Сестринский процесс: пациент с нарушением целостности кожных покровов


Тема: «Уход за кожей. Профилактика пролежней»



страница4/10
Дата28.11.2017
Размер1.26 Mb.
ТипМетодическая разработка
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10
Тема: «Уход за кожей. Профилактика пролежней».
Цели занятия:

Учебная:

  • изучить основные проблемы пациентов при ограничении подвижности и пассивном положении в постели

  • изучить причины образования пролежней и опрелостей

  • научить определять степень развития пролежней

  • изучить методы оценки риска развития пролежней, используя шкалы Нортон и Ватерлоу

  • изучить стандарты сестринского ухода для профилактики пролежней и опрелостей

  • научиться составлять индивидуальные планы ухода на основе стандартов

  • изучить основные организационные мероприятия по организации профилактике пролежней у тяжелобольных в стационаре

  • изучить алгоритмы основных манипуляций: придание пациенту определенного положения в постели, смена постельного и нательного белья, профилактика пролежней и опрелостей у тяжелобольного

  • формирование профессиональных и общих компетенций по теме занятия

Воспитательная:

  • Воспитать чувство ответственности при выполнении профессиональных обязанностей

Развивающая:

  • Развить клиническое и логическое мышление

  • Развить самостоятельность

  • Развить профессиональные навыки

  • Развить письменную и устную речь

  • Развить навыки работы с документацией

  • Развить чувство инфекционной безопасности

  • Развить организационные способности

  • Развить положительные личностные качества


Учебная карта самостоятельной работы

Манипуляции

Этапы работы

Способ выполнения

Вопросы самоконтроля

1. Уход за кожей тяжелобольного пациента

1. Изучение теоретического материала.

2. Изучение алгоритма.

3. Отработка манипуляции


Работа парами, отработка на муляжах

1. Показания и противопоказания для манипуляции.

2. Необходимое оснащение

3. Возможные проблемы

4. Выполнение манипуляции

5. Частота обработки кожи тяжелобольного

6. Режим дезинфекции использованного инструментария



2. Применение подкладного резинового круга

1. Изучение теоретического материала.

2. Изучение алгоритма.

3. Отработка манипуляции


Работа парами, отработка на муляжах

1. Показания и противопоказания для манипуляции.

2. Необходимое оснащение

3. Возможные проблемы

4. Выполнение манипуляции

5. Режим дезинфекции резинового круга


3. Профилактика пролежней

1. Изучение теоретического материала.

2. Изучение алгоритма.

3. Отработка манипуляции


Работа парами, отработка на муляжах

1. Показания и противопоказания для манипуляции.

2. Необходимое оснащение

3. Выполнение манипуляции

4. Степени развития пролежней

5. Места возможного образования пролежней

6. Режим дезинфекции использованного инструментария



4. Смена постельного белья

1. Изучение теоретического материала.

2. Изучение алгоритма.

3. Отработка манипуляции


Работа парами, отработка друг на друге.

1. Способы смены постельного белья

2. Необходимое оснащение

3. Возможные проблемы

4. Выполнение манипуляции

5. Частота смены постельного белья тяжелобольному пациенту


5. Положение Фаулера

1. Изучение теоретического материала.

2. Изучение алгоритма.

3. Отработка манипуляции


Работа парами, отработка друг на друге.

1. Показания для манипуляции.

2. Необходимое оснащение

3. Возможные проблемы

4. Выполнение манипуляции



6.Положение Симса

1. Изучение теоретического материала.

2. Изучение алгоритма.

3. Отработка манипуляции


Работа парами, отработка друг на друге.

1. Показания для манипуляции.

2. Необходимое оснащение

3. Возможные проблемы

4. Выполнение манипуляции



7. Работа с обучающим кейсом

1. Инструктаж

2. Знакомство с заданием

3. Выполнение задания


Работа малыми группами

1. Причины развития пролежней

2. Факторы, способствующие развитию пролежней

3. Степени пролежней

4. Места возможного образования пролежней

5. Принципы профилактики пролежней





Конспект лекции


  1. Строение и функции кожи.

Кожа состоит из 2 слоев: наружного - эпидермиса и внутреннего – собственно кожи (дермы). Под слоем кожи расположена подкожная жировая клетчатка.

Наружный слой - эпидермис

  • Образован многослойным эпителием.

  • Верхний слой – роговой, состоит из мертвых клеток без ядер.

  • Нижний – из живых клеток, способных к делению. В нём находится пигмент - меланин, от которого зависит цвет кожи.

  • Клетки эпидермиса очень прочно соединены между собой, покрыты водно-липидной оболочкой - именно это позволяет им выполнять основную – защитную функцию кожи.


Внутренний слой – собственно кожа или дерма

  • Образован соединительной тканью.

  • Здесь находятся многочисленные рецепторы, которые воспринимают давление (барорецепторы), боль (нанорецепторы), холод и тепло (холодовые и тепловые терморецепторы), воздействие химических веществ (хеморецепторы) – они выполняют функцию кожной чувствительности.

  • Дерма содержит также сальные и потовые железы, через которые удаляется избыток воды и солей - выделительная функция.

  • Многочисленные мелкие кровеносные сосуды, находящиеся в дерме выполняют терморегуляторную функцию.



  1. Уход за кожей

Уход за кожей имеет большое значение, особенно для больных, вынужденных длительное время находиться на постельном режиме. Основная цель ухода — поддержание чистоты кожи.

Загрязнению кожи способствуют выделения сальных и потовых желез, роговые чешуйки, пыль, особенно в подмышечных впадинах, в складках под молочными железами у женщин. Кожа промежности дополнительно загрязняется выделениями из мочеполовых органов и кишечника. Загрязнение кожных покровов ведёт к появлению сильного зуда, расчёсов, возникновению опрелостей (мокнущих поверхностей), в ряде случаев образованию пролежней.

При отсутствии противопоказаний ванну или душ принимают 1 раз в неделю. Кожные покровы тяжёлобольных ежедневно обтирают кипячённой водой с добавлением спирта или столового уксуса; руки у больных моют перед каждым приёмом пищи, а ноги 2-3 раза в неделю. При недержании мочи необходимо использовать памперсы и своевременно проводить обработку кожи промежности.


  1. Дать определения опрелостям и пролежням

Опрелостью называют покраснение кожи, ее отечность, болезненные ощущения. Они чаще всего появляются в области подмышечных впадин, между паховыми складками. У женщин часто они возникают под молочными железами. Именно в этих местах происходит соприкосновение влажных поверхностей кожи. Опрелости у взрослых могут возникать из-за несоблюдения правил гигиены, сильного потоотделения, избыточного веса или же в случае диагноза – сахарный диабет.

Пролежни (от лат. decubare — лежать)-  это патологические изменения тканей дистрофического или язвенно-некротического характера, возникающие у ослабленных больных, на местах подвергающихся систематическому давлению. В возникновении и развитии пролежней основную роль играют глубокие трофические расстройства в организме и длительное сдавление мягких тканей.

  1. Причины образования пролежней

Три основных фактора приводят к образованию пролежней.

Первый фактор - это д а в л е н и е. Происходит сдавливание мягких тканей между твёрдой поверхностью и выступами костей. Это сдавливание еще более усиливается под действием тяжелого постельного белья, плотных повязок или одежды человека, в том числе обуви у пациентов, сидящих неподвижно. Если ишемия (обескровливание) длится более 2 часов, то наступает некроз (омертвение мягких тканей)

Второй фактор, - « с р е з ы в а ю щ а я сила». Происходит механическое повреждение тканей под действием непрямого давления. Сдвиг тканей наблюдается, если человек съезжает в постели с подушек вниз, или подтягивается к изголовью кровати, а также при неправильной технике перемещения пациента. Этот фактор вызывает повреждение кровеносных сосудов, следствием чего является нарушение кровообращения мягких тканей с последующим некрозом.

Третий фактор — т р е н и е как компонент «срезывающей силы». Оно вызывает отслаивание рогового слоя кожи, приводя к изъязвлению ее поверхности. Трение возрастает при увлажнении кожи. Наиболее подвержены ему люди при недержании мочи, повышенном потоотделении.



  1. Внутренние факторы риска развития пролежней




Обратимые

Необратимые

Истощение или избыточная масса тела

Ограниченная подвижность

Анемия

Недостаточное употребление белка, витамина С



Гипотензия

Недержание мочи или кала

Неврологические расстройства

Нарушение периферического кровообращения

Истончённая кожа

Беспокойство



Старческий возраст

Спутанное сознание

Кома




  1. Внешние факторы риска развития пролежней




Обратимые

Необратимые

Плохой гигиенический уход

Складки на постельном и нательном белье

Поручни кровати

Средства фиксации пациента

Применение цитостатиков

Неправильная техника перемещения пациента



Травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости

Обширное хирургическое вмешательство более 2-х часов



  1. Степени пролежней

  • I - кратковременная бледность, которая сменяется устойчивой гиперемией с синюшными пятнами.

  • II - повреждён подкожно-жировой слой, появляются пузыри.

  • III - поражаются мышцы, возможны жидкие выделения

  • IV- поражаются сухожилия, кости.




  1. Места образования пролежней

В положении «на спине» пролежни развиваются в области затылка, лопаток, на локтях, крестце, пятках; «на животе» - нос, скулы, область лобка, колени. В положении «на боку» — в области ушной раковины, плечевого, локтевого суставов, бедренного, коленного суставов, на лодыжке. В положении «сидя» — в области лопаток, крестца, седалищных бугров, пяток, пальцев стопы.


Шкала Нортон.

Физическое состояние

Психическое состояние

Активность

Подвижность

Недержание

Сум-ма бал-лов

Хорошее- 4

Внимателен-4

ходячий -4

Полная- 4

нет -4




среднее -3

Апатичен- 3

помощь при ходьбе -3

ограничена -3

иногда -3




тяжелое -3

растерян -2

сидячий -2

сильно ограничен -2

постоянно/мочи-2




Плохое- 2

ступор -1

лежачий -1

неподвижен -1

мочи/кала-1





Шкала Ватерлоу


Степень риска

Баллы

Степень риска

Баллы

1. Телосложение: масса тела относительно роста




6. Возраст




среднее

0

14-49

1

выше среднего

1

50-64

2

ожирение

2

65-74

3

ниже среднего

3

75-81

4

2. Недержание мочи:




более 81

5

полный контроль через катетер

0

7. Аппетит




периодическое

1

средний

0

недержание кала

2

плохой

1

недержание кала и мочи

3

Питательный зонд

2

3. Тип кожи




8. Особые факторы риска




здоровая

0

нарушение питания кожи(кахексия)

8

папиросная

1

сердечная недостаточность

5

сухая

1

анемия

2

отечная

1

курение

1

липкая

1

болезни периферических сосудов

5

изменение цвета

2

9. Неврологические расстройства




повреждение, пятна

3

диабет

4-6

4. Подвихность




множественный склероз

4-6

полная

0

инсульт

4-6

беспокойный, суетливый

1

моторные

4-6

апатичный

2

10. Обширное оперативное вмешательство(травма)




ограниченная подвижность

3

ортопедическое- ниже пояса, позвоночник

5

инертный

4

более двух часов на столе

5

прикованный к постели

5

11. Лекарственная терапия




5.Пол




высокие дозы стероидов

4

мужской

1

противовоспалительные

4

женский

2








1-9 баллов - нет риска

10 баллов - есть риск

15 баллов - высокая степень риска

20 баллов - очень высокая степень риска


АЛГОРИТМЫ
Профилактика пролежней

Цель: предупреждение образования пролежней

Показания: высокий и средний риск образования пролежней (длительный постельный режим, поражение центральной или периферической нервной системы, нарушение обменных процессов в организме, нарушение функций выделительной системы).

Противопоказаний нет.

Возможные проблемы: необоснованный отказ от манипуляции, психомоторное возбуждение.

Оснащение: проточная вода, жидкое мыло, полотенце, антисептик, маска, перчатки, чистое нательное и постельное бельё, лотки почкообразные, марлевые салфетки, 10% камфорный спирт, 0,05% нашатырный спирт, 1% салициловый спирт, 1-2% раствор танина, 40% этиловый спирт, ватно-марлевые круги, резиновый подкладной круг, противопролежневый матрац, памперсы, емкость с дез. раствором, отходы класса «А», «Б», ручка, медицинская документация.



Этапы

Обоснование

  1. Установить доверительные отношения с пациентом.

Обеспечение осознанного участия в совместной работе.

  1. Объяснить пациенту цель манипуляции, последовательность действий, получить согласие.

Соблюдение права пациента на информацию, осознанное участие в совместной работе.

  1. Вымыть руки, приготовить необходимое оснащение; надеть маску, перчатки

Обеспечение инфекционной безопасности.

  1. Осматривать ежедневно кожу в местах возможного образования пролежней: крестца, пяток, лодыжек, лопаток, локтей, затылка, большого вертела бедренной кости с целью оценки состояния кожи. При обнаружении побледневших и покрасневших участков кожи необходимо сообщить врачу и начать лечебные мероприятия.

Визуальное определение нарушения целостности кожных покровов.


  1. Устранять неровности, складки на постельном и нательном белье, стряхивать крошки с простыни после кормления.

Уменьшает давление и трение на мягкие ткани.

  1. Изменять положение тела пациента в постели каждые 2 часа в течение суток, укладывая поочерёдно в различные положения. График перемещений обеспечит приемственность действий сестринского персонала.

Снижается продолжительность давления. Исключается трение кожи перед перемещением.

  1. Обмывать 2 раза в сутки места возможного образования пролежней тёплой водой с нейтральным мылом.

Осуществление ухода за кожей, сохранение её целостности. Предупреждение инфицирования.

  1. Кожу осушить полотенцем, делая промокательные движения, затем обработать одним из приготовленных растворов. Рекомендуется совершать лёгкие массажные движения в местах возможного образования пролежней.

Расширение поверхностных капилляров, улучшение кровообращения в коже.

  1. Нанести защитный крем.




  1. Сменить нательное и постельное бельё.




  1. Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и др. приспособлений

Уменьшается давление на кожу.

  1. Подложить ватно-марлевые или поролоновые круги под затылок, локти и пятки; резиновый надувной круг в чехле – под крестец. Наиболее эффективным является применение противопролежневого матраца.

Уменьшается давление на кожу.

  1. При недержании мочи и кала использовать памперсы, смену которых производить каждые 4 часа.

Предупреждение загрязнения кожи.

  1. Провести дезинфекцию отработанного материала, снять перчатки, маску. Вымыть и осушить руки.

Обеспечение инфекционной безопасности.

  1. Оформить медицинскую документацию.

Обеспечение приемственности ухода.

  1. Обучить родственников мерам профилактики пролежней.

Обеспечение постоянного ухода за пациентом.

Применение подкладного резинового круга

Цель: применить подкладной резиновый круг

Показания: профилактика пролежней

Противопоказания отсутствуют

Возможные проблемы: необоснованный отказ от манипуляции, психомоторное возбуждение

Оснащение: проточная вода, жидкое мыло, салфетки, перчатки, подкладной резиновый круг, чехол, ёмкости с дезинфицирующим раствором, отходы класса «А», ручка, медицинская документация.



Последовательность выполнения:

Этапы

Обоснование

  1. Установить доверительные отношения с пациентом.

Обеспечение осознанного участия в совместной работе.

  1. Объяснить пациенту цель манипуляции, последовательность действий, получить согласие.

Соблюдение права пациента на информацию, осознанное участие в совместной работе.

  1. Вымыть руки, приготовить необходимое оснащение; надеть перчатки.

Обеспечение инфекционной безопасности.

  1. Надуть круг ртом или с помощью насоса. При надувании ртом вентиль предварительно протереть спиртом, а отверстие накрыть несколькими слоями стерильной марли или надеть на вентиль резиновую трубку. Не следует сильно надувать круг, он должен быть мягким и менять свою форму при движениях пациента.

Уменьшается давление на мягкие ткани.


  1. Поместить круг в хлопчатобумажный чехол (наволочку).

Исключается раздражающее действие резины на кожу пациента.

  1. Помочь пациенту повернуться слегка набок, ноги его при этом слегка согнуты в коленях.

Уменьшается давление и трение на мягкие ткани.

  1. Расположить круг таким образом, чтобы крестец оказался над центром круга.

Обязательное условие.

  1. Помочь пациенту повернуться на спину, укрыть, спросить о самочувствии.




  1. После использования резиновый круг подлежит дезинфекции, снять перчатки, вымыть и осушить руки.

Обеспечение инфекционной безопасности.

  1. Оформить медицинскую документацию.

Обеспечение приемственности ухода.

  1. Обучить родственников мерам профилактики пролежней.

Обеспечение постоянного ухода за пациентом.



ПРИМЕНЕНИЕ ПРИСЫПКИ

Каталог: STORAGE 1 -> FILES -> article
article -> Урок – игра «тайны океана»
article -> Урок конференция по теме: «Мир зеркала»
article -> Методическая разработка по здоровьесберегающей технологии в дошкольном образовательном учреждении. Составитель
article -> Темы рефератов для самостоятельного изучения Контрольные вопросы по материалам разделов Раздел Круглые столы
article -> Методическая разработка открытого урока по немецкому языку с использованием информационных технологий
article -> Муниципальный конкурс профессионального мастерства педагогических работников учреждений общего, дополнительного и дошкольного образования «Методическая разработка» Аппликация на уроках рукоделия
article -> Алтунина Светлана Владимировна воспитатель мбдоу «Детский сад №71
article -> Добро и зло. Понятие греха, раскаяния и воздаяния.


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница