Терминология Синдром эндогенной интоксикации (сэи) определяется как пат



страница10/25
Дата09.05.2018
Размер5.81 Mb.
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   25

16.2. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ТОКСИКОЛОГИИ

16.2.1. Отравления наркотическими веществами

Наркотиками называют группу вешеств различного происхожде­ния (растительного, полусинтетического, синтетического) обладаю­щих способностью изменять нервно-психические процессы и вызы­вать значительные нарушения психической деятельности («модельные психозы»). При повторных применениях наркотиков может сформиро­ваться наркомания.



Наркомания — заболевание, проявляющееся психической и фи­зической зависимостью от наркотического вещества, принимаемого с целью изменения психического состояния, в том числе для достиже­ния эйфории. Наркоману для нормального состояния постоянно необ­ходима очередная возрастающая по величине доза этого вещества (нар­котика).

Наркомания является общественной трагедией, от которой стра­дают десятки миллионов людей. Масштабы беды огромны, а прогно­зы неутешительны. Цифры пугают даже специалистов. По данным международной организации «Врачи без границ», в РФ в 2000 г. было от 3-х до 4-х миллионов наркоманов (Известия. — №226 (25818), 30.11.2000 г.). Наркомания с нарастающей силой охватывает весь со­временный мир. Проблема наркотиков не является вопросом, кото­рый касается только одного континента или цивилизации. Она прак­тически превратилась в мировую проблему.

Наркомания — практически неизлечимое прогрессирующее хро­ническое заболевание. Наркоман никогда не сможет употреблять нар­котик без вредных для себя последствий. Лечение наркоманов требует комплексного подхода. Снятие физической зависимости, т. е. устране­ние либо облегчение абстинентного синдрома, которое зачастую при­нимают за лечение, не устраняет проблемы. Благополучно пережив «ломку», наркоман очень скоро возвращается к прежнему. Это проис­ходит потому, что, кроме физической, у него сформирована и психи­ческая зависимость от наркотика. Наркотики способны вызвать изме­нение интеллекта вплоть до распада личности с асоциальным поведе­нием на фоне непреодолимого желания достать наркотик любой це­ной, вплоть до преступления.

Среди всех отравлений отравления наркотиками занимают первое место, причем во всем мире отмечается тенденция к дальнейшему росту интоксикаций наркотиками, снотворными, транквилизаторами и алко­голем. По данным центра лечения острых отравлений НИИ скорой помо­щи им. Н. В. Склифосовского, отравление наркотиками в структуре ост­рых отравлений составляет около 19% с общей летальностью около 4%, тогда как при развитии осложнений летальность достигает 30—50%, при­чем динамика смертности при отравлениях наркотиками за последние годы (1999—2002 гг.) нарастает. Из числа умерших от отравлений нарко-

437

тиками около 99% погибает на догоспитальном этапе. Наиболее часто! причиной смерти наркоманов является передозировка наркотиков, ког; больной, уфатив самоконтроль, принимает слишком большую дозу.



Классификация наркотиков (наркотических веществ) носит син­
тетический характер. Выделяют следующие группы: *

1) наркотические анальгетики и препараты опийно-морфинной группа


пы как природного, так и синтетического происхождения; N

2) психотропные средства (нейролептики, транквилизаторы, антидеп-^!


рессанты, психостимуляторы, галлюциногены); ч

3) наркотики алкогольно-барбитурового типа. '•«



16.2.1.1. Отравление наркотическими анальгетиками, препаратами

опийно-морфинной группы как природного,

так и синтетического происхождения

Анальгетиками (от грсч. А1§О5 — боль и ап — без) называются!
лекарственные препараты, способные частично или полностью купи-*"!
ровать болевой синдром. В зависимости от химической структуры и,,
механизма действия, анальгетики подразделяются на наркотические и' ,-
ненаркотические. ;

Наркотические анальгетики. Основным представителем является' ;
морфин и близкие к нему по действию на организм препараты при*'
родного происхождения — опиаты. К этой же группе относятся и син­
тетические препараты, обладающие опиатоподобными свойствами —!
опиоиды. '

Для наркотических анальгетиков характерен ряд особенностей: •'

1) все они обладают сильным анальгезирующим эффектом, делающим их часто препаратами выбора для купирования болевого синдрома;1

2) применение данных препаратов вызывает возникновение у челове^-ка особого состояния психики — эйфорию, а повторное использо­вание способствует формированию психической и физической за­висимости (наркомании);

3) при повторном использовании наркотических анальгетиков для по­лучения состояния эйфории требуются постоянно возрастающие дозы;

4) при отмене постоянного приема наркотических анальгетиков воз­никает болезненное состояние — абстинентный синдром.

Все наркотические анальгетики, в зависимости от способа их по­лучения, подразделяются на три группы.

1. Природные алкалоиды — морфин и кодеин, содержащиеся в природном маке.

2. Полусинтетические соединения, полученные путем химического видоизменения молекулы морфина (этилморфин, пентазоцин и др.).

3. Полностью синтетические соединения (промедол, фентанил, нал-буфин, трамал и др.).

Представители данных групп отличаются друг от друга силой и продолжительностью обезболивающего эффекта, быстроте формиро­вания наркотической зависимости и другими показателями. 438



Этиология. Морфинеподобные вещества в медицине применяют в качестве обезболивающих, противокашлевых и противопоносных (имо-диум, ломотил) средств. Интоксикация веществами наркотического дей­ствия, применяемыми для достижения желаемого эмоционального и пси­хического состояния, не является случайной, ее вызывают сознательно.

Патогенез. Несмотря на многовековой опыт использования нар­котических анальгетиков в медицине, механизм их действия до конца не изучен. Однозначно доказано, что они вызывают угнетение тала-мических центров болевой чувствительности и блокирование передачи импульсов в коре большого мозга. Нейрохимические аспекты дей­ствия наркотических анальгетиков до конца не выяснены. Большой прорыв в изучении действия наркотических анальгетиков вызвало от­крытие «опиатных рецепторов» в мозге и других органах. Наркотики, являющиеся экзогенными активаторами данных рецепторов, замеща­ют функцию эндорфинов и энкефалинов по принципу обратной свя­зи, тормозят их высвобождение, начинают выполнять ряд их функ­ций. Эти данные позволяют понять и объяснить один из механизмов

формирования наркомании.

Отравление наркотиками имеет две особенности:

1) при внезапном прекращении постоянного приема наркотика у нар­комана возникает синдром отмены — абстиненция, причиной ко­торой является недостаточная активность опиатных рецепторов по принципу «обратной связи», когда наркотик исчезает, а продук­ция эндогенных энкефалинов подавлена;

2) при постоянном приеме формируется толерантность к наркотику, что требует постоянного применения возрастающей дозы с целью обеспечения первоначального эффекта действия.

16.2.1.1.1. Отравления наркотическими анальгетиками Препараты: опий, омнопои, морфин, этилморфин (дионин), фе-надон, метадон, героин, промедол, пропоксифен, пентазоцин (лек-сир, фортрал), фентанил, суфентанил, кодеин, ханка, дифеноксилат (содержащийся в ломотиле), трамадол, эстоцин, лоперамид (имоди-ум), меперидии (петидин, лидол) (приведены как официальные на­звания препаратов, так и жаргонные, сленговые).

Препараты группы морфина (как природного, так и синтетичес­кого происхождения) занимают лидирующее место среди наркотиков по частоте применения. Пуги поступления наркотиков в организм: в/в, в/м, п/к, пероральный и ингаляционный.

Смертельная разовая доза морфина при приеме внутрь составля­ет 0,2—0,4 г, при парентеральном введении 0,1—0,2 г. У наркоманов отмечается толерантность к морфину, описаны случаи, когда нарко­маны одномоментно употребляли по 10—14 г морфина.

Морфин — основной представитель группы наркотических аналь­гетиков, его действие, в значительной степени, совпадает с действием

наркотиков опиатной группы.

439


После приема внутрь морфин оказывает свое действие через
20—30 мин., при подкожном введении — через 10—15 мин., пр|
внутривенном введении еще быстрее. При попадании в кровь морфин
частично выделяется с желчью в неизмененном виде в просвет ки-*
шечника (с последующим повторным всасыванием), а также выво-|
дится с калом, мочой, слюной и потом; максимум выведения отме*|
чается через 8—\2 ч. За сутки выделяется около 75% морфина, посту-"!
пившего внутрь организма. При пероральном приеме опиаты быстра
всасываются в желудке и продолжают всасываться в кишечнику
они вызывают спазм пилорического сфинктера, что сопровождаете);
их длительной задержкой в желудке. .ч
После в/в введения 35% морфина связывается с белками крови}
остальное количество препарата распределяется в плазме. Его плазмеМ
ная концентрация зависит последовательно от метаболизма, обратного
перераспределения в сосудистый сектор, экскреции и, возможно, внур<
рипеченочной рециркуляции. 3
Период полувыведения морфина при в/в введении составляеа)
2—4 час., однако один из его основных метаболитов, морфин-6-глю!
куронид, более активен, чем сам морфин, поэтому длительность кли­
нического эффекта морфина может превосходить ожидаемую.

Морфин-б-глюкуронид по величине выраженности (силе) ды­хательной депрессии, превосходит сам морфин. Метаболиты фентаншк подобные эффекты не создают.

При введении низких доз опиоидов окончание эффекта обуо ловлено их перераспределением, при введении высоких доз — би трансформацией, которая происходит, главным образом, в печени где препарат инактивируется. В печени кодеин, героин, этилморфий частично превращаются в морфин. Конечные продукты биотрансфор" мации морфина выделяются, в основном, почками, менее 10% пре-| парата подвергается экскреции с желчью.

, Экскреция метаболитов морфина и препаратов опийно-морфш


ной группы происходит путем выведения с мочой. Скорость это!
процесса у опиоидов и опиатов неодинакова и составляет от 2 до
часов. Корреляция между содержанием наркотических анальгетикол
моче и в плазме отсутствует, поэтому по содержанию вышеназванш
веществ в моче нельзя судить о тяжести интоксикации. |
Фармакокинетика опиоидов, т. е. синтетических фентанилошй
человека малоизучена, однако известно, что длительность действ
некоторых из них составляет от 30 мин. (альфа-метилфентанил) до 4>ч
(3-метилфентанил). Предполагают, что фармакокинетика синтетичес1-
ких фентанилов похожа на таковую у фентанила, т. е, быстрое распре1!!
деление в тканях с быстрым снижением их концентрации в крови и
высокой же скоростью биотрансформации и экскреции с мочой. Из*
вестно, что примерно 50% фентанила, введенного в вену, элимини­
руется в течение первых 8 часов, а около 80% этого количества Я
течение последующих 72 часов (Вазе!* Я.8. ее а!., 1995).
440

Эффекты опиоидов на ЖКТ проявляются угнетением опорожне­ния желудка и перистальтики. При больших концентрациях опиоиды подавляют рвотный центр, в малых дозах (но при повторном введе­нии) вызывают рвоту.

Опиоиды связываются со специфическими рецепторами (существует 4 типа опиатных рецепторов), которые широко представлены в ЦНС и в других органах. В частности, в ЖКТ обнаружена высокая концентрация опиатных рецепторов (общее эмбриональное происхождение ЖКТ и ЦНС).

Наркотические анальгетики стимулируют эти рецепторы, что сопровождается снижением болевой чувствительности, угнетением ды­хания и возникновением седативного эффекта. Фармакодинамические свойства опиоидов зависят от взаимодействия со специфическим ре­цептором, от степени сродства к рецептору и, наконец, от характе­ра взаимодействия (есть активация или нет).

Полагают, что опиаты влияют на процесс передачи импульсов с первого болевого нейрона на второй в спинном мозге, а также блоки­руют «входы» коллатералей болевых волокон в ретикулярной форма­ции ствола (средний мозг) и уменьшают проведение возбуждения между лобными долями коры и зрительным буфом (таламусом).

Клиника. Основными проявлениями отравления наркотическими анальгетиками являются угнетение функции ЦНС и ЖКТ, артериаль-] [ая гипотензия (из-за кардиодепрессивного и вазодилатирующего дей­ствия (влияния) наркотиков), понижение окислительных процессов и высвобождение гистамина (гистаминогенный эффект).

Выделяют ряд ведущих синдромов, которые носят жизнеопас-ный характер. К ним относят токсическую кому, судорожный синд­ром, острую дыхательную недостаточность и нарушения в системе кровообращения в виде коллапса и (или) острого отека легких.

К ведущим симптомам нарушения внешнего дыхания при отрав­лении наркотическими анальгетиками относят гиповентиляцию вплоть до апное, бронхиолоспазм с бронхосекрецией (бронхообтурационный синдром) и, как следствие гипоксии и повышенной проницаемости сосудов, некардиогенный отек легких.

К ведущим причинам (механизмам) развития ОДН относят уг­нетение дыхательного центра, бронхиолоспазм и повышенную брон­хиальную секрецию, обусловленную выделением гистамина в тканях. Вышеперечисленные нарушения приводят к развитию респираторного ацидоза, нарушению обмена электролитов и повышению проницае­мости сосудов в тканях, в т. ч. головном мозге и легких, с развитием в тяжелых случаях отека головного мозга (вплоть до синдрома «вклине­ния») и некардиогенного отека легких.

Именно ОДН определяет тяжесть интоксикации наркотическими анальгетиками.

Изменения в ЦНС — это следствие как первичного влияния нар­котиков, так и развившейся гипоксии. Стимулирующее действие опиа­тов на спинной мозг и влияние вторичной гипоксии на нервную ткань могут создать условия для возникновения тонико-клонических судорог.

441

Клиника отравления наркотическими анальгетиками первой; чально проявляется функциональными изменениями в 1ДНС. В начал ной стадии наблюдается эйфория, причиной которой являются пр; мое и опосредованное (гипоксия) влияние наркотиков. По мере ус губления тяжести состояния развивается сопливость, сопровожда щаяся шумом в ушах, головокружением, сухостью во рту, тошното нередко рвотой, затем сопор и коматозное состояние.



Характерным симптомом отравления препаратами опийно-я». финной группы является миоз, который формируется в результате а тивации глазодвигательного нерва. Резкое сужение зрачков до ве. ны булавочной головки сопровождается отсутствием фотореакции, о, нако при тяжелой гипоксии зрачки расширяются.

Нарушения в системе кровообращения в виде артериальной п потензии, брадикардии, сердечных аритмий связаны как с прям кардиодепрессивным действием наркотиков, так и опосредованным рез сосудистые реакции. Сосудистые эффекты наркотических анальг тиков выражаются либо в виде увеличения емкости сосудистого ру под влиянием гистамина, либо в виде спазма сосудов и их повыше ной проницаемостью под влиянием гипоксии и гистамина.

Отравление наркотическими анальгетиками сопровождается за держкой мочеотделения и дефекации, которые являются следстви " спазма гладкомышечных сфинктеров в мочевыделительных путях и Ж.Д

Отравления легкой степени тяжести. Доминирует синдром невролог^ ческих нарушений. Больной в сознании, доступен контакту, несмотря'* сонливость и оглушенность. Зрачки сужены, фотореакция вялая. Отмеч, ся нистагм и нарушение конвергенции. Кожные покровы бледные, пр! хладные на ощупь. Сухожильные рефлексы снижены, отмечаются выр женная гипотония мышц, мозжечковая атаксия. Болевая чувствителью снижена. Артериальное давление нормальное, гемодинамика стабильн Дыхание редкое, ритмичное, дыхательные объемы уменьшены.

Отравления средней степени тяжести. Неврологический статус умеренная кома (кома-1). Сознание отсутствует, но при довольно си! ных болевых и тактильных раздражителях возможна смена коматозно: на сопорозное состояние. Положение тела пассивное, кожные покров бледные, прохладные, влажные на ощупь, температура тела пониже^

Ведущие симптомы. Миоз (точечные зрачки), фотореакция ^ ствует; сухожильные рефлексы сохранены (иногда повышены); реа ция на болевые раздражители снижена или отсутствует; артериаль . гипотензия; дыхание поверхностное, редкое, хриплое. Отмечается три жевательных мышц, иногда судорожные подергивания мышц.

Время экспозиции яда от момента его приема до госпитализаций!


составляет 2—3 часа. #-

Отравления тяжелой и крайне тяжелой степени тяжести. Доминиру ющие признаки: глубокая (кома II) или запредельная (терминальная^ кома (кома III), миоз, выраженная гиповентиляция, брадипное с ЧД 4-8 в мин., вплоть до апное. Дыхание типа Чейн-Стокса. Арефлекси&1 442

атония. Отсутствуют реакция зрачков на свет, корнеальный и глоточный рефлексы, а также реакция на болевое раздражение. Грубые нарушения гемодинамики в виде артериальной гипотензии, аритмии, левожелудоч-ковой недостаточности вплоть до отека легких. Отмечается дальнейшее снижение температуры тела. Время экспозиции яда — 3—4 часа.

Тяжесть интоксикации и ее течение зависят не только от количе­ства принятых наркотиков и времени экспозиции, но и от сочетанно-го приема наркотика с алкоголем или с психотропными препаратами.

Тяжелее всего протекают отравления наркотическими анальгети­ками в сочетании с мсихотомиметиками (психостимуляторами), более благоприятно в сочетании с алкоголем (при условии, что дозы приня­тых препаратов или алкоголя не слишком большие).



Лабораторная токсикологическая диагностика строится на коли­чественном и качественном определении наркотического агента в био­средах: кровь, моча. Функциональная диагностика включает рутин­ные исследования, ЭКГ, уровень глюкозы в крови и термометрию.

Лечение отравлений наркотическими анальгетиками

Лечение при острых отравлениях наркотиками проводится по об­щепринятым принципам: быстрейшее удаления яда из организма, ан-тидотная и симптоматическая терапия с дальнейшей профилактикой и лечением осложнений.

X целью диагностики отравления опиатами проводят пробу с налоксоном, который оказывает пробуждающее действие практичес­ки во всех случаях отравления наркотическими анальгетиками.

Клиническая картина тяжести состояния пострадавшего опреде­ляет последовательность лечебных мероприятий. В интенсивной тера­пии нуждаются больные в состоянии комы, с угнетением дыхания, артериальной гипотензией, судорожным синдромом. Лечение такого рода синдромов изложено в соответствующих главах данной книги.

Антидотная терапия налоксоном больному проводится только па фоне восстановления либо поддержания проходимости дыхатель­ных путей. Налоксон — конкурентный «чистый» антагонист наркоти­ческих анальгетиков. Он устраняет взаимодействие морфина и других средств его группы с «опиатными» рецепторами в ЦНС, восстанав­ливая функционирование рецепторов и ЦНС в целом, применяемая доза его тем больше, чем больше было введено наркотика. Этот анти­дот можно вводить небольшими дозами в/в многократно или непре­рывно методом титрования, опасность передозировки небольшая. Про­должительность действия при однократном в/в введении дозозависи-мая и составляет от 15 до 90 мин., начало действия — через 1—2 мин. При использовании налоксона необходимо учитывать следую­щие особенности (эффекты) действия антидота. Период его полувы­ведения меньше, чем у наркотических анальгетиков, поэтому прихо­дится уводить повторно. Быстрое в/в введение налоксона или его вве­дение в больших дозах может вызвать выраженную артериальную ги-

443


пертензию (гипертонический криз!), тахикардию, аритмию, судс ги, отек легких. Применение антидота у наркоманов может спосо ствовать быстрому развитию синдрома отмены (абстинентного си рома), особенно при интоксикации героином.

Первоначально налоксон вводят в/в медленно на физиологич^ ком растворе хлорида натрия или на 5% растворе глюкозы в колике стве 1—2 мл (0,4—0,8 мг). Расчетная доза налоксона (отправная точ дозировки) составляет 0,01 мг/кг, но очень часто такая доза быва^ неэффективной, поэтому К. Мооге е! а!., (1980) рекомендованы дози: ровки антидота, превышающие «официальные» в 10 раз, т. е. 0,1 мг/1 Действие препарата начинается «на кончике иглы» т. е. практиче сразу же после его введения появляется (восстанавливается) спонтан ное дыхание и нередко сознание.

При отравлении наркотическими анальгетиками налоксон ,.„., вводить способом «титрования», когда каждые 2—3 минуты препара; вводят в вену. При тяжелых отравлениях оптимальным режимом считает ся в/в введение налоксона в дозе насыщения (0,4 мг/кг) и поддержива ющей (0,4 мг/кг/час.) с применением перфузора, что позволяет избе жать прерывистого режима введения препарата и поддерживать пост янную его концентрацию в плазме крови пациента.

После введения налоксона пациент нуждается в интенсивном блюдении в течение 3—4, а лучше 6—12 часов из-за угрозы развити острой дыхательной недостаточности. Такая предосторожность связана, тем, что длительность действия у налоксона меньше, чем у наркотиков Налорфин в антидотной терапии отравлений наркотиками в п ,. леднее время не применяют, так как он является частичным антагони стом опиатных рецепторов. Этот препарат вызывает ряд морфино добных эффектов в виде беспокойства, галлюцинаций, иногда судо потенцирует угнетение дыхания вызванное наркотиками.

. Детоксикацию проводят путем промывания желудка, т. к. не—
савшийся яд из-за пилороспазма довольно длительно находится в не
и после поступления в кровь вновь выделяется в желудок и кишечни
(энтеро-гепатическая циркуляция). Поэтому, независимо от пути;
времени поступления яда в организм проводят повторные промывай
желудка слабым раствором перманганата калия с целью окисления
фина. Промывание желудка (грубые манипуляции) может вызвать
дороги. Профилактика рвоты достигается введением метоклопрамидй
из-за опасности развития судорог рвотные средства не применяются!?!.
Активированный уголь назначают повторно из-за опасности повтор;
ного выхода наркотиков в кровь из ЖКТ. ч

Симптоматическая терапия заключается в проведении терапии аци-* ^ доза и нарушений водного и электролитного баланса по общепринятым \ правилам, которые изложены в соответствующих разделах данной кн(Н ги. Известно, что отравление «хрононегативными» веществами, в част*'"< ности наркотиками, сопровождается гиперкалиемией, это необходимо.') учитывать при коррекции электролитного баланса. При коррекции аци*'( 444

доза на фоне спонтанного дыхания гидрокарбонатом натрия дозу на­локсона увеличивают, при ИВЛ дозу антагониста не изменяют.

Волемические нарушения устраняются путем инфузии коллоидных растворов, проводится терапия и профилактика отека мозга, отека лег­ких. Необходимо отметить, что большие дозы наркотических анальгети-ков у 15% пострадавших вызывают некардиогенный отек легких. Меха­низм его возникновения обусловлен гипоксией и повышением проницае­мости капилляров, причиной которых могут быть токсические добавки.

Внутривенная инфузия 0,06% раствора гипохлорита натрия спо­собствует снижению концентрации наркотиков в крови и сокраще­нию периода расстройства сознания.

С целью активной детоксикации можно использовать форсиро­ванный диурез с водно-электролитной нагрузкой (1,5—2,0л), с пред­варительным ощелачиванием плазмы крови 4% раствором бикарбоната натрия под контролем рН мочи и КЩС. Форсированный диурез про­водится только в том случае, если нет острой левожелудочковой недо­статочности, отека легких и выраженной артериальной гипотензии.

В случае нормализации дыхания на фоне артериальной гипотензии показано использование плазмопротекторов, вазопрессорных препаратов, препаратов инотропного действия, а также гяюкокортикоидов (дексазона). Для профилактики и лечения воспалительных процессов, прежде всего в легких, показано применение антибиотиков широкого спектра действия.

При наличии эшефадопатии смешанного генеза можно использо­вать в комплексе лечебных мероприятий гипербарическую оксигенацию.

С целью устранения судорог допустимо использование бензодиазепи-] юв если нет опасения, что их применение вызовет угнетение дыхания.

При лечении отравлении наркотическими анальгетиками сочета­ния различных лекарственных препаратов могут давать нежелатель­ные, порой даже опасные эффекты.





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   25


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница