Сборник методических рекомендаций для преподавателя к клиническим занятиям по дисциплине «Углубленная подготовка по хирургии»


Тема: «Синдром диабетической стопы»



страница28/31
Дата04.12.2017
Размер6.67 Mb.
ТипСборник
1   ...   23   24   25   26   27   28   29   30   31

Тема: «Синдром диабетической стопы»


2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое занятие.

Разновидность занятия:

1) Работа в парах

2) Работа в малых группах

3) Ролевая (деловая) игра.

4) работа с наглядными пособиями, видео- и аудиоматериалами

5) оформление представления на курируемых больных

Методы обучения: индивидуально-групповой



3. Значение темы. По данным Всемирной организации здравоохранения во всех странах мира насчитывается более 120 млн. больных сахарным диабетом (СД). Изменения в сосудистой, нервной и костной системах при сахарном диабете, наиболее выраженные в периферических отделах нижних конечностей, способствуют частому развитию гнойно-некротических процессов в стопе. Различные гнойные и гнойно-некротические поражения стоп (флегмоны, гангрена пальцев и стоп, трофические язвы, остеомиелиты и др.) отмечаются у 64,8% больных сахарным диабетом (Мохов Е. М. с соавт., 2005). О важности этой проблемы может свидетельствовать и высокий процент инвалидизации среди этих больных.

Цели обучения:

общая: должен соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну, реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, средним и младшим медицинским персоналом, взрослым населением и подростками, их родителями и родственниками;

учебная:

  • обучающийся должен знать классификацию синдрома диабетической стопы (СДС), характеристику различных этиопатогенетических форм заболевания, возможные осложнения. Ориентироваться в вопросах этиологии, патогенеза. Представлять алгоритм диагностики и принципы лечения СДС в зависимости от характера патологического процесса;

  • обучающийся должен обладать проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, операционного и секционного материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного; назначать больным адекватное (терапевтическое и хирургическое) лечение в соответствии с выставленным диагнозом;

  • обучающийся должен уметь собрать анамнез, провести физикальный осмотр, сформулировать диагноз, выбрать адекватную тактику лечения;

  • обучающийся должен владеть этическими и деонтологичесими принципами общения.

4. Место проведения практического занятия определяется особенностью изучаемой дисциплины и формой занятия (учебная комната, отделение гнойной хирургии, перевязочная).

5. Оснащение занятия (пациенты с синдромом диабетической стопы – до и после операции, электронная презентация).

6. Структура содержания темы (хронокарта).

Хронокарта клинического практического занятия

№п/п

Этапы практического
занятия

Продолжительность

(мин)


Содержание этапа и оснащенность

1.

Организация занятия

5

Проверка посещаемости и внешнего вида обучающихся

2.

Формулировка темы и цели

10

Преподавателем объявляется тема и ее актуальность, цели занятия

3.

Контроль исходных знаний

10

Письменный опрос, тестовый контроль

4.

Раскрытие учебно-целевых вопросов

20

Обсуждение теоретических основ текущей темы. Инструктаж обучающихся преподавателем (стандарты практических навыков, видеофильмы, истории болезней пациентов с глубокой инфекцией мягких тканей)

5.

Самостоятельная работа обучающихся (текущий контроль)

а) курация больных хирургического отделения

б) анализ лабораторных и инструментальных результатов исследования

в) работа в перевязочной под контролем преподавателя / врача отделения

г) участие в диагностических манипуляциях

д) освоение основных технических приемов на тренажере



110

Работа:

а) курация больных в палате хирургического отделения

б) анализ лабораторных и инструментальных результатов исследования хирургического больного

в) выполнение манипуляций в перевязочной

г) работа в диагностических кабинетах

д) объяснение алгоритма выбора того или иного метода лечения конкретной клинической ситуации, демонстрация куратором и отработка обучающимися практических навыков в учебной комнате



6.

Итоговый контроль знаний письменно или устно с докладом обучающегося о результатах самостоятельной работы

20

Дневники курации, представления о больном, ситуационные задачи

7.

Задание на дом (на следующее занятие)

5

Учебно-методические разработки занятия по теме

Всего

180





7. Аннотация

Термином «диабетическая стопа» обозначают симптомокомплекс анатомо-функциональных изменений стопы в различных сочетаниях, связанных с диабетической нейропатией, микро- и макроангиопатией, остеоартропатией, на фоне которых возникают тяжелые гнойно-некротические поражения.

Изменения в сосудистой, нервной и костной системах при сахарном диабете, наиболее выраженные в периферических отделах нижних конечностей, способствуют частому развитию гнойно-некротических процессов в стопе. Основными факторами, обусловливающими поражение нижних конечностей, являются периферическая нейропатия и атеросклеротические изменения в артериях нижних конечностей.

Гнойная инфекция нижних конечностей является основной причиной госпитализации в хирургические отделения больных сахарным диабетом.



Классификация синдрома диабетической стопы

В настоящее время выделяют несколько классификаций синдрома диабетической стопы: по этиологическому и патогенетическому принципу, по клинико-морфологическому принципу, по клинико-диагностическому принципу и комбинированные классификации.

А. П. Калинин, Д. С. Рафибеков и соавт. (2000) по этиологическому и патогенетическому принципу выделяют три основных типа диабетической стопы:

I тип - диабетическая стопа с преимущественным развитием диабетической нейропатии: а) осложненная; б) неосложненная.

II тип - диабетическая стопа с преимущественным развитием ишемического синдрома в связи с выраженной микро- и макроангиопатией:

а) осложненная; б) неосложненная.

III тип - диабетическая стопа с сочетанными признаками нейропатии и артериальной гипоксемии одновременно: а) осложненная; б) неосложненная.

Классификация диабетических язв стоп по (Wagner F., 1981):

0-я стадия — кожные покровы интактны, могут быть костные деформации. В эту стадию входит группа повышенного риска (сухая кожа, плоскостопие, деформаци).

1-я стадия — поверхностная, неинфицированная язва.

2-я стадия — инфицированная язва проникает через все слои кожи и дно ее располагается на сухожилии, кости, суставе;

3-я стадия — глубокая язва, проникающая до мышц, с массивным бактериальным загрязнением, развитием абсцесса и возможным присоединением остеомиелита;

4-я стадия — гангрена стопы или отдельного пальца (локальная гангрена);

5-я стадия — распространенная гангрена, требующая «большой» ампутации.

0, 1, 2, 3 стадии – нейропатические, а 4, 5 стадии – нейро-ишемические.



Стадии Malum perforans по (Arlt Bernhard., 2005)

Степень 1. Некроз кожи

Степень 2. Язва без вовлечения костей и суставов

Степень 3. Язва с вовлечением костей и суставов

Степень 4. Распространение инфекции из Malum perforans (отсутствие четких границ).

Клинико-диагностическая классификация поражений нижних конечностей при сахарном диабете (М. И. Ахунбаев, А. П. Калинин, Д. С. Рафибеков (1997)):

I. Диабетический гиперкератоз нижних конечностей.

II. Диабетическая нейропатия нижних конечностей.

III. Диабетическая остеоартропатия нижних конечностей.

IV. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей.

V. Диабетическая язва: 1) пальцев; 2) стопы; 3) голени.

VI. Диабетический абсцесс: 1) пальцев; 2) стопы; 3) голени; 4) бедра.

VII. Диабетическая флегмона: 1) пальцев; 2) стопы; 3) голени; 4) бедра.

VIII. Сухая диабетическая гангрена: 1) пальцев; 2) стопы; 3) голени; 4) нижней конечности.

IX. Влажная диабетическая гангрена: 1) пальцев; 2) стопы; 3) голени; 4) нижней конечности.

По клинико-морфологическому принципу Б.М. Газетов и А.П. Калинин (1991) выделяют шесть основных клинических вариантов гнойно-некротических поражений стопы при сахарном диабете:

1. Специфические повреждения кожи и ногтей стопы при сахарном диабете.

2. Локальные гангренозные изменения на стопе:

а) гангрена пальцев;

б) локальная гангрена кожи на стопе.

3. Гангрены в сочетании с прогрессирующей инфекцией

а) прогрессирующая атеросклеротическая гангрена

б) локальные гангрены стопы с хорошим кровоснабжением.



4. Язвы:

а) язвы на подошвенной поверхности стопы;

б) язвы на пальцах стопы.

5. Неспецифические гнойно-некротические процессы клетчаточных пространств стопы при сахарном диабете:

а) флегмона центрального подошвенного пространства;

б) флегмона латерального подошвенного пространства;

в) флегмона медиального подошвенного пространства;

г) дорсальная флегмона стопы.

6. Анаэробная хирургическая инфекция стопы при сахарном диабете:

а) клостридиальная гангрена;

б) неклостридиальная гангрена.

Патогенез диабетической ангиопатии нижних конечностей

К основным патогенетическим процессам, которые приводят к развитию диабетической ангиопатии нижних конечностей относятся:

1 - нарушение метаболизма глюкозы в нервной ткани;

2 - повреждение микрососудов, питающих нервы;

3 - гликирование нервных структур;

4 - ускоренное старение.

Нервная ткань содержит ферменты альдозоредуктазу и полиолдегидрогеназу, которые обеспечивают полиольный путь утилизации глюкозы. Характерная для диабета чрезмерная активизация этого пути сопровождается накоплением в нервной ткани сорбитола и других полиолов, что ведет к отеку нервных структур и к недостатку миоинозитола - промежуточного продукта утилизации глюкозы, который является необходимой внутриклеточной субстанцией. Нарушается метаболизм фосфолипидов, снижается активность K-Na-АТФ-азы, возрастает содержание натрия с одновременным снижением концентрации кальция и цАМФ. В результате происходят гибель нервных клеток, демиелинизация и аксональная дегенерация нервных стволов, дегенерация шванновских клеток, склероз периневральных и эндоневральных сосудов.

Микроангиопатия характеризуется поражением только мелкой сосудистой сети. В базальной мембране капилляров накапливаются PAS-положительные вещества, в том числе мукополисахариды, гликопротеиды, липиды. Мембрана капилляров утолщается в 2-5, а иногда в 8-10 раз, постепенно она расщепляется на слои, между которыми располагаются коллагеновые волокна. Эти изменения мембраны и эндотелия нарушают избирательную фильтрацию биологических жидкостей и обменную диффузию, что затрудняет или делает невозможным удаление продуктов обмена, обеспечение питательными веществами и кислородом. Гипоксия вызывает деструкцию тканей, способствуя развитию гангренозно-некротического процесса.

Макроангиопатия проявляется атеросклеротическим поражением артерий среднего и мелкого калибра, артериол. Чаще эти изменения выявляются в подколенной, большеберцовой артериях и артериях стопы.

Перекисное окисление липидов, являющееся одним из механизмов атерогенеза, играет важную роль в развитии диабетической стопы. Перекиси липидов обладают токсичностью и мембранотропностью, нарушают проницаемость клеточных и лизосомальных мембран, способствуют их деструкции, выходу лизосомальных ферментов и аутолизу клеток. В поврежденном эпителии сосудов откладываются белково-липидные комплексы, а перекиси полиненасыщенных жирных кислот могут быть причиной усиления процессов тромбогенеза и развития гиперкоагуляционного синдрома.

Соматическая и автономная нейропатия способствуют развитию язвенного дефекта стопы. Сенсорная нейропатия у больных СД проявляется снижением болевой, тактильной, температурной, вибрационной и проприоцептивной чувствительности. В стопе, лишенной адекватной реакции на механическую, термическую или химическую травму, часто развивается гнойно-некротический процесс. Остеоартропатии при СД обусловлены нейропатией и кальцийурией.

У больных СД снижается активность клеточного и гуморального иммунитета, повышается вязкость крови со склонностью к тромбообразованию, с облитерацией и тромбозом в сосудах стопы и нарушением коллатерального кровообращения, замедляется процесс регенерации тканей и увеличиваются сроки заживления ран.



Клиника диабетических поражений нижних конечностей.

Диабетическая нейропатия

Нейропатия может приводить к следующим видам поражений стоп:

1. Нейропатическои язве,

2. Остеоартропатии (с последующим развитием сустава Шарко),

3. Нейропатическим отекам.

Нейропатические язвы - это язвы в месте повышенного давления или механического раздражения, возникающие на фоне периферической нейропатии, проявляющиеся дистальными, симметричными сенсорными, автономными нейропатическими нарушениями. К проявлениям диабетической нейропатии относятся парестезии, нарушения различных видов чувствительности. Для диабетической нейропатии характерно изменение болевой и тактильной чувствительности по типу «рваных носков», при этом «дырки» указывают на зоны с относительно меньшим нарушением. Боли в стопах ночью, исчезающие при ходьбе, свидетельствуют о расстройствах глубокой и вибрационной чувствительности.

Нарушение двигательной иннервации характеризуется атрофией мышц стопы. Межфаланговые суставы быстро фиксируются в согнутом положении (когтевидные пальцы). Повреждение вегетативной иннервации стопы характеризуется нарушением ее терморегуляции, «аутосимпатэктомией» и дегенерацией потовых желез. Кожный покров стопы становится тонким, сухим и легкоранимым. В результате этого чаще образуются мозоли и трещины, являющиеся входными воротами инфекции.

Ягруппа 16звы на стопе являются характерными проявлениями нейропатии у больных СД (рис.).

Болевой синдром не выражен. Типичной локализацией язв являются зоны выступающих головок плюсневых костей, медиальная поверхность I пальца, пяточная область, подушки «когтистых» пальцев стоп. Размеры язвы небольшие. Диаметр их составляет 1-2 см, но они глубокие, дном их являются сухожилие, область сустава или кость.

Нейропатический отек как проявление диабетической нейропатии связан с нарушением вазомоторных функций, в частности, артериовенозного шунтирования. При этом стопа и голень холодные на ощупь, безболезненные. При пальпации ткани в зоне отека плотные и при надавливании остаются «ямки».

Больные с нейропатией не ощущают пространственного расположения «анестезированных» стоп и поэтому часто получают механические, химические или термические травмы, не отмечая этого. Повторяющиеся механические воздействия вначале приводят к воспалительному аутолизу и субэпидермальным гематомам, которые вскрываются на поверхность кожи, формируя язву.

Диабетическая остеоартропатия - это комбинированное поражение костно-суставного аппарата, связок и сухожилий, обусловленное диабетической микро- макроангиопатией и нейропатией.

Изменения костей и суставов стопы при СД проявляются тремя основными процессами;

1) поражением костей и суставов с диабетической нейропатией;

2) инфекционными артропатиями;

3) костно-суставными изменениями, обусловленными эндокринно-метаболическими нарушениями.

Диабетическая нейро-остеоартропатия – это синдромокомплекс асептической деструкции костей и суставов стопы при СД (стопа Шарко). Диабетическая остеоартропатия характеризуется деструктивно-литическими изменениями костей и суставов главным образом на стопе. Наиболее выраженные изменения костных структур и связочного аппарата стопы называются суставом или стопой Шарко.

Для стопы Шарко характерно: увеличение поперечного размера стопы, поперечное и продольное плоскостопие; увеличение объема и деформация голеностопного сустава; клювовидная и молоткообразная деформация пальцев, выступающие головки метатарзальных костей стопы.

Стадии развития диабетической остеоартропатии (стопы Шарко).

1-я стадия - наличие отека стопы, гипертермия и гиперемия;

2-я стадия - формирование деформации стопы, рентгенологически определяются костные изменения в виде остеопороза, костной деструкции, фрагментации костных структур;

3-я стадия - выраженная деформация стопы, наличие патологических переломов и вывихов;

4-я стадия - образование язвенных дефектов, при инфицировании которых возможно быстрое развитие гангрены.

S. Forgacs (1987) выделяет три стадии рентгенологических изменений в костях при сахарном диабете:

1 стадия (начальных проявлений) - ограниченный остеопороз, подвывих, кортикальный дефект кости; 2 стадия (прогрессирования процесса) - остеолиз, фрагментация, переломы и периостальная реакция; 3 стадия (заживления) - заполнение кортикального дефекта, шипы, анкилоз, артроз.

Изменения костно-суставной системы при СД выявляются в плюсневых и предплюсневых костях, в голеностопных суставах и в суставах больших пальцев стоп. У пациентов значительно уменьшается площадь опоры, из-за чего наиболее выступающие участки стопы испытывают повышенное давление и являются источником образования глубоких язв и некрозов. Развиваются деформации и различные искривления, в результате чего нарушается подвижность в суставах и изменяется походка.

В случаях развития инфекционных осложнений при диабетической артропатии появляются язвы, гнойные раны и свищи, через которые отходят костные секвестры.

Диабетическая ангиопатия

У больных сахарным диабетом поражаются сосуды - диабетическая ангиопатия. Она разделяется на микроангиопатии и макроангиопатии. Микроангиопатия может возникнуть раньше клинических проявлений сахарного диабета. Частота этих поражений у больных сахарных диабетом достигает 97% и более. В генезе ангиопатии главная роль отводится нарушениям липидного обмена и системной артериальной гипертензии. Атеросклероз при диабете отличается ранним началом, ускоренным развитием, более тяжелым течением. Атеросклероз имеет дистальную направленность и мультисегментарный характер поражения. Процесс развивается в среднем на 10 лет раньше по сравнению с аналогичной группой лиц без диабета.

Клиническими проявлениями диабетической микро - или макроангиопатии являются: повышенная утомляемость при ходьбе, необычная восприимчивость к холоду (зябкость, парестезии и ощущения в виде жжения, ползания "мурашек", онемения различных участков стопы), боли в ногах при ходьбе или покое, перемежающуюся хромота. Жалобы больного на перемежающуюся хромоту являются характерным признаком макроангиопатии. Одним из проявлений ишемии стопы является гангрена пальцев и развитие некрозов (рис.).

Пгруппа 13ри микроангиопатии может наблюдаться парадоксальное явление: наличие глубоких трофических нарушений, вплоть до язвенно-некротического процесса, при сохранении пульсации a. dorsalis pedis et a. tibialis posterior и при отсутствии каких-либо значительных болевых ощущений.


Особенности течения гнойно-некротических поражений при сахарном диабете

Клиническая картина гнойно-некротических осложнений диабетической ангиопатии характеризуется атипичным течением. Заживление ран любого типа при диабете резко нарушено. Особенностью заболевания является значительное отставание локальных изменений от общих проявлений. Распространение гнойно-некротического процесса идет по сухожильным влагалищам, связкам, под апоневрозом при относительно хорошей сохранности кожного покрова. Заболевание может принимать затяжной рецидивирующий характер с удлинением фазы экссудации и деструкции и чрезвычайно медленным наступлением фазы пролиферации.

Особенностями заживления ран при СД являются:

1) нарушение хемотаксиса фагоцитов и снижение функциональной их активности;

2) замедление синтеза коллагена;

3) вялость грануляций и задержка их появления в ране;

4) замедление сроков эпителизации.

При диабете резко изменяется иммунологическая реактивность. Повреждение фагоцитоза на фоне нарушений гуморального иммунитета приводят к повышенной восприимчивости к различным видам инфекции.

У 90% больных входные ворота инфекции локализуются в области ногтевой фаланги или межпальцевых промежутков. Чаще повреждения кожи наблюдаются при стрижке ногтей, незначительных механических повреждениях. Вначале развивается паронихия, затем инфекционный процесс распространяется на стопу. Другими источниками гнойно-некротического поражения стопы являются раны и диабетические язвы пальцев, стопы и голени с развитием флегмон центрального, медиального и латерального клетчаточных пространств стопы.

Повреждения кожи стопы и паронихия — наиболее частая причина локальных гангрен на стопе.

Гангрена одного или нескольких пальцев может быть сухой, с четкой линией демаркации и влажной.

Типичным для сахарного диабета является развитие гангрены на стопе с хорошо развитым кровоснабжением. В связи с тем, что такой вариант гангрены возникает на фоне выраженной нейропатии, болевой синдром практически отсутствует, больные поздно обращаются за медицинской помощью, несмотря на то, что гнойно-некротический процесс распространился на значительную часть стопы. Инфекция чаще носит гнилостный характер, преобладают процессы некроза, со скудным скоплением гноя.

У больных диабетом чаще, чем в основной популяции, наблюдаются различные клинические варианты анаэробной инфекции. Неклостридиальная газовая гангрена встречается практически только при сахарном диабете. Анаэробный процесс больных диабетом сопровождается выраженным некролизом с образованием пузырей с серозно-геморрагическим содержимым.

Лечение. Современное комплексное лечение гнойно-некротических поражений нижних конечностей состоит в компенсировании диабета, снижении сосудисто-трофических нарушений, интоксикации, снятии воспаления и щадящем хирургическом вмешательстве.

Первым определяющим фактором успешного лечения является адекватная коррекция уровня глюкозы крови. Оптимальными являются нормогликемия или содержание глюкозы в крови в пределах 7,2 ммоль/л натощак и не более 10 ммоль/л через 1,5-2 часа после еды.



Принципы комплексного хирургического лечения нейропатической инфицированной формы диабетической стопы:

  • Компенсация сахарного диабета

  • Разгрузка пораженной конечности

  • Целенаправленная антибиотикотерапия

  • Антикоагулянтная, дезагрегантная терапия

  • Лечение нейропатии

  • Хирургическая обработка гнойного очага

  • Местное медикаментозное лечение раны

  • Дополнительные методы обработки раны

  • Пластическое закрытие раневого дефекта

Основным условием для заживления язвы является ликвидация высокого давления на эту область, что достигается наложением специальной гипсовой повязки на 3-4 недели или ношением ортопедической обуви.

Применение антибиотиков показано при наличии гнойно-некротических очагов, с учетом характера возбудителя и его чувствительности, тяжести процесса и скорости заживления ран. Антибактериальная терапия строиться по типу ступенчатой терапии. При антибактериальной терапии до получения чувствительности микрофлоры необходимо назначть антибиотики широкого спектра действия и антибактериальные препараты (метрогил) с учетом возможного присутствия в очаге анаэробных микроорганизмов. Длительность парентеральной антибактериальной терапии у пациентов с глубокими некрозами или гангреной на фоне адекватного хирургического лечения должна составлять в среднем 4 недели, а в сочетании с энтеральным путем введения - до 10 недель с применением высоких доз препарата.

Препаратами выбора в антибиотикотерапии являются клиндамицин, амоксиклаф, имипинем, ципрофлоксацин. Кроме внутримышечного, внутривенного введения антибиотиков необходимо использовать методы регионарной инфузии - внутриартериальный, внутрикостный пути введения.

Большое значение в обеспечении регионарного кровотока отводится дезагрегантам, ангиопротекторам, антигипоксантам и другим средствам. К препаратам, обладающим дезагрегантным действием, относятся аспирин, курантил, трентал, тиклид. Антикоагулянтное действие оказывают гепарин, флогилин. Реологические свойства крови улучшают реополиглюкин, реоглюман, полидез. К вазоактивным относятся препараты никотиновой кислоты, производные пентоксифиллина (трентал, агапурин), сермион.

Для лечения больных с ишемической диабетической стопой применяется внутривенное введение простагландина Е1 (вазапростан). Препарат вводится в дозе 60 мг/сутки на 250 мл физиологического раствора в течение 10-14 дней. Патогенетически обоснованным является использование препаратов с антиоксидантным действием: мексидол, димефосфон, аевит, α- токоферол, ретинола ацетат.

В патогенетической терапии нейропатии применяются препараты группы альфа-липоевой кислоты (тиотакцид). Тиотакцид 600 Т назначается 1 раз в сутки в течение 3 недель. Препарат вводится в/в, медленно, предварительно разводят в 200 мл 0,9% физиологического раствора хлорида натрия. Затем назначают поддерживающую пероральную терапию по 600 мг тиотакцида 1 раз в день.

Применяют витамины группы В, содержащих бенфотиамин (мильгама). Драже «мильгама-100» (Германия) содержит 100 мг бенфотиамина и 100 мг пиридоксина гидрохлорида. Препарат для инъекций «мильгама – N» по 2 мл вводят ежедневно в/м. В дальнейшем делают по 2-3 инъекции в неделю, после чего переходят на прием «мильгамап -100» по 1 драже ежедневно.

Для нормализации всех видов обмена, нейрососудистой регуляции, коагуляционных свойств крови, подавления гиперпродукции контринсулярных гормонов важно применение ангиопротекторов, анаболических гормонов (нерабол, ретаболил, силаболин), гипохолестеринемических препаратов (мисклерон, диоспорин, трибуспонин, липостабил), препаратов никотиновой кислоты (теоникол, никошпан, компламин), витаминов (аскорутин, B1 и В6).

Лечение диабетическая нейро-остеоартропатия включает:

1. иммобилизацию на 5-6 месяцев;

2. антибактериальную терапию;

3. использование ортопедической обуви;

4. хирургические методы.

Принципы комплексного хирургического лечения нейро-ишемической формы диабетической стопы:


  1. Компенсация сахарного диабета

  2. Разгрузка пораженной конечности

  3. Целенаправленная антибиотикотерапия

  4. Антикоагулянтная, дезагрегантная терапия

  5. Коррекция ишемии

  6. Хирургическая обработка гнойного очага

  7. Местное медикаментозное лечение раны

  8. Дополнительные методы обработки раны

  9. Симптоматическое лечение

Хирургическое лечение должно быть щадящим и носить, по возможности отсроченный характер, направленное на проведение локальных операций, сохраняющих конечность или ее опорную функцию.

Плановые операции у больных сахарным диабетом необходимо проводить в утренние часы и по возможности в начале недели, что дает возможность обеспечить лучший контроль за состоянием больных в послеоперационном периоде.

Локальные хирургические вмешательства (некрэктомия, ампутация пальца) применяют при отсутствии выраженного отека, нормальном состоянии кожи и сохраненной пульсации на бедренной артерии, хорошей эффективности антибактериальной терапии, хорошем кровоснабжении стопы (по данным допплеровского ультразвукового исследования).

Оперативное лечение гнойно-некротических флегмон состоит во вскрытии флегмоны, эвакуации гноя, максимально возможной некрэктомии, дренировании.

Распространение гнойно-некротического очага без четких границ не позволяет достичь радикальности хирургической обработки во время одной операции, поэтому целесообразна некрэктомия, этапные некрэктомии, которые позволяют четко отграничить некрозы.

Показанием к ампутации пальцев стоп являются:

- сухая или влажная гангрена фаланги или всего пальца,

- сухие некрозы одной из поверхностей пальцев,

- гнойно-деструктивные остеоартропатии и остеомиелит костей,

- развитие гангрены из обширных язвенных дефектов.

Выполняются клиновидные ампутации 2-3-4 пальцев стоп; углообразная ампутация 1-5 пальцев. Во всех случаях производится резекция дистальной головки плюсневой кости.

У больных с ишемической и нейро-ишемической ДС при неэффективности медикаментозной терапии, сохранении или прогрессировании ишемии; наличии стенозирующего атеросклероза (по данным ангиографии) рекомендуются реконструктивные операции ­ тромбартерэктомия, ангиопластика, дистальное шунтирование. Сахарный диабет не является противопоказанием к шунтированию, а дистальные шунты к большеберцовым и малоберцовым сосудам необходимы для восстановления кровотока на диабетической стопе. Если посредством артериальной реконструкции удалось улучшить циркуляцию крови, то на ишемической стопе может быть выполнена ампутация пальца.

Абсолютными противопоказаниями для реконструктивной операции при хронической ишемии нижних конечностей являются: хроническая сердечная недостаточность III А ст., острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения; тотальный кальциноз аорты и сосудов нижних конечностей; отсутствие кровотока в дистальном русле.
8. Вопросы по теме занятия


  1. Понятие синдрома диабетической стопы и диабетической микроангиопатии.

  2. Патогенез нарушений микроциркуляции при сахарном диабете

  3. Варианты течения синдрома диабетической стопы.

  4. Клиника и диагностика синдрома диабетической стопы и гнойных осложнений.

  5. Методы консервативной терапии и оперативного лечения.

  6. Методы оценки результатов лечения.

  7. Реабилитация и диспансеризация больных с синдромом диабетической стопы и микроангиопатиями.

  8. Роль организации плановой помощи в ранней диагностике и лечении СДС.

  9. Неинвазивные и инвазивные методы исследования.

  10. Роль высоких технологий в диагностике и лечении СДС


9. Тестовые задания по теме с эталонами ответов

1. ОСНОВНОЙ ФАКТОР, ИГРАЮЩИЙ ГЛАВНУЮ РОЛЬ В ПАТОГЕНЕЗЕ СДС

1) полинейропатия, микроангиопатия

2) гиперхолистеринемия

3) нарушение регенерации

4) нарушение функции печени

5) нарушение функции поджелудочной железы

Правильный ответ: 3

2. ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ИННЕРВАЦИИ ПРИ СДС ИСПОЛЬЗУЮТ

1) определение ригидности затылочных мышц

2) определение болевой чувствительности с помощью иголки

3) определение общей чувствительности с помощью ангиотензина

4) симптом Кернига

5) позу Ромберга

Правильный ответ: 2

3. «ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ» ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО РУСЛА ПРИ СДС

1) ультразвуковая допплерография с определением лодыжечно-плечевого индекса

2) ультразвуковое дуплексное сканирование с цветным картированием

3) рентгеноконтрастная ангиография артериального русла нижних конечностей

4) радиоизотопная ангиография

5) магнитно резонансная томография

Правильный ответ: 3

4. ДЛЯ ОЦЕНКИ НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ И СТЕПЕНИ ИШЕМИИ СТОПЫ ПРИМЕНЯЕТСЯ

1) ультразвуковая допплерография с определением лодыжечно-плечевого индекса

2) ультразвуковое дуплексное сканирование с цветным картированием

3) рентгеноконтрастная ангиография артериального русла нижних конечностей

4) определение транскутанного напряжения кислорода на стопе

5) радиоизотопная ангиография

Правильный ответ: 4

5. В ЛЕЧЕНИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ

1) терапия, направленная на компенсацию сахарного диабета

2) глубокая рентгенотерапия

3) нестероидные противовоспалительные препараты

4) глюкокортикостероиды

5) повышенная физическая нагрузка

Правильный ответ: 1

6. ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ СДС

1) нарушение чувствительности

2) лихорадка, связанная с наличием очага воспаления

3) отсутствие пульсации артерии стопы

4) выраженная сухость кожных покровов стопы

5) перемежающаяся хромота

Правильный ответ: 2

7. ПУТЬ ВВЕДЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ ПРИ СДС

1) местно

2) внутримышечно

3) внутривенно

4) внутриартериально

5) внутрикостно

Правильный ответ: 4

8. В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ ЛЕЖИТ ПРИНЦИП

1) хирургической обработки гнойного очага, полной разгрузки конечности

2) назначения повышенных доз инсулина

3) применения гепатопротекторов

4) возможно более ранней и высокой ампутации

5) выполнения экстренной ангиографии

Правильный ответ: 1

9. ПОКАЗАНИЯ К АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТИ ПРИ СДС

1) нарушение чувствительности

2) влажная гангрена стопы с распространением инфекции на проксимальные отделы конечности

3) перемежающаяся хромота

4) сухая гангрена пальца стопы

5) боли в стопе

Правильный ответ: 2

10. БОЛЬНЫЕ С НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ ФОРМОЙ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ ЖАЛУЮТСЯ НА

1) сильные боли в ногах, иррадиирущие в поясницу

2) боли в нижних конечностях по типу «перемежающейся хромоты»

3) резкое снижение чувствительности стоп и парестезии

4) боли в икроножных мышцах после непродолжительной ходьбы и нарушение чувствительности и парестезии в области стоп

5) выраженная сухость кожных покровов стоп

Правильный ответ: 3





10. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов

Задача №1

В поликлинику обратился больной 61 года, в анамнезе в течение 20 лет страдает сахарным диабетом, перемежающей хромотой (около 100-150 м), зябкость стоп в зимнее время, снижение чувствительности стоп. Является курильщиком с 35 летним стажем, при объективном обследовании выявлено резкое ослабление пульсации на стопах и правой подколенной артерии. Имеется некроз 3-4 пальцев правой стопы.



  1. Ваш диагноз?

  2. Тактика врача поликлиники?

  3. Диагностические мероприятия?

  4. Лечебная тактика?

  5. Прогноз, реабилитация?

Задача №2

В приемный покой хирургического стационара обратился больной 72 лет, с жалобами на наличие трофической язвы на 3 пальце левой стопы, боль в области трофической язвы, слабость, повышение температуры тела до 37,5 С. При осмотре: левая стопа бледная, прохладная на ощупь, вены запустевшие, деформация костей отсутствует. Чувствительность в области левой стопы сохранена. На тыльной поверхности 3 пальца левой стопы имеется трофическая язва 1х1х0,3 см, с неровными краями, в дне трофической язвы определяется сухожилие. Отделяемое из трофической язвы серозно-гнойное, скудное. Пальпация 3 пальца левой стопы резко болезненная. Пульсация на бедренных артериях сохранена, на подколенных артериях и артериях стоп ослаблена. Больной страдает сахарным диабетом 2 типа в течение 15 лет.



  1. Ваш диагноз?

  2. Какие инструментальные методы обследования необходимо выполнить больному?

  3. Лечебная тактика?

  4. Какая группа инвалидности показана больному?

  5. Прогноз, профилактика?

Задача №3

В поликлинику обратился больной Ш., 89 лет, с жалобами на отек, гиперемию правой стопы, боль в области 5 пальца правой стопы, почернение 5 пальца правой стопы. Из анамнеза известно, что в течение 15 лет больной страдает сахарным диабетом. Последние 10 лет отмечает боль в стопах в покое, чувство онемения и зябкости стоп, снижение чувствительности в области стоп. При осмотре: правая стопа прохладная на ощупь, с участками гиперкератоза, пальпация правой стопы безболезненная. Имеется деформация стоп. На ангиографии сосудов правой нижней конечности магистральные артерии проходимы, имеется сегментарный стеноз бедренной артерии до 30% на протяжении 4 см.



  1. Ваш диагноз?

  2. Лечебная тактика?

  3. Перечислите направления консервативной терапии для коррекции ишемии конечностей?

  4. Перечислите принципы консервативной терапии у данного больного после выписки из стационара

  5. Прогноз, диспансеризация?

Задача №4

К врачу поликлиники обратилась больная 54 лет, с жалобами на наличие трофической язвы на левой стопе, слабость. Из анамнеза известно, что в течение последних 15 лет больная страдает сахарным диабетом 2 типа. При осмотре на левая стопа теплая на ощупь, пульсация на бедренных артериях сохранена, на подколенных артериях и артериях стопы ослаблена, вены стоп полнокровны. Чувствительность в области стоп снижена, кожа на стопах ороговевшая, местами имеются нарывы, трещины. На подошвенной поверхности левой стопы имеется трофическая язва 2х2х0,3 см в диаметре, с зоной перифокального воспаления. Отделяемое из трофической язвы гнойное, скудное.



  1. Ваш диагноз?

  2. Какие дополнительные инструментальные обследования необходимо выполнить?

  3. Лечебная тактика?

  4. Перечислите факторы риска развития данного заболевания?

  5. Прогноз, диспансеризация?

Задача №5

В хирургическое отделение поступил больной 74 лет с жалобами на отек, гиперемию левой стопы, боль в левой стопе, повышение температуры тела до 38 С. Длительно лечился по поводу инфицированной трофической язвы на подошвенной поверхности левой стопы. Лечился амбулаторно. При осмотре левая стопа отечная, гиперемированная, на подошвенной поверхности определяется инфильтрат 5*5 см, резко болезненный, с флюктуацией в центре.



  1. Ваш диагноз?

  2. Тактика хирурга

  3. Консервативная терапия?

  4. Критерии отнесения больного к группе риска по синдрому диабетической стопы?

  5. Прогноз, диспансеризация?


Эталоны ответов

Задача №1

1. Нейроишемическая форма диабетической стопы на фоне облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей II б ст. Диабетическая гангрена 3, 4 пальцев правой стопы.

2. Направить больного в хирургический стационар.

3. Ангиография сосудов нижних конечностей, пульсоксиметрия стоп.

4. Ангиопластика с некрэктомией 3, 4 пальцев правой стопы.

5. Прогноз для жизни благоприятный, для трудоспособности сомнительный. Диспансерный учет у подиатора, ношение ортопедической обуви, компенсация сахарного диабета.



Задача №2

1. Ишемическая форма диабетической стопы. Инфицированная трофическая язва 3 пальца правой стопы 2 ст. по Wagner.

2. Ангиография сосудов нижних конечностей, УЗИ сосудов нижних конечностей, пульсоксиметрия.

3. Лечение в условиях хирургического стационара. Консервативная терапия: антибиотики, препараты простагландина Е1, спазмолитики, дезагреганты, витамины группы В, щадящие атравматические перевязки, физиолечение, гипербарическая оксигенация.

4. Группа инвалидности 2.

5. Прогноз для жизни и для трудоспособности благоприятный. Диспансерный учет у подиатора, своевременное выявление и лечение сосудистых расстройств и нейропатии, компенсация сахарного диабета, ношение ортопедической обуви.



Задача №3

1. Нейроишемическая форма диабетической стопы, диабетическая гангрена 5 пальца правой стопы.

2. Ангиопластика бедренной артерии, некрэктомия 5 пальца правой стопы на уровне дистальной головки 5 плюсневой кости.

3. Реологические растворы, дезагреганты, антикоагулянты, препараты простагландина Е1.

4. Компенсация сахарного диабета, коррекция липидного обмена, контроль артериального давления, контроль реологических свойств крови, коррекция ишемии конечности, разгрузка конечности.

5. Прогноз для жизни благоприятный. Диспансерная группа 3.



Задача №4

1. Нейропатическая форма диабетической стопы, инфицированная трофическая язва левой стопы 1 ст. по Wagner.

2. УЗИ сосудов нижних конечностей, измерение лодыжечно-плечевого индекса, измерение транскутанного напряжения по кислороду.

3. Госпитализация в хирургический стационар. Консервативная терапия: антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, дезагреганты, препараты альфа-липоевой кислоты, перевязки, физиолечение.

4. Периферическая сенсомоторная и автономная нейропатия, хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей; деформации стоп, предшествующие язвы и/или ампутации, травма, неправильно подобранная обувь.

5. Прогноз для жизни благоприятный. Диспансерная группа 3.



Задача №5

1. Диабетическая стопа. Флегмона левой стопы

2. Оперативное лечение - вскрытие, санация, дренирование флегмоны.

3. Инсулин, антимикробная терапия, нестероидные противовоспалительные препараты, инфузия растворов, дезагреганты, спазмолитики, антикоагулянты.

4. Явления периферической нейропатии, отсутствие пульса на артериях стоп, деформация стопы, выраженные гиперкератозы стопы, наличие язв, гнойно-некротических процессов, ампутаций в анамнезе.

5. Прогноз для жизни благоприятный, для трудоспособности благоприятный. Диспансерная группа 3.


11. Перечень и стандарты практических умений

Название практических
умений


Стандарт выполнения

Обследовать хирургического больного (история болезни + представление)

Жалобы

Анамнез жизни

Анамнез заболевания

Общее состояние больного на период осмотра по системам

Состояние болезненной анатомической области или органа (status localis)

Диагноз и его обоснование

Диагностические методы обследования

Предоперационный эпикриз с обоснованием показаний к операции

Протокол операции

Дневники


Выписной эпикриз с рекомендациями и прогнозом

Сформулировать показания к ампутации стоп

-сухая или влажная гангрена фаланги или всего пальца,

- сухие некрозы одной из поверхностей пальцев,

- гнойно-деструктивные остеоартропатии и остеомиелит костей,

- развитие гангрены из обширных язвенных дефекто3)



Оценить данные лабораторного обследования

лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (в тяжелых случаях возможна лейкопения с выраженным сдвигом лейкоформулы влево), токсическая зернистость нейтрофилов, лимфоцитопения, ускоренное СОЭ, токсическая анемия (снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, гемотокритного числа)

Составить план комплексного хирургического лечения нейро-ишемической формы диабетической стопы:

Компенсация сахарного диабета

Разгрузка пораженной конечности

Целенаправленная антибиотикотерапия

Антикоагулянтная, дезагрегантная терапия

Коррекция ишемии

Хирургическая обработка гнойного очага

Местное медикаментозное лечение раны

Дополнительные методы обработки раны

Симптоматическое лечение



12. Примерная тематика НИРС по теме

1. Современные виды диагностики СДС

2. Дифференциальная диагностика различных форм диабетической стопы

3. Современные принципы лечения в зависимости от стадии и формы СДС.

4. Принципы лечения СДС

5. Современные методы хирургического лечения СДС



1. Занятие №29

Каталог: data -> documents
documents -> Добровольский о. Б
documents -> Консультация для родителей «Адаптация детей в доу»
documents -> Начальникам овд по рт
documents -> Программа Русский язык 11 класс старшая ступень базовый уровень
documents -> Изучение гепатозащитных свойств кормовой добавки дафс-25к
documents -> Директору фгу научно
documents -> Двигательная активность и здоровье человека
documents -> Что такое Менингококковая инфекция
documents -> Примерная программа комплексного учебного курса «Основы религиозных культур и светской этики» (34 часа) Религия и общество


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   23   24   25   26   27   28   29   30   31


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница