Сестринский процесс: пациент с нарушением целостности кожных покровов


Внутренние факторы риска развития пролежней



страница3/10
Дата28.11.2017
Размер1.26 Mb.
ТипМетодическая разработка
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Внутренние факторы риска развития пролежней

Обратимые

Необратимые

Истощение или избыточная масса тела

Ограниченная подвижность

Анемия

Недостаточное употребление белка, витамина С



Гипотензия

Недержание мочи или кала

Неврологические расстройства

Нарушение периферического кровообращения

Истончённая кожа

Беспокойство



Старческий возраст

Спутанное сознание

Кома



Внешние факторы риска развития пролежней

Обратимые

Необратимые

Плохой гигиенический уход

Складки на постельном и нательном белье

Поручни кровати

Средства фиксации пациента

Применение цитостатиков

Неправильная техника перемещения пациента

Травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости

Обширное хирургическое вмешательство более 2-х часов





Определение факторов оказывающих влияние на развитие пролежней.
Неподвижность

Когда человек находится в неподвижном состоянии и не выполняет активных действий, возникает давление на кожу и подкожные ткани со стороны предметов (матрац, сиденья стула или гипсовой повязки). Образование пролежней находится в прямой зависимости от длительности периода неподвижности: если давление продолжается достаточно долго, развивается тромбоз малых сосудов и некроз тканей, вследствие чего и появляются пролежни. Костные выступы тела, на которые приходится давление, наиболее подвержены образованию пролежней. Наиболее поверженные возникновению пролежней области – это крестец и копчик, седалищные бугры (особенно у сидячих больных), большой вертел бедренной кости, пятка, колено, лодыжка, срединный мыщелок большой берцовой кости, головка малой берцовой кости, лопатка, локоть.


Нарушение сенсорного восприятия или когнитивных функций

Пациенты с нарушением сенсорного восприятия, измененным уровнем сознания или параличом могут не осознавать дискомфорт, связанный с длительным давлением на кожу, и, следовательно, могут не менять самостоятельно положение для облегчения этого давления. При таком длительном давлении нарушается кровоток, снижается снабжение кровью кожи и находящейся под ней тканей. Пролежни могут возникнуть в течение достаточно непродолжительного времени.


Снижение перфузии тканей

Любое состояние, при котором снижается кровообращение и кровоснабжение кожи и находящихся под ней тканей, (нарушение перфузии периферических тканей), повышает риск образования пролежней. У пациентов с сахарным диабетом развиваются изменения микроциркуляции; с отеками отмечаются нарушения кровообращения и недостаточное питание кожных тканей; с ожирением имеется большое количество жировых тканей со слабой васкуляризацией, подверженных нарушениям.


Уменьшение объема и качества потребляемой пищи.

Дефицит питательных веществ, анемия и метаболические нарушения способствуют развитию пролежней. Анемия, независимо от причины возникновения, снижает способность крови переносить кислород. У пациентов с низким уровнем белка или отрицательным азотистым балансом происходит истощение тканей и замедляются процессы восстановление тканей. Сывороточный альбумин является чувствительным индикатором, свидетельствующим о белковом дефиците; уровень сывороточного альбумина менее 3 г/мл связан с гипоальбуминемическими отеками тканей и повышением риска образования пролежней. Для поддержания целостности и восстановления тканей необходимы определенные питательные вещества (витамин С, микроэлементы и др.).


Сила трения и сила поперечного сдвига

Воздействие механических сил способствует образованию пролежней. Сила – это сопротивление движению, возникающее, когда две поверхности двигаются одна относительно другой. Сила поперечного сдвига возникает при взаимодействии гравитационных сил и силы трения. При поперечном сдвиге слои тканей скользят один относительно другого, кровеносные сосуды растягиваются и перекручиваются, и нарушается микроциркуляция кожи и подкожных тканей. Признаки повреждения глубинных тканей могут возникать не сразу и могут проявляться в виде дренажа в одном из трактов. Области крестца и пяток больше всего подвержены последствиям влияния силы поперечного сдвига. Пролежни, вызванные силой трения и силой поперечного сдвига, возникают, когда пациент соскальзывает в постели. Спастичность мышц и паралич повышают уязвимость пациента перед образованием пролежней, связанных с силой трения и силой поперечного сдвига.



Повышение влажности

Длительный контакт с влагой – потом, мочой, фекальными массами или дренируемой жидкостью – приводит к размачиванию кожи. Кожа реагирует на едкие вещества, содержащиеся в выделениях или дренируемых жидкостях, и начинает раздражаться. Влажная, раздраженная кожа более подвержена повреждениям под воздействием давления. После появления повреждений, область кожи инфицируются микроорганизмами (стрептококками, стафилококками, синегнойной палочкой, кишечной палочкой), и возникает инфекция. Повреждение может увеличиваться в размере и приводить к постоянной потере сыворотки, что будет еще более истощать запасы белка, необходимого для восстановления и поддержания целостности тканей. Область повреждения может увеличиваться и проникать глубоко внутрь фасций, мышечных и костных тканей. При обширных пролежнях может развиться системная инфекция, зачастую вызываемая грамм – отрицательными микроорганизмами.



Гериатрические аспекты

У пожилых людей уменьшается толщина эпидермиса кожи, коллагена, и снижается эластичность тканей. Кожа становится более сухой в результате снижения активности сальных и потовых желез. Изменения в сердечно – сосудистой системе приводят к снижению перфузии тканей. Мышцы атрофируются, и костные структуры становятся более выступающими. Снижение уровня сенсорного восприятия и способности менять положение тела вызывают продолжительное давление на один и тот же участок кожи. Следовательно, лица пожилого возраста более подвержены образованию пролежней, что приводит к боли, страданиям и снижению качества жизни.



СТЕПЕНИ ПРОЛЕЖНЕЙ:

  • I - кратковременная бледность, которая сменяется устойчивой гиперемией с синюшными пятнами.

  • II - повреждён подкожно-жировой слой, появляются пузыри.

  • III - поражаются мышцы, возможны жидкие выделения

  • IV- поражаются сухожилия, кости.


Выделяют несколько типов пролежней.

  • Красные пролежни. Рана красная, мокнущая, болезненная, некрозов нет.

  • Желтые пролежни. Поражение кожи распространяется на дерму. Рана желтовато-серая, обычно мокнущая, безболезненная.

  • Черные пролежни. Обычно покрыты слоем некротизированной ткани.


Места возможного образования пролежней:

В положении «на спине» пролежни развиваются в области затылка, лопаток, на локтях, крестце, пятках; «на животе» - нос, скулы, область лобка, колени. В положении «на боку» — в области ушной раковины, плечевого, локтевого суставов, бедренного, коленного суставов, на лодыжке. В положении «сидя» — в области лопаток, крестца, седалищных бугров, пяток, пальцев стопы.





При обследовании пациента м/с:

  • Оценивает состояние кожи не реже, чем два раза в сутки;

  • Осматривает области подвергающиеся давлению, на предмет покраснения (эритемы);

  • Оценивает области, отмеченные эритемой, на предмет реакции «белого пятна»;

  • Пальпирует кожу с целью выявления областей повышения температуры;

  • Осматривает кожу для выявления участков сухой кожи, влажной кожи, повреждений кожных покровов.

  • Отмечает наличие выделений и запаха. Оценивает уровень подвижности.

  • Отмечает наличие предметов, ограничивающих подвижность (шин, лубков).

  • Оценивает состояние системы кровообращения.

  • Оценивает нейроваскулярный статус.

  • Определяет наличие недержания.

  • Оценивает качество и объем питания, выявляет наличие или отсутствие обезвоживание организма.

  • Просматривает записи в медицинской карте пациента, обращая внимание на данные лабораторных исследований, включая гематокрит, гемоглобин, электролитный баланс, альбумин, креатинин.

В настоящее время существует несколько шкал для количественной оценки риска развития пролежней. Многие из них основаны на методике, впервые предложенной Нортон. Шкала оценки Нортон — система подсчета баллов, в основе которой пять критериев: физическое состояние, психическое состояние, активность, подвижность и недержание мочи икала.

При сумме баллов 14 и менее пациент попадает в зону риска, при сумме баллов менее 12 — в зону высокого риска.


Шкала Нортон.

Физическое состояние

Психическое состояние

Активность

Подвижность

Недержание

Сум-ма бал-лов

Хорошее- 4

Внимателен-4

ходячий -4

Полная- 4

нет -4




среднее -3

Апатичен- 3

помощь при ходьбе -3

ограничена -3

иногда -3




тяжелое -3

растерян -2

сидячий -2

сильно ограничен -2

постоянно/мочи-2




Плохое- 2

ступор -1

лежачий -1

неподвижен -1

мочи/кала-1



Наиболее универсальной с точки зрения использования в отделениях ЛПУ различного профиля является шкала оценки риска развития пролежней по Waterlow. Она поставила перед собой цель создать «памятную записку» по вопросам профилактики пролежней. Предложенная ею карта должна была помочь понять факторы, влияющие на возникновение пролежней, дать методику проведения оценки риска развития пролежней и выработать адекватную тактику в отношении профилактики и/или лечения.


Шкала Ватерлоу


Степень риска

Баллы

Степень риска

Баллы

1. Телосложение: масса тела относительно роста




6. Возраст




среднее

0

14-49

1

выше среднего

1

50-64

2

ожирение

2

65-74

3

ниже среднего

3

75-81

4

2. Недержание мочи:




более 81

5

полный контроль через катетер

0

7. Аппетит




периодическое

1

средний

0

недержание кала

2

плохой

1

недержание кала и мочи

3

Питательный зонд

2

3. Тип кожи




8. Особые факторы риска




здоровая

0

нарушение питания кожи(кахексия)

8

папиросная

1

сердечная недостаточность

5

сухая

1

анемия

2

отечная

1

курение

1

липкая

1

болезни периферических сосудов

5

изменение цвета

2

9. Неврологические расстройства




повреждение, пятна

3

диабет

4-6

4. Подвихность




множественный склероз

4-6

полная

0

инсульт

4-6

беспокойный, суетливый

1

моторные

4-6

апатичный

2

10. Обширное оперативное вмешательство(травма)




ограниченная подвижность

3

ортопедическое- ниже пояса, позвоночник

5

инертный

4

более двух часов на столе

5

прикованный к постели

5

11. Лекарственная терапия




5.Пол




высокие дозы стероидов

4

мужской

1

противовоспалительные

4

женский

2








1-9 баллов - нет риска

10 баллов - есть риск

15 баллов - высокая степень риска

20 баллов - очень высокая степень риска
У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1- 9 баллов.

Постановка сестринского диагноза.

На основании данных оценки состояния пациента могут быть сформулированы следующие сестринские диагнозы:



  • Риск нарушения целостности кожных покровов;

  • Нарушение целостности кожных покровов (неподвижность, нарушение сенсорного восприятия или когнитивных функций, снижение перфузии тканей, уменьшение объема и качества потребляемой пищи, сила трения и сила поперечного сдвига, повышение влажности и возрастные изменения кожи).

Постановка целей и планирование сестринских вмешательств.

К основным целям для пациента могут относиться:



  • облегчение давления на определенные участки тела,

  • увеличения подвижности,

  • улучшение сенсорного восприятия,

  • улучшение перфузии тканей, улучшение питания,

  • минимизация воздействия силы трения и силы поперечного сдвига, контакт кожи с сухими поверхностями.


Сестринские вмешательства.
Принципы профилактики:


    1. Уменьшение давления

Для этого необходимо каждые 2 часа менять положение тела больного, поворачивая на 30 градусов, используя при этом все возможные положения (на боку, на спине, на животе, положения Симса и Фаулера). Перемещение пациента обеспечивает поступление крови в области ишемии и способствует нормализации кровообращения тканей.




    1. Использование специальных приспособлений уменьшающих сдавливание мягких тканей.

2
Необходим мягкий, но упругий матрас. Для этого подходит поролоновый матрас, толщина которого должна быть не менее 15 см. Ложе должно быть ровное без бугорков и ямок. Можно приобрести специальный противопролежневый матрас. Необходимо часто менять положение тела пациента, чтобы кожа испытывала минимальное трение, а мягкие ткани - минимальное смещение. Под места костных выступов дополнительно подкладывают валики, например, мягкие подушки из пера или поролона,
валики. Под крестец подкладывают резиновый круг. Смысл применения разнообразных валиков и противопролежневых матрасов в том, что они увеличивают площадь соприкосновения тела и поверхности, на которой лежит пациент, уменьшают давление на крестец и другие выступы, а значит, уменьшается давление на каждый участок тела, уменьшается нарушение кровообращения и таким образом снижается риск возникновения пролежней.krug

Не оставляйте пациента в неудобном положении, а слабых пациентов не пытайтесь усадить или придать им полусидячее положение, т.к. их мышечной активности не хватает на удержание в этом положении, и они начинают сползать. Обеспечивайте таких пациентов упором (любым приспособлением для упора) в ногах. Пациентам, сидящим в инвалидных креслах в течение длительного времени, следует подбирать и регулировать подушки в индивидуальном порядке, используя методы измерения давления на области, подверженные риску образования пролежней.


    1. Повышение подвижности.


3-27

Пациенту рекомендуется сохранять максимальную возможную активность самостоятельно. Когда пациент сидит, ему следует напоминать о необходимости часто менять положение тела, чтобы перераспределять вес тела. Активные и пассивные упражнения способствуют повышению тонуса мышц, кожи и сосудов. Активность стимулирует кровообращение, что уменьшает ишемию тканей.




    1. Активизация кровообращения:

  • ежедневный массаж кожи с использованием специальных средств (масло для кожи, тонизирующая жидкость, лосьон для тела);6f3

  • стабилизация кровообращения за счёт смены активных и пассивных движений, одежда должна быть просторной.




    1. Уход за кожей:



  • ежедневное мытьё или протирание кожи с использованием рh-нейтральных средств для мытья кожи;

  • места возможного образования пролежней обрабатывать ватными тампонами смоченными 10% раствором камфорного спирта, 0,5% раствором нашатырного спирта, 1% раствором салицилового спирта, 1-2% раствором танина, 40% раствором этилового спирта.

  • использование чистого без складок постельного и нательного белья;

  • при недержании мочи и кала использование подгузников, прокладок с гелеобразующим веществом, смену которых производить через каждые 4-6 часов, а при недержании кала немедленно с последующей обработкой кожи промежности0

С возрастом кожа становится тоньше, снижается деятельность потовых и сальных желез, снижаются защитные функции кожи. Обычные моющие средства для ухода за кожей имеют щелочную среду, уничтожают гидролипидный слой и сдвигают кислотный баланс рh 9,0 — 14,0, что значительно ухудшает состояние кожи. Постельный режим, недержание мочи и кала отрицательно влияют на состояние кожи и ослабляют её способность к восстановлению. Профессиональный уход за кожей, применение одноразовых средств гигиены, правильное положение больного в постели способствуют профилактике образования пролежней. Стелите мягкое белье; следите, чтобы на белье не было грубых швов, пуговиц, заплаток; регулярно и часто оправляйте постель, чтобы под пациентом не было складок и мелких предметов. Используйте для ухода за кожей низкоаллергенные, проверенные средства, например, детское мыло. Следует избегать постоянного контакта кожи с влажной средой путем тщательного выполнения гигиенических процедур. Пот, мочу, стул и дренируемые жидкости следует немедленно удалить с кожи. Загрязненную кожу следует немедленно удалить с кожи. Загрязненную кожу следует сразу же промыть мягким мылом с водой и протереть насухо мягким полотенцем. Чаще проводите туалет промежности, т.к. частицы кала и мочи являются сильными раздражителями. Ни в коем случае не ограничивайте питье пациента с недержанием мочи, т.к. при недостатке жидкости повышается концентрация мочи, а соответственно и сила раздражения. Не используйте антибактериальное мыло, т.к. вместе с вредными бактериями уничтожаются и полезные микроорганизмы; кожа после прекращения использования такого мыла становится малоспособной сопротивляться даже незначительной инфекции. Спиртосодержащие средства, такие как лосьоны и камфорный спирт, можно использовать только для пациентов с жирной кожей. При высушивании кожи не вытирайте ее, а промакивайте. Покрасневшие участки кожи ни в коем случае не массируйте, а вот легкий регулярный массаж вокруг этих мест весьма желателен. Обязательно устраивайте для кожи воздушные ванны. При недержании мочи лучше использовать подкладки или памперсы, хотя некоторым пациента достаточно лишь чаще давать судно. При недержании мочи у мужчин можно использовать специальную мочеприемную систему (мочеприемник)





    1. Полноценное питание

  • Пища должна содержать не менее 20% белка, большое количество витаминов и микроэлементов: кисломолочные продукты, зелень, овощи, фрукты. Для покрытия потребностей в белке рекомендуют применять мясные бульоны, рыбу, бобы, крупы и молочные продукты

  • количество употребляемой жидкости должно быть не менее 1,5-2 л. (если нет противопоказаний). Ограничение приёма жидкости приводит к раздражению мочевого пузыря. Концентрация мочи увеличивается и может усилить недержание мочи.

  • Не употребляйте сладких и газированных напитков, а также сублимированных продуктов, т.е. быстрого приготовления из сухих веществ путем растворения в воде.

  • Для оценки реакции и изменения ежедневно необходимо проводить мониторинг за уровнем гемоглобина и альбумина у пациента, а также контролировать вес тела.

Рекомендация по питанию пациента.

Профилактика - лучшее лечение. Для того чтобы помочь предупредить пролежни, следует употреблять в пищу достаточное (не менее 1,5 л.) количество жидкости (обьем жидкости следует уточнить у врача) и не менее 120г. белка; 120г. белка нужно “набрать” из разных, продуктов, как животного, так и растительного происхождения. Так, например, 10г. белка животного происхождения содержится в:




72,5г.

Жирного творога

51,0г.

Нежирного цыпленка

50,0г.

Нежирного творога

51,0г.

индейки

62,5г.

Мягкого диетического творога

57,5

Печени говяжей

143г.

Молока сгущенного, без сахара, стерилизованного

64,0г.

камбалы

42,5г.

Сыра голландского

62,5г.

карпа

37,5г.

Сыра костромского, пошехонского


54,0г.

Окуня речного

47,5г.

Сыра российского

53,0г.

палтуса

40,0г.

Сыра швейцарского

59,0г.

салаки

68,5г.

Брынзы из овечьего молока

56,5г.

Сельди антлатической. жирной

56,0г.

Брынзы из коровьего молока

55,5г.

Сельди тихоокеанской нежирной

78,5г.

Яйцо куринное

55,5г.

скумбрии

48,0г.

Баранины не жирной

54,0г.

ставрида

48,5г.

Мяса кролика

52,5г.

судака

68,5г.

Свинины мясной

57.5г.

трески

51,0г.

телятины

60,0г.

хека

55,0г.

кур

53,г.

щуки

Белок содержится в продуктах растительного происхождения. Так, в 100г. продукта содержится белка:




6,9г.

Хлеб пшеничный

8,0г.

Крупа манная

9.3г.

Макароны, лапша

6,5г.

рис

8,0г.

Крупа гречневая

5,0г.

Горох зеленый

Рекомендуется употреблять не менее 500-1000мг аскорбиновой кислоты.
Лечение пролежней
Целью лечения является восстановление кожных покровов в области пролежня. В зависимости от стадии процесса достичь этого можно консервативными мероприятиями (очищение раны, стимуляция образования грануляций, защита их от высыхания и вторичного инфицирования) либо оперативным путем (хирургическое удаление некрозов и закрытые пролежневой раны). Вне зависимости от способа лечения очень большое значение имеет правильно организованный уход: тщательное соблюдение асептики (инфицирование раны значительно замедляет заживление пролежня), частая смена положения больного, применение противопролежневых матрасов либо кроватей, предотвращение травматизации грануляционной ткани пролежневой раны, полноценное питание с достаточным количеством белков и витаминов.

При выборе стратегии лечения следует четко формулировать цель и решаемые задачи. На этапе первичной реакции целью является защита кожных покровов; на этапе некроза - сокращение продолжительности этого этапа путем освобождения от некротических масс (удаление некротических тканей, поддерживающих воспалительный процесс и интоксикацию); на этапе образования грануляций - создание условий, способствующих более быстрому развитию грануляционных тканей (предотвращение высушивания поверхности гранулирующей раны и т.д.); на этапе эпителизации - ускорение дифференцирования молодой соединительной ткани и продукции эпителиальной ткани.

При первой и второй стадиях процесса обычно ограничиваются консервативным лечением, при третьей и четвертой стадиях предпочтительней оперативное вмешательство. Следует иметь в виду, что от 70 до 90% пролежней поверхностные и могут зажить вторичным натяжением.
Лечение пролежней первой и второй стадий

При пролежнях первой и второй стадии основным и нередко окончательным видом лечения являются перевязки, которые проводятся с целью очищения раны и создания условий для заживления. При наличии гиперемии, пузырей, поверхностных эрозий проводится обработка кожных покровов 5% раствором перманганата калия, что способствует образованию поверхностного струпа. Когда имеется гнойное отделяемое, показаны повязки с физиологическим раствором, водным раствором хлоргексидина или любого другого антисептика, с мазями на водорастворимой основе ("Левосин", "Левомеколь", "Диоксиколь"), сухие повязки. На этапе лечения гранулирующих ран следует придерживаться следующего правила: использовать при перевязках лишь те вещества, которые не вызвали бы реакции при введении в конъюнктивальный мешок. Повязки с гипертоническими растворами (натрия хлорида, глюкозы, мочевины) при пролежнях первой и второй

стадии не показаны.

На этапе первичной реакции и воспалительном этапе с целью бактерицидного действия применяют ультрафиолетовое облучение области пролежня и окружающей ткани (до 3-5 биодоз, через день). У ослабленных больных начинают с 1/2 - 1/4 биодозы, через день, постепенно увеличивая интенсивность облучения до 2-3 биодоз. С целью усиления фагоцитоза применяют электрическое поле УВЧ, повышающее активность ретикулоэндотелиальной системы за счет глубокой гипертермии (чередуют с УФО). На этапе регенерации с целью стимулирования репаративных процессов назначают СМВ в слаботепловой дозе по 10-15 минут ежедневно; электрическое поле УВЧ на область пролежня слаботепловой интенсивности, по 15 минут ежедневно или через день; дарсонвализацию зоны вокруг пролежня по 3-5 минут ежедневно; аппликации озокерита или парафина непосредственно на область пролежня. На курс назначают по 10-12 процедур.


Лечение пролежней третьей и четвертой стадий

При пролежнях третьей и четвертой стадии проводится очищение раны с последующим ее закрытием хирургическим путем.



Очищение раны - это удаление тканей, препятствующих ее заживлению и задерживающих развитие грануляций (струпы, некротические ткани, раневой детрит). Может выполняться консервативно (адсорбирующие повязки, ферментативный некролиз, механическое неселективное удаление некрозов), и с применением режущих инструментов, как при перевязках, так и при операциях - хирургическое удаление некрозов.

При выборе препарата для очищения раны и формы перевязочного материала учитывают глубину поражения, наличие струпа, состояние гранулирующей поверхности и зрелость грануляций, наличие отделяемого, его цвет, запах и возможность свободного оттока. Для перевязок используют мази на водорастворимой основе, гели, гидроколлоидные препараты, альгинаты, повязки из тканевых сорбентов типа ваулена. Некоторые из этих средств появились в нашей стране сравнительно недавно. Основные категории материала, используемого при перевязках.


КАТЕГОРИИ ПРОТИВОПРОЛЕЖНЕВЫХ МАТЕРИАЛОВ

Формы и состав материала

Предназначение

Альгинаты (в форме салфеток и порошка для заполнения ран)

Абсорбция эксудата, закрытие раневых карманов, аутолитическое очищение

Гидроколлоиды (многослойные и в форме порошка для заполнения раны)

Закрытие раны, задержка жидкости, закрытие раневых карманов, аутолитическое очищенние

Гидрогели (в форме салфеток и порошка для заполнения ран)

Задержка жидкости, аутолитическое очищение

Марлевые салфетки

Закрытие раневых карманов, предотвращение избыточного высушивания, абсорбция эксудата, механическое очищение

Прозрачные адгезивные пленки

Изоляция раны, задержка жидкости, аутолитическое очищение

Пены для заполнения ран

Абсорбция экcудата, закрытие раневых карманов, аутолитическое очищение

Антисептические, сульфаниламидные, антибактериальные порошки для заполнения ран

Закрытие раневых карманов, абсорбция эксудата, задержка жидкости, аутолитическое очищение

Альгинаты - это натуральные, стерильные нетканные повязки, изготавливаемые из бурых водорослей, обладают высокой абсорбционной способностью, легки в использовании, очень эффективны при лечении инфицированных ран с большим количеством гнойного отделяемого.

Гидроколлоидные многослойные повязки содержат вещества, которые при взаимодействии с раневым отделяемым образуют гель. Они способны абсорбировать большее количество эксудата, не высушивая поверхность раны. Гель способствует заживлению ран, защищает от вторичного инфицирования.

Гелевые повязки существуют в виде пластинок, гранул и жидкого геля. Все типы таких повязок поддерживают раневую поверхность влажной. Некоторые гели обладают умеренной абсорбционной способностью, другие защищают от вторичного инфицирования. Перевязки с использованием гелей безболезненные.

Прозрачная адгезивная повязка, являясь защитной, не препятствует испарению жидкости, выделяющейся с поверхности раны, препятствует вторичному инфицированию и мацерации кожи вокруг раны. Применять такие повязки в случае, когда наблюдается значительная эксудация, не следует.

Для закрытия раневых каналов, абсорбции эксудата, предотвращения инфицирования и высушивания раны используют также сухие марлевые салфетки, различные пены, порошки с антибактериальными, сульфаниламидными препаратами и антисептиками.

Для очищения раны может быть использован ферментативный некролиз - использование с целью удаления некротических тканей перевязок с протеолитическими ферментами: трипсином, химотрипсином, имозимазой, террилитином и другими, которые действуют на коллаген и раневой детрит, оставляя жизнеспособные ткани и грануляции интактными.

Помимо перевязок, к консервативным методам очищения пролежней относится механическое неселективное удаление некрозов. Применяются устройства, создающие турбулентный поток жидкости. Может применяться ультразвуковая кавитация, а также различные модели ванн, в которых струя жидкости подается под давлением (в том числе обычная ванна и душ с гибким шлангом). При пролежнях в области пяточных бугров иногда используют портативные стиральные машины активаторного типа. При отсутствии специальных устройств, обеспечивающих ирригацию под давлением, для удаления некрозов может применяться обычный шприц с тонкой иглой. Давление струи жидкости в этом случае примерно соответствует давлению, производимому на ткани при ультразвуковой кавитации. Кроме того, могут использоваться влажно-высыхающие повязки. Влажная марлевая повязка накладывается на рану. Через несколько часов, после ее высыхания, марля с частицами прилипшего к ней раневого детрита удаляется. Пропитывают повязки физиологическим раствором, если поверхность инфицирована - антисептиком. При этом частое использование перекиси водорода при пролежнях не рекомендуется, поскольку она действует не только на некротические ткани, но и на грануляции (оказывает токсическое действие на фибробласты и прижигающее действие на грануляции).

Из физиотерапевтических процедур на этапе некроза с целью ускорения очищения и бактерицидного воздействия применяют электрическое поле УВЧ и ультрафиолетовое облучение области пролежня (в чередовании). С появлением грануляций местное лечение должно быть направлено не только на продолжение очищения, но и на защиту грануляций от высыхания и вторичного инфицирования. На этапе очищения раны широко применяется физиотерапия - УФО, СМВ, Э.П.УВЧ, дарсонвализация по описанным выше методикам.

Очищение раны может проводиться и хирургическим путем. Хирургическое удаление некрозов - это наиболее эффективный способ очищения раны. Однако при хирургическом удалении некрозов не всегда легко отличить живые и мертвые ткани, поэтому более надежно и безопасно выполнять это удаление в несколько этапов, обычно во время перевязок. При попытке решить эту проблему одномоментно почти никогда нельзя быть уверенным в радикальности санации, а у истощенных больных кровопотеря в процессе некрэктомии может быть опасной для жизни. Некрэктомии обычно проводят без обезболивания, при появлении болевых ощущений - прекращают.

У пожилых больных и пациентов с диабетом часто развиваются пролежни в области пяток в виде черного струпа. Традиционно считается, что такие струпы следует удалять. Однако они обладает защитными свойствами и, если не произошло нагноение, целесообразнее оставлять эти струпы до момента самостоятельного отторжения.

Очищение раны при пролежнях третьей и четвертый стадии является обычно лишь подготовительным этапом к операциям, направленным на закрытие пролежневой раны.




Закрытие пролежневой раны.

Для закрытия пролежней могут быть использованы различные оперативные методы: ушивание, закрытие расщепленным трансплантатом, закрытие лоскутом (кожным, кожно-мышечным, с микрососудистым анастомозом).



Ушивание. Это самая простая операция, однако большинство пролежней не могут быть ушиты без опасного натяжения краев раны. Ушивание может быть применено после предварительного растяжения кожи с помощью имплантируемого экспандера.

Кожная пластика расщепленным трансплантатом. В некоторых случаях для закрытия дефектов могут использоваться расщепленные кожные трансплантаты, однако они обеспечивают только эпителиальное покрытие. На месте такой трансплантации образуется рубец, полного восстановления кожного покрова с присущими ему прочностными характеристиками не происходит. При закрытии глубоких пролежней, дном которых является кость, могут образовываться длительно незаживающие эрозии. Поэтому пластика расщепленным трансплантатом чаще используется в качестве этапа, предшествующего пластике лоскутом, для уменьшения риска инфекционных осложнений.

Пластика местными тканями. Осуществляется кожными либо кожно-мышечными лоскутами, свободными лоскутами с использованием микрохирургической техники. Каждый из этих способов имеет свои преимущества и свои недостатки.

Кожные лоскуты. До начала семидесятых годов этот вид пластики был стандартной операцией, используемой в качестве альтернативы заживлению вторичным натяжением. Однако такие лоскуты снабжаются сравнительно мелкими сосудами, восстановление кожного покрова сопровождается некоторым перераспределением кровотока и может быть недостаточным.

Кожно-мышечные лоскуты. Лоскуты, в состав которых входит мышца, лучше васкуляризованы, более стойки к инфекции, с их помощью легче заполнить раневые карманы. При применении таких лоскутов область дефекта замещается полноценными тканями и происходит практически полное восстановление кожного покрова и подлежащих тканей. Этот вид пластики является обычно методом выбора у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой, когда потеря какой-либо мышцы не ухудшает функцию. В других случаях следует сопоставлять пользу от замещения дефекта хорошо васкуляризированным лоскутом и вред от нарушения функции из-за потери мышцы.

Свободные лоскуты с использованием микрохирургической техники. При перемещении свободных лоскутов проводится восстановление кровотока с использованием микрохирургической техники анастомозирования сосудов. Это наиболее сложный метод восстановления покровных тканей, для замещения пролежней он применяется лишь при наличии высококвалифицированных специалистов и соответствующего оборудования.
Таким образом, лечение пролежней является длительным и трудоемким процессом.
Материал для самостоятельной работы студентов.


Каталог: STORAGE 1 -> FILES -> article
article -> Урок – игра «тайны океана»
article -> Урок конференция по теме: «Мир зеркала»
article -> Методическая разработка по здоровьесберегающей технологии в дошкольном образовательном учреждении. Составитель
article -> Темы рефератов для самостоятельного изучения Контрольные вопросы по материалам разделов Раздел Круглые столы
article -> Методическая разработка открытого урока по немецкому языку с использованием информационных технологий
article -> Муниципальный конкурс профессионального мастерства педагогических работников учреждений общего, дополнительного и дошкольного образования «Методическая разработка» Аппликация на уроках рукоделия
article -> Алтунина Светлана Владимировна воспитатель мбдоу «Детский сад №71
article -> Добро и зло. Понятие греха, раскаяния и воздаяния.


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница