Система восстановления зрительных функций при рефракционной и дисбинокулярной амблиопии у детей и подростков 14. 00. 51 «Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия»



страница1/2
Дата29.04.2018
Размер0.54 Mb.
ТипАвтореферат диссертации
  1   2


На правах рукописи
Азнаурян Игорь Эрикович

СИСТЕМА ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ ПРИ РЕФРАКЦИОННОЙ И ДИСБИНОКУЛЯРНОЙ АМБЛИОПИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.00.51

«Восстановительная медицина, лечебная физкультура и

спортивная медицина, курортология и физиотерапия»


АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Москва - 2009

Работа выполнена в ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники» и

НМУ «Клиническое Объединение Центров охраны зрения детей и подростков «Ясный взор» Академии медико-технических наук РФ

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Либман Елена Соломоновна

доктор медицинских наук Цыганова Татьяна Николаевна
Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Герасименко Марина Юрьевна

доктор медицинских наук Арутюнова Ольга Валентиновна

доктор медицинских наук Кожухов Арсений Александрович


Ведущая организация: ФГУ «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России
Защита диссертации состоится «___»______________2009г. в ____ час. на заседании диссертационного совета Д 208.001.2 при ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники» Росздравнадзора РФ. Адрес:129301, г. Москва, ул. Касаткина,3
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники» Росздравнадзора РФ. Адрес:129301, г. Москва, ул. Касаткина,3

Авртореферат разослан «___»______________2009г.


Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук Цыганова Т.Н.


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность работы

ВВЕДЕНИЕ

Одной из самых актуальных проблем современной медицины является охрана здоровья человека, для решения которой разработаны и утверждены соответствующие концепции и программы, целью которых является сохранение и восстановление здоровья, сокращение сроков реабилитации путем внедрения в практику современных методов диагностики и оздоровительных программ с использованием всего арсенала немедикаментозных, в том числе и физиотерапевтических, методик. Разработка новейших диагностических и корригирующих технологий, направленных на сохранение и восстановление функциональных резервов организма человека, является основной стратегией современной восстановительной медицины, по своей направленности ориентированной в первую очередь на использование немедикаментозных методов реабилитации, направленных на повышение функциональных резервов здоровья человека, восстановление его оптимальной работоспособности и психологического состояния (Разумов А.Н., Бобровницкий И.П. 2002,2003г., Косорлукова Т.В., Золотовская И.А. 2005г.).

В связи с этим, одним из актуальных вопросов офтальмологического направления восстановительной медицины является разработка корригирующих методик у пациентов с амблиопией, которая является важным признаком дезадаптации зрительной системы, приводящей к развитию таких функциональных расстройств как нарушение бинокулярного зрения, косоглазие, астенопия (Землянских Л.Г. 2002г., Мошетова Л.К., Авдеева А.А. 2002г.).

Актуальность обсуждаемой проблемы не вызывает сомнений и в связи с тем, что данная патология зрения зачастую приводит не только к выраженному снижению зрительных функций, но и к психологическим и социальным проблемам у данной категории пациентов как в повседневной жизни, так и в профессиональной сфере в будущем и требует больших затрат времени и средств у родителей на лечение детей. (Хватова А.В. 1995г., Newman D., Hitchcock A. et al. 1996г., Парамей О.В.2005г.).

Результаты работ, посвященных диагностике и лечению различных видов амблиопии с использованием известных в настоящее время методик, позволили расширить наши представления о механизмах развития амблиопии и состоянии зрительных функций в основном при дисбинокулярной амблиопии, в то время как при рефракционной амблиопии результаты достаточно противоречивы и не позволяют сделать адекватное и обоснованное заключение о преимущественном уровне поражения зрительной системы при этой патологии, что не в полно мере позволяет осуществлять патогенетически направленное лечение амблиопии (Аветисов С.Э. 1989г., Quere M., Pecherau A., Lavenant F.2001, 2005г.).

В литературе имеются лишь единичные сообщения о применении медикаментозных препаратов, способствующих взаимодействию нейронов сетчатки и повышению биоэлектрической активности головного мозга в лечении дисбинокулярной и рефракционной амблиопии.

Таким образом, в рамках данной работы нам представлялось актуальным рассмотрение вопросов объективной диагностики и разработки новых, патогенетически направленных методов лечения рефракционной и дисбинокулярной амблиопии, в том числе и с применением медикаментозных препаратов.

В связи с вышеизложенным, целью настоящего исследования являлась разработка и оценка эффективности принципиально новых методов диагностики и коррекции зрительных нарушений у детей с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией на основе физиотерапевтических методик, направленных на улучшение функционирования зрительного анализатора и обеспечения стойкой ремиссии.



Задачи исследования:

  1. Разработать систему мероприятий по восстановлению зрительных функций у пациентов с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией в зависимости от вида рефракции, степени нарушений зрительных функций, характера зрения, возраста и вида амблиопии.

  2. Разработать и оценить эффективность новых, объективных методов исследования зрительных функций у детей с рефракционной и дисбинокулярой амблиопией, основанных на принципе обратной биологической связи.

  3. Изучить нейрофизиологические особенности, обуславливающие угнетение зрительных функций при меридиональной форме рефракционной амблиопии.

  4. Разработать способ объективной оценки и патогенетически направленный метод коррекции зрительных нарушений у детей с гиперметропическим астигматизмом, осложненным рефракционной амблиопией, с учетом нейрофизиологических особенностей развития данной патологии.

  5. Разработать показания и методику проведения способа хирургической коррекции смешанного астигматизма у детей с рефракционной амблиопией.

  6. Обосновать целесообразность включения хирургических методов коррекции зрительных нарушений в комплекс восстановительных мероприятий у детей с рефракционной амблиопией.

  7. Разработать методы восстановления бинокулярного зрения у пациентов с микрострабизмом и непостоянными углами косоглазия при дисбинокулярной амблиопии.

  8. Изучить возможность и оценить эффективность применения медикаментозных средств в лечении рефракционной и дисбинокулярной амблиопии у детей.


Научная новизна

Впервые разработан способ оценки остроты зрения, абсолютной и относительной аккомодации, фузионной способности и тонких зрительных функций на основе обратной биологической связи, позволяющий проводить объективное исследование данных функций зрительного анализатора (Патент РФ 2332921 от 10.09.2008г.).

Впервые нами разработан объективный способ диагностики меридиональной амблиопии у детей с астигматизмом, который позволил выявить существенные изменения амплитудно-временных характеристик зрительных вызванных потенциалов, находящихся в прямой зависимости от степени амблиопии (Патенты РФ 2001128636/14, 2001128637/14 от 24.10.2001г).

Нами было разработано устройство для проведения патогенетически направленного консервативного лечения рефракционной амблиопии при астигматизме у детей, основанное на предъявлении специфических зрительных стимулов, адаптированных к стимуляции функционально несостоятельных каналов проведения зрительной информации с учетом реальной объективной остроты зрения в условиях биологической обратной связи, что позволило повысить показатели остроты зрения более чем на 60%, резервов абсолютной аккомодации более чем на 55%, показатели контрастной чувствительности на 35%, а так же улучшить электрофизиологические показатели глаза в среднем более чем на 30%.(Свидетельство на полезную модель №29658 от 03.09.2001г.).

Впервые определены показания и разработан безопасный и малотравматичный для роговичных структур способ хирургической коррекции астигматизма у детей с высокой корригированной остротой зрения в качестве окончательного этапа реабилитации пациентов с амблиопией (Патент на изобретение №2207831 от 06.09.2001г).

Впервые разработан способ комплексного дозированного лечения рефракционной амблиопии при астигматизме у детей, позволяющий в несколько раз повышать некорригированную остроту зрения более чем в 2 раза остроту зрения с коррекцией, увеличивать показатели контрастной чувствительности на 40% и зрительной работоспособности более чем на 10% (Патент на изобретение №2220686 от 10.01.2004г.).

Доказано, что проведение модифицированной нами методики фаден-операции Кюпперса у детей с косоглазием с малым углом девиации позволяет добиться положительных результатов лечения в 94,6% случаев, устраняя в подавляющем большинстве случаев причину рецидива амблиопии.

Установлено, что включение в систему мероприятий по повышению зрительных функций у пациентов с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией медикаментозных препаратов, улучшающих процессы трансмиссии в ганглиозных клетках и передачи нервных импульсов в кору головного мозга позволяет повысить остроту зрения в 71,8% случаев, уровень общей световой чувствительности в 82,7% случаев, а так же способствует коррекции нейрофизиологических процессов с формированием корково-подкорковых отношений в 80% случаев и формированию бинокулярного зрения в 60% случаев.

Разработана принципиально новая схема комплексного восстановления зрительных функций у пациентов с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией, позволяющая учитывать особенности функциональных нарушений зрительного восприятия, вида амблиопии, рефракции амблиопичного глаза, характера зрения и возраста пациента.

Практическая значимость работы

Разработанная методика оценки остроты зрения, абсолютной и относительной аккомодации, а так же фузионной способности зрительного анализатора, может применяться для объективной оценки зрительных нарушений у пациентов младшей возрастной группы (младше 8 лет), а также у пациентов с амблиопией в лечебно-профилактических учреждениях восстановительной медицины и офтальмологических клиниках.

Проведение диагностических методик на основе зрительных вызванных потенциалов у детей с астигматизмом позволяет диагностировать меридиональную форму рефракционной амблиопии с последующим применением у данной категории детей патогенетически направленного лечения, основанного на предъявлении специфических зрительных стимулов, адаптированных к стимуляции функционально несостоятельных каналов проведения зрительной информации.

Разработанные показания к применению хирургической коррекции астигматизма у детей позволяют проводить эксимерлазерную коррекцию зрения у пациентов с рефракционной амблиопией в качестве окончательного этапа повышения зрительных функций на глазах с высокой корригированной остротой зрения или в качестве одного из методов коррекции в комплексном дозированном лечении рефракционной амблиопии при астигматизме у детей.

Разработанный способ хирургического лечения микрострабизма у детей в рамках практического здравоохранения может быть использован у детей с косоглазием малым (<10º) и непостоянным углом девиации.

Разработанная схема приема медикаментозного препарата глиатилин в комплексном восстановлении зрительных функций у пациентов с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией позволяет существенно повысить эффективность физиотерапевтических методик лечения.

Разработана принципиально новая схема комплексного восстановления зрительных функций у пациентов с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией, позволяющая учитывать особенности функциональных нарушений зрительного восприятия, вида амблиопии, рефракции амблиопичного глаза, характера зрения и возраста пациента.

Основные положения, выносимые на защиту

Разработанные объективные исследования остроты зрения, абсолютной и относительной аккомодации, фузионной способности и тонких зрительных функций глаза на основе регистрации зрительных вызванных потенциалов позволяют исследовать зрительные функции у пациентов младшего возраста (до 8 лет) и у пациентов с рефракционной амблиопией, что дает возможность определить влияние данных функции зрительного анализатора на весь комплекс зрительного восприятия.

Выявление индивидуальных особенностей функциональных нарушений зрения делают возможным применение точных, патогенетически направленных лечебных методик, обеспечивающих комплексное восстановление оптических, глазодвигательных нарушений, а также нарушений зрительного восприятия, причем реализация принципа обратной функциональной связи позволяет объективизировать процесс исследования и оценку эффективности лечебных мероприятий при динамическом наблюдении.

Включение хирургических методов в комплексное лечение пациентов с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией позволяет повысить эффективность проводимых мероприятий по коррекции зрительных нарушений, обеспечивает более продолжительный визометрический эффект, а также способствует снижению возникновения рецидивов амблиопии.

Применение препарата глиатилин в системе комплексного лечения детей с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией позволяет улучшить процессы нейротрансмиссии в ганглиозных клетках сетчатки и передачу нервных импульсов по зрительному нерву в кору головного мозга, восстанавливая процесс зрительного восприятия на уровне формирования зрительных образов в конечном мозге, что способствует улучшению визометрического эффекта, сокращению сроков функциональной реабилитации пациентов и сохранению устойчивости полученных результатов в отдаленные сроки наблюдений.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования внедрены в практику кабинетов охраны зрения детей ряда детских учреждений и школ г. Москвы (школа №264, Гимназия №12, г. Долгопрудный), а также в Центре охраны зрения детей и подростков "Ясный взор" Академии медико-технических наук РФ (в их числе: ООО "Ясный Взор", ООО "Развитие Плюс", ООО "ЦОЗДиП"), на кафедре Глазных болезней Российского Университета Дружбы Народов, в ОАО "Медицина"; ООО "ИНПРОМЕД", поликлинике ДГП №148, г. Москвы.



Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях и научных форумах республиканского и международного уровня, в том числе на V Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва, 2006г., ІІІ Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медико-социальной реабилитации детей с инвалидизирующей глазной патологией» - Украина, 2006г., III международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине» Армения, 2007г., Международной конференции «Современные вопросы реабилитации в медицине» Узбекистан-Россия, 2007, Научно-практической конференции «Федоровские чтения - 2008», VIII съезде офтальмологов России 2005г., 29 и 32 съездах Европейского педиатрического офтальмологического общества – Германия 2003г., Португалия 2006г., 30 и 31 съездах Европейской страбологической ассоциации – Ирландия 2005г., Греция 2007г.



Публикации

По теме диссертации опубликовано 39 научных работы в периодической печати как в России, так и за рубежом, в том числе четыре статьи в изданиях, рекомендованных ВАК. Получено 7 патентов и 3 авторских свидетельства на изобретения.


Структура и объем работы

Диссертация изложена на 224 страницах печатного текста, иллюстрирована 38 таблицами и 15 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования и лечения, результатов собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов, приложения, а также библиографического указателя, включающего 156 отечественных и 95 зарубежных авторов.



Содержание работы

Материалы и методы исследования.

Клинические исследования проведены у 1092 пациентов (1888 глаз) в возрасте от 3 до 16 лет (средний возраст пациентов составил 8,4±2,4г.), из них 624 девочки (57,1%) и 468 мальчиков (42,9%). Рефракционная амблиопия была диагностирована у 713 детей (1183глаза), дисбинокулярная - у 359 детей (665 глаз). В процессе работы нами проведено восемь серий клинических исследований.

Первая серия клинических исследований была посвящена изучению диагностической ценности разработанного нами Бинокулярного оптометрического комплекса (БОК-1), которая оценивалась на основании исследования 118 детей (236 глаз) в возрасте от 4 до 16 лет (средний возраст детей составил 7,2±3,2 года), из которых у 98 детей (196глаз) отмечались различные виды аномалий рефракции: у 42 детей (84 глаза) определялась миопическая рефракция, у 56 детей (112 глаз) – гиперметропическая и 20 (40 глаз) здоровых детей с эмметропией (острота зрения 0,9-1,0). Исследуемые показатели у всех детей были изучены по традиционным методикам и с применением БОК-1.

Исследования, проведенные в рамках второй серии исследований, были направлены на изучение клинических особенностей меридиональной амблиопии и разработку субъективных и объективных методов ее диагностики на основе регистрации ЗВП, а также определение диагностических критериев меридиональной амблиопии как особой формы рефракционной амблиопии у детей с астигматизмом. В рамках данного клинического исследования было обследовано 129 детей (258 глаз) в возрасте от 4 до 13 лет (средний возраст составил 8,52,54года), которые были разделены на три группы. В основную группу было включено 82 ребенка (158 глаз) с различными видами астигматизма, осложненным амблиопией. В зависимости от вида рефракции пациенты основной группы были разделены на три подгруппы. Первую подгруппу составили 22 ребенка (42 глаза) с простым гиперметропическим астигматизмом. Во вторую подгруппу вошли 25 детей (49 глаз) со сложным гиперметропическим астигматизмом. В третью подгруппу – 35 детей (67 глаз) со смешанным астигматизмом. Группу сравнения составили 27 детей (50 глаз) со сферической гиперметропией, осложненной рефракционной амблиопией. Контрольную группу составили 20 детей (40 глаз) с эмметропией.

Третья серия исследования была посвящена исследованию характера зрения у 116 детей (232 глаза) с дисбинокулярной амблиопией, оперированных ранее по поводу содружественного сходящегося частично-аккомодационного косоглазия.

Четвертая серия клинических исследований была направлена на разработку патогенетически направленного лечения у пациентов с меридиональной формой рефракционной амблиопии. Всего в данной серии клинических исследований было обследовано 245 детей (350 глаз) с астигматизмом, осложненным меридиональной амблиопией. Основную группу составили 120 пациентов (170 глаз), у которых коррекция зрительных функций амблиопичного глаза проводилась по разработанной нами методике на аппарате БОК-1. Контрольную группу составили 125 детей (180 глаз), которым в качестве метода лечения был проведен комбинированный способ светостимуляции 10 сеансов ежедневно и электростимуляции 5 сеансов через день по стандартным методикам.

Пятая серия клинических исследований была направлена на разработку показаний и оценку эффективности эксимерлазерной коррекции гиперметропического астигматизма по предложенной нами методике у 11 пациентов (11 глаз) с прямым гиперметропическим астигматизмом.

Шестая серия клинических исследований была направлена на оценку эффективности разработанной нами методики комплексного дозированного лечения рефракционной амблиопии, в рамках которой было пролечено 55 пациентов (55 глаз) с гиперметропическим астигматизмом различной степени в возрасте от 9 до 12 лет (основная группа), которым была проведена эксимерлазерная коррекция зрения по предложенной нами методике в сочетании с проведением консервативного лечения способом избирательного раздражения рецептивного поля амблиопичного меридиана на аппарате БОК-1. Контрольную группу составили 62 пациента (62 глаза), куда входили дети, принимавшие участие в предыдущей серии исследования, сопоставимые по полу, возрасту, показателям рефракции (по среднему сфероэквиваленту ) и степени амблиопии с детьми основной группы, которым в качестве лечения было проведено только консервативное лечение по предложенной нами методике.

В седьмой серии клинических исследований нами было проведено обследование и лечение 260 детей (520 глаз) с монолатеральным сходящимся микрострабизмом, периодическим косоглазием и амблиопией в возрасте от 3 до 14 лет, средний возраст составил 6,4±3,2 года. Величина угла косоглазия, определяемая объективными и субъективными методами, составила в среднем 7,0±4,6º. Пациенты были распределены на три группы. В основную группу вошли 94 пациента, которым была проведена фаден-операция Кюпперса по модифицированной нами методике, контрольную группу составили 86 детей, которым в качестве ослабляющей операции проведена рецессия прямой мышцы и 80 детям группы сравнения проведено только консервативное лечение.

В восьмой серии клинических исследований нами была изучена эффективность применения препарата глиатилин в лечении рефракционной и дисбинокулярной амблиопии. В рамках данной серии клинических исследований нами было обследовано 158 детей (226 глаз) с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией в возрасте от 3 до 13 лет. Средний возраст пациентов составил 7,8±1,6 года. В зависимости от метода лечения все пациенты были разделены на основную и контрольную группы. В основную группу вошло 98 детей (140 глаз), из которых 35 детей (48 глаз) с рефракционной и 63 ребенка (92 глаза) с дисбинокулярной амблиопией. В качестве метода лечения дети основной группы получали курс светостимуляции и электростимуляции в сочетании с применением глиатилина по следующей схеме: у детей до 7 лет – 400мг в день, после 7 лет - 800мг. в день. Контрольную группу составили 60 детей (86 глаз), из которых 24 ребенка (33 глаз) с рефракционной амблиопией и 36 детей (53 глаза) с дисбинокулярной амблиопией, которым в качестве метода лечения применялся курс свето- и электростимуляции. 20 здоровых детей (40 глаз) составили группу чистого контроля.

Комплексное обследование детей, принимавших участие в исследовании, включало в себя определение разрешающей способности зрительного анализатора вдаль без коррекции и с оптимальной коррекцией по традиционным методикам и на аппарате БОК-1, определение контрастной чувствительности (визоконтрастометрия) по атласу тестовых решеток, определение цветоощущения и порогов цветоразличения по таблицам Е.Б. Рабкина и на спектральном аномалоскопе АН-59, определение характера зрения на цветотесте ЦТ-1 и по разработанной нами компьютерной методике, определение фузионных способностей на синоптофоре, исследование аккомодативной функции глаза по традиционной методике и по разработанной нами методике, определение порога электрической чувствительности с использованием прибора «Стимуля­тор офтальмологический лечебно-диагностический» КНСО 3-92 «Фосфен», определение статической рефракции глаза скиаскопически и на рефракто­метре Хартингера фирмы «Карл Цейс - Йена» в условиях циклоплегии после 4-х дневной атропинизации, определение угла косоглазия по методу Гиршберга, офтальмоскопию с определением характера зрительной фиксации с использованием прибора БО-58, исследование поляризационных свойств желтого пятна и активности фовеаафферентного пути по феномену Гайдингера на макулотестере МТП-2, электроретинографию (ЭРГ), исследование зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), определение лабильности зрительного анализатора по критической частоте слияния мельканий света (КЧСМ), автоматическую статическую периметрия, исследование зрительной работоспособности по модифицированной кор­ректурной пробе Вестона.



Методика проведения разработанных нами диагностических исследований с применением аппарата БОК-1 (Патент РФ 2332921 от 10.09.2008г.)

Методика исследования остроты зрения с применением аппарата БОК-1.

На жидкокристаллический экран, помещенный в замкнутое пространство, расположенный на каретке, двигающейся в передне-заднем направлении, подаются реверсионные шахматные паттерны. Каретка устанавливается в нулевое положение, соответствующее эмметропической рефракции. Величина шахматных паттернов последовательно уменьшается от размеров, соответствующих остроте зрения 0,08 до размеров, соответствующих остроте зрения 0,8. Параллельно, в режиме реального времени, регистрируются зрительные вызванные потенциалы, генерируемые последовательно уменьшающимися реверсионными паттернами. Острота зрения оценивается по величине амплитуды потенциала пика Р 100. Объективным считается острота зрения, полученная при предъявлении паттерна определенного размера, соответствующего той или иной остроте зрения, при которой регистрируется величина амплитуды пика Р 100 не меньше 25% от исходной величины.



Методика проведения исследования абсолютной аккомодации.

В замкнутом пространстве на жидкокристаллический монитор, расположенный на движущейся поступательно в передне-заднем направлении каретке, подаются шахматные и реверсионные паттерны. Каретка устанавливается на таком расстоянии от глаз испытуемого, которое соответствует величине статической рефракции. Величина паттерна соответствует максимально корригированной остроте зрения. Каретка приводится в движение поступательно вперед-назад, параллельно регистрируется зрительный вызванный потенциал в режиме реального времени. Ближайшая и дальнейшая точки ясного зрения определяются той величиной амплитуды пика Р 100, которая определяется на уровне не меньше 25% от исходной величины пика Р 100, определенной вначале исследования.



Методика проведения исследования относительной аккомодации.

На расстоянии, соответствующем объективной статической рефракции пациента, предъявляются реверсионные шахматные паттерны, угловые размеры которых, соответствуют максимальной корригированной остроте зрения. У пациентов в режиме реального времени проводится анализ пика Р 100 зрительных вызванных потенциалов. В пробную оправу вставляется последовательно положительные и отрицательные линзы с шагом в 0,5 диоптрий. Увеличение оптической силы линзы проводится до тех пор, пока регистрируемая величина амплитуды пика Р 100 не определяется на уровне, не менее 25% от исходного. Оптическая сила линзы, с которой регистрируется указанный потенциал, и соответствует величине положительной или отрицательной части относительной аккомодации.



Методика проведения диагностики меридиональной амблиопии. (Патент РФ № 2001128636/14 и № 2001128637/14 от 24.10.2001г). На жидкокристаллический экран, помещенный в замкнутое пространство, расположенный на каретке, двигающейся в передне-заднем направлении, подаются реверсионные шахматные паттерны. Диагностика проводится с применением тест-объекта в виде черно-белых полос, с возможностью ориентирования полосы по направлению главных меридианов и изменения угловых размеров ширины полосы соответственно остроте зрения. ЗВП регенерируются посредством реверсии черных и белых полос, что делает стимул наиболее адекватным для избирательной регистрации ЗВП с тех ретинальных гексагональных ячеек, которые расположены по дуге исследуемого меридиана. Оценка степени функциональных изменений в главных меридианах проводится на основании меридионального коэффициента.

Методика исследования количественной оценки бинокулярного зрения (Рац. предложение №174 по ЕРМИ от 03.10.1991).

Методика проведения визобинометрии состоит в следующем: посредством разработанной нами программы с компьютера на монитор последовательно подаются цветовые анаглифы, диаметр которых соответствует остроте зрения от 0,08 до 0,8 для конечного расстояния, с которого производится исследование. При предъявлении каждой группы анаглифов у пациента оценивается характер зрения. Исследование проводится до той группы анаглифов минимального размера, с которой у испытуемого ещё определяется бинокулярный характер зрения.



Методика стимуляции при меридиональной форме рефракционной амблиопии при помощи Бинокулярного оптометрического комплекса (БОК-1) (Свидетельство на полезную модель № 29658 от 03.09.2001г.).

Проводят импульсный засвет сетчатки глаза. Затем пациенту предъявляют тест-объект в виде черной полосы на полупрозрачном белом фоне, заключенный в черную трубу и выполненный с возможностью вращения и возвратно-поступательного движения вдоль продольной оси симметрии трубы. При этом черная полоса ориентирована по оси амблиопичного меридиана, расположена на расстоянии ясного зрения от глазного яблока. Производят возвратно-поступательные движения тест-объекта вдоль продольной оси симметрии в рецептивном поле амблиопичного меридиана до момента раздвоения полосы. Возвращают тест-объект в зону ясного зрения. Производят 10 аналогичных сеансов, причем курсы лечения проводятся до получения максимальной корригированной остроты зрения. При нарушении аккомодационной функции аналогичная процедура проводится в зоне ближайшей точки ясного зрения стимулируемого глаза. При этом, каретка по заданной программе изначально приближается к глазам пациента до момента снижения величины амплитуды пика Р 100 на 10% от исходной величины. Затем автоматически каретка по программе отодвигается назад до момента регистрации исходной величины амплитуды пика Р 100. После чего процедура повторяется автоматически.



Методика проведения хирургической коррекции смешанного астигматизма у детей. (Патент на изобретение №2207831, от 06.09.2001г.,№ 2001122080/14 от 08.09.2001г).

Образуют поверхностный лоскут роговицы. Отгибают его и воздействуют на ткани стромы излучением эксимерного лазера. Первоначально корригируют слабый меридиан до формирования сферической миопической рефракции, соответствующей сферической миопии с физиологическим астигматизмом до 0,75 Д. Далее корригируют полученную сферическую миопию до гиперметропии слабой степени. При этом отношение зоны абляции к диаметру роговицы лежит в интервале 0,66 - 0,6, а глубина абляции лежит в интервале 50 - 70 мкм.


Методика проведения способа комплексного дозированного лечения рефракционной амблиопии при астигматизме у детей (Положительное решение о выдаче патента на изобретение. Приоритет от 03.09.2001).

Методика состоит из стимуляции амблиопичного меридиана при меридиональной форме рефракционной амблиопии с помощью Бинокулярного оптометрического комплекса (БОК-1) по методике, описанной выше. После чего производят измерение длины передне-задней оси глазного яблока и определяют градиент изменения величины рефракции в течение 1 года. Затем производят дозированную операцию Lasik в нашей модификации по методике, описанной выше.



Методика проведения модификации фаден-операции Кюпперса заключается в том, что после наложения склерального шва мышца не прошивается. Шов накладывается таким образом, что при его затягивании образуется склеральный канал (тоннель), в котором мышце, при ее сокращении обеспечивается свободный ход. При этом, шов обеспечивает полное прилежание мышцы по всей дуге к глазному яблоку, обеспечивая изменение точки приложения силы, генерируемой сокращением мышцы, и, тем самым, изменяя (уменьшая) работу (действие), производимую при этом сокращении. Глубина наложения швов рассчитывается по совокупности клинических признаков (длина переднезадней оси, величина девиации, вид глазодвигательной патологии т.д.) и варьирует от 10 мм до 14 мм от места прикрепления.

Результаты проведенных исследований подвергнуты статистической обработке с помощью метода вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней арифметической (m), критерия достоверности Стьюдента (t) и уровня значимости (p). Все расчёты произведены на персональном компьютере IBM PC с помощью программы Microsoft Excel. Различия между средними величинами считали достоверными при вероятности ошибки по распределению Стьюдента менее 0,05.



Результаты исследования.

В рамках первой серии исследований для объективизации исследований зрительных функций у детей нами была предложена объективная методика исследования остроты зрения, абсолютной и относительной аккомодации с применением аппарата БОК-1, позволяющая параллельно, в режиме реального времени, регистрировать зрительные вызванные потенциалы, генерируемые последовательно уменьшающимися реверсионными паттернами.

Показатели остроты зрения, абсолютной и относительной аккомодации, полученные при проведении традиционных методик обследования и с применением аппарата БОК-1, были подвергнуты корреляционному анализу, в результате которого была выявлена прямая корреляционная зависимость между показателями, полученными при применении традиционных методик, и предложенного нами способа обследования у пациентов. Коэффициент корреляции вне зависимости от вида рефракции пациентов составил r=+0,78, p=0,023 для показателей остроты зрения, r=+0,75, p=0,013 для показателей абсолютной аккомодации и r=+0,72, р=0,023 для показателей относительной аккомодации.

Высокие коэффициенты корреляции позволяют рассматривать результаты, полученные при объективном исследовании зрительных функций, как достоверные, и рекомендовать применение разработанной нами методики объективного исследования остроты зрения у детей, особенно младшей возрастной группы, в широкую клиническую практику.

Исследования, проведенные в рамках второй серии клинических исследований, позволили нам изучить клинические особенности меридиональной амблиопии и разработать методику субъективных и объективных методов ее диагностики на основе регистрации ЗВП, а также определить диагностические критерии меридиональной амблиопии, как особой формы рефракционной амблиопии у детей с астигматизмом. Сравнительный анализ меридиональных коэффициентовмерид=. A P100 низк. /A P100 выс.) ЗВП у обследованных детей выявил статистически значимое снижение данного показателя при гиперметропическом астигматизме по отношению к здоровым детям и детям, имеющим сферическую гиперметропическую рефракцию. При сопоставлении результатов исследования остроты зрения по меридианам и ЗВП нами отмечено, что степень асимметрии коррелирует со степенью астигматизма. Полученные данные позволяют глубже понять патогенез функциональных нарушений у детей с астигматизмом, что, в свою очередь необходимо для проведения патогенетически обоснованного лечения (таблица № 1).
Таблица№1

Меридиональные коэффициенты ЗВП у обследованных пациентов и здоровых детей (контроль) (М ± m).



Группа, подгруппа

Меридиональный коэффициент ЗВП

60'

20'

Контрольная группа (эмметропия)

(n=40)


0,97±0,03

0,93±0,04

Группа сравнения (сферическая гиперметропия) (n=50)

0,94±0,05

0,92±0,03

Основная группа (гипреметропический астигматизим) (n=158)

0,70±0,02**

0,43±0,01**

Подгруппа 1 (простой гиперметро-пический астигматизм) (n=42)

0,8±0,05*

0,4±0,02**

Подгруппа 2 (сложный гиперметро-пический астигматизм) (n=49)

0,7±0,04*

0,48±0,05**

Подгруппа 3 (смешанный гиперметро-пический астигматизм) (n=67)

0,61±0,03**

0,41±0,06**

Примечание. *р<0,05, **р<0,001 – степень достоверности отличий по сравнению с контрольной группой и группой сравнения

В рамках третьей серии клинических исследований нами предложен способ оценки состояния бинокулярного зрения (визобинометрия) в зависимости от группы цветовых анаглифов наименьшего размера, которая исследуемым воспринимается бинокулярно. При этом величина остроты зрения, соответствующая данному диаметру анаглифов, количественно характеризует бинокулярное зрение.

При исследовании детей, оперированных по поводу содружественного сходящегося косоглазия по описанной нами методике с группами цветовых анаглифов различного диаметра, выявлено, что при последовательном предъявлении группы анаглифов бинокулярное зрение определяется лишь до той группы, которая соответствовала остроте зрения хуже видящего глаза. При предъявлении анаглифов меньшего диаметра определяется монокулярный характер зрения, что, на наш взгляд, обусловлено недостаточной устойчивостью бинокулярного зрения и требует дальнейшего изучения.

Таким образом, у больных с восстановленным бинокулярным зрением при рассматривании различных объектов с определенного расстояния бинокулярно воспринимаются лишь те объекты, угловые размеры которых соответствуют или больше остроты зрения хуже видящего глаза. При рассматривании более мелких объектов последние воспринимаются монокулярно. Из сказанного следует, что острота зрения сильно влияет на характер бинокулярного восприятия и наряду с устойчивостью фузии качественно характеризует его. Определенная максимальная величина остроты зрения 0,4 является, с одной стороны, достаточной для восстановления бинокулярного зрения, с другой стороны – ограничивает его.

В связи с этим, целесообразно отметить, что восстановление бинокулярного зрения ещё не означает полную функциональную реабилитацию пациента. О ней следует говорить лишь в случае, если исследование с 9-ой группой анаглифов выявляет бинокулярный характер зрения. Из последнего обстоятельства следует, что при проведении плеоптических мероприятий на этапах комплексного лечения следует стремиться к полному излечению дисбинокулярной амблиопии, так как нормальная острота зрения не только желательна в плане оценки функциональной реабилитации больных, но и является также необходимым фактором для восстановления качественно полноценного бинокулярного зрения.

В рамках четвертой серии нами был разработан новый способ коррекции зрительных функций у пациентов с меридиональной амблиопией (как одной из форм рефракционной амблиопии), в котором принцип воздействия на зрительный анализатор основан на предъявлении специфических зрительных стимулов, адаптированных к стимуляции функционально несостоятельных каналов проведения зрительной информации с учетом реальной объективной остроты зрения в условиях биологической обратной связи.

После проведения курса лечения по разработанному нами методу число детей основной группы с амблиопией высокой степени снизилось с 5,6% до 1,1%, средней степени - с 41,2% до 28,2%, а с амблиопией слабой степени - с 52,9% до 24,7%. Следует отметить, что в 45,9% случаев после лечения острота зрения повысилась до 0,9 - 1,0, что можно рас­ценивать как клиническое выздоровление. У пациентов контрольной группы высокая степень амблиопии снизилась с 3,4% до 0,6%, средней степени с 38,3% до 11,6%, количество глаз со слабой степенью амблиопии повысилось с 58,3% до 72,8% случаев. Нормальная острота зрения (0,9-1,0) была отмечена в 15% случаев. Клинико-функциональные показатели зрительного анализатора у детей основной и контрольной группы до и после лечения представлены в таблице №2.

Таким образом, анализ результатов проведенных исследований показал достаточно высокую эффективность двух проведенных методик, однако эффективность традиционного лечения у пациентов с меридиональной амблиопией была существенно ниже предложенной нами методики, направленной на восстановлении связей между сетчаткой и корой в условиях замкнутого контура, и обратной биологической связи, в результате которой происходит постепенное развитие нейрональных связей органа зрения, с функциональной перестройкой рецептивных полей нейронного аппарата амблиопичного глаза.


Таблица №2

Клинико-функциональные показатели зрительного анализатора у детей основной и контрольной группы до и после лечения (М ± m).



Показатель

Основная группа

(n= 170)


Контрольная группа (n=180)

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

Острота зрения вдаль

0,48±0,012

0,78±0,015**

0,52±0,011

0,65±0,012* ´ '

Острота зрения вблизи

0,35±0,009

0,68±0,010***

0,42±0,012

0,53±0,011* ´ '

РАА, дптр

2,59±0,28

4,63±0,14**

2,83±0,21

3,50±0,16* ´ ''

Контрастная чувствительность в области высоких пространственных частот (%)

53±2,47

88±2,82**

55±0,011

72±0,012* ´ '


Зрительная работоспособность (%)

7,0±0,41

11,4±0,32

7,5±0,12

9,1±0,11

Критическая частота слияния мельканий (КЧСМ)

28,4±1,96

39,8±2,33***

28,7±1,52

33,6±0,012* ´ '

Порог электрической чувствительности (ПЭЧ)

64,1±1,27

52,6±0,96*

62,3±0,93

58,2±1,15 '

Примечание. *р<0,05; **p<0,01; ***р<0,001 – степень достоверности различий по отношению к показателям до лечения. 'р<0,05; ''р<0,01 – степень достоверности различий между показателями основной и контрольной группы.
Однако, анализируя данные, полученные в предыдущей серии исследований, нам представлялось недостаточным достижение максимальной корригированной остроты зрения у детей с меридиональной амблиопией, особенно при анизометропии высокой степени, при которой дети, как правило, требуют длительного диспансерного наблюдения и периодического повторения курсов лечения во избежание возможных рецидивов амблиопии.

В этой связи, нам представлялось целесообразным рассмотреть возможность применения хирургической коррекции астигматизма у детей и подростков. Таким образом, нами впервые предложено хирургическое исправление аномалий рефракции у детей в качестве окончательной реабилитации на глазах с высокой корригированной остротой зрения.

В качестве корригирующей технологии нами выбрана операция LASIK, как наиболее точная и малотравматичная для роговичных структур технология эксимерлазерной коррекции в предложенной нами модификации.

До того, как определить показания к проведению операции, нами (у детей ранее обследованных и пролеченных в рамках данной работы) дополнительно изучены следующие показатели глаз с гиперметропическим и смешанным астигматизмом: длина передне-задней оси глаза (ПЗО) в динамике, форма глазного яблока, которая определялась соотношением длины ПЗО к поперечному (горизонтальному или вертикальному) диаметру глаза, физический рефракционный коэффициент (РФК) - необходимый для определения перспектив рефрактогенеза астигматического глаза у детей, который определяется по предлагаемой нами формуле: РФК =(ПЗО х 0,95 (D1+D2)+ 38,22) / 2000, где D1 и D2преломляющая сила роговицы в главных меридианах астигматического глаза.

После анализа полученных результатов нами предложены следующие критерии отбора больных детского и подросткового возраста, которым показана рефракционная корригирующая хирургия в качестве последнего этапа комплексного лечения меридиональной амблиопии: острота зрения без коррекции < 0,4; возраст - старше 9 лет; стабильная длина ПЗО; форма глазного яблока в виде сжатого эллипсоида; РФК > 1,0.

Таблица№3

Клинико-функциональные показатели у детей основной и контрольной группы до и после лечения (М ± m).


Показатель

Основная группа

(n=55)


Контрольная группа (n=62)

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

Острота зрения с коррекцией

0,41±0,01

0,95±0,02***

0,43±0,01

0,71±0,01**´''

Острота зрения без коррекции

0,21±0,01

0,87±0,01***

0,24±0,03

0,31±0,01*´''

РАА, дптр

2,45±0,13

5,43±0,21***

2,53±0,11

4,61±0,12**´'

Контрастная чувствительность в области высоких пространственных частот (%)

58±3,1

98±2,61**

59±1,1

74±1,2*´'


Зрительная работоспособность (%)

7,4 ±0,34

19,2±0,23*

7,6±0,12

9,1±0,011 '

Примечание. *р<0,05; **p<0,01; ***р<0,001– степень достоверности различий по отношению к показателям до лечения. 'р<0,05; ''р<0,01– степень достоверности различий между аналогичными показателями основной и контрольной группы.
Таким образом, из всех обследованных ранее детей мы посчитали возможным провести операции Lasik в разработанной нами модификации на 11 глазах с гиперметропическим и смешанным астигматизмом. Пациентам с миопическим астигматизмом хирургическая коррекция аметропии, на наш взгляд, нецелесообразна из-за нестабильности ПЗО. У 5 прооперированных пациентов на амблиопичном глазу определялся смешанный астигматизм, у 6 - гиперметропический астигматизм, степень астигматического компонента на которых составляла от 2,5 до 4 дптр. Острота зрения без коррекции до операции определялась на уровне 0,2 - 0,3; в условиях очковой коррекции - 0,7 - 0,8. В послеоперационном периоде острота зрения без коррекции у 8 пациентов определялась на уровне 0,7 - 0,8; у 3 детей - 0,9 - 1,0.

Рефракция после операции во всех 11 случаях - слабая гиперметропия. В 2 случаях определялся остаточный астигматизм небольшой степени (1,0 - 1,5 дптр.).

Учитывая безопасность выполнения предложенной нами методики хирургической коррекции астигматизма у детей с рефракционной амблиопией и ее положительное влияние на зрительные функции, нами в шестой серии исследований был разработан метод комплексного дозированного лечения рефракционной амблиопии при астигматизме у детей. Результаты исследования клинико-функциональных показателей основной и контрольной группы до и после проведенного лечения представлены в таблице №3.

Анализируя результаты, представленные в таблице №3, следует отметить, что после проведения способа комплексного дозированного лечения рефракционной амблиопии при астигматизме у детей в основной группе пациентов отмечено существенное увеличение показателей некорригированной остроты зрения, которая в среднем составила 0,87±0,02, что позволило восстановить у данных пациентов бинокулярное зрение. Острота зрения в пределах 0,9-1,0 без коррекции отмечалась на 46 глазах (83,6% случаев), что позволяет говорить о клиническом выздоровлении данных пациентов и исключить возможность рецидива амблиопии в будущем. Статистически значимые отличия в основной группе были отмечены по всем исследуемым показателям, причем не только по отношению к показателям до лечения, но и по сравнению к показателям контрольной группы после лечения что, несомненно, указывает на высокую эффективность предложенного нами способа комплексного дозированного лечения рефракционной амблиопии при астигматизме у детей. Распределение пациентов по степени амблиопии в основной и контрольной группе на рис.№1.

Седьмая серия исследований была посвящена особенностям клинического течения и проблеме функциональной реабилитации дисбинокулярной амблиопии у пациентов с косоглазием с малым углом девиации, у которых отмечались частые рецидивы амблиопии, так как наличие малого угла косоглазия в значительной мере затрудняет дозированное вмешательство на глазодвигательных мышцах, чем и обусловлен отказ от применения хирургии как со стороны детских офтальмологов, так и родителей пациентов. Вместе с тем, наличие угла косоглазия, по нашим наблюдениям, в подавляющем большинстве случаев приводит к рецидиву амблиопии и сенсорным нарушениям в зрительном анализаторе.

Именно этим обстоятельством были обусловлены наши поиски адекватной хирургической тактики лечения у данного контингента больных, способной обеспечить максимальную симметричность зрительных осей, и, тем самым, нивелировать условия, провоцирующие рецидив амблиопии. Динамика изменения показателей угла косоглазия и характера зрения в различных группах после проведенного лечения представлена в таблице №4.

После проведенного хирургического лечения в основной группе у 89 детей (94,6%) достигнута полная ортотропия, у 5 пациентов (5,3%) сохранялся непостоянный угол косоглазия. Исследование характера зрения после проведенного хирургического вмешательства показало следующее: у 37 детей (39,4%) восстановлено бинокулярное сотрудничество, у 43 пациентов (39,4%) определялся одновременный характер зрения, у 14 (14,9%) – монокулярный.
Таблица № 4.

Динамика изменения показателей угла косоглазия и характера зрения в различных группах после проведенного лечения.



Проведенное лечение

Основная группа (n=94), абс.(%)

Контроль-ная группа (n=86) абс.(%)

Группа сравнения (n=80) абс.(%)

После плеопто-ортопти-ческого лечения

Характер зрения

Одновре-менный

46 (48,9)

42 (48,8)

40 (50)

Монокуляр-ный

48 (51,1)

44 (51,2)

40 (50)

После хирурги-ческого лечения

Характер зрения

Бинокуляр-ный

37 (39.4)

13 (15.1)




Одновре-менный

43 (45,7)

45 (52.3)




Монокуляр-ный

14 (14.9)

28 (32.6)




Угол косоглазия

Ортотропия

89 (94,6)

68 (79,1)




Остаточный угол

5 (5,3)

18 (20,9)




После 3 курсов диплоптического лечения

Характер зрения

Бинокуляр-ный

75 (79,8)

44 (51,2)




Одновре-менный

11 (11,7)

28 (32,6)

32 (40%)

Монокуляр-ный

8 (8,5)

14 (16,3)

48 (60%)

Угол косоглазия

Ортотропия

92 (97,9)

72 (83,7)




Остаточный угол

2 (2,1)

14 (16,3)



В контрольной группе пациентов (86 детей) полную ортотропию мы наблюдали у 68 детей (79,1%), остаточный угол косоглазия определялся у 18 детей (20,9%). Бинокулярное сотрудничество в контрольной группе пациентов восстановлено лишь у 13 детей (15,1%), ортотропия достигнута у 45 пациентов (52,3%), в 28 случаях (32,6%) после проведенной рецессии мы наблюдали монокулярный характер зрения. В группе сравнения во всех случаях характер зрения оставался одновременным (40% случаев) или монокулярным (60% случаев).

Последующее динамическое наблюдение за пациентами трех групп показало, что у 119 детей (45,8%) с восстановленным бинокулярным сотрудничеством рецидивов амблиопии не наблюдалось ни в одном случае. Тогда, как у пациентов с одновременным (71 пациент) и монокулярным (70 детей) характером зрения, частота рецидива амблиопии составила 58,5% (38 детей) и 68,6% (48 детей) соответственно. Данное обстоятельство позволило предположить, что фактором рецидива косоглазия является отсутствие у пациентов нормального бинокулярного сотрудничества. Это подтверждается тем, что возникновение факта альтернации не способствует сохранению восстановленной предшествующим лечением корригированной остроты зрения.

В восьмой серии исследований нами была проведена оценка эффективности включения глиатилина, относящегося к группе центральных холиномиметиков с преимущественным влиянием на ЦНС, в комплекс восстановительных мероприятий по повышению зрительных функций у пациентов с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией

Сравнительный анализ исходной остроты зрения у детей обеих групп (основной и контрольной) выявил их однотипность. Исходная острота зрения с коррекцией у детей основной группы с рефрак­ционной амблиопией составила в среднем 0,28 ± 0,04, а после лечения - 0,51 ± 0,06, т. е. в среднем острота зрения повысилась на 80% или в 1,8 раза. Исходная острота зрения у детей контрольной группы с рефракционной амблиопией была 0,28±0,02, после лечения - 0,42±0,02, с повышением в среднем в 1,5 раза (р < 0,05). Динамика остроты центрального зрения у детей основной и контрольной группы с рефрак­ционной амблиопией представлена в таблице №5.

Более яркая динамика по улучшению остроты зрения проявилась у детей с дисбинокулярной амблиопией (таблица № 6).



Каталог: common -> img -> uploaded -> files -> vak -> announcements -> medicin -> 2009 -> 16-02
2009 -> Привычное невынашивание беременности: патоморфологический анализ эндометрия, клинические особенности и обоснование стратегии терапии 14. 00. 15 патологическая анатомия 14. 00. 01 акушерство и гинекология
2009 -> Оптимизация этапной медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших коронарное шунтирование 14. 00. 06 кардиология
2009 -> Медицинские и организационные аспекты медикаментозного прерывания беременности в поздние сроки 14. 00. 01 Акушерство и гинекология
2009 -> Система комплексной диагностики, хирургического лечения и реабилитации пациентов с повреждениями склеры 14. 00. 08 глазные болезни
2009 -> Актуальность проблемы
2009 -> Немедикаментозная терапия послеродового нейрообменного эндокринного синдрома 14. 00. 51 восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14. 00. 01 акушерство и гинекология
2009 -> Оптимизация системы применения нейромодуляции при хронических болевых синдромах различного генеза 14. 00. 28 нейрохирургия
2009 -> Патогенетические механизмы и лечебно-диагностическая тактика при чмт у детей 14. 00. 28 нейрохирургия 14. 00. 35 детская хирургия
16-02 -> Клинико-патогенетическое обоснование применения эфферентных методов и озонотерапии в ранней реабилитации больных, перенесших миомэктомию 14. 00. 01 Акушерство и гинекология


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница