Ситуационная задача 101

Предположительный диагноз. Закрытый травматический разрыв промежностной части уретры

Диагноз поставлен на основании:

1. 
   данных анамнеза – тупая травма промежности;
   
2. 
   характера болей;
   
3. 
   жалоб на невозможность самостоятельного мочеиспускания;
   
4. 
   данных осмотра – наличие припухлости, кровоизлияния в кожу промежности;
   
5. 
   данные объективного исследования – пальпация при надавливании на промежность резко болезненная, появление свежих капель крови из уретры
   

• 
  оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе;
  
• 
  экстренная госпитализация в хирургическое отделение ЦРБ
  

• 
  создать покой, уложить на кушетку;
  
• 
  ввести анальгетик:50% р-ор метамизола натрия (анальгина) 1,0 мл;
  
• 
  приложить холод на промежность для остановки кровотечения и предупреждения нарастания гематомы;
  
• 
  ввести гемостатическое средство: дицинон 12,5% -2-4 мл в/в
  
• 
  наложить давящую Т-образную повязку на промежность и сверху вновь приложить холод;
  
• 
  вызвать бригаду скорой помощи и доставить пациента в отделение урологии
  

• 
  Анализ анамнеза заболевания и жалоб – когда (как давно) произошла травма, когда появилось выделение крови из мочеиспускательного канала, с чем пациент связывает их возникновение.
  
• 
  Общий анализ крови. Позволяет выявить признаки воспалительного процесса.
  
• 
  Общий анализ мочи. Позволяет выявить признаки воспаления в мочевых путях: увеличение количества лейкоцитов, эритроцитов
  

• 
  Биохимический анализ крови. С помощью этого анализа можно выявить признаки нарушения работы почек – увеличение конечных продуктов обмена белка (креатинин, мочевина, мочевая кислота).
  
• 
  Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, мочевого пузыря: исследования позволяют оценить размеры и структуру почек и мочевого пузыря, выявить признаки задержки мочи.
  
• 
  Компьютерная томография (КТ). С помощью этого метода можно выявить повреждение костей таза, распространенность гематомы (скопления крови).
  
• 
  Ретроградная уретрография. Позволяет оценить место и протяженность дефекта в уретре.
  
• 
  Уретроцистоскопия. Исследование мочеиспускательного канала и мочевого пузыря с помощью специального инструмента цистоскопа. Метод позволяет осмотреть стенки уретры изнутри и определить локализацию повреждения
  

Предположительный диагноз. Закрытая травма правой почки, внутреннее кровотечение. Травматический шок 1 ст.

Диагноз поставлен на основании:

• 
  острого начала заболевания, связанного с травмой поясничной области;
  
• 
  жалоб на резкую боль в пояснице и ее нарастание;
  
• 
  данных объективного исследования: резко положительный симптом Пастернацкого справа, собранная на анализ моча розового цвета – (гематурия), учащение пульса, тенденция к снижению АД, появление слабости и бледности кожи
  

• 
  оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе;
  
• 
  экстренная госпитализация в хирургическое отделение ЦРБ
  

• 
  создать покой пациенту
  
• 
  немедленно вызвать скорую помощь для транспортировки пациентки в отделение неотложной хирургии (урологии)
  
• 
  наложить холод на правую поясничную область
  
• 
  ввести гемостатические средства (5% раствор гамма-аминокапроновой кислоты в/в р-ор 50-100 мл);
  
• 
  при снижении АД, ослаблении и учащении пульса приступить к инфузионной терапии (р-ор полиглюкина 400 мл в/в)
  

1. 
   Контроль гемодинамических показателей;
   
2. 
   Лабораторные методы диагностики:
   

• 
  ОАК, ОАМ,
  
• 
  гематокрит (контроль),
  
• 
  гемоглобин (контроль);
  

3. 
   Инструментальные методы диагностики:
   
   • 
     ультразвуковое исследование;
     
   • 
     рентгенологическое исследование почек;
     
   • 
     радиоизотопное исследование;
     
   • 
     МРТ
     

Предположительный диагноз. Острый аппендицит. Беременность 30 недель

Диагноз поставлен на основании:

• 
  данных анамнеза: характерное начало для острого аппендицита (боли появились в эпигастрии, затем переместились в правую подвздошную область);
  
• 
  усиление болей в положении на правом боку не характерно для острого аппендицита, но у пациентки имеет место беременность, увеличенная беременная матка давит на область воспаления;
  
• 
  данных осмотра: болезненность при пальпации и некоторое напряжение мышц в правой подвздошной области, наличие симптома раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) в этой же области
  

Экстренная госпитализация в хирургическое отделение ЦРБ. Контроль общего состояния

Диагноз подтверждается лабораторными и инструментальными методами:

• 
  ОАК (лейкоцитоз), ОАМ;
  
• 
  ультразвуковое исследование;
  
• 
  лапароскопия – единственный метод, позволяющий на 100% подтвердить воспаление аппендикса
  

Независимо от срока беременности, лечение аппендицита только хирургическое.

Выбор метода оперативного доступа зависит от степени тяжести аппендицита, общего состояния женщины и плода, срока беременности. Оптимальным вариантом является эндоскопический метод лечения аппендицита, но это возможно только на ранней стадии заболевания.

При сроке гестации больше 20 недель операция выполняется обычным доступом и называется лапаротомия. Если у женщины с катаральным аппендицитом начались активные схватки, роды завершают естественным путем, после чего показана операция по удалению аппендикса. В случае развития деструктивного аппендицита, врач принимает решение о родоразрешении путем операции кесарево сечение, в ходе которой выполняется иссечение червеобразного отростка

Предположительный диагноз. Облитерирующий эндартериит нижних конечностей. Хроническая артериальная недостаточность. Стадия III – декомпенсации кровообращения и трофических расстройств

Диагноз поставлен на основании:

• 
  данных анамнеза: возраст больного (40 лет), пол больного (мужчина), факт курения в течение 20 лет, что является провоцирующим фактором заболевания, профессия, которая подразумевает возможность переохлаждения нижних конечностей и нервное перенапряжение;
  
• 
  данных осмотра: выявлено наличие язвы на 1 пальце стопы, перемежающаяся хромота, мраморная окраска голеней и синюшно-багровая окраска стоп, сухие ломкие ногти, отсутствие пульса на артериях стопы и ослабление пульса на подколенных артериях
  

• 
  осмотр пациента;
  
• 
  наложение асептической повязки;
  
• 
  направление в хирургическое отделение ЦРБ
  

1. 
   I – болевой синдром в ногах возникает при ходьбе на дистанцию 1 км;
   
2. 
   IIА – до возникновения болей в икроножных мышцах пациент может пройти расстояние свыше 200 м;
   
3. 
   IIБ – до появления болей пациент может пройти расстояние менее 200 м;
   
4. 
   III – болевой синдром выражен при ходьбе до 25 м и в покое;
   
5. 
   IV – образуются язвенно-некротические дефекты на нижних конечностях
   

• 
  артериография (ангиография) – рентгенологический метод с введением в артерию контрастного вещества, позволяет увидеть облитерацию сосуда или полную непроходимость артериального ствола;
  
• 
  реовазография – оценивается скорость движения крови в сосудах конечностей и определяется уровень окклюзии;
  

• 
  дуплексное сканирование артерий (допплерография) – ультразвуковое обследование, которое, дает представление о проходимости сосудов и характере кровотока;
  
• 
  капилляроскопия
  

Предположительный диагноз. Острый гематогенный остеомиелит большеберцовой кости слева.

Диагноз поставлен на основании:

• 
  острого начала заболевания;
  
• 
  в анамнезе гнойная ангина;
  
• 
  жалоб на боли и нарушение функции левой голени;
  
• 
  выраженного синдрома интоксикации (состояние тяжелое, пиретическая лихорадка, головная боль, вялость, отказ от еды, тахикардия);
  
• 
  локальных изменений: вынужденное положение конечности, отсутствие активных движений, ограничение пассивных движений, резкая боль при пальпации и перкуссии большеберцовой кости, отек и увеличение объема левой голени
  

Ребенок должен быть госпитализирован в гнойное хирургическое отделение для проведения лечения