Сборник методических рекомендаций для преподавателя к клиническим занятиям по дисциплине «Углубленная подготовка по хирургии»



страница23/31
Дата04.12.2017
Размер6.67 Mb.
ТипСборник
1   ...   19   20   21   22   23   24   25   26   ...   31

Тема: «Повреждения сосудов»


2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое занятие.

Разновидность занятия: практическое занятие: дискуссия, демонстрация, упражнение, деловая и ролевая образовательная игра, работа в малых группах;

Методы обучения: объяснительно-иллюстративный, индивидуально-групповой.

3. Значение темы.

Сосудистая травма занимает особое место в структуре скорой помощи в связи с тем, что смертность среди пациентов с сочетанной травмой и повреждением магистральных сосудов достигает 25,5%. Ранения сосудов в мирное время составляют 0,2-1,3% среди всех механических травм. Несмотря на то, что при лечении повреждений сосудов конечностей получены определенные успехи, частота ампутаций конечностей остается высокой (10-12%), что свидетельствует о больших экономических потерях общества при этом виде травмы. Повреждения магистральных сосудов сопровождаются многообразием клинических симптомов и частым сочетанием повреждений костей, мягких тканей в данной анатомической области или наличием травмы другой локализации, иногда превалирующей в общей клинической картине.

Современное хирургическое лечение повреждений магистральных сосудов заключается в остановке кровотечения и восстановлении проходимости магистральной артерии или вены. Результаты оказания медицинской помощи пострадавшим с травмой сосудов зависят от скорости доставки пострадавшего в стационар и качества оказания специализированной помощи. Часто бывает, что скорая помощь доставляет пострадавших, в том числе и с сосудистой травмой, в ближайший дежурный хирургический стационар, где оказать специализированную ангиохирургическую помощь в полном объеме не могут. Поэтому пациенты с сосудистой травмой попадают в специализированное отделение со значительной задержкой по времени. Результаты восстановительных операций на кровеносных сосудах во многом зависят от техники их исполнения, специальных навыков, квалификации и подготовленности хирурга. При шоке и кровопотере, особенно на фоне тяжелой сочетанной травмы, при повреждении магистральной артерии конечности риск возникновения необратимых изменений в тканях очень высок. Предотвратить эти изменения можно быстрым восстановлением кровотока в поврежденном магистральном сосуде.

Цели обучения:


  • учебная: обучающийся должен

  • знать современные инструментальные неинвазивные и инвазивные методы диагностики повреждений сосудов,

  • уметь дифференцировать данную патологию с другими заболеваниями, интерпретировать результаты обследования (клинических анализов, рентгенограмм, специальных методов исследования), проводить консервативную терапию основных нозологических форм, диспансеризацию и реабилитацию больных после операции,

  • владеть навыками постановки предварительного диагноза на основании результатов биохимических исследований; основами врачебных диагностических и лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях; навыками применения лекарственных средств при лечении, реабилитации и профилактике различных заболеваний и патологических состояний.

4. Место проведения практического занятия

В учебной комнате преподаватель проводит контроль исходного уровня знаний студентов.

Самостоятельная работа студентов проводится в палате отделения сосудистой хирургии под контролем преподавателя. Для курации дается больной и история болезни. Студенты исследуют клиническую симптоматику, проводят физикальное обследование больного, изучают анализы, рентгенограммы, обосновывают диагноз, составляют план операции, обсуждают послеоперационное ведение больного.

Дальнейшая часть занятия продолжается в учебной комнате.



5. Оснащение занятия.

Наглядные пособия, схемы артериального и венозного кровотока, рентгенограммы, ангиокардиограммы, компьютерные томограммы, CD и DVD диски с записью операций.



6. Структура содержания темы

Хронокарта клинического практического занятия

п/п

Этапы практического занятия

Продолжительность (мин)

Содержание этапа и оснащенность

11.

Организация занятия

5

Проверка посещаемости и внешнего вида обучающихся

22.

Формулировка темы и целей

5

Озвучивание преподавателем темы и ее актуальности, целей занятия

33.

Контроль исходного уровня знаний и умений

20

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос.

44.

Раскрытие учебно-целевых вопросов по теме занятия

5

Инструктаж обучающихся преподавателем (ориентировочная основа деятельности, истории развития новорождённых)

55.

Самостоятельная работа** обучающихся (текущий контроль):

а) курация под руководством преподавателя;

б) запись результатов обследования в истории болезни;

г) разбор курируемых пациентов;

д) выявление типичных ошибок


120

Работа:

а) в палатах с пациентами;

б) с историями болезни;

в) демонстрация куратором практических навыков по осмотру, физикальному обследованию с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования.



66.

Итоговый контроль знаний (письменно или устно)

20

Тесты по теме, ситуационные задачи

77.

Задание на дом (на следующее занятие)

5

Учебно-методические разработки следующего занятия и методические разработки для внеаудиторной работы по теме

Всего:

180




7. Аннотация (краткое содержание темы).

Ранения кровеносных сосудов и кровотечения при них.

Важнейшим источником кровотечения являются ранения крупных сосудов. Наибольшее практическое значение имеют повреждения сосудов конечностей.

Классификация кровотечений:

1. Артериальные

2. Венозные

3. Артерио-венозные

4. Капиллярные (паренхиматозные) - при ранениях паренхиматозных органов

По направлению кровотечения:

1. Внутренние (в брюшную, грудную полость, в полый орган).

2. Наружные

3. Внутритканевые (гематомы)

По срокам:

1. Первичные - наступают в момент ранения и являются непосредственным результатом ранения.

2. Вторичные - возникают через какое-то время после ранения, вследствие гнойного расплавления стенки сосуда, вымывания тромба, прорыва гематомы. Бывают ранние - на 3-5 сутки, и поздние - с 10 дня.

По кратности:

1. Однократное

2. Повторное

Размеры кровотечения зависят не только от калибра и вида поврежденного сосуда, но и от характера его ранения. При полном поперечном перерыве артерии концы ее сокращаются, а внутренняя оболочка часто вворачивается внутрь, значительно уменьшая просвет сосуда. Размятые концы разорванного сосуда иногда слипаются. Все это способствует произвольной остановке кровотечения, даже из таких крупных сосудов как плечевая и подмышечная артерии. При боковых ранениях сосуда данные механизмы произвольной остановки кровотечения срабатывают в меньшей мере. Большое значение имеет нервно-рефлекторные влияния: спастическое сокращение поврежденного сосуда и расширение сосудов на отдалении от места повреждения, приводящие к биологически целесообразной гипотензии. Значительная кровопотеря также способствует падению АД, что может привести к остановке кровотечения.

При венозном и капиллярном кровотечении самопроизвольная остановка обычно бывает окончательной. При ранении артерии обтурация раны сосуда тромбом очень часто ведет лишь к временной остановке кровотечения. В последующем тромб нередко вымывается током крови и кровотечение возобновляется.

Вторичные, особенно поздние кровотечения, как правило, бывают повторными. Важнейшими признакам назревающего повторного кровотечения являются повышение температуры тела, появление гематомы или увеличение ранее существовавшей, кровянистое окрашивание раневого отделяемого, появление в ране сгустков крови, шумов, до того отсутствовавших.

При внутреннем (внутриполостном) кровотечении самопроизвольная его остановка происходит медленно, так что нередко возникает весьма значительная кровопотеря. При комбинированных радиационных поражениях к концу скрытого периода и, особенно в период разгара лучевой болезни кровеносные сосуды становятся хрупкими, теряется их эластичность и наряду с этим значительно понижается свертываемость крови; резко увеличивается время кровотечения. Развивается так называемый геморрагический синдром, характеризующийся частыми, трудно останавливающимися кровотечениями. В это время нередко наблюдаются упорные кровотечения из грануляций, а также не склонные к самопроизвольной остановке вторичные кровотечения из поврежденных сосудов.

Иногда повышенная кровоточивость может появиться у пораженного и значительно раньше - в начале скрытого периода при достаточной еще свертываемости крови. В этих случаях кровоточивость связана с нарушением вазомоторной реакции на травму: поврежденные сосуды не сокращаются и их просвет широко зияет.

При ранении артерии может образовываться пульсирующая гематома. Большая гематома, сдавливая сосуд, способствует остановке кровотечения. Однако, если при этом сдавливается магистральный сосуд, то может возникать гангрена конечности. При наличии пульсирующей гематомы иногда рана сосуда тромбируется и гематома теряет сообщение с просветом артерии. В ряде случаев пульсирующая гематома постепенно прорывается наружу, по ходу раневого канала, вызывая обильное кровотечение или нагноение. Часто пульсирующая гематома превращается в артериальную или артерио-венозную аневризму.

Диагностика.

1. Обильное кровотечение из раны в момент поступления пострадавшего.

2. Симптомы острой кровопотери: бледность кожных покровов, сниженное АД, потеря сознания и пр.

3. Исчезновение или ослабление пульсации сосудов дистальнее раны.

4. Шум при выслушивании области ранения, особенно при пульсирующей гематоме.

5. Ишемические расстройства дистальнее ранения - онемение, похолодание конечности, участки некроза.

 Особо надо отметить, что при ранениях конечности необходимо проверить: пульс в дистальных отделах конечности и провести аскультацию, чтоб не пропустить боковые ранения артерии, при которых пульс сохранен, но появляются шумы, и поперечные ранения, при которых пульса и шумов нет.

Принципы лечения пострадавших с ранениями крупных кровеносных сосудов.

1. Временная остановка кровотечения:

- При сильном наружном артериальном кровотечении используется пальцевое прижатие сосуда проксимальнее раны. Этот способ применим в течение короткого времени, необходимого для подготовки к наложению жгута (на конечности) или давящей повязки (на шее).

- Форсированное сгибание конечности;

- Наложение жгута. Жгут следует накладывать поверх одежды или поверх нескольких туров бинта, проксимальнее раны и возможно ближе к ней. Наложенный жгут должен быть хорошо виден, его нельзя закрывать одеждой или бинтом. Затягивать жгут следует до исчезновения периферического пульса и прекращения кровотечения. Жгут нельзя держать непрерывно более 2 ч. по истечении 2 часов жгут должен быть снят на несколько минут, при одновременном прижатии магистрального сосуда пальцем, а затем вновь наложен несколько проксимальнее. В холодное время года жгут желательно распускать каждый час. После наложения жгута необходимо информировать пострадавшего о времени наложения жгут, или оставить записку в повязке о времени наложения жгута;

- Кровотечения из раны, расположенной у основания верхней конечности и подключичной области, можно временно остановить путем наложения давящей повязки. Давящую повязку нередко применяют и при сильных кровотечениях на голове и шее.

- Особое значение имеет повязка с пелотом из целого стерильного бинта или даже 2-3 бинтов при сильном кровотечении ягодичной области.

2. Постоянная остановка кровотечения:

- Независимо от метода остановки необходимо выполнить футлярную новокаиновую блокаду, а при высоких ранениях паранефральную блокаду на поврежденной стороне. Манипуляциям на сосудам должно предшествовать заполнение сосудистого влагалища раствором новокаина.

- перевязка сосуда в ране во время первичной хирургической обработки раны: рассекается раневой канал, края раны раздвигаются, отыскивается поврежденный сосуд и на его концы накладывают лигатуры. При лигировании сосуда в ране необходимо резецировать участок последнего между лигатурами с таким расчетом, чтобы в предвидении возможного развития нагноительного процесса оба конца сосуда после резекции сократившись, ушли за пределы раны.

- Перевязка сосуда на протяжении применяют значительно реже, преимущественно при некоторых челюстно-лицевых ранениях и повреждениях ягодичной артерии.

- Сразу после перевязки сосуда необходимо перелить кровь, кровезамещающие растворы даже при отсутствии значительной кровопотери.

- При недостаточности коллатералей выполняют новокаиновые блокады, повторные переливания свежей крови, перевязка одноименной вены.

- При омертвении конечности и наличии демаркационной линии выполняют ампутацию конечности.

- При всех необходимых условиях производят наложение сосудистого шва. Сосудистый шов противопоказан при: нагноении раны, невозможности прикрыть поврежденный сосуд соседними мягкими тканями, когда ранения сочетаются с лучевой болезнью 2 и 3 степени (из опасности вторичного кровотечения)

Ранения крупных вен.

 Обычно выполняют лигирование обоих концов поврежденного сосуда. При боковом повреждении желательно выполнить боковой шов вены. Во избежание воздушной эмболии необходимо пережать отводящий отрезок.

Если ранение магистрального сосуда конечности сопровождается переломом (особенно раздробленным) кости и обширным повреждением мягких тканей, обширным или циркулярным ожогом конечности, тяжелым отморожением, то предпринимают ампутацию.

Раненых с септическими кровотечениями из грануляций лечат консервативными мероприятиями (переливание крови в дробных дозах, введение хлорида кальция, викасола, тампонада фибриновой губкой и пр.).

Принципы этапного лечения при ранениях крупных сосудов.

Первая помощь:

- временная остановка кровотечения пальцевым прижатием, жгутом, давящей повязкой, форсированным сгибанием конечности;

- введение анальгетиков;

- вынос и эвакуация раненых со жгутом!



Первая врачебная помощь:

- временная остановка кровотечения, тугая тампонада раны, наложение зажима на видимые в ране кровоточащие сосуды.

- Если после снятия жгута кровотечение не возобновилось жгут снимают, накладывают давящую повязку.

- Во всех случаях ранений магистральных сосудов конечностей применяют транспортную иммобилизацию.

- При тяжелой кровопотери желательно переливание консервированной крови или при отсутствии последней полиглюкина (800-1000 мл);

- Введение сердечных средств.



Квалифицированная медицинская помощь:

- выполнение операции на магистральных сосудах в случае: продолжающегося кровотечения, наружном кровотечении, остановленном посредством жгута, тугой тампонады; при нарастающей гематоме в области ранения; при ране, которая сама по себе, независимо от состояния сосудов, подлежит первичной хирургической обработке на данном этапе.

- Борьба с кровопотерей в полном объеме, вплоть до внутриартериального нагнетания крови;

- Всех раненых с повреждениями крупных сосудов эвакуируют предпочтительно воздушным транспортом с обязательным применением транспортной иммобилизации и наложение провизорного жгута.



Специализированная медицинская помощь.

- выполнение операции во всех случаях, когда повреждение крупного кровеносного сосуда выявлено в течение 6-7 дней после ранения;

- консервативное лечение: трансфузионная терапия, антикоагулянты, обезболивание.

Переливание крови и кровезаменителей.

Состояние острой анемии характеризуется бледностью и похоладанием кожи, тахикардией, тахипноэ, падением АД. В тяжелых случаях отмечается жажда, сонливость или возбуждение, чувство страха.

 Борьба с анемией включает:

- остановка кровотечения;

- обильное питье

- поднятие ножного конца носилок

- ингаляция кислорода

Однако ведущая роль принадлежит переливанию крови, эритроцитарной массы, плазмы и кровезаменителей.

Переливание крови имеет две цели: восстановление ОЦК и гемостаз.

Переливается как минимум 500 мл крови внутривенно, струйно. Одновременно с этим в другую вену вводят раствор 40% глюкозы, мезатон, эфедрин.

При отсутствии крови переливают полиглюкин или 5% раствор глюкозы.

При внутреннем кровотечении производят переливание крови и одновременно начинают оперативное вмешательство для остановки кровотечения.

При переливании крови наблюдаются осложнения:

- скоропреходящие ознобы и повышение температуры

- аллергические явления (кожные высыпания, отек век и пр.).

- воздушная эмболия, которая сопровождается внезапным затруднением дыхания, болью за грудиной и в области сердца, потерей сознания.

- Несовместимость крови сопровождается болью в пояснице, нехватка воздуха, побледнение кожных покровов, учащение пульса, одышка, рвота, падение АД. Позже возникает гематурия, желтуха, почечно-печеночная недостаточность. Необходимо выполнить двустороннюю паранефральную новокаиновую блокаду и перелить 250 мл совместимой одногруппной крови небольших сроков хранения. При нарастании азотемии показан гемодиализ.

- Острая сердечно-сосудистая недостаточность возникает при быстром переливании крови в вену в больших дозах, особенно у истощенных людей. Помощь заключается в прекращении трансфузии, ИВЛ, введение сердечных средств, диуретиков, оксигенотерапия.

Наряду с трансфузиями цельной крови применяют переливание эритроцитарной массы, лейкоцитарной массы, тромбоцитарную массу, плазму, альбумин, фибриноген, тромбин, гамма-глобулин.

Также применяют коллоидные растворы на основе декстрана - полиглюкин, реополиглюкин; криссталоидные растворы - физиологический раствор, раствор Рингера, раствор глюкозы, лактасоль и др.


8. Вопросы по теме занятия.

1. Ранения кровеносных сосудов и кровотечения при них.

1.1 Классификация кровотечений

1.2 Краткая характеристика определенных видов кровотечения

2. Принципы лечения пострадавших с ранениями крупных кровеносных сосудов.

2.1 Первая помощь при ранениях сосудов: артерий и вен

2.2 Повреждение сосудов и костей конечности

3. Принципы этапного лечения при ранениях крупных сосудов.

3.1 Первая помощь

3.2 Первая врачебная помощь

3.3 Квалифицированная медицинская помощь

4. Переливание крови и кровезаменителей.

4.1 Признаки острой кровопотери

4.2 Определение степени кровопотери

4.3 Первая помощь при острой кровопотери

4.4 Борьба с геморрагическим синдромом


9. Тестовые задания по теме с эталонами ответов

1. ВРЕМЕННАЯ ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ

1) пальцевым прижатием, жгутом, давящей повязкой, форсированным сгибанием конечности;

2) перевязкой сосуда в ране

3) перевязкой сосуда на протяжении

4) введением коагулянтов

5) наложением сосудистого шва

Правильный ответ: 1

2. ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ

1) пальцевым прижатием

2) наложением жгута

3) наложением давящей повязки

4) форсированным сгибанием конечности

5) наложением сосудистого шва

Правильный ответ: 5

3. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РАНЕНИИ КРУПНЫХ СОСУДОВ

1) временная остановка кровотечения; ведение анальгетиков; вынос и эвакуация раненых со жгутом

2) переливание препаратов крови

3) ПХО раны

4) введение гемостатиков

5) первичная ампутация конечности

Правильный ответ: 1

4. ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЯ КРУПНОГО СОСУДА

1) незначительное кровотечение из раны

2) симптомы острой кровопотери

3) пульсация сосудов дистальнее раны.

4) гематома в области ранения

5) онемение, похолодание конечности

Правильный ответ: 2

5. РАЗЛИЧАЮТ СЛЕДУЮЩИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

1) артериальные, венозные

2) с повреждением окружающих тканей

3) обширные

4) механические

5) касательные

Правильный ответ: 1

6. ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СОСУДОВ 1 СТЕПЕНИ ЭТО

1) повреждения наружных слоев без ранения интимы

2) сквозное отверстие в стенке сосуда

3) полное пересечение сосуда

4) разрыв интимы

5) разрыв интимы и средней оболочки, образование аневризмы

Правильный ответ: 1

7. ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СОСУДОВ 3 СТЕПЕНИ ЭТО

1) повреждения наружных слоев без ранения интимы

2) сквозное отверстие в стенке сосуда

3) полное пересечение сосуда

4) разрыв интимы

5) полный перерыв сосуда, сопровождающийся обширным внутритканевым кровоизлиянием

Правильный ответ: 5

8. НА ПОВРЕЖДЕНИЕ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ УКАЗЫВАЕТ

1) отсутствие пульса дистальнее места повреждения; гематома (свернувшаяся или пульсирующая) в тканях в зоне повреждения; сосудистые шумы при аускультации и дрожание при пальпации

2) ишемическая нейропатия

3) бледность, холодный пот, возбуждение или заторможенность

4) неврологическая симптоматика

5) АД ниже 100\60

Правильный ответ: 1

9. В ДИАГНОСТИКЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СОСУДА ПОМОГАЮТ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1) ультразвуковая допплерография, ангиография

2) реовазография

3) рентгенография

4) плетизмография

5) энцефалография

Правильный ответ: 1

10. ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯ СОННЫХ АРТЕРИЙ ВОЗМОЖНО РАЗВИТИЕ

1) ишемического инсульта

2) артериовенозных свищей

3) травматических аневризм

4) туннельного синдрома

5) олегоурии

Правильный ответ: 1





10. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов **.

Задача №1

В приемный покой скорой помощью доставлен больной с ножевым ранением в средней трети шеи справа.

  1. Какие органы могут быть повреждены в данном случае?

  2. Укажите основные клинические признаки повреждения крупных сосудов шеи

  3. Укажите основные клинические признаки повреждения трахеи и гортани.

  4. Укажите основные клинические признаки повреждения глотки и пищевода

  5. Окажите первую помощь при ранении шеи с клиникой повреждения крупных сосудов шеи.

Эталон ответа. Задача №1

  1. При ранениях шеи могут наблюдаться повреждения крупных кровеносных сосудов и нервных стволов, полых органов (глотки, пищевода, гортани, трахеи), щитовидной железы, грудного протока, шейного отдела позвоночника.

  2. Главным признаком ранения артерий является кровь, которая изливается наружу струей алого цвета. При травмах артерий могут образовываться пульсирующие гематомы, проявляющихся припухлостью в области шеи. Повреждение вен шеи встречаются реже, чем артерий и основным признаком является сильное венозное кровотечение, с опасностью - воздушной эмболией.

  3. При ранениях трахеи и гортани появляются приступообразный кашель, резкая одышка и цианоз. Через рану всасывается и выходит воздух с пенистой кровью. Затруднение дыхания может усиливаться за счет затекания в просвет гортани с трахеи крови, что часто приводит к асфиксии и смерти. Как правило, отмечается подкожная эмфизема шеи, лица, грудной клетки.

  4. Ранения глотки обычно сопровождаются болезненным глотанием, попадание пищи и слюны в наружную рану, нарушениями дыхания. Проникающие ранения глотки и пищевода сопровождаются образованием незначительной подкожной эмфиземы.

  5. При ранении артерии проводят экстренную остановку кровотечения методом пальцевого прижатия артерии в ране или поперечному отростку объем I шейного позвонка, можно кровоостанавливающий зажим на сосуд или приводят тампонаду раны. При неэффективности наложить кровоостанавливающий жгут. Для этого на рану накладывают асептическую повязку, тугой марлевый валик, на здоровую сторону (голова, шея, надплечье) накладывают шину Крамера или забрасывают за голову руку пострадавшего. Затем накладывают туры жгута вокруг шеи над шиной (рукой) и валиком.

Задача №2

Скорой помощью в приемный покой доставлен мужчина 35 лет с ножевым ранением шеи. При осмотре определяется выраженная одышка, кашель с кровью. Рана 3x0,5 см на правой боковой поверхности шеи в нижней трети.



  1. Чем объяснить тяжесть состояния?

  2. Что срочного предпринять?

  3. В чем состоит радикальное лечение?

  4. Как правильно ушить рану трахеи?

  5. Сроки нетрудоспособности при таком ранении?

Эталон ответа. Задача №2

  1. Тяжесть состояния объясняется аспирацией крови из раны трахеи в бронхиальное дерево.

  2. Срочная интубация трахеи с раздуванием манжеты на уровне ранения и лучше, ниже раны и тщательная аспирация крови из трахеобронхиального дерева отсосом, затем при ФБС.

  3. ПХО раны шеи.

  4. Рана трахеи ушивается герметично викрилом или полисорбом

  5. Больничный листок на время лечения 30-45 дней.


Задача №3

Скорой помощью в приемный покой доставлен мужчина 35 лет. В области верхней трети правого бедра повязка обильно промокшая кровью, выше которой наложен жгут.



  1. Перечислите признаки характерные для повреждения крупных сосудов?

  2. В чем заключается первая врачебная помощь?

  3. В чем заключается квалифицированная лечебная помощь?

  4. Какие методы диагностики необходимо использовать?

  5. Какие осложнения возможны?

Эталон ответа. Задача №3

1. Пульсирующее кровотечение при поступлении или в анамнезе; отсутствие пульса дистальнее места повреждения; гематома (свернувшаяся или пульсирующая) в тканях в зоне повреждения; сосудистые шумы при аускультации и дрожание при пальпации; неврологическая симптоматика указывает на механическое повреждение нерва или ишемическую нейропатию, так как нервные волокна первыми реагируют на гипоксию; признаки ишемии тканей (бледность или синюшная окраска кожи, замедленное наполнение капилляров после надавливания, нарушения функции мышц по типу ишемической контрактуры). Как правило, повреждение сосудов сопровождается клиникой гиповолемического шока (бледность, холодный пот, возбуждение или заторможенность, низкие цифры АД, тахикардия, снижение числа эритроцитов, гемоглобина, гематокрита в периферической крови).

2. Временная остановка кровотечения, тугая тампонада раны, наложение зажима на видимые в ране кровоточащие сосуды. Если после снятия жгута кровотечение не возобновилось жгут снимают, накладывают давящую повязку. Во всех случаях ранений магистральных сосудов конечностей применяют транспортную иммобилизацию. При тяжелой кровопотери желательно переливание консервированной крови или при отсутствии последней полиглюкин (800-1000 мл); Введение сердечных средств

3. Выполнение операции на магистральных сосудах в случае: продолжающегося кровотечения, наружном кровотечении, остановленном посредством жгута, тугой тампонады; при нарастающей гематоме в области ранения; при ране, которая сама по себе, независимо от состояния сосудов, подлежит первичной хирургической обработке на данном этапе. Борьба с кровопотерей в полном объеме, вплоть до переливания крови; консервативное лечение: трансфузионная терапия, антикоагулянты, обезболивание.

4. Ультразвуковая допплерография (дуплексное УЗИ), определение плече-лодыжечного индекса (который должен быть равен или превышать 0,95). При ушибах стенки артерии, небольших разрывах, повреждениях интимы, глубоких артерий бедра и плеча ультразвуковые сигналы могут быть сохранены, поэтому только серийная ангиография может с максимальной достоверностью верифицировать характер повреждения. Ангиографию можно выполнять как до операции, так и интраопера-ционно при выполнении вмешательств на костях и суставах, при первичной хирургической обработке ран, ревизии сосудисто-нервного пучка.

5. Туннельный синдром возникает после выраженной ишемии и характеризуется нарастающим отеком мышц. При восстановлении кровотока после длительной ишемии в конечности часто развиваются некротические изменения. Граница некроза кожи обычно располагается дистальнее, чем уровень некроза мышц, и поэтому жизнеспособная кожа может покрьюать некротизированные мышцы. Реваскуляризационный синдром — самое тяжелое осложнение, связанное с длительной ишемией конечности. Помимо поступления токсических продуктов из ишемизированных мышц, у больных отмечается пшеркалиемия, гиперфосфатемия, выраженный метаболический ацидоз, гиперферментемия. В этих условиях возможно повреждение почек и развитие острой почечной недостаточности. Феномен “водопроводной трубы” развивается при нарушениях микроциркуляции, когда при восстановленном магистральном кровотоке возникает спазм капилляров и наряду с этим паралич сфинктеров артериовенозных анастомозо3) Это приводит к прогрессирующей ишемии тканей и гангрене конечности. Кровотечение в раннем послеоперационном периоде обычно связано с техническими погрешностями. Значительно труднее бороться с поздним кровотечением, обусловленным нагноением раны. Тромбоз восстановленной артерии или вены часто связан с наложением узкого анастомоза или недостаточным иссечением травмированных концов сосуда. Гипотония во время операции или после нее, а также образование гематомы вокруг сосуда приводят к раннему тромбозу.



Задача №4

Как врач скорой помощи вы вызваны на место автодорожной аварии. Пациент мужчина 39 лет. У него открытый перелом правого предплечья и из раны отмечается обильное кровотечение.

1. Какие встречаются повреждения сосудов?

2. Какие признаки указывают на повреждение магистральной вены?

3. Правила наложения жгута

4. Каков характер восстановительных операций при ранении магистральных артерий?

5. Реабилитация больного после оперативного вмешательства?

Эталон ответа. Задача №4

1. Открытые повреждения: I степень — повреждения наружных слоев без ранения интимы, II степень — сквозное отверстие в стенке сосуда, III степень — полное пересечение сосуда. Закрытые повреждения: I степень — разрыв интимы (наружного кровотечения нет, но наступает тромбоз, ведущий к ишемии конечности), II степень — разрыв интимы и средней оболочки, ведущий к образованию аневризмы, III степень - полный перерыв сосуда, сопровождающийся обширным внутритканевым кровоизлиянием.

2. Ранение вены можно заподозрить при обильном венозном кровотечении, отеке конечности с набуханием периферических подкожных вен. Внутритканевые гематомы обычно небольшие и не пульсируют. Ранение подвздошных вен и нижней полой вены приводят к формированию больших забрюшинных гематом, обильное кровотечение сопровождает ранение подключичных вен и верхней полой вены.

3. Наложение жгута. Жгут следует накладывать поверх одежды или поверх нескольких туров бинта, проксимальнее раны и возможно ближе к ней. Наложенный жгут должен быть хорошо виден, его нельзя закрывать одеждой или бинтом. Затягивать жгут следует до исчезновения периферического пульса и прекращения кровотечения. Жгут нельзя держать непрерывно более 2 ч. по истечении 2 часов жгут должен быть снят на несколько минут, при одновременном прижатии магистрального сосуда пальцем, а затем вновь наложен несколько проксимальнее. В холодное время года жгут желательно распускать каждый час. После наложения жгута необходимо информировать пострадавшего о времени наложения жгут, или оставить записку в повязке о времени наложения жгута;

4. Операция состоит из первичной хирургической обработки раны и восстановления целости сосуда. Характер реконструкции зависит от вида повреждения. Боковой дефект в стенке артерии ликвидируют методом наложения заплаты из аутологичной вены по Богоразу. При дефекте в 1-3 см удается наложить прямой анастомоз конец в конец. Важно иссечь поврежденные края артерии и проверить проходимость дистального отрезка баллонным катетером до появления хорошего ретроградного кровотока. Отсутствие ретроградного кровотока плохой прогностический признак. При большом дефекте артерию восстанавливают с помощью аутовены. Только при дефектах крупных магистральных артерий (подвздошной, подключичной) используют синтетические эксплантаты. Применение их ограничивают из-за высокой опасности инфицирования с последующим аррозивным кровотечением. При травме периферических артерий и ампутации пальцев используют микрохирургическую технику. Перевязка артерии оправдана только ради спасения жизни пострадавшего. На голени и предплечье при повреждении всех артерий нужно стремиться восстановить хотя бы одну артерию. При одновременном повреждении магистральной артерии и вены обязательно восстанавливают целость обеих сосудов, в первую очередь вены, перевязка вены ухудшает результаты операции. При отеке мышц в дистальных отделах конечности обязательно производят фасциотомию. При сочетанной травме костей и сосудов операцию начинают с остеосинтеза, при повреждении нерва — со шва нерва.

5. Инвалидность, исключение курения, ограничение физических нагрузок, санаторно-курортное лечение, периодически курсы сосудистых препаратов



Задача №5

Как врач скорой помощи вы вызваны на место автодорожной аварии. Пациент мужчина 39 лет. У него из раны в с\3 правого бедра отмечается обильное кровотечение.

1. Классификация ранений?

2. Что включает временная остановка кровотечения?

3. Что включает окончательная остановка кровотечения?

4. Что включает борьба с анемией?

5. Какие осложнения возможны при переливании крови?

Эталон ответа. Задача №5

1. Классификация кровотечений:

1. Артериальные

2. Венозные

3. Артерио-венозные

4. Капиллярные (паренхиматозные) - при ранениях паренхиматозных органо3)

По направлению кровотечения:

1. Внутренние (в брюшную, грудную полость, в полый орган).

2. Наружные

3. Внутритканевые (гематомы)

По срокам: Первичные - наступают в момент ранения и являются непосредственным результатом ранения, Вторичные - возникают через какое-то время после ранения, вследствие гнойного расплавления стенки сосуда, вымывания тромба, прорыва гематомы. Бывают ранние - на 3-5 сутки, и поздние - с 10 дня.

По кратности: Однократное, Повторное

2. Временная остановка кровотечения:

- При сильном наружном артериальном кровотечении используется пальцевое прижатие сосуда проксимальнее раны. Форсированное сгибание конечности; Наложение жгута. Кровотечения из раны, расположенной у основания верхней конечности и подключичной области, можно временно остановить путем наложения давящей повязки. Давящую повязку нередко применяют и при сильных кровотечениях на голове и шее. Особое значение имеет повязка с пелотом из целого стерильного бинта или даже 2-3 бинтов при сильном кровотечении ягодичной области.

3. Постоянная остановка кровотечения: перевязка сосуда в ране во время первичной хирургической обработки раны. Перевязка сосуда на протяжении. При всех необходимых условиях производят наложение сосудистого шва.

4. Борьба с анемией включает: - остановка кровотечения; обильное питье, поднятие ножного конца носилок, ингаляция кислорода. Однако ведущая роль принадлежит переливанию крови, эритроцитарной массы, плазмы и кровезаменителей. Переливание крови имеет две цели: восстановление ОЦК и гемостаз. Переливается как минимум 500 мл крови внутривенно, струйно. Одновременно с этим в другую вену вводят раствор 40% глюкозы, мезатон, эфедрин. При отсутствии крови переливают полиглюкин или 5% раствор глюкозы.

5. При переливании крови наблюдаются осложнения:

- скоропреходящие ознобы и повышение температуры

- аллергические явления (кожные высыпания, отек век и пр.).

- воздушная эмболия, которая сопровождается внезапным затруднением дыхания, болью за грудиной и в области сердца, потерей сознания.

- Несовместимость крови сопровождается болью в пояснице, нехватка воздуха, побледнение кожных покровов, учащение пульса, одышка, рвота, падение А5) Позже возникает гематурия, желтуха, почечно-печеночная недостаточность. Необходимо выполнить двустороннюю паранефральную новокаиновую блокаду и перелить 250 мл совместимой одногруппной крови небольших сроков хранения. При нарастании азотемии показан гемодиализ.

- Острая сердечно-сосудистая недостаточность возникает при быстром переливании крови в вену в больших дозах, особенно у истощенных людей. Помощь заключается в прекращении трансфузии, ИВЛ, введение сердечных средств, диуретиков, оксигенотерапия.


11. Перечень и стандарты практических умений.

- Проверить пульс на руках, ногах, шее





Пальпация периферических артерий позволяет выявить нарушения их проходимости. Одновременно пальпируют обе одноименные артерии. Для этого кончики указательного, среднего и безымянного пальцев располагают параллельно ходу артерии в месте ее типичной локализации. Прежде всего сравнивают наполнение пульса с обеих сторон, затем определяют состояние сосудистой стенки, наличие болезненности и воспалительных изменений кожи над сосудом.

Вначале ощупывают височные артерии и периферические артерии дистальных отделов конечностей. В случае снижения наполнения или отсутствия пульса на какой-либо из артерий последовательно пальпируют на протяжении соответствующие артерии более крупного калибра с целью обнаружения уровня нарушения артериальной проходимости:

височную артерию (а. temporalis) пальпируют в височной области (рис. 27а)

общую сонную артерию (а. carotis communis) — у внутреннего края кивательной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща (рис. 27б) либо возле угла нижней челюсти;





лучевую артерию (а. radialis) пальпируют в месте пальпации пульса

плечевую артерию (а. brachialis) — в медиальной борозде двуглавой мышцы плеча непосредственно над локтевой ямкой при выпрямленной руке (рис. 28а)

подмышечную артерию (а. axillaris) — в подмышечной ямке на головке плечевой кости при отведенной до горизонтального уровня руке (рис. 28б)




подключичную артерию (а. sub-clavia) — непосредственно над ключицей у наружного края кивательной мышцы (рис. 28в) либо в латеральном отделе подключичной ямки;



заднюю большеберцовую артерию (а. tibialis posterior) пальпируют вдоль заднего края медиальной лодыжки (рис. 29а)

артерию тыла стопы (а. dorsalis pedis) — на тыльной поверхности стопы в проксимальной части I межплюсневого промежутка (рис. 29б)

подколенную артерию (а. poplitea) — в медиальной половине подколенной ямки в положении лежа на животе с согнутыми под прямым углом в коленных суставах ногами (рис. 29в)

бедренную артерию (а. femoralis) — непосредственно ниже середины пупартовой связки при выпрямленном и слегка ротированном кнаружи бедре (рис. 29г).



Возможные причины ослабления или исчезновения пульсации на артериях верхних конечностей были указаны при описании пульса.

Нарушение проходимости артерий нижних конечностей чаще всего вызвано атеросклеретическим поражением либо облитерирующим эндартериитом.

У больных, предъявляющих жалобы на внезапно развившееся нарушение зрения и сильные головные боли, необходимо пропальпировать височные артерии — их уплотнение, неравномерное утолщение и болезненность являются типичными признаками темпорального артериита (болезнь Хортона).

- Выполнить аускультацию сосудов

Позволяет выявить проведение по ним сердечных шумов и нарушение проходимости магистральных сосудов. Артерии выслушивают в местах их пальпации, причем артерии нижних конечностей исследуют в положении больного лежа, а остальные — в положении стоя. Для аускультации артерий лучше использовать воронкообразную резонансную камеру гибкого биаурикулярного стетоскопа.

Перед аускулыацией предварительно пальпаторно определяют локализацию исследуемой артерии. Нащупав пульсацию, ставят стетоскоп на эту область, однако без существенного давления стетоскопом на выслушиваемый сосуд, т. к. при определенной степени сдавления артерии над ней начинает выслушиваться систолический шум. При дальнейшем усиление давления шум трансформируется в систолический тон, который при полном сдавлении просвета сосуда исчезает. Этот феномен используют при определении артериального давления.

В норме шумы над артериями, так же, как и над сердцем, не определяются, а тоны (первый тихий, а второй более громкий) выслушиваются только над расположенными вблизи сердца сонной и подключичной артериями. Систолический тон на артериях среднего калибра может появляться при таких патологических состояниях, как высокая лихорадка, тиреотоксикоз, атеросклероз аорты или стеноз ее устья. У больных с недостаточностью аортального клапана и открытым боталловом протоком при аускультации над плечевой и бедренной артериях иногда выявляются два тона — систолический и диастолический (двойной тон Траубе).

Появление шума над артериями бывает обусловлено несколькими причинами. Во-первых, это могут быть проводные шумы. Например, проводной систолический над всеми выслушиваемыми артериями нередко определяется при стенозе устья аорты, аневризме ее дуги, а также при дефекте межжелудочковой перегородки.

Причиной появления систолического шума на отдельных периферических артериях могут быть их облитерирующие заболевания (эндартериит, атеросклероз, болезнь Такаясу), аневризма сосуда либо сдавление его извне рубцом, опухолью, шейным ребром и др.

- Сформулировать показания к ампутации конечности;

Показанием к ампутации является:

1) отрыв конечности;

2) размозжение части конечности с повреждением магистральных сосудов;

3) гангрена конечности;

4) гнойная инфекция конечности, прогрессирующая и не поддающаяся другим методам лечения, угрожающая жизни больного;

5) глубокие обширные циркулярные ожоги конечности;

6) отморожения 3-4 степени;

7) тяжелые посттравматические деформации строфическими воспалениями.

Правила наложения жгута

- Наложение жгута. Жгут следует накладывать поверх одежды или поверх нескольких туров бинта, проксимальнее раны и возможно ближе к ней. Наложенный жгут должен быть хорошо виден, его нельзя закрывать одеждой или бинтом. Затягивать жгут следует до исчезновения периферического пульса и прекращения кровотечения. Жгут нельзя держать непрерывно более 2 ч. по истечении 2 часов жгут должен быть снят на несколько минут, при одновременном прижатии магистрального сосуда пальцем, а затем вновь наложен несколько проксимальнее. В холодное время года жгут желательно распускать каждый час. После наложения жгута необходимо информировать пострадавшего о времени наложения жгут, или оставить записку в повязке о времени наложения жгута;


12. Примерная тематика НИРС по теме.

  1. Особенности повреждений крупных артерий

  2. Особенности повреждений крупных вен

  3. Особенности послеоперационного периода при повреждении магистральных сосудов

  4. Методы исследования при повреждении магистральных сосудов

  5. Дифференциальная диагностика повреждений магистральных сосудов

  6. Первая врачебная и квалифицированная помощь при повреждении магистральных сосудов

1. Занятие №24

Каталог: data -> documents
documents -> Добровольский о. Б
documents -> Консультация для родителей «Адаптация детей в доу»
documents -> Начальникам овд по рт
documents -> Программа Русский язык 11 класс старшая ступень базовый уровень
documents -> Изучение гепатозащитных свойств кормовой добавки дафс-25к
documents -> Директору фгу научно
documents -> Двигательная активность и здоровье человека
documents -> Что такое Менингококковая инфекция
documents -> Примерная программа комплексного учебного курса «Основы религиозных культур и светской этики» (34 часа) Религия и общество


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   19   20   21   22   23   24   25   26   ...   31


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница