|
 Сестринский процесс: пациент с нарушением целостности кожных покрововРекомендуемый план ухода при риске развития пролежней
Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней
№
|
Сестринское вмешательство
|
кратность
|
2
|
Проведение текущей оценки риска развития пролежней не менее 1 раза в день по шкале Ватерлоу
|
Ежедневно 1 раз
|
3
|
Изменять положения пациента каждые 2 часа:
8-10ч- положение сидя
10-12ч- положение на левом боку
12-14ч- положение на правом боку
14-16ч- положение сидя
16-18ч- положение Симса
18-20ч- положение сидя
20-22ч- положение на левом боку
22-24ч- положение на правом боку
0-2ч- положение Симса
2-4ч- положение на правом боку
4-6ч- положение на левом боку
6-8ч- положение Симса
|
Ежедневно 12 раз
|
4
|
Обмывание загрязненных участков кожи
|
Ежедневно 1 раз
|
5
|
Проверка состояния постели при перемене положения
|
Ежедневно 12 раз
|
6
|
Обучение родственников пациента технике правильного перемещения
|
По индивидуальной программе
|
7
|
Определение количества съеденной пищи(количество белка не менее 120г, аскорбиновой кислоты 500- 1000мг. в сутки)
|
Ежедневно 4 раза
|
8
|
Использование поролоновых прокладок в зоне участков риска, исключающих давление на кожу.
|
В течение дня
|
9
|
При недержании:
Мочи - смена подгузников каждые 4 часа,
Кала - смена подгузников немедленно после дефекации с последующей гигиенической процедурой
|
В течение дня
|
1
|
При усилении болей - консультация врача
|
В течение дня
|
1
|
Обучение пациента и поощрение его изменять в постели( точки давления) с помощью перекладин, поручней и др. приспособлений
|
В течение дня
|
1
|
Массаж кожи около участков риска
|
Ежедневно 4 раза
|
1
|
Обучение пациента дыхательным упражнениям и поощрение его выполнять
|
В течение дня
|
|
Наблюдение за влажностью кожи и поддержание умеренной влажности
|
В течение дня
|
Стандартный план ухода и лечения пролежней.
Проблемы
|
Цели
|
Сестринские вмешательства
|
Пролежень в области.
-
(п) Риск развития пролежней в области.
-
Боль в области пролежня, нарушающая сон и настроение.
-
Неприятный запах от пролежней, вызывающий дискомфорт.
-
Угнетенное настроение в связи с длительным лечением пролежней.
|
1.Способствовать заживлению пролежней.
-
Новых пролежней не будет.
-
Пациент и окружающие не будут ощущать неприятного запаха и –связанного с этим дискомфорта.
| -
См. стандартный план профилактики пролежней.
2А. I степень тяжести:
Биокклюзивные повязки Солкосерил-мазь (по назначению врача).
2Б. II степень тяжести:
I.Перед обработкой пролежня:
-
Дезодорирование раны при помощи салфеток с активированным углем
-
Дезодорирование помещения с помощью дезодоранта, содержащего хлорофилл (или цветочным запахом).
-
Воздушные фильтры для освежения воздуха.
II. промывание пролежня большим количеством физического раствора или большим количеством дистиллированной воды.
2В.
2Г. III-IY степени тяжести: Лечение хирургическое: вскрытие полости с последующей дезинфекцией и удалением омертвевших тканей.
3. Для удаления отслоившейся некротической массы – ферментные препараты (например, ируксол).
4. Солкосерил (по назначению врача) в/м или в/в, местно (гель) для улучшения обменных процессов и ускорения регенаций тканей.
5.Повязка на рану (для предупреждения инфекций):
-
В последние слои повязки можно помещать пластины с активированным древесным углем;
-
Можно использовать готовые повязки, содержащие хлорофилл;
-
По возможности, закреплять повязку бумажной липкой лентой (оно не так сильно стягивает, сдвигает слои тканей, легче снимается, позволяет коже дышать).
6. Оценка эффективности обезболивания и (или) боли по шкале…
7. Психологическая поддержка пациента и его, близких в наличии эмоциональных реакций, связанных с фактом длительного лечения пролежней.
|
ТЕСТЫ
Выбрать несколько правильных ответов:
1.К слоям кожи относится:
-
Эпидермис
-
Дерма
-
Подкожно-жировая клетчатка
-
Мышечная ткань
Выбрать один правильный ответ:
2.Роговой слой кожи полностью обновляется через:
-
3-4 суток
-
5-6 суток
-
1-2 суток
-
7-11 суток
Установить соответствие:
3.Функции кожи:
-
Защитная
-
Кожная чувствительность
-
Участие в терморегуляции
-
Выделительная
-
Хорошо развитая кровеносная сеть кожи
-
Наличие рецепторов, реагирующих на боль, тепло, холод
-
Водно-липидная смазка эпидермиса, кислотная «мантия» кожи
-
Наличие потовых и сальных желез
Выбрать один правильный ответ:
4.Ишемия мягких тканей – это:
-
Нарушение кровообращения
-
Омертвение тканей
-
Образование пузырей
-
Нарушение нервной иннервации
5.Некроз мягких тканей – это:
-
Нарушение кровообращения
-
Омертвение тканей
-
Образование пузырей
-
Нарушение нервной иннервации
Дополнить:
__________ – это воспаление кожных складок с явлениями мацерации.
Глубокое поражение мягких тканей вплоть до их омертвения, обусловленное длительным сдавливанием называется ____________.
Выбрать несколько правильных ответов:
6.Основные причинные факторы приводящие к пролежням:
-
Возраст
-
Давление на мягкие ткани
-
Срезывающая сила
-
Хронические заболевания
-
Трение мягких тканей
-
Травма конечностей
7.К внешним факторам риска развития пролежней относятся:
-
Плохой гигиенический уход
-
Неправильная техника перемещения пациента
-
Ожирение
-
Нарушение периферического кровообращения
8.К внутренним факторам риска развития пролежней относятся:
-
Заболевания нервной системы
-
Травмы позвоночника, костей таза
-
Ожирение или истощение
-
Складки на постельном и нательном белье
Установить соответствие:
9. Степени пролежней:
-
Первая
-
Вторая
-
Третья
-
Четвёртая
-
Образование пузырей
-
Образование язвы
-
Некроз мягких тканей
-
Гиперемия кожи
Выбрать один правильный ответ:
12. При вынужденном длительном положении больных сидя:
-
Возникают пролежни в области седалищных бугров
-
Пролежни не возникают, поскольку в сидячем положении между выступами и матрацем большой слой подкожной жировой клетчатки и мышечной ткани выполняет амортизирующую функцию
-
Пролежни не образуются, поскольку они возникают только при положении больного на спине, животе или на боку
-
Пролежни возникают в области рёбер
13. К патомеханическим факторам развития пролежней относится:
-
трение
-
поражение спинного мозга
-
лихорадка
-
гипертония
|
14. К патофизиологическим факторам развития пролежней относится:
-
сдавление
-
мацерация кожных покровов
-
трение
-
анемия
15. В развитии экзогенных пролежней основную роль играют:
-
фактор длительного сдавливания
-
фактор нарушения трофики
-
фактор ослабления организма
-
фактор нарушения иннервации
|
Установить соответствие:
16. Места образования пролежней:
-
-
Положение на спине
-
Положение на животе
-
Положение сидя
-
Положение на боку
-
Нос, скулы, область лобка
-
Затылок, лопатки, крестец, пятки
-
Боковая поверхность локтевых, коленных суставов, лодыжек
-
Лопатки, седалищные бугры
Выбрать несколько правильных ответов:
-
Для оценки риска развития пролежней можно использовать шкалу:
-
Нортон
-
Глазго
-
Апгар
-
Брейдена
-
Ватерлоу
Выбрать один правильный ответ:
-
Пациент с суммой баллов по шкале Нортон 13-14 не имеет риска развития пролежней.
-
Верно
-
Неверно
-
Пациент с суммой баллов по шкале Нортон менее 12 имеет высокий риск развития пролежней.
-
Верно
-
Неверно
Дополнить:
-
С целью профилактики пролежней смена положения больного осуществляется каждые ___ часа.
Выбрать один правильный ответ:
-
Положение Симса – это:
-
Положение сидя
-
Лёжа на правом боку
-
Полулёжа, полусидя
-
Промежуточное положение между, лёжа на животе и лёжа на боку
-
Положение Фаулера – это:
-
Положение сидя
-
Лёжа на правом боку
-
Полулёжа, полусидя
-
Промежуточное положение между лёжа на животе и лёжа на боку
-
Частота смены постельного белья в ЛПУ:
-
Ежедневно
-
1 раз в 5 дней
-
1 раз в 10 дней
-
По мере загрязнения, но не реже 1 раза в 7 дней
-
Температура воды, используемая для обтирания тяжелобольного пациента:
-
18-22 градусов
-
20-30 градусов
-
35-37 градусов
-
40-42 градуса
Выбрать несколько правильных ответов:
-
Для уменьшения сдавливания мягких тканей целесообразно применять:
-
Надувной резиновый круг
-
Махровое полотенце
-
Одеяло
-
Противопролежневый матрац
Выбрать один правильный ответ:
-
Подкладной резиновый круг после использования подлежит:
-
Утилизации
-
Дезинфекции
-
Дезинсекции
-
Стерилизации
-
Места возможного образования пролежней необходимо обрабатывать антисептиками не менее 2 раз в день.
-
-
Верно
-
Неверно
-
-
Верно
-
Неверно
-
-
Кожу тяжелобольного пациента с целью профилактики пролежней необходимо обрабатывать:
-
10% раствором марганцовокислого калия
-
1:5000 раствором фурациллина
-
70% этиловым спиртом
-
10% раствором камфорного спирта
Установить соответствие:
-
Лечение пролежней:
-
I степень
-
II степень
-
III степень
-
IV степень
-
Обработка 1-2% раствором бриллиантового зелёного, 5-10% раствором перманганата калия
-
После ограничения некроза омертвевшие ткани удаляют хирургическим путём, применяют кожную пластику
-
Применение мазевых повязок с 1% синтомициновой эмульсией, 10% стрептоцидовой мазью, облепиховым маслом
-
Обработка антисептиками, сосудорасширяющими растворами, лёгкий массаж
Эталоны ответов к тестам:
-
а,б
-
г
-
1-в, 2-б, 3-а, 4-г
-
а
-
б
-
опрелость
-
пролежни
-
б,в,д
-
а,б
-
а,в
-
1-г, 2-а, 3-б,4-в
-
а
-
а
-
г
-
а
-
1-б, 2-а, 3-г, 4-в
-
а,г,д
-
б
-
а
-
2 часа
-
г
-
в
-
г
-
в
-
а,г
-
б
-
а
-
б
-
г
-
1-г, 2-а, 3-в, 4-б
Кейс № 1
Цель: закрепить полученные знания по теме: «Уход за кожей. Профилактика пролежней».
Осваиваемые компетенции:
-
ПК 4.1 Эффективно общаться с пациентом и его окружением в процессе профессиональной деятельности
-
ПК 4.2. Соблюдать принципы профессиональной этики.
-
ПК 4.3. Осуществлять уход за пациентами различных возрастных групп в условиях учреждения здравоохранения и на дому.
-
ПК 4.4. Консультировать пациента и его окружение по вопросам ухода и самоухода.
-
ПК 4.5. Оформлять медицинскую документацию.
-
ПК 4.6. Оказывать медицинские услуги в пределах своих полномочий.
-
ПК 4.7. Обеспечивать инфекционную безопасность.
-
ОК 2. Организовывать собственную деятельность, исходя из цели и способов ее достижения, определенных руководителем
-
ОК 3. Анализировать рабочую ситуацию, осуществлять текущий и итоговый контроль, оценку и коррекцию собственной деятельности, нести ответственность за результаты своей работы.
-
ОК 4. Осуществлять поиск информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач.
Алгоритм работы студентов с «Обучающим кейсом».
-
Изучить ситуационную задачу (индивидуально для каждой «малой» группы).
-
Сформулировать выводы.
-
Выписать термины по теме занятия.
-
Составить ответ на ситуационную задачу.
Задача
Пациент, 72 лет поступил в неврологическое отделение с диагнозом геморрагический инсульт. При осмотре пациент пониженного питания, общее состояние тяжёлое, способность осмысленно реагировать на дискомфорт отсутствует, дезориентирован в пространстве и времени, двигательная активность нарушена в правой половине тела, кожные покровы обычной окраски, отмечается недержание мочи и кала.
Задание:
-
Выявить проблемы пациента.
-
Оценить риск развития пролежней по шкале Нортон.
-
Составить индивидуальный план ухода за пациентом.
-
Продемонстрировать манипуляцию перемещение пациента из положения на спине в положение Симса.
-
Заполнить «немые» графы по теме занятия на интерактивной доске.
Эталон ответа к задаче кейса №1:
Задание №1
-
Физиологические проблемы:
-
Нарушение питания (истощение)
-
Нарушение выделения (недержание мочи, кала)
-
Проблемы безопасности:
-
Нарушение движения (состояние после инсульта)
-
Нарушение сознания (ступор)
-
Дефицит самоухода
-
Потенциальная проблема: риск возникновения пролежней.
Задание №2
Шкала Нортон
-
Физическое состояние
|
2
|
Итого: 6 баллов – высокий риск возникновения пролежней
|
Психическое состояние
|
1
|
Активность
|
1
|
Подвижность
|
1
|
Недержание
|
1
|
Задание №3
Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней
№
|
Сестринское вмешательство
|
кратность
|
2
|
Проведение текущей оценки риска развития пролежней не менее 1 раза в день по шкале Ватерлоу или Нортон
|
Ежедневно 1 раз
|
3
|
Изменять положения пациента каждые 2 часа:
8-10ч- положение сидя
10-12ч- положение на левом боку
12-14ч- положение на правом боку
14-16ч- положение сидя
16-18ч- положение Симса
18-20ч- положение сидя
20-22ч- положение на левом боку
22-24ч- положение на правом боку
0-2ч- положение Симса
2-4ч- положение на правом боку
4-6ч- положение на левом боку
6-8ч- положение Симса
|
Ежедневно 12 раз
|
4
|
Обмывание загрязненных участков кожи
|
Ежедневно 1 раз
|
5
|
Проверка состояния постели при перемене положения
|
Ежедневно 12 раз
|
6
|
Обучение родственников пациента технике правильного перемещения
|
По индивидуальной программе
|
7
|
Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120г, аскорбиновой кислоты 500- 1000мг. в сутки)
|
Ежедневно 4 раза
|
8
|
Использование поролоновых прокладок в зоне участков риска, исключающих давление на кожу.
|
В течение дня
|
9
|
При недержании:
Мочи - смена подгузников каждые 4 часа,
Кала - смена подгузников немедленно после дефекации с последующей гигиенической процедурой
|
В течение дня
|
1
|
При усилении болей - консультация врача
|
В течение дня
|
1
|
Обучение пациента и поощрение его изменять в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и др. приспособлений
|
В течение дня
|
1
|
Массаж кожи около участков риска
|
Ежедневно 4 раза
|
1
|
Обучение пациента дыхательным упражнениям и поощрение его выполнять
|
В течение дня
|
|
Наблюдение за влажностью кожи и поддержание умеренной влажности
|
В течение дня
|
Поделитесь с Вашими друзьями: |
|
|