическом занятии должна составлять ~70% всего времени.

Продолжительность занятия (мин.) устанавливается в зависимости от недельной нагрузки по дисциплине: 2 часа, 4 часа, 6 часов


7. Аннотация (краткое содержание темы).

Парапроктит - это гнойное воспаление тканей, окружающих прямую кишку. Выделяют острый (впервые возникший) и хронический парапроктит (развивается как результат недолеченного острого парапроктита).

Причинами возникновения острого парапроктита могут стать несоблюдение правил личной гигиены, травматичные манипуляции в области анального канала, наличие заболеваний заднего прохода (анальные трещины, геморрой). В некоторых случаях парапроктит возникает без видимой причины.

Через протоки желез, расположенных в области заднего прохода, инфекция из просвета прямой кишки проникает в окружающие ткани. Развивается воспаление, формируется гнойник. В зависимости от иммунитета человека размеры и расположение гнойника могут быть различными. Гнойник может находиться как непосредственно под кожей промежности, так и глубоко между мышцами промежности и ягодиц. Заболевание начинается внезапно. Появляются слабость, недомогание, повышение температуры тела и озноб, боль в области прямой кишки и промежности. В области заднего прохода заметно ограниченное покраснение, отечность и болезненность при ощупывании. При отсутствии лечения в течение нескольких дней нарастает температура, боли усиливаются, отмечаются задержка стула и мочи. При появлении первых признаков заболевания или дискомфорта в области заднего прохода необходимо срочно обратиться к хирургу или проктологу.

Диагностика

Выделяют острый (впервые возникший) и хронический парапроктит (развивается как результат недолеченного острого парапроктита), протекающий с образованием гнойных ходов (свищей) и полостей (абсцессов).

Наиболее частые причины острого парапроктита: несоблюдение правил личной гигиены, травматичные манипуляции в области анального канала, наличие заболеваний заднего прохода. Все они приводят к травматизации слизистой оболочки прямой кишки, и когда в образовавшиеся дефекты попадают болезнетворные бактерии, возникает гнойное воспаление. В некоторых случаях парапроктит возникает без видимой причины.

Выявляют заболевание при осмотре и пальцевом исследовании прямой кишки. Для исключения осложнений острого парапроктита женщинам также необходимо проконсультироваться у гинеколога, а мужчинам - у уролога.

Лечение


Лечение острого парапроктита только хирургическое. Операция должна быть выполнена сразу после постановки диагноза.

Операция проводится под наркозом. Целью операции является вскрытие гнойника (абсцесса) и удаление гноя. После операции проводят перевязки, назначают антибиотики и общеукрепляющие средства. Такая операция может быть проведена в любом хирургическом стационаре. Однако вскрытие гнойника не является радикальной операцией: после нее, как правило, возникают повторные нагноения (формируется хронический парапроктит). Причина такого явления в сохранении воспалительного канала (свища) между прямой кишкой и окружающими тканями. Для полного излечения необходима повторная операция по удалению свищевого хода, выполненная в специализированном проктологическом стационаре.

В результате такой операции связь между полостью кишки и гнойника ликвидируется. Она называется радикальной, т.к. приводит к полному излечению. Выполнение радикальной операции сразу после установления диагноза острого парапроктита зачастую не приводит к успеху, так как велика вероятность травмы заднего прохода и развития недержания кала. Тем не менее, радикальная операция, выполненная после заживления гнойника, обеспечивает полное излечение болезни.

При несвоевременном хирургическом лечении острого парапроктита возможно развитие осложнений: гнойное разрушение стенки прямой кишки и/или стенки мочеиспускательного канала у мужчин, прорыв гноя во влагалище у женщин.

Самым грозным осложнением является прорыв гноя в полость таза, что при поздней постановке диагноза может привести к смерти.

Диагностика острого парапроктита

Первая и главная задача диагностики острого парапроктита - на основании жалоб пациента, клиники и осмотра распознать наличие и локализацию гнойника в клетчаточном пространстве, окружающем прямую кишку.

Достаточно проста диагностика подкожного парапроктита. Гнойник, локализующийся в подкожной клетчатке перианальной зоны, проявляется быстро и ярко: боль, гиперемия кожи на стороне поражения, сглаженность складок перианальной кожи. При расположении гнойника вблизи заднепроходного отверстия оно может приобретать щелевидную форму. Пальпация в области воспаления резко болезненна, но флюктуации вначале может и не быть - это поздний симптом. Несмотря на то, что диагноз кажется несомненным уже при наружном осмотре и пальпации, необходимо выполнять пальцевое исследование прямой кишки и анального канала. При этом нужно не только установить связь гнойника с кишкой, найти пораженную крипту, но и помнить, что гной в подкожной клетчатке может появиться вследствие прорыва его из других клетчаточных пространств, чаще всего из ишиоректального. Введение пальца в кишку следует делать осторожно по стенке анального канала, противоположной расположению гнойника. При подкожном парапроктите верхняя граница абсцесса определяется ниже аноректальной линии. Выше этой зоны стенка кишки эластична.

Таким образом, диагноз острого подкожного парапроктита можно поставить на основании клинической картины, наружного осмотра, пальпации и пальцевого исследования прямой кишки. Ано-, ректороманоскопия, сфинктерометрия и другие исследования обычно не проводятся в связи с тем, что инструментальные исследования при остром парапроктите очень болезненны.

Ишиоректальный парапроктит может давать изменения, видимые глазом, в поздней стадии, когда появляются выраженная асимметрия ягодиц, сглаживание перианальных складок. Поэтому, если больной обратился по поводу озноба, ухудшения самочувствия, сна и тупой постоянной боли в прямой кишке и тазу, усиливающейся при дефекации, но без видимых на глаз изменений в области заднего прохода, следует выполнить пальцевое исследование прямой кишки. Уже в самые ранние сроки заболевания можно выявить уплощение стенки кишки выше анального канала, сглаженность складок слизистой оболочки на стороне поражения. К концу 1-й недели заболевания инфильтрат выбухает в просвет прямой кишки, местно отмечается повышение температуры. Воспалительный инфильтрат может распространиться на предстательную железу и уретру, в этом случае пальпация их вызывает болезненный позыв к мочеиспусканию.

Характерные признаки острого ишиоректального парапроктита - наличие инфильтрата в анальном канале на уровне и выше аноректальной линии (при этом пальцем удается достичь верхнюю границу этого инфильтрата), усиление боли при толчкообразном исследовании со стороны промежности. Если диагноз ясен, инструментальные методы исследования так же, как и при подкожном парапроктите, не применяются.



Подслизистый парапроктит диагностируется при пальцевом исследовании прямой кишки. Обычно выбухание гнойника в просвет кишки бывает выраженным, гной может распространяться вниз в подкожное клетчаточное пространство или идти вверх, отслаивая слизистую нижнеампулярного отдела прямой кишки. Подслизистый парапроктит часто вскрывается самостоятельно в просвет кишки, и если дренаж достаточный, может наступить выздоровление.

Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) парапроктит протекает наиболее тяжело и зачастую диагностируется поздно. Воспалительный процесс локализуется глубоко в тазу. Верхняя граница пельвиоректального пространства - тазовая брюшина, нижняя граница - мышцы, поднимающие задний проход. От кожи промежности до пельвиоректальной клетчатки два клетчаточных пространства - подкожное и ишиоректальное, поэтому наружный осмотр промежности обычно не позволяет диагностировать пельвиоректальный парапроктит. Признаки пельвиоректального парапроктита, видимые при наружном осмотре пациента, появляются только в том случае, если гнойный процесс распространяется на ишиоректальную область и на подкожную клетчатку, т.е. в поздней стадии.

Уже в начальной стадии пельвиоректального парапроктита при пальцевом исследовании можно определить болезненность одной из стенок средне- или верхнеампулярного отдела прямой кишки, можно обнаружить тестоватость кишечной стенки или инфильтрат за ее пределами. В более поздней стадии стенка кишки утолщается, отмечается сдавление ее извне, а еще позднее - выбухание в просвет кишки эластичного опухолевидного образования, иногда определяется флюктуация. Следует отметить, что при пельвиоректальном парапроктите верхний полюс гнойника пальцем обычно не достигается даже при положении больного на корточках. Пельвиоректальный гнойник, как правило, можно распознать, применив только пальцевое исследование прямой кишки. Зачастую необходимости в применении инструментальных методов диагностики нет. Но если диагноз неясен, нужно использовать ректороманоскопию и ультрасонографию.

Эндоскопическая картина при тазово-прямокишечном парапроктите имеет особенности: слизистая оболочка ампулярного отдела кишки над областью инфильтрации гиперемирована, сосудистый рисунок усилен, сетчатый. В поздней стадии, когда инфильтрат выбухает в просвет кишки, слизистая оболочка над ним гладкая, ярко-красного цвета, контактно кровоточит. Если произошел прорыв гноя в просвет кишки, при надавливании тубусом ректоскопа на стенку кишки в месте инфильтрации выделяется гной. Увидеть отверстие в кишке при этом удается не всегда.

Ультрасонография открыла большие возможности в диагностике парапроктита. Исследование позволяет установить локализацию, размер гнойника, характер изменений в окружающих тканях, применение ректального датчика помогает в топической диагностике гнойного хода и пораженной крипты.

И все-таки основными в диагностике острого пельвиоректального парапроктита на сегодняшний день остаются оценка клинической картины и данные пальцевого исследования прямой кишки.

Разновидностью пельвиоректального парапроктита считается позадипрямокишечный, или ретроректальный. Особенностью клинической картины при локализации воспаления в ретроректальном пространстве является выраженный болевой синдром с самого начала заболевания. И при этой форме парапроктита важнейшим диагностическим методом является пальцевое исследование прямой кишки. Гнойник располагается позади прямой кишки выше заднепроходно-копчиковой связки, исследование обычно очень болезненно. Нередко при этой форме парапроктита четко определяется пораженная задняя крипта.

Межмышечный парапроктит возникает при распространении гноя в пространство между внутренним и наружным сфинктером. Диагностируется он не так часто. Дело в том, что при наружном осмотре видимых изменений не бывает, процесс локализуется в стенке анального канала. Локализацию и границы инфильтрата можно определить с помощью пальпации большим пальцем со стороны перианальной кожи и указательным пальцем, введенным в кишку. Плотный и очень болезненный инфильтрат указывает на наличие межмышечного парапроктита. Зачастую в такой ситуации ставится диагноз инфильтративного парапроктита и начинается консервативная терапия. Как правило, через сутки гной распространяется на другие клетчаточные пространства и больной оперируется уже по поводу абсцесса. Конечно, бывает так, что консервативная терапия оказывается эффективной и инфильтративный парапроктит разрешается. Но опыт показывает, что если в воспалительный процесс было вовлечено межсфинктерное пространство, вскоре болезнь вновь заявит о себе.

Итак, мы обсудили вопросы диагностики гнойного процесса в параректальных клетчаточных пространствах: в подкожном, подслизистом, ишиоректальном, пельвиоректальном и ретроректальном, межмышечном. Установили, что зачастую правильно проведенное пальцевое исследование позволяет своевременно поставить диагноз. Лишь в отдельных случаях, особенно при запущенных и осложненных воспалительных процессах, приходится прибегать к инструментальным методам исследования.

Уже упоминалось о том, что гнойник - это только часть патологического процесса при остром парапроктите. Есть еще пораженная крипта, куда открываются протоки воспаленных анальных желез, и есть гнойный ход, по которому гной распространился на клетчаточные пространства. Иногда уже во время первого осмотра при пальцевом исследовании прямой кишки удается пропальпировать пораженную крипту. Но более достоверные сведения получают в операционной, когда можно не только пропальпировать область всех крипт, но и, введя красящий раствор (метиленовый синий с добавлением перекиси водорода) в полость абсцесса, увидеть окрашивание заинтересованной крипты. Гнойный ход тоже чаще выявляется уже при операции. Если процесс острый, нет рубцов, свидетельствующих о предшествующем воспалении, пропальпировать даже поверхностный ход удается не всегда. Чаще всего гнойный ход проходит через подкожную порцию наружного сфинктера, и можно иногда через перианальную кожу пропальпировать тяж, идущий от подкожного абсцесса к прямой кишке. Очень редко гнойный ход располагается строго кнутри от наружного жома.

Если же гнойный ход проходит через поверхностную, а тем более глубокую, порцию анального сфинктера, пропальпировать его, как правило, невозможно. При остром парапроктите ход еще не окружен рубцовой тканью, диаметр его невелик – 1-2 мм, зондом удается пройти по нему, если ход располагается достаточно поверхностно. При высоком расположении хода зондом можно сделать ложный ход.

После проведенного первичного осмотра мы можем сформулировать диагноз острого парапроктита с указанием локализации гнойника в клетчаточном пространстве, ориентировочно в ряде случаев предположить локализацию пораженной крипты и гнойного хода по отношению к наружному сфинктеру: интрасфинктерный, транссфинктерный и экстрасфинктерный. Интрасфинктерный гнойный ход бывает очень редко, чаще всего мы имеем дело с транссфинктерным ходом, он может пронизывать сфинктер на разных уровнях. По клинической картине мы можем судить о возбудителе парапроктита. Как правило, процесс вызывается ассоциацией микроорганизмов и налицо классические симптомы воспаления: боль, отек, гиперемия, гной. Сведения, получаемые нами при первом осмотре пациента, дополняются в дальнейшем при проведении операции. Но здесь могут быть затруднения. Так, если локализацию гнойника и распространенность воспаления по параректальным клетчаточным пространствам действительно можно установить описанными выше методами, то локализацию гнойного хода определить бывает очень трудно. Использование допплеро-, контрастной абсцессографии не дало желаемого эффекта. Наиболее перспективным для обнаружения гнойного хода зарекомендовало себя ультразвуковое исследование с использованием ректального датчика.

Дифференциальная диагностика. Острый парапроктит в основном приходится дифференцировать от нагноившейся тератомы параректальной клетчатки, абсцесса дугласова пространства, опухоли прямой кишки и параректальной области. Как правило, такая необходимость возникает при ишио-, пельвиоректальном парапроктите, т.е. при высоком расположении гнойника. При подкожном парапроктите иногда возникает сомнение: не является ли этот гнойник абсцедирующим фурункулом, нагноившейся атеромой? Если это парапроктит, то в подкожной клетчатке определяется тяж, идущий к заднепроходному отверстию, поскольку инфицирование идет из просвета кишки.Отличить банальный парапроктит от нагноившейся тератомы (дермоидные и эпидермоидные кисты, солидные тератомы с наличием кистозных полостей) непросто. Следует иметь в виду, что нагноившаяся, но не вскрывшаяся киста не имеет связи с просветом прямой кишки, кисты часто имеют хорошо выраженную оболочку, четкие границы. Содержимое кист (кроме гноя) необычно для банальных гнойников - оно студнеобразное, творожистое или замазкообразное. Если киста опорожнилась в просвет кишки, то это отверстие, как правило, выше уровня крипт, в то время как при парапроктите имеется пораженная крипта, являющаяся входными воротами для инфекции из просвета кишки.

Дифференциально-диагностические различия между пелъвиоректальным парапроктитом и абсцессом дугласова пространства выявляются при сборе анамнеза. Абсцесс дугласова пространства возникает как осложнение заболеваний органов брюшной полости или после оперативных вмешательств по поводу них. Помогает в правильной постановке диагноза бимануальное и бидигитальное исследования через прямую кишку и влагалище. По наблюдениям профессора А. М. Аминева, «при бимануальном исследовании через прямую кишку и брюшную стенку у больных с абсцессом малого таза свести-сопоставить концы пальцев через толщу тканей никогда не удается. Если при бимануальном исследовании через прямую кишку у мужчин и через влагалище у женщин удается свести-сопоставить концы пальцев хотя бы не по средней линии, а в боковых отделах таза, то нужно считать, что у больного не абсцесс дугласова пространства, а тазово-прямокишечный парапроктит». В современных условиях чаще всего применяется ультразвуковое исследование, позволяющее достаточно точно определить локализацию гнойника. Топическая диагностика крайне важна, поскольку оперативный доступ для дренирования абсцесса при парапроктите отличается от такового при абсцессе дугласова кармана.

Острый парапроктит встречается как осложнение распадающейся злокачественной опухоли прямой кишки. Распознать это удается, применив пальцевое исследование прямой кишки.

Если воспалительный процесс в параректальной клетчатке носит индуративный характер, нужно исключить злокачественный процесс. При этом уместно применить все необходимые методы исследования: проктографию и рентгенографию крестца и копчика, ультрасонографию, биопсию.

Лечение острого парапроктита только хирургическое. Операция должна быть выполнена тотчас после установления диагноза, так как она относится к разряду неотложных. Вид анестезии играет важную роль. Необходимы полное обезболивание и хорошая релаксация. Чаще всего применяются внутривенный наркоз, перидуральная и сакральная анестезия, масочный наркоз. Местная анестезия при операциях по поводу острого парапроктита нецелесообразна из-за опасности распространения инфекции при проведении инъекции анестетика, неадекватности обезболивания и усложнения ориентации из-за инфильтрации тканей анестезирующим раствором.

Основные задачи радикальной операции - обязательное вскрытие гнойника, дренирование его, поиск и нахождение пораженной крипты и гнойного хода, ликвидация крипты и хода. Если ликвидировать связь с кишкой, можно рассчитывать на полное выздоровление пациента.

В условиях неспециализированных стационаров чаще всего выполняются только вскрытие и дренирование гнойника, радикальные операции, в основном, выполняются в колопроктологических отделениях. Стремление во что бы то ни стало сразу выполнить радикальное вмешательство без диагностических навыков и достаточных знаний анатомии анального жома и параректальных клетчаточных пространств может привести к тому, что вместе с гнойным ходом будет иссечена часть наружного сфинктера и возникнет его недостаточность.

Радикальные операции при остром парапроктите:

1. Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и рассечение гнойного хода в просвет кишки;

2. Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и сфинктеротомия;

3. Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты, проведение лигатуры;

4. Вскрытие и дренирование абсцесса, отсроченное иссечение пораженной крипты и перемещение лоскута слизистой оболочки кишки для прерывания путей инфицирования из просвета прямой кишки.

Лечение больных острым парапроктитом является непростой задачей, требует хороших знаний анатомии и большого опыта. Наиболее просто решается проблема лечения при подкожных абсцессах и поверхностном расположении гнойного хода, когда применима операция рассечения гнойного хода в просвет кишки с иссечением пораженной крипты. При высоком расположении гнойного хода, что бывает обычно при ишио- и пельвиоректальных абсцессах, выбор способа операции бывает затруднен и определяется не только сложностью ситуации у конкретного больного, но и опытом и знаниями оперирующего.

Прогноз. При своевременно и правильно выполненной радикальной операции по поводу острого парапроктита (экстренно или в отсроченном порядке) прогноз благоприятный. При операции простого вскрытия абсцесса без ликвидации связи его с просветом кишки выздоровление маловероятно, скорее всего, сформируется свищ прямой кишки или через какое-то время возникнет рецидив острого парапроктита.

Хронический парапроктит (свищи прямой кишки)

Хронический парапроктит (свищ прямой кишки) - хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке с формированием свищевого хода. Пораженная крипта является при этом внутренним отверстием свища. Также свищи прямой кишки могут быть посттравматические, послеоперационные (например, после передней резекции прямой кишки).




Абсолютное большинство больных со свищами прямой кишки связывают начало заболевания с перенесенным острым парапроктитом. Примерно треть больных острым парапроктитом обращаются к врачу после спонтанного вскрытия гнойника, после чего у них часто формируется свищ прямой кишки, другая треть больных вообще не обращаются за медицинской помощью, пока у них после острого парапроктита не появится свищ. Только оставшаяся треть больных острым парапроктитом обращаются к врачу своевременно, но не всех их, по разным причинам, оперируют радикально. Примерно половине больных этой группы выполняют только вскрытие и дренирование абсцесса без ликвидации входных ворот инфекции, что зачастую приводит к формированию свища прямой кишки. Происходит постоянное инфицирование из просвета кишки, гнойный ход окружается стенкой из соединительной ткани - это уже свищевой ход. Наружное отверстие свища обычно открывается на коже промежности, диаметр его часто не превышает 1 мм, по ходу свища в клетчатке при недостаточно хорошем дренировании могут формироваться инфильтраты и гнойные полости.

Симптомы, клиническое течение. Жалобы. Обычно больного беспокоят наличие свищевого отверстия (ранки) на коже в области заднего прохода, выделения гноя, сукровицы, из-за чего он вынужден носить прокладку, делать обмывания промежности или сидячие ванны 1-2 раза в день. Иногда выделения бывают обильными, вызывают раздражение кожи, зуд.

Боль при хорошем дренировании полного свища беспокоит редко, так как характерна для неполного внутреннего свища. Она обусловлена хроническим воспалительным процессом в толще внутреннего сфинктера, в межсфинктерном пространстве и неадекватным дренированием при сомкнутом заднем проходе. Обычно боль усиливается в момент дефекации и постепенно стихает, поскольку при растяжении анального канала в момент прохождения калового комка неполный внутренний свищ лучше дренируется.



Течение заболевания. Очень часто болезнь протекает волнообразно, на фоне существующего свища может быть обострение воспаления в параректальной клетчатке. Это происходит при закупорке свищевого хода гнойно-некротическими массами или грануляционной тканью. При этом может возникнуть абсцесс, после вскрытия и опорожнения которого острые воспалительные явления стихают, количество отделяемого из раны уменьшается, исчезает боль, улучшается общее состояние, однако рана полностью не заживает, остается ранка не более 1 см в диаметре, из которой продолжают поступать сукровично-гнойные выделения, - это наружное отверстие свища. При коротком свищевом ходе отделяемое обычно скудное, если выделения обильные гнойного характера, скорее всего, по ходу свища есть гнойная полость. Кровянистые выделения должны настораживать в отношении озлокачествления свища.

В периоды ремиссий боль для свища прямой кишки нехарактерна. Общее состояние пациента в это время удовлетворительное. При тщательном соблюдении гигиенических мероприятий больной долгое время может не особенно страдать от наличия свища. Но периоды обострений сильно нарушают качество жизни. Появление новых очагов воспаления, вовлечение в процесс сфинктера заднего прохода приводят к появлению новых симптомов болезни, длительный воспалительный процесс отражается на общем состоянии пациента, наблюдаются астенизация, головная боль, плохой сон, снижение работоспособности, страдает психика, снижается потенция.



Осложнения. Наличие свища прямой кишки, особенно сложного, с инфильтратами и гнойными полостями, сопровождающимися частыми обострениями воспалительного процесса, может приводить к значительному ухудшению общего состояния больного. Кроме того, могут возникнуть тяжелые местные изменения, обусловливающие значительную деформацию анального канала и промежности, рубцовые изменения мышц, сжимающих задний проход, в результате чего развивается недостаточность анального сфинктера. Еще одним осложнением хронического парапроктита является пектеноз - рубцовые изменения в стенке анального канала, приводящие к снижению эластичности и рубцовой стриктуре. При длительном существовании болезни (более 5 лет) в ряде случаев наблюдается озлокачествление свища.

Диагностика хронического парапроктита. Диагностика хронического парапроктита не столь уж сложна. Обычно больные сами обращаются к врачу с жалобами на наличие свища в области промежности или на гнойные выделения из заднего прохода. При наружном осмотре, если это полный свищ прямой кишки, можно увидеть наружное отверстие. При неполном внутреннем свище есть только внутреннее отверстие, наружного отверстия на коже нет.

Естественно, что осмотру пациента должен предшествовать сбор анамнеза, который уточняет продолжительность заболевания, особенности начала и течения процесса, частоту обострений, характер предыдущего лечения, выясняется наличие сопутствующих заболеваний. Во время опроса также обращают внимание на общее состояние больного (похудание, бледность и т.д.), его нервно-психический статус. Сведения о характере и количестве выделений из свища могут помочь в диагностике других болезней, также характеризующихся появлением свищей (актиномикоз, тератоидные образования, болезнь Крона), предположить наличие гнойных затеков и полостей при обильном выделении гноя. Важно расспросить о функциях кишечника (запоры, поносы, кровотечения) и анального сфинктера, особенно если ранее больной перенес операции на анальном канале.

Осмотр больного со свищем прямой кишки лучше проводить после очищения кишки от содержимого (клизмы, слабительное). Удобнее обследовать пациента в гинекологическом кресле в положении больного на спине с разведенными ногами. При осмотре обращают внимание на состояние кожных покровов промежности и ягодиц, оценивают расстояние от наружного свищевого отверстия до заднего прохода, отмечают локализацию отверстия свища по окружности заднего прохода и т.д. По локализации наружного свищевого отверстия ориентировочно можно предположить расположение внутреннего отверстия свища. При этом нужно ориентироваться на линию, соединяющую седалищные бугры. Если наружное свищевое отверстие в положении больного на спине располагается ниже этой линии, чаще всего внутреннее отверстие обнаруживается в задних криптах, если же наружное отверстие свища расположено выше этой линии, в первую очередь искать внутреннее отверстие следует в криптах по передней полуокружности. Но бывают исключения из правил. По расстоянию наружного отверстия от заднего прохода можно иногда судить о глубине свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру. Конечно, это не основной ориентир, но, тем не менее, ход, расположенный кнутри от наружного жома или проходящий через небольшую его порцию, часто имеет наружное отверстие вблизи от заднего прохода.

Для свищей прямой кишки вследствие перенесенного острого парапроктита характерно наличие одного наружного отверстия, при обнаружении отверстий справа и слева от аниса следует подумать о подковообразном свище. Наличие множественных наружных отверстий более характерно для какого-то специфического процесса. При осмотре оценивают количество и характер выделений из свища. Обычный (банальный) парапроктит характеризуется гноевидными выделениями желтоватого цвета, без запаха. Если при надавливании на пораженную область гной выделяется обильно, значит, по ходу свища есть полость (и).

Туберкулезный процесс сопровождается обильными жидкими выделениями из свища. При актиномикозе выделения скудные, иногда крошковидные, свищевых отверстий, как правило, несколько, свищевые ходы могут быть длинными и хорошо пальпируемыми под кожей промежности и ягодиц, кожа в окружности наружных отверстий с синюшным оттенком. Достаточно редко бывает озлокачествление. При этом характер выделений из свища меняется: они становятся кровянистыми с примесью слизи.

При наружном осмотре также обращают внимание на наличие деформации промежности, рубцов, сомкнут ли анус, нет ли зияния его, есть или нет мацерация перианальной кожи, следы расчесов и т. п. Если пациент жалуется на плохое держание газов и кала, обязательна проверка рефлекса с перианальной кожи и кремастерных рефлексов путем нанесения штрихов на кожу с помощью зонда или неострой иглы. Это делают до пальпации и пальцевого исследования прямой кишки.

Пальпация перианальной области и промежности позволяет определить наличие рубцового процесса по ходу свища. При расположении свищевого хода в подкожно-подслизистом слое, т.е. интрасфинктерно, или когда ход идет через небольшую порцию анального сфинктера, его можно легко определить в виде тяжа от наружного свищевого отверстия к прямой кишке. Когда свищевой ход не определяется при пальпации можно с уверенностью сказать, что свищ транссфинктерный или даже экстрасфинктерный. Пальпаторно по ходу свища иногда можно обнаружить инфильтраты и гнойные затеки.

При пальцевом исследовании прямой кишки прежде всего определяется тонус сфинктера прямой кишки без волевого усилия и во время волевого сжатия больным заднего прохода. Эти данные обязательно вносят в протокол осмотра больного. Длительное существование свищей с обострениями воспалительного процесса нередко приводят к развитию недостаточности анального жома, предшествующие оперативные вмешательства также могут иметь последствия, поэтому нужно относиться к данному виду исследования очень серьезно. При пальцевом исследовании определяется локализация внутреннего отверстия свища, которое обычно располагается в одной из морганиевых крипт. По локализации внутреннего отверстия выделяют следующие виды свищей: задний, передний, боковой. Чаще всего свищи бывают задними.

Пальцевое исследование прямой кишки полезно дополнить пальпацией со стороны промежности, т.е. провести бимануальное исследование. При пальцевом исследовании можно выявить другие заболевания прямой кишки и анального канала, предстательной железы. Женщинам проводят вагинальное исследование. О наличии свищевого хода, идущего во влагалище, о состоянии ректовагинальной перегородки лучше всего судить при одновременном исследовании через прямую кишку и влагалище.

Проба с красителем должна применяться у всех больных со свищем прямой кишки. Для этой цели чаще всего используется 1% раствор метиленового синего. Краска маркирует внутреннее отверстие свища. Лучше всего видно окрашивание крипты при аноскопии. Отсутствие окрашивания внутреннего отверстия даже при добавлении перекиси водорода свидетельствует не о том, что связи с кишкой нет, а о том, что в области внутреннего отверстия есть воспалительный процесс и ход временно закрылся. В такой ситуации следует назначить промывание свищевого хода растворами антисептиков в течение нескольких дней и затем повторить пробу с краской. Назначение фистулографии для выявления хода и внутреннего отверстия при отрицательной пробе с краской нецелесообразно - исследование бывает информативным только при хорошей проходимости свища.

Зондирование свища дает возможность судить о направлении свищевого хода, ветвлении его в тканях, наличии гнойных полостей, отношении хода к наружному сфинктеру. Лучше пользоваться пуговчатым металлическим зондом. Его осторожно вводят в наружное свищевое отверстие и далее продвигают по ходу, контролируя с помощью указательного пальца свободной руки, введенного в кишку. Грубые манипуляции неуместны, так как это не только очень болезненно, но и опасно из-за возможности сделать ложный ход.

Когда свищ имеет короткий и прямой ход, зонд свободно проникает в просвет кишки. Если ход извилистый, зондом проникнуть во внутреннее отверстие часто не удается. При наличии гнойной полости зонд баллотирует. При множественных наружных свищевых отверстиях обычно зондируют все ходы.

При наличии интрасфинктерного или неглубокого транссфинктерного свища зонд идет по направлению к анальному каналу. Если же свищевой ход высокий, то зонд идет вверх, параллельно прямой кишке. По толщине мостика тканей между пальцем, введенным в кишку, и зондом можно судить об отношении свищевого хода к наружному сфинктеру заднего прохода.

Для всех больных со свищами прямой кишки обязательна ректороманоскопия, которая нужна для выявления состояния слизистой оболочки прямой кишки, наличии других заболеваний (новообразования, воспалительные заболевания и др.).

Если при осмотре создалось впечатление, что у больного имеется транс- или экстрасфинктерный свищ прямой кишки, необходимо дополнить обследование фистулографией. Рентгенологическое исследование с применением бариевой клизмы обычно используется в диагностике свища прямой кишки как вспомогательное при необходимости дифференцировать хронический парапроктит от других заболеваний.

Выше была упомянута необходимость оценки функции анального сфинктера, особенно при длительном существовании свища и повторных операциях по поводу него. При этом наиболее информативным методом исследования является сфинктерометрия.

Конечно, у больных со свищами прямой кишки иногда приходится проводить и другие дополнительные исследования при подозрении на наличие конкурирующих заболеваний, а также дифференциальную диагностику для выявления сопутствующих заболеваний других органов и систем. Но основными методами диагностики при наличии свища прямой кишки являются: наружный осмотр, пальпация, пальцевое исследование анального канала и прямой кишки, проба с краской, зондирование хода, ано-, ректороманоскопия, фистулография при высоких свищах, обильных выделениях и баллотировании зонда.

Большую помощь в топической диагностике свищевого хода оказывает ультрасонография.



Классификация свищей

В зависимости от расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода выделяют интра-, транс- и экстрасфинктерный свищи прямой кишки.

Самые простые свищи - это интрасфинктерные свищи. Их называют также подкожно-подслизистыми, краевыми. Свищевой ход, как правило, бывает прямым, рубцовый процесс не выражен, давность заболевания обычно небольшая. Наружное свищевое отверстие чаще всего локализуется вблизи от ануса, внутреннее может быть в любой из крипт.

Диагностика этого вида свищей достаточно проста: пальпация перианальной области позволяет определить свищевой ход в подслизистом и подкожном слоях, зонд, введенный в наружное свищевое отверстие, обычно свободно проходит в просвет кишки через внутреннее отверстие или подходит к нему в подслизистом слое. Проба с краской у больных с таким свищем обычно положительная. Функция сфинктера сохранена. Фистулография и другие дополнительные методы исследования, как правило, не требуются.

Транссфинктерные свищи прямой кишки встречаются чаще чем экстрасфинктерные. Причем отношение свищевого хода к наружному жому может быть разным: ход может идти через подкожную порцию сфинктера, через поверхностную, т.е. более глубоко, и еще глубже - через глубокую порцию.

Чем выше по отношению к сфинктеру расположен ход, тем чаще встречаются не прямые, а разветвленные ходы, гнойные полости в клетчатке, сильнее выражен рубцовый процесс в тканях, окружающих ход, в том числе и в сфинктере.

В 15-20% наблюдений отмечаются экстрасфинктерные свищи, при которых ход располагается высоко, как бы огибая наружный сфинктер, но внутреннее отверстие находится в области крипт, т.е. ниже. Такие свищи образуются вследствие острого ишио-, пельвио- и ретроректального парапроктита. Для них характерно наличие длинного извитого хода, часто обнаруживаются гнойные затеки, рубцы. Нередко очередное обострение воспалительного процесса приводит к образованию новых свищевых отверстий, иногда воспалительный процесс переходит из клетчаточного пространства одной стороны на другую - возникает подковообразный свищ. Подковообразный свищ может быть и задним, и передним.

Экстрасфинктерные свищи классифицируются по степени сложности. При первой степени сложности экстрасфинктерного свища внутреннее отверстие узкое без рубцов вокруг него, нет гнойников и инфильтратов в клетчатке, ход достаточно прямой. При второй степени сложности в области внутреннего отверстия имеются рубцы, но нет воспалительных изменений в клетчатке. При третьей степени экстрасфинктерные свищи характеризует узкое внутреннее отверстие без рубцового процесса вокруг, но в клетчатке имеется гнойно-воспалительный процесс. При четвертой степени сложности у них широкое внутреннее отверстие, окруженное рубцами, с воспалительными инфильтратами или гнойными полостями в клетчаточных пространствах.

При транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах прямой кишки обследование больного необходимо дополнять фистулографией, ультрасонографией, а также определением функции сфинктеров заднего прохода. Эти исследования необходимы для того, чтобы отличить хронический парапроктит от других заболеваний, могущих быть причиной свищей.

Дифференциальная диагностика. Свищи прямой кишки обычно приходится дифференцировать от кист параректальной клетчатки, остеомиелита крестца и копчика, актиномикоза, туберкулезных свищей, свищей при болезни Крона, эпителиального копчикового хода.

Кисты параректальной клетчатки, относящиеся к тератомам, часто нагнаиваются и опорожняются наружу. В этом случае в перианальной области образуется свищ, который нужно отличить от парапроктита. Пальпация со стороны кожи промежности и пальцевое исследование прямой кишки при наличии кистозного образования позволяют в подавляющем большинстве случаев обнаружить округлое образование плотноэластической консистенции с четкими границами. Чаще всего кисты дренируются через свищ на коже и тогда нет связи наружного отверстия свища с просветом прямой кишки. При этом зонд и краска не выявляют эту связь - ее просто нет. Но иногда киста может вскрыться одновременно и на кожу и в просвет прямой кишки - возникает полный свищ. В таких случаях внутреннее отверстие в кишке расположено высоко, выше уровня крипт, в то время как при обычном свище оно обычно локализуется в одной из крипт. Выделения из криптогенного свища прямой кишки вне обострения скудные гноевидные, из кистозной полости выделения могут быть обильными, слизистые по характеру, с крошковидными включениями, иногда - замазко- или желеобразные. При наличии кисты при ректоскопии отмечаются некоторое сужение просвета, выбухание одной из стенок кишки. При фистулографии полость кисты заполняется, контур ее обычно четкий, гладкий, в отличие от обычного парапроктита, когда при заполнении затеков и полостей контур неровный, сам ход извитой и узкий. На рентгенограмме при наличии тератомы выявляется расширение ретроректального пространства. Большую помощь в диагностике оказывает ультразвуковое исследование параректальных клетчаточных пространств.

Остеомиелит тазовых костей также может привести к образованию свищей промежности, крестцово-копчиковой и ягодичной областей. При хроническом парапроктите наружное свищевое отверстие чаще всего одно, при остеомиелите их может быть несколько, располагаются они обычно далеко от заднепроходного отверстия, связи их с просветом кишки нет. Рентгенография костей таза и позвоночника позволяет поставить правильный диагноз.

Свищи при актиномикозе обычно множественные, кожа в окружности наружных отверстий с синюшным оттенком, свищевые ходы могут быть длинными и хорошо пальпируемыми под кожей промежности и ягодиц, связь с просветом кишки не выявляется. Выделения из свищей скудные, иногда крошковидные.

При туберкулезе легких, кишечника могут быть и банальные свищи прямой кишки. Подозрение на специфический процесс вызывают случаи, когда из свищей обильно выделяется жидкий гной, при гистологическом исследовании обнаруживаются многочисленные сливающиеся гранулемы с казеозным некрозом.

Свищи при болезни Крона возникают на фоне основного заболевания как его осложнение. Характерным для болезни Крона является наличие в кишке язв-трещин, в то время как при обычных свищах воспалительные изменения в слизистой оболочке прямой кишки отсутствуют или минимальны.

Свищи прямой кишки изредка приходится дифференцировать от свищей, обусловленных воспалением эпителиального копчикового хода, когда они открываются вблизи от заднепроходного отверстия. Помогают при этом обнаружение первичных отверстий копчикового хода и отсутствие связи этих свищей с просветом прямой кишки.

Редко бывает озлокачествление свища прямой кишки; при этом выделения из него становятся кровянистыми с примесью слизи. Надежным методом диагностики является цитологическое исследование соскоба из свищевого хода, причем соскоб лучше делать из глубокой части хода, а не из области наружного отверстия. В случае необходимости подвергаются гистологическому исследованию элементы самого хода.



Лечение хронического парапроктита. Единственным радикальным методом лечения свищей прямой кишки является хирургический, т. е. наличие свища является прямым показанием к операции. Конечно, существуют противопоказания к радикальной операции, в основном это тяжелые заболевания различных органов и систем в стадии декомпенсации. Если удается добиться улучшения состояния после проведенного консервативного лечения, то операция становится возможной.

Сроки радикальной операции определяются, в основном, клиническим течением болезни. При обострении хронического парапроктита с формированием абсцесса необходимо вскрыть гнойник и только после ликвидации гнойного процесса оперировать по поводу свища. Нецелесообразно откладывать радикальное лечение надолго, так как обострение может повториться, воспалительный процесс с последующим рубцеванием стенки анального канала, сфинктера и параректальной клетчатки может привести к деформации анального канала и промежности и развитию недостаточности анального сфинктера. При наличии инфильтратов по ходу свища проводится активная противовоспалительная терапия — антибиотики, физиотерапия, после чего выполняется операция. Если же процесс течет хронически и нет обострения, операция проводится в плановом порядке. Если наступил период стойкой ремиссии, свищевые отверстия закрылись, операцию следует отложить, так как в этих условиях нет четких ориентиров для выполнения радикального вмешательства, операция может оказаться не только неэффективной по отношению к свищу, но и опасной из-за возможности повреждения тканей, не вовлеченных на самом деле в патологический процесс. Операцию следует выполнить в том случае, когда свищ вновь откроется.

Наиболее распространенные виды операций при свищах прямой кишки:

1. Рассечение свища в просвет прямой кишки;

2. Иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля);

3. Иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием затеков;

4. Иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера;

5. Иссечение свища с проведением лигатуры;

6. Иссечение свища с перемещением слизистой оболочки или слизисто-мышечного лоскута дистального отдела прямой кишки для ликвидации внутреннего отверстия свища.

Выбор метода операции определяется следующими факторами:

1. Локализация свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода;

2. Степень развития рубцового процесса в стенке кишки, области внутреннего отверстия и по ходу свища;

3. Наличие гнойных полостей и инфильтратов в параректальной клетчатке.

Операции по поводу свищей прямой кишки требуют знания анатомии, физиологии и клинического опыта. Поэтому плановое лечение больных со свищами прямой кишки следует проводить только в специализированных стационарах и оперировать их должны специалисты - колопроктологи.

Срочные операции при обострении хронического парапроктита могут выполняться в общехирургических стационарах, но после стихания воспаления радикальное лечение следует проводить у специалистов. Слишком большой риск осложнений при этих вмешательствах заставляет осторожно подходить к хирургическому лечению свищей прямой кишки.

Основные осложнения после операции - это рецидив свища и недостаточность анального сфинктера. Причинами рецидива могут быть как ошибки в выборе методики операции, так и технические погрешности, а также дефекты в послеоперационном ведении больного.



Прогноз. Хирургическое лечение краевых, подслизистых свищей прямой кишки, а также невысоких транссфинктерных приводит к стойкому излечению и не сопровождается какими-то серьезными осложнениями. Свищи высокого уровня (глубокие транс- и экс-трансфинктерные) тоже могут быть излечены без функциональных нарушений. При рецидивных свищах, длительно существующем воспалении, наличии затеков и Рубцовых изменений в стенке кишки, сфинктере и параректальной клетчатке результаты значительно хуже. Отсюда правило: операции по поводу свищей прямой кишки следует выполнять своевременно и профессионально.
8. Вопросы по теме занятия.

1. Что такое острый парапроктит?

2. Каковы причины возникновения острого парапроктита?

3. Что является входными воротами для инфекции?

4. Какая классификация острого парапроктита?

5. Чем характеризуется клиника подкожного парапроктита?

6. Какова клиника ишиоректального парапроктита?

7. Как диагностировать тазово - прямокишечный парапроктит?

8. Какой метод обследования помогает выявить подслизистый парапроктит?

9. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать острый парапроктит?

10. Какова тактика хирурга при остром парапроктите?

11. Под каким видом обезболивания можно вскрыть парапроктит?

12. Какой разрез лучше при вскрытии острого парапроктита?

13. Что такое хронический парапроктит?

14. Какова причина образования параректального свища?

15. Какова классификация параректальных свищей?

16. Как располагаются параректальные свищи по отношению к сфинктеру?

17. Как доказать, что свищ полный или неполный?

18. Существует ли рентгенологический метод обследовании параректальных свищей?

19. Для чего необходимо зондирование свища и пальцевое обследование прямой кишки?

20. Какие жалобы предъявляет больной с параректальным свищем?

21. С какими заболеваниями следует дифференцировать параректальные свищи?

22. Какие существуют методы лечения параректальных свищей ?

23. В чем заключается консервативный метод лечения и насколько он эффективен?

24. Каков принцип оперативного лечения параректальных свищей?

25. Какие существуют методы оперативного, лечения параректальных свищей?

26. От чего зависит выбор того или иного метода оперативного вмешательства?

27. В чем заключается предоперационная подготовка больных с параректальными свищами?

28. Ведение послеоперационного периода?

29. Каковы отдаленные результаты оперативного лечения параректальных свищей?


9. Тестовые задания по теме с эталонами ответов

ХАРАКТЕРНАЯ ЖАЛОБА ПРИ ОСТРОМ ПАРАПРОКТИТЕ

1) выделение крови из прямой кишки

2) анальный зуд

3) пульсирующая боль в промежности

4) выпадение узлов

5) боль в анусе после стула

Правильный ответ: 3

2. СРЕДИ ПРИЧИН ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА, НА ПЕРВОМ МЕСТЕ СТОИТ

1) геморрой

2) повреждение слизистой прямой кишки при медицинских манипуляциях

3) воспаление анальной железы

4) огнестрельные ранения прямой кишки

5) воспалительные заболевания соседних с прямой кишкой органов

Правильный ответ: 3

3. САМАЯ ЧАСТАЯ ФОРМА ПАРАПРОКТИТА

1) подкожный парапроктит

2) подслизистый парапроктит

3) седалищно-прямокишечный

4) тазово-прямокишечный

5) межмышечный парапроктит

Правильный ответ: 1

4. НАИБОЛЕЕ ТЯЖЕЛАЯ ФОРМА ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА

1) ишиоректальный

2) ретроректальный

3) подслизистый

4) пельвиоректальный

5) подкожный.

Правильный ответ: 4.

5. У БОЛЬНОГО ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ, БОЛИ ПРИ ДЕФЕКАЦИИ, НАЛИЧИЕ ПРИПУХЛОСТИ С ГИПЕРЕМИЕЙ КОЖИ НА ПРОМЕЖНОСТИ. ДАВНОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ 3 СУТОК. НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНО РАЗВИТИЕ ПАРАПРОКТИТА

1) кожного

2) подкожного

3) ишиоректального

4) пельвиоректального

5) межсфинктерного

Правильный ответ: 2

6. ЧАЩЕ ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ ДИФФЕРЕНЦИРУЮТ С

1) карбункулом ягодицы

2) абсцессом предстательной железы

3) нагноением копчиковых кист

4) бартолинитом

5) паховым лифмаденитом

Правильный ответ: 1

7. ПРИНЦИПЫ РАДИКАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА

1. экстренная операция

2. вскрытие и санация гнойного очага

3. иссечение внутреннего отверстия

4. адекватное дренирование

5. вскрытие и санация гнойника с иссечением внутреннего отверстия

Правильный ответ: 5

8. ОПЕРАЦИЮ ПО ПОВОДУ ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА ЛУЧШЕ ВСЕГО ПРОВЕСТИ

1. под внутривенным наркозом

2. под местной анестезией

3. с применением сакральной анестезии

4. под перидуральной анестезией

5. под спинальной анестезией

Правильный ответ: 5

9. ОПТИМАЛЬНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПОДКОЖНОГО ПАРАПРОКТИТА В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

1. пункцию гнойника с промыванием полости антибиотиками

2. физиопроцедуры

3. массивная системная антибиотикотерапия

4. теплые сидячие ванночки

5. вскрытие гнойника

Правильный ответ: 5

10. ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ В 90% ДИАГНОСТИРУЕТСЯ У

1. новорожденных

2. детей


3. трудоспособных (20-60 лет)

4. пожилых

5. престарелых

Правильный ответ: 3




10. Ситуационные задачи с эталонами ответов

1

Больной, 29 лет обратился в поликлинику с жалобами на общее недомогание, по вечерам в течение двух дней озноб, плохой сон. При кашле и ходьбе отмечает тупые боли в области заднего прохода. При дефекации резкие боли в промежности, отдающие в мочеиспускательный канал. При осмотре: температура 37,8°С, пульс 88/мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается. При перкуссии грудной клетки и пальпации живота патологических данных не найдено. При осмотре промежности около ануса спереди имеется припухлость и гиперемия. Пальцевое исследование прямой кишки вызывает боль. Выше анального канала передняя стенка прямой кишки инфильтрирована, болезненная. Верхнюю границу инфильтрата пальцем определить не удается. Размягчения в области инфильтрата не определяется.

1. Ваш диагноз?

2. Обоснование диагноза.

3. Действия врача поликлиники.

4. Вид хирургического пособия.

5. Профилактика данного заболевания.

2

Молодой человек 19 лет обратился в поликлинику с жалобами на боли в об­ласти заднего прохода при дефекации. Считает себя больным уже 4 дня. В настоящее время боли стали сильными, пульсирующего характера. Вечером был озноб, сильно потел. Стало затрудненным мочеиспускание. При осмотре больного температура 37,6°, пульс 80/мин. При перкуссии и аускультации грудной клетки и пальпации органов брюшной полости патологических изменений не выявлено. При осмотре промежности имеется припухлость слева от ануса с гиперемией кожи в этой области. При пальпации припухлость плотной консистенции с некоторым размягчением в центре, болезненная при пальпации. Пальцевое исследование прямой кишки вызывает резкую боль.

1. Ваш диагноз?

2. Действия врача поликлиники.

3. Вид радикального хирургического пособия.

4. Прогноз.

5. Профилактика данного заболевания.

3

В поликлинику обратилась больная 29 лет с жалобами на общее недомогание, слабость, потерю аппетита, плохой сон и тупые боли внизу живота. Боли усиливаются при настуживании на дефекации. Такое состояние отмечается уже четвертый день. Вчера был вечером озноб, вроде бы повысилась температура, но температуру не измеряла. К врачу не обращалась, думала, что пройдет. Раньше таких болей не было. При осмотре больной температура 37,8°, пульс 84/мин. Органы брюшной и грудной полостей без патологических симптомов. Промежность при осмотре без патологии, пальпация промежности безболезненная. При глубокой пальпации в виде толчков в области правой ягодицы ощущается глубокая тупая болезненность. При пальцевом обследовании прямой кишки тонус анального сфинктера повышен. Над гребешковой линией определяется инфильтрат, на 3 часах спаянный с левой стенкой прямой кишки, болезненный при давлении на него пальцем. Верхняя граница инфильтрата с трудом достигается кончиком пальца. Участков флюктуации в области инфильтрата не определяется.

1. Ваш диагноз?

2. Дальнейшие действия врача поликлиники?

3. Вид хирургического пособия?

4. В чем заключается реабилитация после операции?

5. Профилактика данного заболевания.

4

Больная 19 лет обратилась в поликлинику к хирургу с жалобами на боли внизу живота над лобком, выраженную слабость. Боли усиливаются при ходьбе и при дефекации. В течение двух дней по вечерам озноб. При пальцевом исследовании прямой кишки нависание и болезненность передней стенки прямой кишки. На перчатке крови и гноя нет.

1. Ваши действия?

2. Тактика врача поликлиники?

3. Вид хирургического пособия?

4. Назовите классификацию острых парапроктитов

5. В чем заключается профилактика данного заболевания?

5

Больной 23 лет обратился в поликлинику с жалобами на неопределенные боли в области таза, несколько усиливающиеся при ходьбе и настуживании. Болеет 3 дня. К врачам не обращался. Крови не замечал. При осмотре: температура 37,7°С пульс 88/мин., хорошего наполнения. Пальпация органов брюшной полости без патологических симптомов, но над лобком при глубокой пальпации неопределенная болезненность. Промежность при осмотре без видимых изменений. При пальцевом исследовании прямой кишки установлено: тонус сфинктера нормальный, геморроидальных узлов не определяется, на правой боковой стенке прямой кишки определяется плотный инфильтрат, умеренно болезненный. Верхняя граница инфильтрата не достигается пальцем. Границы инфильтрата нечеткие.

1. Ваш диагноз?

2. Дальнейшие действия врача поликлиники?

3. Вид хирургического пособия?

4. Причина данной патологии?

5. В чем заключается реабилитация после операции?



Эталоны ответов:

1

1. Острый ишиоректальный парапроктит.

2. Наличие инфильтрата в области передней стенки прямой кишки, расположенного выше анального канала (следовательно, выше гребешковой линии) дает основание поставить такой диагноз Наличие гиперемии и инфильтрации кожи около ануса говорит о переходе воспалительного процесса на подкожную клетчатку промежности.

3. Срочная госпитализация в колопроктологическое отделение.

4. Под наркозом пункция инфильтрата со стороны промежности, при наличии гноя вскрытие, ревизия, санация и дренирование гнойной полости.

5. Исключить переохлаждения, кишечную инфекцию, травмы слизистой прямой кишки.

2

1. Диагноз подкожно-подслизистый парапроктит.

2. Экстренная госпитализация в колопроктологическое отделение.

3. Пункция гнойника, введение синьки с перекисью водорода, визуализация внутреннего отверстия, вскрытие гнойника, ревизия, санация, проведение зонда через внутреннее отверстие, рассечение кожной порции, тампонада с водорастворимой мазью.

4. Полное излечение, т.к. обработано внутреннее отверстие со стороны прямой кишки.

5. Исключить переохлаждения, кишечную инфекцию, травмы слизистой прямой кишки.

3

1. У больной ишиоректальный парапроктит.

2. Экстренно транспортировать лежа в колопроктологическое отделение для оперативного лечения.

3. Под общим наркозом, на 3 часах околое ануса пункция гнойника, рассекается кожа и тупым путем вскрывается гнойная полость, ревизия, санация, дренирование. Иссечение внутреннего отверстия.

4. Перевязки до полного заживления раны.

5. Исключить переохлаждения, кишечную инфекцию, травмы слизистой прямой кишки.

4

1. У больной пельвиоректальный парапроктит.

2. Консультация гинеколога для исключения заболеваний женской сферы и экстренная госпитализация в колопроктологическое отделение.

3. Под контролем пальца пункция инфильтрата и по игле вскрытие гнойника в просвет прямой кишки.

4. Подкожные, подслизистые, ишиоректальные, пельвиоректальные.

5. Исключить переохлаждения, кишечную инфекцию, травмы слизистой прямой кишки.

5

1. Диагноз: ишиоректальный парапроктит.

2. Срочная госпитализация в колопроктологическое отделение для оперативного лечения.

3. Под внутривенным наркозом - вскрытие парапроктита, ревизия гнойной полости, иссечение внутреннего отверстия, санация и дренирование.

4. Микротравма слизистой прямой кишки.



5. Исключить переохлаждения, кишечную инфекцию, травмы слизистой прямой кишки.
11. Перечень и стандарты практических умений




Название практических умений

Стандарт выполнения

1

Показания, подготовка и техника выполнения колоноскопии

Заболевания тонкой и толстой кишки. Колоноскопия: в течении 3 дней из рациона исключаются продукты вызывающие газообразование и назначают бесшлаковую диету, легко усваиваемую пищу, стол №4. Накануне перед исследованием больному в 16 часов дают 300 гр. касторового масла или 30-50 мл 15% раствора магния сульфата. Вечером накануне исследования и утром с интервалом в 0,5-1 час ставятся две очистительные клизмы

2

Показания, подготовка и техника выполнения ирригоскопии

Заболевания тонкой и толстой кишки

Ирригоскопия (рентген или УЗИ): в течении 3 дней из рациона исключаются продукты вызывающие газообразование и назначают бесшлаковую диету, легко усваиваемую пищу, стол №4. Накануне перед исследованием больному в 16 часов дают 300 гр касторового масла или 30-50 мл 15% раствора магния сульфата. Вечером накануне исследования и утром с интервалом в 0,5-1 час ставятся две очистительные клизмы

3

Показания, подготовка и техника выполнения ректороманоскопии

Заболевания тонкой и толстой кишки Ректороманоскопия (RRS): за 4 часа до исследования с интервалом в 30 минут ставятся 2 очистительные клизмы. Непосредственно перед исследованием больной должен опорожнить мочевой пузырь. Возможен вариант, когда первая клизма ставится накануне вечером, а вторая утром, но не менее чем за 1-1,5 часа перед исследованием. На протяжении суток перед исследованием - бесшлаковая диета

4

Реабилитация больных после операций на прямой и толстой кишке

В течении месяца после операции: Диета стол №4, ограничение тяжелого физического труда, раз в 10 дней осмотр проктолога

5

Собрать и наложить калоприемник

Вырезать отверстие соответствующее размеру (диаметру) стомы, снять защитную пленку и приклеить к сухой коже

6

Выполнить пальцевое исследование прямой кишки

Пациент в положении колено-локтевом, на спине, на корточках или на боку. Исследование начинается с осмотра аноректальной области. Затем указательным пальцем правой руки в перчатке проводится исследование прямой кишки. Оценивается состояние тонуса сфинктера, болезненные участки кишки, наличие опухолевых образований или дефектов на стенке. А также состояние органов и тканей рядом с кишкой

7

Проводить физикальное обследование больного с острым парапроктитом. Составить план лабораторного и инструментального обследования

Заполнить историю болезни, амбулаторную карту, представление

8

Оценить результаты лабораторных и инструментальных методов обследования

Анализы крови, мочи, ЭКГ и др.

9

Знать профиль лечебного учреждения, куда должен быть направлен больной для дальнейшего обследования и лечения

Отделения колопроктологии


12. Примерная тематика НИРС по теме

1. Анатомия и физиология прямой кишки

2. Причины острого парапроктита и методы профилактики

3. Методы исследования прямой кишки

4. Варианты хирургического лечения острого парапроктита

5. Основные достижения современной хирургии в лечении острого парапроктита, этапы организация хирургической помощи на догоспитальном и госпитальном этапе

6. Профилактика и реабилитация больных острым парапроктитом

1. Занятие №23


Каталог: data -> documents
documents -> Добровольский о. Б
documents -> Консультация для родителей «Адаптация детей в доу»
documents -> Начальникам овд по рт
documents -> Программа Русский язык 11 класс старшая ступень базовый уровень
documents -> Изучение гепатозащитных свойств кормовой добавки дафс-25к
documents -> Директору фгу научно
documents -> Двигательная активность и здоровье человека
documents -> Что такое Менингококковая инфекция
documents -> Примерная программа комплексного учебного курса «Основы религиозных культур и светской этики» (34 часа) Религия и общество


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   18   19   20   21   22   23   24   25   ...   31


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница