Ситуационная задача 101

• 
  острое начало заболевания;
  
• 
  выраженный бронхообструктивный синдром с развитием ОДН – беспокоит одышка, дыхание шумное, слышное на расстоянии, выдох резко затруднен и удлинен, грудная клетка вздута. Частота дыхания – 32 в 1 мин.;
  
• 
  характерное вынужденное положение (ортопноэ) – сидит, опираясь руками о край кровати;
  
• 
  данные аускультации (на фоне жесткого дыхания выслушивается обилие сухих и влажных разнокалиберных хрипов с обеих сторон)
  

• 
  бронхоспазм;
  
• 
  отек слизистой;
  
• 
  гиперсекреция и гиперкриния с образованием слизистых пробок
  

• 
  спокойная обстановка;
  
• 
  обеспечить доступ свежего воздуха;
  
• 
  с помощью карманного ингалятора провести ингаляцию β₂-адреномиметоком короткого действия: сальбутамол, беротек – 1-2 дозы. Ингаляцию лучше проводить через спейсер;
  
• 
  Провести ингаляцию через небулайзер будесонидом (пульмикортом) в дозе 0,25 – 0,5 мг, разбавив 0,9% раствором натрия хлорида до объема 2,0 мл
  
• 
  При отсутствии эффекта ввести глюкокортикостероиды – преднизолон 1-3 мг /кг в/м или в/в
  
• 
  Провести оксигенотерапию;
  
• 
  Оценить состояние ребенка и провести мониторирование ПСВ с помощью пикфлоуметра
  

• 
  данных анамнеза – наличия связи со стрептококковой инфекцией (2,5 месяца назад перенес скарлатину);
  
• 
  повышения температуры тела до субфебрильных цифр;
  
• 
  приглушения тонов сердца и появления систолического шума на верхушке, что характерно для кардита;
  

• 
  в пользу хореи свидетельствует постепенное развитие болезни, появление гиперкинезов (подергивания лицевой мускулатуры, неточность движений при одевании и во время еды, изменение почерка, мальчик не мог самостоятельно одеться, иногда требовалась помощь при еде), мышечная гипотония, нарушение координации движений (неточное выполнение координационных проб), нарушение эмоциональной сферы (плаксивость, раздражительность)
  

1. 
   Общий анализ крови: увеличение СОЭ, лейкоцитоз.
   
2. 
   Биохимический анализ крови на ревмотесты:
   

• 
  повышение титров стрептококковых а/тел: АСЛ-О, АСК, АСГ;
  
• 
  обнаружение С-реактивного белка и повышение серомукоида.
  

3. 
   Поражение сердца подтверждается данными ЭКГ, ЭхоКГ.
   

1. 
   создание соответствующего лечебно-двигательного режима. Начинают с постельного режима (2 – 3 недели), затем полупостельный и тренирующий, занятия ЛФК;
   
2. 
   диета – по возрасту. Уменьшается количество поваренной соли, при гормонотерапии – продукты, богаты калием (изюм, курага, печеный картофель и др.);
   
3. 
   медикаментозное лечение:
   
   • 
     этиотропная терапия – антибиотики (борьба со стрептококковой инфекцией) – пенициллин, амоксициллин, реже – цефалоспорины, макролиды;
     
   • 
     патогенетическая терапия – НПВС (диклофенак, вольтарен, ортофен, найз, мовалис, индометацин), ГКС (преднизолон).
     

• 
  симптоматические средства: средства, регулирующие метаболические процессы в мышце сердца: вит. С, Е, рибоксин, милдронат и др.; при хорее – седативные средства, снотворные; поливитамины
  

• 
  Наблюдение у педиатра и кардиолога: 1-ый год – 1 раз в 3 месяца, затем – 1 раз в 6 мес.
  
• 
  Осмотр ЛОР-врача и стоматолога 1 – 2 раза в год.
  
• 
  Профилактические прививки противопоказаны первые 2 года
  

• 
  Освобождение от занятий физкультурой на 6 – 12 мес., затем подготовительная группа, через 2 года при полном благополучии возможен перевод в основную группу.
  
• 
  ЭКГ, ЭхоКГ не реже 1 раза в 6 мес., при поражении клапанов – не реже 1 раза в 3 мес.
  
• 
  Проведение вторичной профилактики, направленной на предупреждение рецидивов и прогрессирования заболевания:
  

1. 
   круглогодично, в течение 3 – 5 лет вводится пролангированный пенициллин: бициллин-5 = ретарпен = экстенциллин внутримышечно, 1 раз в 3 недели, в дозе:
   

• 
  детям старше 12 лет 2400000 Е Д,
  
• 
  детям от 7 до 12 лет 1200000 Е Д,
  
• 
  детям младше 7 лет 600 000 ЕД;
  

2. 
   диклофенак – ½ лечебной дозы весной и осенью 3-4 недели
   

• 
  острое начало заболевания, связь с переохлаждением;
  
• 
  синдром интоксикации: фебрильная лихорадка, слабость, головная боль;
  
• 
  болевой синдром: боль в животе и поясничной области слева, положительный симптом Пастернацкого;
  

• 
  синдром дизурических расстройств: поллакиурия;
  
• 
  мочевой синдром: моча мутная, лейкоцитурия, бактериурия
  

Физическая нагрузка – ЛФК на 1 год, через 1 год наблюдения назначается подготовительная группа на всю диспансеризацию, а к ее концу – основная. Проведение противорецидивного лечения.

Профилактические прививки противопоказаны в первые 2 года

• 
  Связь с перенесенной месяц назад острой стрептококковой инфекцией (острый гнойный тонзиллит);
  
• 
  синдром интоксикации: субфебрильная лихорадка, недомогание, бледность;
  
• 
  отечный синдром: лицо пастозное;
  

• 
  гипертензионный синдром: АД 140/85 мм рт. ст., головная боль;
  
• 
  мочевой синдром: макрогематурия
  

• 
  Этиотропная терапия: антибиотики (с учетом терапии предшествующего заболевания и очагов инфекции):
  
• 
  Патогенетическая терапия: глюкокортикостероидные препараты.
  
• 
  Антиоксидантная терапия – витамин Е.
  
• 
  Дезагреганты и ангиопротекторы: курантил, трентал .
  
• 
  Лечение артериальной гипертензии: ингибиторы АПФ: капторил (капотен); блокаторы бетаадренорецепторов (анаприлин, обзидан, индерал).
  
• 
  Диуретические препараты.
  

Группа Д-наблюдения III, IV или V в зависимости от функционального состояния почек. Срок наблюдения: 5 лет.