Терминология Синдром эндогенной интоксикации (сэи) определяется как пат


ГЛАВА 21. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В АЛЛЕРГОЛОГИИ



страница16/25
Дата09.05.2018
Размер5.81 Mb.
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   ...   25
ГЛАВА 21. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В АЛЛЕРГОЛОГИИ

21.1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ АЛЛЕРГОЛОГИИ

Аллергией называется состояние повышенной чувствительности и ганизма к различным веществам в ответ на повторный с ними конта*п в основе которого лежат иммунологические механизмы, приводящие'! повреждению тканей.

Этиологическим фактором аллергических заболеваний являют* аллергены — вещества макромолекулярной структуры, преимущес венно белковой природы, однако аллергическую реакцию могут вь зывать и вещества, не обладающие антигенными свойствами, но сп« собные приобретать их при попадании в организм и соединении! белками тканей. Эти вещества называются гаптенами, к ним относ| лекарственные препараты, простые химические вещества, полисах! риды клеточных мембран микроорганизмов.

В настоящее время выделяют две группы аллергенов: неинфеш онные (пыльца, пищевые, бытовые, лекарственные, инсектные, пр мышленные и др.) и инфекционные (аллергены бактерий, вирусо| грибов, простейших и гельминтов).

Поступление аллергена в организм вызывает развитие сенсибил! зации — иммунологически опосредованного увеличения чувствител^ ности к аллергену, обусловленного выработкой антител или продут цией сенсибилизированных лимфоцитов. В связи с этим принято вьщЙ лять гуморальный (В-зависимый) и клеточный (Т-зависимый) тигн аллергических реакций. Аллергические реакции подразделяются на тинные и псевдоаллергические.

В развитии истинной аллергической реакции выделяют три стадии:

1. И мм\ по логическая стадия, в ходе которой происходит выработка л накопление антител или сенсибилизированных лимфоцитов и со* единение их с повторно поступающими или персистируюшими организме аллергенами.

2. Патохимическая стадия, характеризующаяся образованием и вы
свобождением в ходе иммунной реакции биологически активных!
веществ. •,«

г

3. Патофизиологическая стадия, являющаяся стадией клинических про- ;[.,: явлений патогенного действия образовавшихся медиаторов на клет^ ('• ки, органы и ткани организма.

В зависимости от вида иммунных реакций, выделяют четыре типа повреждения тканей при аллергических реакциях.



Реапшовый тип повреждения тканей (I тип, атонический, аллерги­ческая реакция немедленного типа). В основе его развития лежит немед­ленный выброс в кровоток биологически активных веществ (БАВ) —

520


гИстамина, серотонина, нейтрофильного и эозинофильного хемотакси-ческих факторов, тромбоцитактивирующего фактора и др., в ответ на повторное поступление аллергена в организм. Часть БАВ выделяется позже в связи с их замедленной диффузией из гранул или образованием толь­ко после активизации клеток (гепарин, медленно действующая суб-сганиия анафилаксии). Эффект БАВ проявляется спазмом гладкой мус­кулатуры, сокращением посткапиллярного сфинктера при одновремен­ном расширении прекапиллярного, с увеличением проницаемости сосу­дистой стенки и развитием интерстициального отека и воспаления. Пер­выми на поступление аллергена реагируют дыхательные пути, кишеч­ник, кожа, что клинически проявляется бронхоспазмом, ринитом, конъ­юнктивитом, диареей, отеком эпидермиса и сосочкового слоя дермы, кожным зудом.

Реагиновый тип повреждения тканей является основой развития таких заболеваний, как анафилактический шок, крапивница и отек Квинке, инсектная аллергия, некоторые формы лекарственной и пи­щевой аллергии, атоническая бронхиальная астма и поллиноз.



Цитотоксический тип повреждения тканей (II тип). Основой его развития является появление в организме клеток с измененными ком­понентами клеточной мембраны. Приобретение клетками аутоаллерги-чсских свойств чаще всего связано с действием на клетки различных химических веществ, лекарственных препаратов. Медиаторами данного типа аллергических реакций являются компоненты комплемента, ли-зосомальные ферменты, супероксидный анион-рад и кал.

Цитотоксический тип повреждения тканей наблюдается при лекарственной тромбоцитопении, агранулоцитозе, гемолитической анемии.



Иммунокомплексный тип повреждения тканей (III тип, феномен Артоса). В основе его развития лежит образование патогенных иммун­ных комплексов, которые фиксируются на эндотелии сосудов микро-циркуляторного русла, следствием чего является развитие аллергичес­кого васкулита. Повреждение стенки сосудов вызывает активацию фак­тора Хагемана и каллекреин-кининовой системы, что в конечном ито­ге приводит к развитию иммунокомплексного васкулита и тромбоза в сосудах микроциркуляторного русла. Особенно выраженные измене­ния развиваются в тех органах и тканях, проницаемость стенок сосу­дов которых исходно повышена (преимущественные пути выведения циркулирующих иммунокомплексов в норме) — клубочковый аппа­рат почек, альвеолы, сосуды кожи.

Классическим примером данного типа аллергической реакции яв­ляются сывороточная болезнь и аллергический васкулит.



Аллергическая реакция замедленного типа (IV тип). Суть данной реакции в том, что к измененной аллергеном (антигеном) мембране клетки вырабатываются сенсибилизированные лимфоциты, оказыва­ющие цитотоксическое действие на клетки-мишени.

521




Этот тип реакции лежит в основе развития контактно -ал л ерп ческого дерматита,

Некоторые аллергические реакции (например, лекарственная*


пищевая аллергии) могут протекать как по одному из выше у казан надй
типов аллергических реакций, так и сочетать в себе одновременно 2^!
Зтипа. v;

*.Л


Помимо истинных аллергических реакций выделяют псевдоаллерЙ плоские реакции, отличительной особенностью которых является от^ сутствие первой, иммунологической стадии аллергической реакции!;! Псевдоаллергические реакции могут вызываться тремя путями: :'"*''•-.

1) поступлением в организм гнетаминолибераторов (спазмолитики, ме& :


стные анестетики, миорелаксанты, йод-содержащие вещества, расЩ
творы декстрана, витамины, некоторые пищевые продукты), чт$;,!;
может привести к развитию анафилактоидного шока, крапивни>|:
цы, бронхоспазма; ';||

2) активацией комплемента по альтернативному цуги бактериалънь$'1;


ми липополисахаридами или лекарственными препаратами; ч*^

3) нарушением метаболизма арахидоновой кислоты, со сдвигом метабо-'( лизма в сторону преимущественного образования лейкотриенов, вы%'1 зывающих развитие бронхоспазма, воспалительного отека тканей. **$



Общие принципы лечения аллергических заболеваний

Терапия аллергических заболеваний делится на лечение в острО1$§ периоде и в стадии ремиссии. В остром периоде лечение должно бы направлено на ликвидацию острых клинических проявлений уже раз*! вившейся аллергической реакции и на предотвращение ее прогресс! рования. Так как состояние больного в этот период может быть тяжи лым, то используется комплекс средств неотложной терапии, рый включает:

• купирование эффектов действия медиаторов;

• подавление продукции медиаторов, их связывание, выделение; ;<

• подавление синтеза и секреции аллергенов; ^

• элиминацию (выведение) или блокировку (связывание) этиоЛО* гически значимых аллергенов (экстракорпоральные методы).

При оказании медицинской помощи больным с аллергическими |,
реакциями необходимо придерживаться следующих подходов к их лЫ '|
чению: "• '&

1. При I типе аллергических реакций патогенетическое лечение дости-* .'• гается путем назначения анти гнетами иных, антисеротониновых прей паратов и мембраностабштизаторов; при II и III типах используются антиферментные препараты и ингибиторы системы комплемента (э№-силон-аминокапроновая кислота, гепарин, глютаминовая кислота).

2. Для предотвращения патологического действия медиаторов аллер-!
гических реакций на клетки, ткани и органы назначаются бронхо;*
литики, холинолитики, адреномиметики, спазмолитики. Л:;

522


3. Используются лекарственные препараты, подавляющие синтез ан­тител и их взаимодействие с аллергеном (глюкокортикостероиды).

4. С помощью методов экстракорпоральной детоксикации организма, дсзинтоксикационной терапии, энтеросорбции можно произвести элиминацию этиологически значимых аллергенов.

5. Осуществление симптоматических мероприятий.

21.2. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АЛЛЕРГОЛОГИИ

Острые токсикоаллергические реакции

Острые токсикоаллергические реакции (ОТАР) относятся к группе лекарственных аллергий. Обычно развиваются при назначении лекар­ственных препаратов на фоне острой или хронической, бактериальной или вирусной инфекции.

К основным лекарственным препаратам, провоцирующим эти реак-ции, относятся сульфаниламиды, антибиотики группы пенициллина, цефалоспорины и др., аспирин, барбитураты, сыворотки, вакцины.

21.2.1. Синдром Стивенса — Джонсона

Синдром Стивенса — Джонсона характеризуется тяжелым течени­ем, выраженной интоксикацией, дистрофией внутренних органов, по­ражением слизистых верхних дыхательных путей, ЖКТ, мочеполовой области, а также кожи. Заболевание начинается с внезапного повыше­ния температуры тела до 39°С, появлением головной боли, возбужде­ния или заторможенности. На коже возникают крупные эритематозные пятна и папулы, в центре которых формируются везикулезно-пусту-лезпые образования или пузыри с гнойным или геморрагическим содер­жимым. Возникает гиперемия, отечность слизистых оболочек, на них появляются пузыри, которые через 2—4 дня вскрываются с образова­нием кровоточащих эрозий и язв. Часто присоединяются поражения глаз в виде конъюнктивита, кератита, иридоциклита. Поражение внутрен­них органов проявляется увеличением печени, повышением уровня би-лирубина и трансаминаз, появлением в моче белка, эритроцитов, ци­линдров, обусловленных развитием острого гломерулонефрита, возможно присоединение ОПН. Появляется выраженный лейкоцитоз и увеличе­ние СОЭ. Летальность при данном синдроме составляет 30—40%.

Госпитализация в отделение интенсивной терапии.



21.2.2. Синдром Лайела

Отличительной особенностью синдрома Лайела, в сравнительном аспекте с синдромом Стивенса — Джонсона, является развитие то­тального некроза эпидермиса и слизистых. Образуются крупные, раз­мером до ладони, буллы с серозно-геморрагическим или гнойным со­держимым. В некоторых случаях, особенно у детей, возможно отторже-

523

ние ногтей, конъюнктивы. Характерен положительный симптом 1 Кольского. Синдром эндогенной интоксикации при данном виде О" максимально выражен. Наблюдается тяжелая и длительная лихор^ возможно появление злокачественной гипертермии. Поражение В1 ренних органов представлено токсической энцефалопатией, гтроявл щейся различной степенью нарушения сознания, головной болы некоторых случаях — очаговой неврологической симптоматикой; , рой печеночно-почечной недостаточностью; токсическим миокард том. Практически в каждом случае заболевания происходит присое; нение сепсиса. Летальность составляет 70—80%.



Неотложная помощь. Лечение синдромов Стивенса — Джонсе и Лайела должно осуществляться в отделении реанимации, и оно в! чает в себя следующие моменты:

1. Адекватная инфузионшя терапия, основные цели которой — зинтоксикация, нормализация водно-электролитного баланса, полнение энергетических затрат, коррекция гипопротеинемии и мии, профилактика и лечение ДВС-синдрома. Объем инфуз-^ терапии определяется степенью дегидратации и гиповолемии, те! пературой тела, сократительной способностью сердца, функций почек и может достигать 6—8 литров в сутки.



2. Глкжокортикоидная терапия проводится преднизолоном в дозе З
1500 мг/сутки, внутривенно дробно, либо эквивалентными доза^
других глкжокортикостероидов — дексазоном (0,4 мг/кг/сутки),
рокортизоном (12,5 мг/кг/сутки). л

3. Использование препаратов, обладающих атигистаминной, антипрц теазной, антиагрегантной, антикомплементарной активностью: к трикал — 40 000 ЕД внутривенно капельно; эпсилон-аминокап новая кислота — 100 мл 5% р-ра через каждые 4 часа в/в или по 4—6 раз в сутки; димедрол (супрастин, тавегил) — 6—8 мл/сутки

4. Применение экстракорпоральных методов детоксикации органи^
ма, без которых невозможно полноценное лечение (плазмафере!
гемосорбция, экстракорпоральная иммунофармакотерапия с ди^
цифоном). Параллельно с этими мероприятиями или при нево5|
можности их осуществления проводят энтеросорбцию: 1 столовую
ложку энтеросорбента растворяют в 100 мл воды и дают рег оз
вводят через назогастральный зонд 4—6 раз в сутки. ,,

5. Использование антибиотиков широкого спектра действия (исклю­чая группу пенициллина и цефалоспоринов, нефро- и гепатотоК-сичных антибиотиков) в ранние сроки, а затем в соответствии ,, антибиотикограммой. При сепсисе применяют сочетание 2—3 антя-1! биотиков и антисептиков.

6. Улучшение реологических свойств крови (гепарин, компламин, рантил, трентал).

7. Проводят лечение системных расстройств — ОССН, ОПеН, ОПН,( ОДН, отека головного мозга и др.

524

3. Осуществляется тщательный уход за пораженными кожей и слизи­стой. Участки некроза обрабатывают антисептическими средствами (димексид, диоксидин, 3% р-р перекиси водорода и др.), маслом шиповника или облепихи. Полость рта полоскают раствором реопо-лиглюкина, антисептиками. В глаза закапывают \% раствор коллар­гола, 0,01% р-р дексазона — по 1 капле 3 раза в день. За веки закладывают \% гидрокортизоновую мазь.



9. Если больной находится на самостоятельном питании, то назнача­ют гипоаллергенную диету, пищу принимают в протертом виде.

21.2.3. Крапивница

Крапивница клинически проявляется быстрым высыпанием на ко­же зудящих волдырей (отек сосочкового слоя кожи).

Этиология. Причиной возникновения крапивницы наиболее часто являются лекарственные препараты, пищевые и инсектные аллергены.

Псевдоаллергическая крапивница появляется при воздействии на кожу холодового, теплового, холинергического, механического фак­торов.



Патогенез. См. реагиновый тип повреждения тканей (I тип).

Клиника. Заболевание начинается с появления сильного кожного зуда, с последующим появлением уртикарной (волдырной) сыпи, в тяжелых случаях приобретающей характер сливной. Возможен подъем температуры тела до 38—39°С, выраженная интоксикация.

Неотложная помощь

1. Основным в лечении является назначение антигистамииных (напри­мер: супрастин по 0,025 2—3 раза вдень) и мембраностабилизирую-щих препаратов (например, кетотифен по 1 мг 2~3 раза в день).

2.^ Элиминация аллергенов (энтеросорбция, гемосорбция, плазмаферез).

3. В тяжелых случаях показано внутривенное введение глюкокортико-стероидов.



21.2.4. Отек Квинке

Отек Квинке представляет собой остро развивающийся, локали­зованный отек дермы и подкожной клетчатки.

Этиология и патогенез. Повреждение тканей протекает по 1 типу.

Клиника. Могут наблюдаться локальные отеки губ, век, мошон­ки, а также слизистых оболочек полости рта (языка, мягкого неба, миндалин), дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, моче­половой области. Наиболее уфожающим состоянием является развитие отека гортани с нарастающей клиникой острой дыхательной недоста­точности. На его возникновение будут указывать охриплость голоса, лающий кашель, прогрессирующее затруднение дыхания. Отек слизи­стой ЖКТ может симулировать острую абдоминальную патологию,

525



Антигистаминные препараты типа супрастина - 2% р-р - 2мл, 2


3


- •

,

так как проявляется диспепсическими расстройствами, острой боль* в животе, усилением перистальтики кишечника, иногда — перитоне-! альными симптомами. Поражение урогенитального тракта прояшшетед симптомами острого цистита и может привести к развитию остро( задержки мочи. Опасной является локализация отека на лице, так ка* при этом возможно вовлечение мозговых оболочек, с появлением ме-нингеальных симптомов или лабиринтных систем, что проявляете! клиникой синдрома Меньера (головокружение, тошнота, рвота).

Неотложная помощь

1. Гормонотерапия: предыизолон 60—90 мг в/м или в/в; дексазон; 8—12 мг в/в;

2. Десенсибилизирующая терапия; супрастин 2% — 2,0 в/м;

3. Мочегонные: лазикс 40—80 мг в/в стуйно в 10—20 мл физиологи-; ческого раствора;

4. Ингибиторы протеаз: контрикал — 30 000 ЕД в/в в 300 мл физио-' логического раствора, эпсилон-аминокапроновая кислота 5% — 200] мл в/в капельно, затем — по 100 мл через 4 часа или по 4 г рег 4—5 раз в день до полного купирования реакции;

5. Дезинтоксикационная терапия достигается проведением гемосорб-' ции, энтеросорбции. Госпитализация в аллергологическое отделение.

21.2.5. Сывороточная болезнь

Сывороточная болезнь представляет собой аллергическую реак-иию в ответ на введение вакцин и сывороток.



Патогенез. Возникает повреждение тканей по III типу аллергиче- , ских реакций.

Клиника. Введение сыворотки может сопровождаться местной ре­акцией -в виде гиперемии и кожных высыпаний в месте инъекции.

Через 7—10 суток повышается температура тела до 38—39°С, воз­никает полиморфная сыпь на коже, полиаденит, скованность в суста­вах. Иммунокомплексное повреждение сосудов с тромбообразованием в них, а также развитие воспалительной реакции в тканях приводит к поражению большинства органов. Возможно нарушение проводящей системы сердца, развитие миокардиодистрофии, фибринозного некро­за эндокарда клапанов, гепатита, гломерулонефрита, менингоэнцефа-литаи полиневритов. В общем анализе крови присутствует лейкопения, лимфоцитоз, тромбоцитопения, увеличенная СОЭ.



Неотложная помощь

1. Гормонотерапия: прсднизолон 60—90 мг в/м или в/в; дексазон 8—12 мг в/в;

2. Мембраностабилизаторы: кетотифен (синоним: задитен) по 1 мг

2—3 раза в сутки; 526

мосорбции, энтеросорбции.

' Госпитализация в аллергологическое отделение.



ЛИТЕРАТУРА

Аллергические заболевания. / В И. Пыцкий ; А,В.Артомасова.2-еизд.,перераб.идоп.-М..

нс^ - ГЭОТАР Медицина, 1998. - 15ВН З'

ГЛАВА 22. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

,|

В данной главе рассматриваются вопросы оказания неотложно!

помогли при травмах челюстно-лицевой области и острой зубной бо; 22.1. ТРАВМЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Выделяют открытые и закрытые повреждения лица. Для открыл ран характерно выстояние костных фрагментов челюстно-лицевой 01 ласти (ЧЛО) черепа в раневую поверхность. К закрытым повреждениям] относятся ушибы, кровоизлияния, разрывы мышц, сухожилий и нери; вов, переломы костей и вывих нижней челюсти.



Этнология. Повреждения ЧЛО, как правило, являются результата том механического воздействия тупого или плоского ранящего пред4 мета. Наиболее частые виды травм: бытовая (62%), транспортная производственная 12% (промышленная и сельскохозяйственная), ная (5%) и спортивная (4%).

Патогенез. Анатомической особенностью челюстпо-лицевой о-:^ ласти является мощная сосудистая сеть наряду с наличием большого! массива рыхлой подкожной клетчатки, Это обуславливает значитель-) ный отек и кровоизлияния в области лица при травме и кажущеес^ несоответствие между размером раны и объемом кровотечения. Ранений. лица часто сочетаются с повреждением ветвей лицевого нерва и око лоушной слюнной железы, а ранения нижней челюсти с повреждени-ем крупных сосудов и нервов гортани, глотки.

Клиника. Диагностика не представляет затруднений. Характерно наличие зияния раны и кровотечения, боль, нарушение функции от-крьтвания рта, приема пищи, дыхания. Возможны осложнения: шок,; асфиксия, кровотечение, закрытая или открытая травма головного мозга.

Неотложная помощь. При наличии показаний — купирование признаков ОДН и ОССН. С целью предупреждения асфиксии ранено-го укладывают лицом вниз и поворачивают голову набок. Производят санацию ротовой полости. При угрозе обтурационной асфиксии в ро­товую полость устанавливается 8-образный воздуховод. При ушибах мягких тканей накладывают давящую повязку, иестно — холод. Оста­новка кровотечения достигается при помощи давящей повязки, тугой тампонады раны, наложения кровоостанавливающего зажима или в экстремальной обстановке — пальцевого прижатия артерий. На рану накладывается асептическая повязка. Госпитализация в специализиро­ванное учреждение.

22.1.1. Повреждения зубов

При травмах челюстно-лицевой области возможны травматиче­ские повреждения зубов в виде перелома коронки, или вывиха зуба, 528

или перелома корня зуба. Обычно такая травма возникает под дейст­вием удара спереди назад или снизу вверх.

Клиника. Для перелома коронки характерна боль и наличие ост­рых краев оставшейся части зуба, зияние пульпы или корневого кана­ла. Возможно кровотечение из десны и пульпы. При вывихе зуб высто­ит из лунки и патологически подвижен. Больной не может плотно сомкнуть челюсти. При вколоченном вывихе коронка смещается внутрь альвеолярного отростка.

Неотложная помощь. Инфильтрационная анестезия 2% раствором новокаина, накладывается ватный шарик с камфоро-фенолом на вскрывшуюся культю пульпы (карболовая кислота 1 г, камфоры Зги 2 мл этилового спирта). Лечение амбулаторное у стоматолога.

Специализированная помощь. При неполном вывихе зуба стоматолог вправляет и фиксирует зуб к соседним металлической лигатурой. Полно­стью вывихнутый зуб удаляют из лунки и реплантируют в эту же лунку.

22.1.2. Перелом альвеолярного отростка нижней челюсти

Клиника. Костный фрагмент альвеолярного отростка нижней че­люсти при обследовании подвижен, однако при вколоченном перело­ме подвижность незначительная. Кровотечение из десны, слизистой оболочки щеки, ["убы. Наблюдается носовое кровотечение. Если повре­ждена верхнечелюстная пазуха — из раны выделяется пенистая кровь.

Неотложная помощь. Из полости рта удаляются кровяные сгуст­ки, обрывки слизистой, свободно лежащие отломки альвеолярного отростка для предупреждения возможной аспирации и асфиксии. Про­водится местная анестезия 1—2% р-ром новокаина. Госпитализация в специализированное учреждение, Больные с ранением верхнечелюст­ной пазухи госпитализируются в ЛОР-отделения.

Специализированная помощь. Б отделении челюстно-лицевой хирур­гии производится постоянная фиксация места перелома и принимаются меры по сохранению зубов.

22.1.3. Перелом тела нижней челюсти

Перелом тела нижней челюсти проходит чаще по средней линии, на уровне клыков и подбородочных отверстий, в области нижнего 8-го зуба и угла челюсти. Так как переломы в пределах зубного ряда сопровождаются повреждениями слизистой оболочки, их считают пер­вично инфицированными, открытыми.



Клиника. Боль в месте повреждения, усиливающаяся при речи, открывании рта. При осмотре открывание рта ограничено, наблюдает­ся нарушение прикуса, отмечается кровотечение из поврежденной сли­зистой и обильное слюноотделение. Пальпаторно отломки тела ниж­ней челюсти подвижны. При множественных переломах возможна ас­фиксия за счет западения языка.

529


Неотложная помощь. Тщательный осмотр полости рта, удаление
инородных тел. При западении языка и угрозе развития ОДН в рото- |
вую полость вставляется 8-образный воздуховод или используются 1
другие воздуховоды и методы. Обезболивание производится»
в/м введением 2—4 мл 50% р-ра анальгина, а при его малой эффектив—I
ности — наркотическими анальгетиками (например, промедол ж
1 мл 2% р-ра п/к или в/м). Временная транспортная иммобилизация ;1
проводится при помощи пращевидной повязки. Госпитализация в от- I;
деление челюстно-лицевой хирургии. , •$

22.1.4. Вывихи нижней челюсти ';:

В основе вывиха нижней челюсти — смещение головки суставно­го отростка нижней челюсти за пределы суставной впадины.



Этиология. Вывих возникает при травме, максимальном открыва­нии рта, введении эндотрахеальной трубки, желудочного зонда, ро­торасширителя.

Клиника. Пострадавший не может закрыть рот, его беспокоит слюнотечение, боль в области височно-нижнечелюстного сустава. При одностороннем вывихе подбородок смещается в здоровую сторону, при двустороннем — книзу.

Неотложная помощь. Больной сидит на низком стуле, голова упи­рается в подголовник и находится на уровне локтевого сустава врача. После проведения местной анестезии большие пальцы врача устанав­ливаются в ретромолярной области обеих сторон нижней челюсти, остальные охватывают ее наружную поверхность от угла до подбород­ка. Большими пальцами нужно отдавить челюсть вниз, а затем осталь­ными пальцами посылают подбородочный отдел кверху. После вправ­ления вывиха на 10—12 дней накладывается фиксирующая пращевид-иая повязка. Консультация стоматолога.

22.1.5. Переломы верхней челюсти

В зависимости от уровня щели, различают три типа переломов верхней челюсти. I тип — перелом тела верхней челюсти над альвео­лярным отростком от основания грушевидного до крыловидных отро­стков, II тип — полный отрыв верхней челюсти (щель проходит по лобно-носовому шву, по внутренней стенке глазницы, по скуло-че-люстному шву и крыловидным отросткам). III тип характеризуется полным отрывом костей лицевого черепа.



Клиника. Первый тип характеризуется кровотечением из слизи­стой полости рта и носа; отмечается удлинение средней зоны лица, кровоизлияние в конъюнктиву, веки, нарушение смыкания зубов.

При втором типе наблюдаются те же симптомы, но более выражен симптом «очков», вся верхняя челюсть с корнем носа подвижна без движения скуловых костей. Возможно сочетание данного типа перелома верхней челюсти с переломом основания черепа, в таком случае будут

530

определяться симптомы раздражения твердой мозговой оболочки. Из-за кровоизлияния в ретробульбарную клетчатку возникает экзофтальм.



Третий тип характеризуется тяжелым состоянием пострадавшего с выраженными признаками повреждения основания черепа.

Неотложная помощь. Устранение ОДН и ОССН, местно — холод. Обезболивание 1 -2 мл 2% р-ра промедола или любого другого нарко­тического анальгетика. Транспортная иммобилизация достигается с по­мощью теменно-подбородочной или пращевидной повязки. С целью про­филактики асфиксии, на этапе эвакуации больной транспортируется в положении лежа на боку в специализированное лечебное учреждение.

22.1.6. Переломы скуловой кости и ее дуги

Клиника. Боль и чувство онемения в области крыла носа и верх­ней губы пораженной стороны, ощущение давления в глазах. При осмотре отмечается симптом «очков», ограничение движений нижней челюстью, возможно носовое кровотечение. Пальпаторно определяет­ся неровность по нижнему орбитальному краю.

Неотложная помощь. Адекватное обезболивание, местно — холод. Госпитализация в специализированный стационар для рентгенологи­ческого контроля и последующего лечения.

22.2. ОСТРАЯ ЗУБНАЯ БОЛЬ

Самопроизвольно возникающие боли в зубе чаще всего связаны с кариесом или воспалением пульпы (пульпиты). Воспаление около­верхушечных тканей (периодонтиты) вызывает локализованную в об­ласти одного зуба боль, нередко пульсирующего характера и усили­вающуюся при прикосновении к зубу. Острая зубная боль может быть обусловлена и пародонтитом — воспалительным заболеванием около­зубных тканей, характеризующимся прогрессирующей деструкцией аль­веолярного отростка. Зубная боль обычно причиняет человеку трудно­переносимые страдания. Причиной этого является особенность иннер­вации зубов: соматическая и вегетативная. Это вызывает возникнове­ние иррадиации в различные части тела. Так, при поражении корен­ных зубов боль может иррадиировать в нижнюю челюсть и височную область. Патология моляров может осложниться иррадиацией в темен­ную область, в область гортани и уха, а заболевание резцов и премо-ляров — иррадиация в область лба, носа, подбородка.



22.2.1. Пульпит

В основе его возникновения лежит воспаление пульпы зуба, вы­зывающее появление приступов боли.

Этиология. Провоцирующими факторами возникновения пуль­пита является микрофлора кариозной полости, химическая, механи­ческая и термическая травмы, острая вирусная инфекция.

531




Патогенез связан с воспалительной реакцией пульпы в ответ н| прогрессирование кариозного процесса.

Клиника. Возникает самопроизвольная приступообразная боль.] особенно в ночное время, провоцируемая механическими, химиче* скими и температурными раздражителями. Довольно часто возникает!) иррадиация по ходу ветвей тройничного нерва. При осмотре имеете* кариозная полость в больном зубе.

Неотложная помощь. Обезболивание 2 мл 50% раствора анальгине введенного в/м, очищение кариозной полости от размягченного дентит и орошение ее теплым раствором анестетика (можно использовать 25 раствор новокаина), либо введение в кариозную полость тампона пропи*Я тайного раствором стероидных препаратов (преднизон, преднизолон). Дгиг$ оказания специализированной помощи — направление к стоматологу.

22.2.2. Верхушечный периодонтит

Верхушечный периодонтит определяется как воспаление тканей^
окружающих верхушку корня зуба. ;'.'

Этиология. Инфекция (стафилококк, стрептококк, анаэробы),
травма механическая, в том числе микротравма (перекусывание нитЯ
ки, захватывание зубами гвоздей и т. п.), и химическая. Г;|"

Патогенез. Распространение через верхушечное отверстие воспа­лительного процесса с пульпы. Реакция на контакт с некротизирован- < ной пульпой, сильнодействующими медикаментами и на поврежде­ние энд о канальными инструментами. При микротравме происходит разрыв сосудисто-нервного пучка. Имеет значение микробная и лекар­ственная сенсибилизация.

Клиника. Резкая постоянная боль в области зуба, усиливающаяся1 при прикосновении к нему, припухлость губы, щеки. Десна отечна;5 гиперемирована, инфильтрирована. Зуб патологически подвижен. В ПО" раженном зубе пломба или кариозная полость. Пульпа некротизирована>'

Неотложная помощь. Обезболивание 2 мл 50% раствора анальгина;' введенного в/м, местная инфильтрационная анестезия новокаином в со^ четании с антибиотиками (например, линкомицин). Местно — холод.

Специализированная помощь. Острый процесс требует немедленного' вмешательства — создание оттока эксудата из заверхушечной области, что1 достигается путем прохождения корневого канала эндодантическим инст­рументом и раскрытием верхушечного отверстия. Поднадкостничный абс­цесс вскрывают. Корневые каналы обрабатывают антимикробными сред­ствами, затем пломбируют. Применяют и хирургические методы лечения — удаление зуба, реплантацию зуба, гемисекцию.

22.2.3. Генерализованный пародонтит



Этиология. Мягкий зубной налет, окклюзионная травма, зубной камень, неопрятное содержание полости рта, заболевания внутренних органов (болезни ЖКТ, эндокринной системы, болезни крови и др.).

532


Патогенез. На фоне ослабленного иммунитета воспалительный процесс переходит с десны на пародонт.

Клиника. Гиперемия и отек десны, край ее разрыхлен, поврежде­ние зубодесневой бороздки, образование зубодесневых карманов. На­рушается процесс жевания, зубы патологически подвижны. При обра­зовании пародонтальных абсцессов возникает общевоспалительная ре­акция.

Неотложная помощь; обезболивание 2—4 мл 50% раствора аналь­гина, введеного в/м. Для оказания специализированной помощи на­правление к стоматологу.

Специализированная помощь. В стоматологической поликлинике про­водится комплексное терапевтическое, хирургическое и др. лечение.

22.2.4. Локализованный пародонтит

Этиология. Нарушение контактного пункта при апроксималь-ном кариесе, травма протезами, нависающими краями пломбы.

Патогенез связан с повреждением зубодесновидного соединения и образованием зубодесновидных карманов.

Клиника. Боль, усиливающаяся при еде, отечность и гиперемия десны, абсцедирование, патологическая подвижность зубов.

Неотложная помощь: обезболивание 2—4 мл 50% раствора аналь­гина, введеного в/м. Для оказания специализированной помощи на­правление к стоматологу.

Специализированная помощь — см. выше.

ЛИТЕРАТУРА

1. Неотложная помощь в стоматологии: Пер. с болг. / Под ред.

К. Георгиевой. — М.: Медицина, 1983. — 176 с.: ил. 2.1 Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь: Спра-1 вочник. Г. Я. Авруцкий, М. И. Балаболкин, Р. С. Балкаган и др. / Под

ред. Е. И. Чазова. — М.: Медицина, 1989. — 640 с.: ил.

3. Руководство для врачей скорой медицинской помощи./Под ред. В. А. Михайловича, А. Г. Мирошниченко. — 3-е изд., перераб. и доп. — СПб.: «Невский диалект», 2001. — 704 с.: ил.

4. Справочник практического врача. / Ю. Е. Вельтищев, Ф. И. Кома­ров, С. М. Навашин и др. Под ред. А. И. Воробьева; Сост. В. И. Бороду-лин. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: Баян, 1992. — С. 562—569.

5. Травмычелюстно-лицевой области. И. М. Александров, П. Р. Аржан-цев, Б. С. Вихреев, и др, / Под ред. И. М. Александрова — М.: Медицина, 1986. — 448 с.

6. Чистякова В. Ф. Травмы лица и головного мозга. — Киев: Здоровье, 1977.-104с.






Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   ...   25


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница