Ситуационная задача 101

Предположительный диагноз. Хроническая ревматическая болезнь сердца, ст. обострения. Стеноз митрального клапана.

• 
  основных жалоб: на одышку при физической нагрузке, сухой кашель;
  
• 
  данных анамнеза: состоит на «Д» учете с диагнозом: хроническая ревматическая болезнь сердца, ухудшение состояния отмечает в течение месяца, недавно было кровохарканье;
  
• 
  объективных данных: субфебрильная лихорадка, кожные покровы бледные, акроцианоз, дыхание везикулярное, в нижних отделах лёгких незвучные влажные хрипы. На верхушке сердца определяется симптом «кошачьего мурлыканья». Расширение верхней границы сердца (признак гипертрофии левого предсердия). При аускультации на верхушке сердца 1-ый тон хлопающий, диастолический шум, акцент 2-ого тона на лёгочной артерии, тахикардия (признаки стеноза митрального клапана)
  

1. 
   Лабораторные методы диагностики:
   
   • 
     общий анализ крови,
     
   • 
     биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, СРП, антитела к стрептококку);
     
2. 
   Инструментальные методы диагностики:
   

• 
  рентгенография органов грудной клетки,
  
• 
  ЭКГ, ЭХО-кардиография
  

• 
  режим постельный – полупостельный;
  

• 
  диета с повышенным содержанием полноценного белка, ограничением легкоусвояемых углеводов, экстрактивных веществ, поваренной соли и адекватным уровнем витаминов;
  
• 
  антибактериальная терапия (пенициллины, макролиды);
  
• 
  НПВС;
  
• 
  ГКС по показаниям;
  
• 
  симптоматическая терапия;
  
• 
  хирургическая коррекция порока
  

• 
  питание дробное 5-6 раз в сутки, с ограничением соли (3-5 г) и жидкости до 1,5 л. Рекомендуемые продукты: печеный картофель, бессолевой хлеб, мясо кролика и птицы, овощи, фрукты;
  
• 
  регулярное введение антибиотика (бензатина бензилпенициллин 2,4 млн. ЕД в/м 1 раз в 3 недели по назначению врача);
  
• 
  профилактика развития бактериального эндокардита: назначение антибиотиков (амоксициллин) после любых хирургических вмешательств (например, удаление зуба или миндалин и т.д.);
  
• 
  диспансерное наблюдение у терапевта (кардиолога)
  

Предположительный диагноз. Гипертоническая болезнь, стадия II, 2 степень, Риск-3 (высокий)

• 
  основных жалоб: головная боль в затылочной области, головокружение;
  
• 
  анамнеза: головные боли беспокоили периодически в течение нескольких лет;
  
• 
  объективных данных: кожные покровы бледные, избыточная масса тела, левая граница сердца расширена вследствие гипертрофии левого желудочка, тоны сердца приглушены, акцент 2-ого тона на аорте, тахикардия, повышено АД;
  
• 
  2 степень АГ на основании АД 160/100 мм рт. ст.;
  
• 
  риск 3, с учетом уровня АД, наличия фактора риска – избыточного веса и поражения сердца, как органа мишени;
  
• 
  II стадия – на основании признаков гипертрофии левого желудочка
  

1. 
   Лабораторные методы диагностики:
   
   • 
     общий анализ крови,
     
   • 
     биохимический анализ крови (липидный спектр, глюкоза, креатинин, калий, натрий),
     
   • 
     ОАМ, проба по Зимницкому.
     
2. 
   Инструментальные методы диагностики:
   

• 
  ЭХО-кардиография,
  
• 
  ЭКГ,
  
• 
  рентгенография органов грудной клетки,
  
• 
  осмотр глазного дна
  

• 
  режим амбулаторный;
  
• 
  диета: снижение калорийности рациона за счет ограничения жиров и быстрых углеводов, ограничение соли до 3-5 г/сутки, увеличение в рационе питания растительной пищи, богатой кальцием, магнием и калием;
  
• 
  немедикаментозная терапия (снижение массы тела до нормы, отказ от курения, снижение потребления алкогольных напитков, умеренные физические нагрузки - регулярные прогулки на свежем воздухе);
  
• 
  медикаментозная терапия по назначению врача: ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II; β -блокаторы;
  

• 
  соблюдение диеты: снизить содержание поваренной соли в рационе (менее 5 грамм), ограничить потребление продуктов с большим количеством животных жиров и легкоусвояемых углеводов. Включить в рацион продукты, богатые калием, магнием, кальцием (курага, чернослив, изюм, запеченный картофель, фасоль, нежирный творог);
  

• 
  борьба с гиподинамией (ходьба на свежем воздухе и физические упражнения по 30 минут в день);
  
• 
  отказ от вредных привычек: полностью отказаться от курения, ограничить употребление спиртных напитков;
  
• 
  предупреждение стрессовых ситуаций;
  
• 
  нормализация режима сна (не менее 8 часов в сутки);
  
• 
  санаторно-курортное лечение в местных кардиологических санаториях;
  
• 
  прием гипотензивных препаратов, которые позволяют снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений
  

Предположительный диагноз. ИБС. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST , острейший период.

• 
  основных жалоб: сильные боли в области сердца давящего характера, иррадиирущие в левую руку, под левую лопатку, чувство жжения за грудиной, возникшие 1 час назад, без эффекта от нитроглицерина;
  
• 
  анамнеза: приступ связывает со стрессовой ситуацией на работе;
  
• 
  объективных данных: состояние средней тяжести, пациент беспокоен, мечется, кожные покровы бледные, сердечные тоны приглушены, тахикардия, на ЭКГ интервал ST куполообразно смещен вверх, зубец Т слит с интервалом ST
  

• 
  на догоспитальном этапе: ЭКГ, экспресс-тест на маркеры некроза;
  
• 
  на госпитальном этапе: общий анализ крови, биохимический анализ крови (маркеры некроза: тропонины, миоглобин, КФК, липидный спектр, МНО), ЭКГ в динамике, ЭХО-кардиография, коронарная ангиография по показаниям
  

• 
  положение – лёжа на спине со слегка приподнятой головой;
  
• 
  нитроглицерин – под язык в таблетках (0,5 - 1 мг), или спрее (при необходимости и нормальном давлении повторить через 5-10 минут);
  
• 
  ацетилсалициловая кислота 160-325 мг (разжевать);
  
• 
  клопидогрел 300 мг;
  
• 
  ингаляция увлажнённого кислорода с помощью маски или через носовой катетер со скоростью 3-5 л/минуту;
  
• 
  морфин – 1,0 мл 1% р-ора + 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в дробно по 4-6 мл каждые 5-15 минут;
  
• 
  β-адреноблокаторы при отсутствии противопоказаний;
  
• 
  тромболитическая терапия на госпитальном этапе
  

• 
  отказ от вредных привычек: полностью отказаться от курения, ограничить употребление спиртных напитков;
  

• 
  ограничение поваренной соли до 5 грамм в сутки, отказ от продуктов с большим количеством животных жиров и легкоусвояемых углеводов;
  
• 
  контроль АД, холестерина, глюкозы в крови;
  
• 
  регулярное занятие физкультурой (3-5 раз в неделю по 30-60 минут) после консультации;
  
• 
  предупреждение развития стрессовых ситуаций;
  
• 
  прием лекарственных препаратов по назначению врача (статины, ингибиторы агрегации тромбоцитов, β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, нитраты)
  

Предположительный диагноз. ИБС. Стенокардия, II ФК.

• 
  основных жалоб: приступы болей сжимающего характера, возникающие за грудиной, иррадиирущие в левую руку, под левую лопатку, в левую ключицу, продолжительностью 3-5 минут, возникающие при ходьбе и подъёме на два этажа, в покое;
  
• 
  анамнеза: боли беспокоят около 3 месяцев;
  
• 
  объективных данных: подкожно-жировая клетчатка развита избыточно;
  
• 
  II ФК определен на основании наличия болевого синдрома при определенной физической нагрузке (подъём на два этажа)
  

1. 
   Лабораторные методы диагностики:
   

• 
  общий анализ крови,
  
• 
  биохимический анализ крови (глюкоза, общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды);
  

2. 
   Инструментальные методы диагностики:
   

• 
  ЭКГ,
  
• 
  рентгенография органов грудной клетки,
  
• 
  ЭХО-кардиография,
  
• 
  проба с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил, ЧПЭС, проба Мастера),
  
• 
  коронарная ангиография
  

• 
  регулярная физическая активность - ежедневные динамические кардиотренировки (ходьба, плавание, занятия на тренажерах, гимнастика);
  

• 
  диета – ограничение поваренной соли до 5 грамм в сутки, отказ от продуктов с большим количеством животных жиров и легкоусвояемых углеводов;
  
• 
  медикаментозная терапия по назначению врача: антиагреганты; β-адреноблокаторы; ингибиторы АПФ; нитраты; статины;
  

• 
  хирургическое лечение по показаниям: коронарная ангиопластика, аорто-коронарное шунтирование
  

• 
  отказ от вредных привычек: полностью отказаться от курения, ограничить употребление спиртных напитков;
  
• 
  соблюдение диеты;
  
• 
  контроль АД, холестерина, глюкозы в крови;
  
• 
  регулярное занятие физкультурой (3-5 раз в неделю по 30-60 минут);
  
• 
  предупреждение развития стрессовых ситуаций;
  
• 
  прием лекарственных препаратов по назначению врача (статины, ингибиторы агрегации тромбоцитов, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, нитраты)
  

Предположительный диагноз. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. ХСН II Б, ФК IV

• 
  основных жалоб: на одышку, тупые боли в правом подреберье, отеки на ногах, слабость;
  
• 
  анамнеза: в течение многих лет страдает ИБС, 2 года назад был инфаркт миокарда;
  
• 
  объективных данных: кожные покровы бледные, тахипноэ, акроцианоз, отеки на ногах. Дыхание жесткое, одышка в покое. Левая граница сердца расширена. Тоны сердца аритмичные, приглушены, тахикардия. Живот болезненный в правом подреберье, печень + 4,0 см;