Ситуационная задача 101

А) Оперативное лечение: проведение ЗПК (заменного переливания крови).

Б) Консервативное:

• 
  инфузионная терапия – внутривенное вливание белковых препаратов, глюкозы;
  
• 
  для ускорения выведения билирубина из организма и улучшения функции печени назначают фенобарбитал, желчегонные средства, витамины С, Е, группы В;
  
• 
  фототерапия;
  
• 
  кормление начинают через 2-6 часов после рождения донорским молоком до исчезновения изоантител в молоке матери
  

у беременных женщин с Rh- отрицательной кровью определяют:

• 
  титр антител в крови (не менее 3-х раз);
  
• 
  уровень билирубина в околоплодных водах, взятых при сроке 30 – 32 недели беременности
  

• 
  осмотр невропатологом в 1 месяц, если назначено лечение – контроль его проведения;
  
• 
  ОАК в 1 и 3 месяца;
  
• 
  индивидуальный план профилактических прививок
  

Акушерский анамнез отягощен: угроза прерывания в 16 и 24 недели, железодефицитная анемия с 28 недель беременности – факторы риска по внутриутробной гипоксии плода

Ребенок доношенный. По шкале Апгар на 1-ой минуте – состояние удовлетворительное (6 баллов), на 5-ой минуте – состояние хорошее (8 баллов). В течение 1-ой минуты – проблемы с дыханием: крик слабый, дыхание нерегулярное, периоральный цианоз

Необходимо провести начальные действия первичных реанимационных мероприятий:

• 
  Поддержание Т тела: ребенка уложить под источник лучистого тепла и обсушить теплой пеленкой.
  
• 
  Придать ребенку положение со слегка запрокинутой головой на спине.
  
• 
  Если в течение 10 сек. не появилось адекватное самостоятельное дыхание, санировать ротовую полость с помощью баллончика или специального катетера для санации верхних дыхательных путей, вводя катетер на глубину до 5 см, продолжительность санации не более 5 сек.
  
• 
  Провести тактильную стимуляцию путем похлопывания новорожденного по стопам или поглаживания по спине в течение не более 10-15 секунд.
  
• 
  Оценить дыхание и ЧСС. При появлении адекватного дыхания и ЧСС 100 и более уд. в 1 мин., розовых или с небольшим акроцианозом кожных покровов – реанимацию прекратить и организовать наблюдение (мониторинг)
  

Вызвать бригаду скорой помощи и госпитализировать женщину и ребенка в родовспомогательное учреждение

• 
  ребенка лечить амбулаторно (на дому),
  
• 
  наблюдать его ежедневно до выздоровления,
  
• 
  сообщить педиатру в ЦРБ и согласовать с ним лечение,
  
• 
  научить мать обработке полости рта
  

• 
  устранить причину;
  
• 
  создание щелочной среды в полости рта (орошение 2% раствором бикарбоната натрия – 1 ч.л. пищевой соды на 1 стакан кипяченой воды);
  
• 
  использование местно противогрибковых препаратов – смазывание слизистой 1% раствором кандида
  

При активных посещениях ребенка осматривать слизистую полости рта, контролировать правильность обработки слизистой матерью. Налеты уменьшаются, слизистая очищается

• 
  изоляция ребенка до прихода родителей,
  
• 
  в течение 5-7 дней проведение ежедневного осмотра детей группы с целью выявления признаков заболевания,
  
• 
  в помещениях группы проводят общегигиенические мероприятия, проветривание, дезинфекцию игрушек, посуды
  

Диета: обильное питье; механическое, термическое и химическое щажение (пища протертая, теплая).

Медикаментозное лечение:

а) общее: жаропонижающие средства, антигистаминные средства (супрастин и др.), витаминотерапия.

б) местное:

• 
  полоскание антисептическими растворами: фурациллином, риванолом, настоями (отварами) ромашки, шалфея и др.;
  
• 
  обработка афт противовирусными средствами: 0,25% – 0,5% оксалиновой, 0,25% - 0,5% флореналовой, 5% теоброфеновой, 5% интерфероновой мазями, мазями «Ацикловир», «Завиракс»;
  
• 
  в период угасания болезни – кератопластические средства: аппликации с масляный раствором витамина А, маслом облепихи, шиповника, метиурациловой мазью
  

Жалобы матери, что у ребенка в последние 2-е недели сократился интервал между кормлениями, он стал беспокойным, можно связать с голоданием ребенка, вероятно вследствие нехватки молока из-за развивающейся гипогалактии у матери. Это можно подтвердить путем проведения контрольного кормления (взвешивания). Сделав расчет разового количества пищи необходимого ребенку, и, сравнив с цифрой, полученной при контрольном взвешивании, можно определить, сколько молока по количеству ему не хватает

Масса тела долженствующая равна 3400+600+800 + 800(г.), т.е. 5600 г.

Масса тела фактическая равна 4800 г.

Дефицит массы тела равен 800 г или 14,3%, что соответствует гипотрофии I степени

Гипотрофия I степени лечится на дому.

Основа лечения – диетотерапия.

Суточный V питания = 1/6 от М.т. долж. = 1/6 х 5600 = 930 мл.

Разовый объем питания = 930 : 6 = 155 мл.

Доза докорма = 155 – 110 мл = 45 мл.

Выбираем адаптированную молочную смесь по возрасту, которую вводим постепенно в течение 2-х – 3-х дней (например, 1-ый день – по 15 мл, 2-ой день – по 30 мл, 3-ий день – по 45 мл на каждое кормление). Недостающий V питания восполняем жидкостью, которую вводят при I степени – энтерально в виде глюкозо-солевых растворов (регидрон), слабо заваренного слегка подслащенного чая, овощных отваров и др.

• 
  Нормализация режима дня, достаточный сон, отдых, прогулки на свежем воздухе, полноценное питание.
  
• 
  Употребление достаточного количества жидкости: за 10 – 15 мин. до кормления выпить горячий чай с молоком, отвар шиповника, компот и т.д.
  
• 
  Более частое прикладывание к груди.
  
• 
  Проведение душево-массажных процедур.
  
• 
  Порекомендовать напитки, приготовленные с использованием растительных стимуляторов лактации (фитотерапия), к которым относятся семена укропа, душица, плоды шиповника, боярышника и др.
  
• 
  Медикаментозное лечение – назначение на 7 – 10 дней метаболического комплекса: апилак, витамин Е, глютаминовая кислота, никотиновая кислота (витамин РР)
  

Для рахита I степени характерно:

• 
  Появление симптомов со стороны н.с.: повышение возбудимости ЦНС (ребенок стал беспокойным, во сне часто вздрагивает); вовлечение в процесс вегетативной н.с. (повышенная потливость, особенно выраженная во время кормления и сна, как следствие – опрелости I степени, облысение затылка);
  
• 
  Вовлечение в процесс костной системы, а именно костей черепа (симптомы остеомаляции: податливость краев большого родничка, головка ассиметричной формы – сплющена с правой стороны).
  

• 
  организация правильного режима дня в соответствии с возрастом ребенка;
  
• 
  достаточное пребывание на свежем воздухе;
  
• 
  рациональное вскармливание (дневной рацион включает грудное молоко);
  

• 
  гигиенический уход за ребенком
  

• 
  назначение витамина D с лечебной целью в дозе 2000 МЕ в день, курсом 30 дней, с последующим переходом на поддерживающую = профилактическую дозу;
  
• 
  препараты Са на 2 – 3 недели, например, глицерофосфат Са – по 0, 05 2-3 раза в день