Сестринский процесс: пациент с нарушением целостности кожных покровов


Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней



страница8/10
Дата28.11.2017
Размер1.26 Mb.
ТипМетодическая разработка
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10



Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней




Сестринское вмешательство

кратность

2

Проведение текущей оценки риска развития пролежней не менее 1 раза в день по шкале Ватерлоу

Ежедневно 1 раз

3

Изменять положения пациента каждые 2 часа:

8-10ч- положение сидя

10-12ч- положение на левом боку

12-14ч- положение на правом боку

14-16ч- положение сидя

16-18ч- положение Симса

18-20ч- положение сидя

20-22ч- положение на левом боку

22-24ч- положение на правом боку

0-2ч- положение Симса

2-4ч- положение на правом боку

4-6ч- положение на левом боку

6-8ч- положение Симса


Ежедневно 12 раз

4

Обмывание загрязненных участков кожи

Ежедневно 1 раз

5

Проверка состояния постели при перемене положения

Ежедневно 12 раз

6

Обучение родственников пациента технике правильного перемещения

По индивидуальной программе

7

Определение количества съеденной пищи(количество белка не менее 120г, аскорбиновой кислоты 500- 1000мг. в сутки)

Ежедневно 4 раза

8

Использование поролоновых прокладок в зоне участков риска, исключающих давление на кожу.

В течение дня

9

При недержании:

Мочи - смена подгузников каждые 4 часа,

Кала - смена подгузников немедленно после дефекации с последующей гигиенической процедурой


В течение дня

1

При усилении болей - консультация врача

В течение дня

1

Обучение пациента и поощрение его изменять в постели( точки давления) с помощью перекладин, поручней и др. приспособлений

В течение дня

1

Массаж кожи около участков риска

Ежедневно 4 раза

1

Обучение пациента дыхательным упражнениям и поощрение его выполнять

В течение дня




Наблюдение за влажностью кожи и поддержание умеренной влажности

В течение дня


Стандартный план ухода и лечения пролежней.

Проблемы

Цели

Сестринские вмешательства

Пролежень в области.

  1. (п) Риск развития пролежней в области.

  2. Боль в области пролежня, нарушающая сон и настроение.

  3. Неприятный запах от пролежней, вызывающий дискомфорт.

  4. Угнетенное настроение в связи с длительным лечением пролежней.

1.Способствовать заживлению пролежней.

  1. Новых пролежней не будет.

  2. Пациент и окружающие не будут ощущать неприятного запаха и –связанного с этим дискомфорта.

  1. См. стандартный план профилактики пролежней.

2А. I степень тяжести:

Биокклюзивные повязки Солкосерил-мазь (по назначению врача).

2Б. II степень тяжести:

I.Перед обработкой пролежня:



  • Дезодорирование раны при помощи салфеток с активированным углем

  • Дезодорирование помещения с помощью дезодоранта, содержащего хлорофилл (или цветочным запахом).

  • Воздушные фильтры для освежения воздуха.

II. промывание пролежня большим количеством физического раствора или большим количеством дистиллированной воды.

2В.


2Г. III-IY степени тяжести: Лечение хирургическое: вскрытие полости с последующей дезинфекцией и удалением омертвевших тканей.

3. Для удаления отслоившейся некротической массы – ферментные препараты (например, ируксол).

4. Солкосерил (по назначению врача) в/м или в/в, местно (гель) для улучшения обменных процессов и ускорения регенаций тканей.

5.Повязка на рану (для предупреждения инфекций):



  • В последние слои повязки можно помещать пластины с активированным древесным углем;

  • Можно использовать готовые повязки, содержащие хлорофилл;

  • По возможности, закреплять повязку бумажной липкой лентой (оно не так сильно стягивает, сдвигает слои тканей, легче снимается, позволяет коже дышать).

6. Оценка эффективности обезболивания и (или) боли по шкале…

7. Психологическая поддержка пациента и его, близких в наличии эмоциональных реакций, связанных с фактом длительного лечения пролежней.




ТЕСТЫ
Выбрать несколько правильных ответов:

1.К слоям кожи относится:

  1. Эпидермис

  2. Дерма

  3. Подкожно-жировая клетчатка

  4. Мышечная ткань

Выбрать один правильный ответ:

2.Роговой слой кожи полностью обновляется через:

  1. 3-4 суток

  2. 5-6 суток

  3. 1-2 суток

  4. 7-11 суток

Установить соответствие:

3.Функции кожи:

  1. Защитная

  2. Кожная чувствительность

  3. Участие в терморегуляции

  4. Выделительная

  1. Хорошо развитая кровеносная сеть кожи

  2. Наличие рецепторов, реагирующих на боль, тепло, холод

  3. Водно-липидная смазка эпидермиса, кислотная «мантия» кожи

  4. Наличие потовых и сальных желез

Выбрать один правильный ответ:

4.Ишемия мягких тканей – это:

  1. Нарушение кровообращения

  2. Омертвение тканей

  3. Образование пузырей

  4. Нарушение нервной иннервации

5.Некроз мягких тканей – это:

  1. Нарушение кровообращения

  2. Омертвение тканей

  3. Образование пузырей

  4. Нарушение нервной иннервации

Дополнить:

__________ – это воспаление кожных складок с явлениями мацерации.

Глубокое поражение мягких тканей вплоть до их омертвения, обусловленное длительным сдавливанием называется ____________.

Выбрать несколько правильных ответов:

6.Основные причинные факторы приводящие к пролежням:

  1. Возраст

  2. Давление на мягкие ткани

  3. Срезывающая сила

  4. Хронические заболевания

  5. Трение мягких тканей

  6. Травма конечностей

7.К внешним факторам риска развития пролежней относятся:

  1. Плохой гигиенический уход

  2. Неправильная техника перемещения пациента

  3. Ожирение

  4. Нарушение периферического кровообращения

8.К внутренним факторам риска развития пролежней относятся:

  1. Заболевания нервной системы

  2. Травмы позвоночника, костей таза

  3. Ожирение или истощение

  4. Складки на постельном и нательном белье

Установить соответствие:

9. Степени пролежней:


  1. Первая

  2. Вторая

  3. Третья

  4. Четвёртая



  1. Образование пузырей

  2. Образование язвы

  3. Некроз мягких тканей

  4. Гиперемия кожи



Выбрать один правильный ответ:
12. При вынужденном длительном положении больных сидя:

  1. Возникают пролежни в области седалищных бугров

  2. Пролежни не возникают, поскольку в сидячем положении между выступами и матрацем большой слой подкожной жировой клетчатки и мышечной ткани выполняет амортизирующую функцию

  3. Пролежни не образуются, поскольку они возникают только при положении больного на спине, животе или на боку

  4. Пролежни возникают в области рёбер




13. К патомеханическим факторам развития пролежней относится:

  1. трение

  2. поражение спинного мозга

  3. лихорадка

  4. гипертония




14. К патофизиологическим факторам развития пролежней относится:

  1. сдавление

  2. мацерация кожных покровов

  3. трение

  4. анемия


15. В развитии экзогенных пролежней основную роль играют:

  1. фактор длительного сдавливания

  2. фактор нарушения трофики

  3. фактор ослабления организма

  4. фактор нарушения иннервации

Установить соответствие:

16. Места образования пролежней:



  1. Положение на спине

  2. Положение на животе

  3. Положение сидя

  4. Положение на боку



  1. Нос, скулы, область лобка

  2. Затылок, лопатки, крестец, пятки

  3. Боковая поверхность локтевых, коленных суставов, лодыжек

  4. Лопатки, седалищные бугры



Выбрать несколько правильных ответов:

  1. Для оценки риска развития пролежней можно использовать шкалу:

  1. Нортон

  2. Глазго

  3. Апгар

  4. Брейдена

  5. Ватерлоу

Выбрать один правильный ответ:

  1. Пациент с суммой баллов по шкале Нортон 13-14 не имеет риска развития пролежней.

  1. Верно

  2. Неверно

  1. Пациент с суммой баллов по шкале Нортон менее 12 имеет высокий риск развития пролежней.

  1. Верно

  2. Неверно

Дополнить:

  1. С целью профилактики пролежней смена положения больного осуществляется каждые ___ часа.

Выбрать один правильный ответ:

  1. Положение Симса – это:

  1. Положение сидя

  2. Лёжа на правом боку

  3. Полулёжа, полусидя

  4. Промежуточное положение между, лёжа на животе и лёжа на боку

  1. Положение Фаулера – это:

  1. Положение сидя

  2. Лёжа на правом боку

  3. Полулёжа, полусидя

  4. Промежуточное положение между лёжа на животе и лёжа на боку

  1. Частота смены постельного белья в ЛПУ:

  1. Ежедневно

  2. 1 раз в 5 дней

  3. 1 раз в 10 дней

  4. По мере загрязнения, но не реже 1 раза в 7 дней

  1. Температура воды, используемая для обтирания тяжелобольного пациента:

  1. 18-22 градусов

  2. 20-30 градусов

  3. 35-37 градусов

  4. 40-42 градуса

Выбрать несколько правильных ответов:

  1. Для уменьшения сдавливания мягких тканей целесообразно применять:

  1. Надувной резиновый круг

  2. Махровое полотенце

  3. Одеяло

  4. Противопролежневый матрац

Выбрать один правильный ответ:

  1. Подкладной резиновый круг после использования подлежит:

  1. Утилизации

  2. Дезинфекции

  3. Дезинсекции

  4. Стерилизации

  1. Места возможного образования пролежней необходимо обрабатывать антисептиками не менее 2 раз в день.



  1. Верно

  2. Неверно



  1. При недержании мочи у тяжелобольных пациентов необходимо использовать судно или мочеприёмник.



  1. Верно

  2. Неверно



  1. Кожу тяжелобольного пациента с целью профилактики пролежней необходимо обрабатывать:

  1. 10% раствором марганцовокислого калия

  2. 1:5000 раствором фурациллина

  3. 70% этиловым спиртом

  4. 10% раствором камфорного спирта

Установить соответствие:

  1. Лечение пролежней:

  1. I степень

  2. II степень

  3. III степень

  4. IV степень

  1. Обработка 1-2% раствором бриллиантового зелёного, 5-10% раствором перманганата калия

  2. После ограничения некроза омертвевшие ткани удаляют хирургическим путём, применяют кожную пластику

  3. Применение мазевых повязок с 1% синтомициновой эмульсией, 10% стрептоцидовой мазью, облепиховым маслом

  4. Обработка антисептиками, сосудорасширяющими растворами, лёгкий массаж

Эталоны ответов к тестам:


  1. а,б

  2. г

  3. 1-в, 2-б, 3-а, 4-г

  4. а

  5. б

  6. опрелость

  7. пролежни

  8. б,в,д

  9. а,б

  10. а,в

  11. 1-г, 2-а, 3-б,4-в

  12. а

  13. а

  14. г

  15. а




  1. 1-б, 2-а, 3-г, 4-в

  2. а,г,д

  3. б

  4. а

  5. 2 часа

  6. г

  7. в

  8. г

  9. в

  10. а,г

  11. б

  12. а

  13. б

  14. г

  15. 1-г, 2-а, 3-в, 4-б




Кейс № 1
Цель: закрепить полученные знания по теме: «Уход за кожей. Профилактика пролежней».

Осваиваемые компетенции:

  • ПК 4.1 Эффективно общаться с пациентом и его окружением в процессе профессиональной деятельности

  • ПК 4.2. Соблюдать принципы профессиональной этики.

  • ПК 4.3. Осуществлять уход за пациентами различных возрастных групп в условиях учреждения здравоохранения и на дому.

  • ПК 4.4. Консультировать пациента и его окружение по вопросам ухода и самоухода.

  • ПК 4.5. Оформлять медицинскую документацию.

  • ПК 4.6. Оказывать медицинские услуги в пределах своих полномочий.

  • ПК 4.7. Обеспечивать инфекционную безопасность.

  • ОК 2. Организовывать собственную деятельность, исходя из цели и способов ее достижения, определенных руководителем

  • ОК 3. Анализировать рабочую ситуацию, осуществлять текущий и итоговый контроль, оценку и коррекцию собственной деятельности, нести ответственность за результаты своей работы.

  • ОК 4. Осуществлять поиск информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач.


Алгоритм работы студентов с «Обучающим кейсом».

  1. Изучить ситуационную задачу (индивидуально для каждой «малой» группы).

  2. Сформулировать выводы.

  3. Выписать термины по теме занятия.

  4. Составить ответ на ситуационную задачу.

Задача

Пациент, 72 лет поступил в неврологическое отделение с диагнозом геморрагический инсульт. При осмотре пациент пониженного питания, общее состояние тяжёлое, способность осмысленно реагировать на дискомфорт отсутствует, дезориентирован в пространстве и времени, двигательная активность нарушена в правой половине тела, кожные покровы обычной окраски, отмечается недержание мочи и кала.



Задание:

  1. Выявить проблемы пациента.

  2. Оценить риск развития пролежней по шкале Нортон.

  3. Составить индивидуальный план ухода за пациентом.

  4. Продемонстрировать манипуляцию перемещение пациента из положения на спине в положение Симса.

  5. Заполнить «немые» графы по теме занятия на интерактивной доске.

Эталон ответа к задаче кейса №1:

Задание №1

        1. Физиологические проблемы:

  • Нарушение питания (истощение)

  • Нарушение выделения (недержание мочи, кала)

        1. Проблемы безопасности:

  • Нарушение движения (состояние после инсульта)

  • Нарушение сознания (ступор)

  • Дефицит самоухода

        1. Потенциальная проблема: риск возникновения пролежней.

Задание №2

Шкала Нортон

Физическое состояние

2

Итого: 6 баллов – высокий риск возникновения пролежней

Психическое состояние

1

Активность

1

Подвижность

1

Недержание

1

Задание №3

Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней




Сестринское вмешательство

кратность

2

Проведение текущей оценки риска развития пролежней не менее 1 раза в день по шкале Ватерлоу или Нортон

Ежедневно 1 раз

3

Изменять положения пациента каждые 2 часа:

8-10ч- положение сидя

10-12ч- положение на левом боку

12-14ч- положение на правом боку

14-16ч- положение сидя

16-18ч- положение Симса

18-20ч- положение сидя

20-22ч- положение на левом боку

22-24ч- положение на правом боку

0-2ч- положение Симса

2-4ч- положение на правом боку

4-6ч- положение на левом боку

6-8ч- положение Симса


Ежедневно 12 раз

4

Обмывание загрязненных участков кожи

Ежедневно 1 раз

5

Проверка состояния постели при перемене положения

Ежедневно 12 раз

6

Обучение родственников пациента технике правильного перемещения

По индивидуальной программе

7

Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120г, аскорбиновой кислоты 500- 1000мг. в сутки)

Ежедневно 4 раза

8

Использование поролоновых прокладок в зоне участков риска, исключающих давление на кожу.

В течение дня

9

При недержании:

Мочи - смена подгузников каждые 4 часа,

Кала - смена подгузников немедленно после дефекации с последующей гигиенической процедурой


В течение дня

1

При усилении болей - консультация врача

В течение дня

1

Обучение пациента и поощрение его изменять в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и др. приспособлений

В течение дня

1

Массаж кожи около участков риска

Ежедневно 4 раза

1

Обучение пациента дыхательным упражнениям и поощрение его выполнять

В течение дня




Наблюдение за влажностью кожи и поддержание умеренной влажности

В течение дня


Каталог: STORAGE 1 -> FILES -> article
article -> Урок – игра «тайны океана»
article -> Урок конференция по теме: «Мир зеркала»
article -> Методическая разработка по здоровьесберегающей технологии в дошкольном образовательном учреждении. Составитель
article -> Темы рефератов для самостоятельного изучения Контрольные вопросы по материалам разделов Раздел Круглые столы
article -> Методическая разработка открытого урока по немецкому языку с использованием информационных технологий
article -> Муниципальный конкурс профессионального мастерства педагогических работников учреждений общего, дополнительного и дошкольного образования «Методическая разработка» Аппликация на уроках рукоделия
article -> Алтунина Светлана Владимировна воспитатель мбдоу «Детский сад №71
article -> Добро и зло. Понятие греха, раскаяния и воздаяния.


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница