Ситуационная задача 101

Предварительный диагноз. Карбункул задней поверхности шеи

Диагноз поставлен на основании:

1. 
   анамнеза – болен в течение 5 дней;
   
2. 
   жалоб (боли в области шеи распирающего характера);
   
3. 
   объективных данных (наличие плотного болезненного инфильтрата на границе роста волос на задней поверхности шеи)
   
4. 
   наличия симптомов интоксикации (состояние средней тяжести, температура тела – 39, 2⁰ С, язык сухой, тахикардия, головная боль, тошнота)
   

Пациент должен быть госпитализирован в гнойное хирургическое отделение для проведения хирургического лечения из-за риска развития системной воспалительной реакции (сепсиса)

Больному показана экстренная операция – вскрытие карбункула. Оперативное вмешательство направлено на полное удаление некротизированных тканей

Проводят крестообразный или Н-образный разрез. Кожные лоскуты отсепаровывают, иссекают всю некротизированную клетчатку в пределах здоровых тканей, вскрывают гнойные затёки, промывают рану 3% раствором перекиси водорода и вводят тампоны с антисептиками. В последующем проводят перевязки и лечение по принципам лечения гнойной раны

В фазу воспаления (гидратации) – проводят ежедневные перевязки с промыванием раны жидкими антисептиками, применением протеолитических ферментов, повязок с гипертоническим раствором хлорида натрия, обеспечением адекватного дренирования, использованием ультразвука, лазера. Со 2-ого – 3-его дня возможно применение водорастворимых мазей, содержащих антимикробные, обезболивающие препараты, препараты, стимулирующие клеточную регенерацию

В фазе регенерации начинается процесс образования грануляционной ткани. Грануляции нежные и ранимые, поэтому становится необходимым применение препаратов на мазевой основе, препятствующих механической травматизации. Наиболее эффективны мази, содержащие стимулирующие вещества (метилурациловая мазь, мази с антибиотиками – тетрациклиновая, гентамициновая и др.).

Общее лечение:

• 
  в фазу гидратации: антибактериальное, дезинтоксикационное,
  
• 
  иммуностимулирующее (УФО или лазерное облучение крови, антистафилококковый гамма-глобулин и др.), симптоматическое, общеукрепляющее;
  
• 
  в фазу дегидратации: антибактериальное, общеукрепляющее
  

• 
  при своевременном рассечении и иссечении карбункула и назначении соответствующего лечения фаза воспаления должна завершиться к 4-ому – 5-ому дню: нормализуется температура тела, стихают местные признаки воспаления;
  
• 
  фаза регенерации должна начаться со 2-ого – 3-его дня начала лечения – появление в ране грануляционной ткани
  

Предположительный диагноз. Закрытый перелом костей таза, осложненный внутрибрюшинным разрывом прямой кишки. Разлитой каловый перитонит. Травматический шок II степени

Диагноз поставлен на основании:

3. 
   анамнеза – пострадавшая получила травму в результате автодорожной аварии (механизм травмы);
   
4. 
   клинических симптомов:
   
   • 
     сильные боли в области живота и тазовых костей (пострадавшая стонет от боли);
     
   • 
     при осмотре – типичное для перелома костей таза положение «лягушки» (симптом Волковича);
     

• 
  поступление крови из прямой кишки можно расценивать как травму именно прямой кишки;
  

• 
  клиника синдрома острого живота – живот не участвует в акте дыхания, при пальпации напряжен, болезнен во всех отделах, симптом Щеткина-Блюмберга положителен свидетельствует о внутрибрюшинном разрыве прямой кишки.
  
3. 
   При обосновании выделены симптомы травматического шока II степени:
   

• 
  тахикардия до 110 уд./мин., пульс слабого наполнения и напряжения;
  
• 
  артериальная гипотония до 80/50 мм рт. ст.;
  
• 
  индекс Альговера равен 1,4, что соответствует II степени шока
  

• 
  симптом «прилипшей пятки» – просим пострадавшую поднять и удержать выпрямленную ногу на стороне повреждения – пациентка лишь волочит ногу по плоскости, не отрывая ее от последней,
  
• 
  симптом Вернейля – симптом усиления боли при небольшом сдавлении крыльев таза,
  
• 
  симптом Ларрея – усиление боли при разведении крыльев таза
  

• 
  Придать пострадавшей вынужденное положение «лягушки» - уложить на щит, под колени подложить валик, ноги слегка развести в тазобедренных суставах, зафиксировать пациентку на щите, по возможности на живот уложить пузырь со льдом.
  
• 
  Транспортировать пострадавшего в хирургический стационар, проводя противошоковые мероприятия, оксигенотерапию и контролируя гемодинамику
  

• 
  ОАК, ОАМ;
  
• 
  рентгенограмма костей таза в прямой проекции;
  
• 
  УЗИ органов малого таза;
  
• 
  Пальцевое исследование прямой кишки;
  
• 
  при необходимости лапароскопия
  

Предположительный диагноз. Закрытая травма груди справа. Двойной перелом V - VI ребер между передней и средней подмышечными линиями, осложненный гемотораксом. ОДН II степени. Травматический шок II степени

Диагноз поставлен на основании:

1. 
   Анамнеза – во время драки пострадавший ударился о выступ железных ворот (прямой механизм травмы).
   
2. 
   Данных объективного обследования: в проекции V-VI ребер справа между передней и средней подмышечными линиями определяется участок, совершающий экскурсии, не совпадающие с дыхательными движениями грудной клетки (при вдохе западает, при выдохе выпячивается), что свидетельствует о наличие двойного перелома двух ребер.
   
3. 
   В пользу гемоторакса, являющегося осложнением перелома ребер свидетельствуют:
   

• 
  жалобы на нарастающее удушье, кашель, слабость, головокружение,
  
• 
  бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония,
  
• 
  притупление перкуторного звука ниже уровня V ребра справа.
  

4. 
   Нарастающая одышка (частота дыхания 26 в мин.), цианоз позволяют обосновать развитие ОДН II степени.
   
5. 
   Сильная боль в грудной клетке, внутреннее кровотечение, тахикардия и гипотония – пульс 110 уд./мин., слабого наполнения и напряжения, АД 90/60 мм рт. ст., индекс Альговера 1,2 являются признаками травматического шока II степени
   

• 
  оказание неотложной помощи;
  
• 
  транспортная иммобилизация;
  
• 
  транспортировка пациента в отделение травматологии
  

1. 
   Ввести ненаркотические обезболивающие средства (кеторол 30 мг – 1 мл, спазгам, максигам).
   
2. 
   Провести транспортную иммобилизацию перелома ребер с помощью лейкопластыря.
   
3. 
   Придать пострадавшему полусидячее положение и начать оксигенотерапию
   

4. 
   Начать инфузионную противошоковую терапию, под контролем показателей гемодинамики:
   
   • 
     декстраны: низкомолекулярные (реополиглюкин, реомакродекс) и среднемолекулярные (полиглюкнн);
     
   • 
     производные желатина (желатиноль, гелофузин);
     
   • 
     производные гидроксиэтилкрахмала: среднемолекулярные (волекам, рефортан) и высокомолекулярные (стабизол);
     
   • 
     производные полиэтилгликоля (полиоксидин).
     
5. 
   По показаниям проводить стабилизацию АД глюкокортикоидными и дофаминэргическими препаратами, (преднизалон, допамин), вводить дыхательные аналептики кордиамин,
   
6. 
   Ввести гемостатические средства – 5% р-р аминокапроновой кислоты 100 мл в/в, 12,5% р-р дицинона 2- 4 мл в/в, 0,025% 1 мл адроксона в/м, в/в; (1% - 1мл викасола в/м, 10% - 10,0 кальция хлорида в/в – воздержаться).
   
7. 
   Приложить холод на грудную клетку к месту перелома.
   

• 
  после окончания лечения наблюдение торакального хирурга по месту жительства в течение 6 месяцев;
  
• 
  рекомендации по реабилитации и ЛФК;
  
• 
  рекомендации по трудовой реабилитации
  

Предположительный диагноз. Закрытый внебрюшинный разрыв мочевого пузыря, травматический шок I степени

Диагноз поставлен на основании:

1. 
   анамнеза: пострадавший получил удар в нижний отдел живота тупым предметом (механизм травмы).
   
2. 
   основных симптомов:
   
   • 
     боли внизу живота,
     
   • 
     при пальпации резкая болезненность над лобком,
     
   • 
     отрицательный симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга,
     
   • 
     частые болезненные позывы к мочеиспусканию,
     
   • 
     при попытке самостоятельно помочиться – моча выделяется каплями окрашена, кровью
     
   • 
     пульс 92 уд./мин., АД 110/70 мм рт. ст. Индекс Альговера 0,8 – характерен для шока 1 степени
     

Пациент должен быть экстренно доставлен в хирургическое отделение для подтверждения диагноза и выполнения оперативного лечения

• 
  ОАК, ОАМ;
  
• 
  ретроградная цистография
  
• 
  рентгенограмма костей таза в прямой проекции;
  
• 
  УЗИ органов малого таза;
  
• 
  при необходимости лапароскопия
  
• 
  КТ
  

1. 
   лечение оперативное в экстренном порядке;
   
2. 
   при подготовке к операции проводят противошоковые мероприятия – введение гемодинамических и кристаллоидных кровезаменителей;
   
3. 
   при внутрибрюшинных разрывах проводится лапаротомия, ушивание разрыва мочевого пузыря, эпицистостомия, дренирование брюшной полости; при внебрюшинных – ушивание разрыва мочевого пузыря, эпицистостомия и дренирование околопузырной клетчатки;
   
4. 
   общее лечение – антибактериальная и симптоматическая терапии, по показаниям дезинтоксикационная, иммунокоррегирующая терапия;
   
5. 
   трансуретральное дренирование проводится до тех пор, пока мочевой пузырь не восстановится