Терминология Синдром эндогенной интоксикации (сэи) определяется как пат


ГЛАВА 24. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ



страница18/25
Дата09.05.2018
Размер5.81 Mb.
1   ...   14   15   16   17   18   19   20   21   ...   25
ГЛАВА 24. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

В данной главе рассматриваются вопросы этиологии, патоге­неза, клиники и лечения стенозов гортани, воспалительных забо­леваний, травм, кровотечений, инородных тел, ожогов ЛОР-ор-ганов, отогенных и риногенных внутричерепных и орбитальных осложнений.



24.1. СТЕНОЗ ГОРТАНИ

Стеноз гортани — это сужение просвета гортани, ведущее к быс­тро или постепенно нарастающему затруднению для прохождения воз­духа через голосовую щель.



Классификация стенозов гортани по скорости развития и этиологическому фактору

1. Молниеносный. Развивается в течение непродолжительного вре­мени: от нескольких секунд до нескольких минут.

Этиология. Инородное тело гортани, травмы гортани.

2. Острый. Развивается в течение большего промежутка времени: от нескольких минут до суток.

Этиология. Отек — аллергический и при воспалительном процессе (эпиглоттит, хондроперихондрит, абсцесс гортани, гортанная ангина, флегмоны шеи и т. д.); травмы (огнестрельные ранения, термический и химический ожоги), оперативные вмешательства (повреждение ниж­них гортанных нервов при струмэктомии), длительная верхняя трахе-обронхоскопия, травматическая интубация при эндотрахеальном нар­козе, рефлекторный спазм голосовых складок при воздействии боевых отравляющих веществ (например, хлора); ларинготрахеит при острых респираторных вирусных инфекциях (самая частая причина отека в раннем детском возрасте).

3. Подострый. Развивается в течение нескольких дней (до недели). Этиология. Дифтерия гортани, а также те заболевания, которые могут приводить к развитию острого стеноза гортани.

4. Хронический. Развивается в течение нескольких недель, месяцев или лет.

Этиология. Папилломатоз гортани у детей, доброкачественные и злокачественные опухоли гортани; специфические инфекционные гра­нулемы — гуммозный сифилис, туберкулез, склерома, проказа; руб-цовые изменения как следствие перенесенного хондроперихондрита гортани, ожогов, травматических повреждений, огнестрельных ране­ний; внегортанные процессы, приводящие к параличу обоих нижне­гортанных нервов; врожденные и приобретенные мембраны и кисты гортани.

557


24.1.1. Стадии стеноза гортани

1

Стадия компенсации характеризуется углублением и урежением ды­хания, уменьшением пауз между вдохом и выдохом, урежением пуль­са, появлением инспираторной одышки при физической нагрузке.

2. Стадия неполной компенсации. Для вдоха требуется выраженное усилие, дыхание становится шумным, слышимым на расстоянии,] кожа — бледной. Больной ведет себя беспокойно, мечется, в акте) дыхания принимает активное участие мускулатура шеи и грудной] клетки, отмечается втяженис надключичного и подключичного пространств, яремной ямки, межреберных промежутков и эгтигас-тральной области во время вдоха. Описанные симптомы проявля­ются при незначительной физической нагрузке.

3. Стадия декомпенсации дыхания; состояние больного тяжелое, дыха­ние частое, поверхностное, кожные покровы имеют бледно-синюш­ный оттенок, первоначально наблюдается акроцианоз, затем — рас­пространенный цианоз. Больной занимает вынужденное положение, полусидя с запрокинутой головой, гортань совершает максималь-^ ные экскурсии вниз при вдохе и вверх при выдохе, появляется, потливость, пульс частый, слабого наполнения.

4. Терминальная стадия (асфиксия): у больного развиваются резкая
усталость и безразличие, дыхание поверхностное, прерывистое (Чещ
на-Стокса), кожа бледно-серого цвета, пульс частый, нитевидт;
ный, зрачки расширены, затем наступает потеря сознания, непро--
извольнос мочеиспускание, дефекация и смерть. .|
Патогенез. Стеноз гортани любой этиологии вызывает формиро-]
вание первичной ОДН (см. главу 6. ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕД О-'
СТАТОЧНОСТЬ). .;
Клиника. Причину стеноза гортани обычно удается установить прий
сборе анамнеза и на основании результатов осмотра гортани. Незави­
симо от причины, вызвавшей стеноз гортани и скорости развития,
клиническая картина его однотипна. В ней на первое место выступают
основные клинические симптомы: 1) инспираторная одышка, 2) уча­
стие в акте дыхания мышц шеи и грудной клетки, сопровождающееся
втяжением податливых участков грудной клетки (яремной, над- и под­
ключичных ямок, межреберных промежутков и эпигастральной обла­
сти во время вдоха), 3) определяется экскурсия щитовидного хряща,
вниз — при вдохе и вверх — при выдохе.

При стенозе гортани определяются и такие симптомы, как: за­медление дыхательного ритма (замедление вдоха, уменьшение дыха­тельных пауз), возникновение гортанных шумов, изменение голоса (хриплый или беззвучный), венозный стаз, пароксизмальный пульс (замедление и/или исчезновение во время вдоха) и т. д.



Неотложная помощь. Выбор метода лечения, в первую очередь, определяется стадией стеноза, а во вторую — причиной, вызвавшей стеноз. Лечение при оказании неотложной помощи может быть кон­сервативным и/или хирургическим. 558

При I и II стадиях стеноза гортани лечение направлено на устране­ние патологического процесса, вызвавшего удушье. Комплекс лечебных мероприятий при отеке гортани включает проведение дегидратацион-цой, гипосенсибилизирующей терапии, применение седативных препа­ратов, кортикостероидов. Широко используют отвлекающие процедуры (горячие ножные ванны, горчичники на грудную клетку и икроножные мышцы), которые назначают при отсутствии гипертермии и сердечно­сосудистой недостаточности. Эффективны ингаляции увлажненного кис­лорода, а также щелочных, гипосенсибилизирующих и спазмолитичес­ких средств. При воспалительном процессе вводят антибактериальные пре­параты. Необходимо произвести вскрытие абсцесса в гортани или смеж­ных с ней органах. При дифтерии гортани, в первую очередь, вводят противодифтерийную сыворотку (см. раздел 19.1. ДИФТЕРИЯ).

При наличии у больного стеноза 3—4 стадии производится экст­ренная интубация трахеи и, при необходимости, перевод больного на ИВЛ, при невозможности выполнить интубацию и имеющейся реаль­ной угрозе жизни производится коникотомия (рассечение конической связки) или крикоконикотомию (методика проведения данного по­собия: см. главу 26. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ РЕАНИМАТОЛОГИИ). После устранения угрозы для жизни решается вопрос о трахеотомии. Однако в критических ситуациях разрез трахеи может быть выполнен через все слои, иногда без анестезии в течение 1—3 минут.

24.1.2. Интубация трахеи

Различают назотрахеальную, оротрахеальную интубацию и ниж­нюю — интубацию через трахеостому. Для проведения интубации не­обходимы: роторасширитель и языкодержатель, набор эндотрахеаль-ных трубок и мандрен-проводник, ларингоскоп, вакуум-аппарат, тесьма .тля фиксации трубки. Интубацию трахеи выполняют как под общим наркозом, так"и при сохраненном сознании на спонтанном дыхании.

Ширина и длина вводимой трубки зависят от размеров и некото­рых других анатомических особенностей строения трахеи и бронхов (рис. 1,24.). Эти размеры различны в зависимости от возраста и пола больного (И. С. Жоров, 1964).

Гортань расположена на уровне V—VI шейных позвонков и отстоит от края зубов в среднем на 140 мм. Трахея при обычном положении головы име­ет длину от гортани до ее бифуркации 105—115 мм. Таким образом, расстоя­ние до края зубов от бифуркации равно 25—26 см при обычном положении головы и несколько больше при разогнутой голове. Трахея оканчивается у [у-у грудных позвонков, отклоняясь несколько вправо дугой аорты. Длина трахеи резко изменяется в зависимости от положения головы и шеи. Эта разница в длине при крайнем разгибании и сгибании шеи может составлять 50% длины трахеи. Длина интубациопной трубки при эндобронхиальном нар­козе должна равняться и даже быть несколько больше (на 5-6 см) расстоя­ния от зубов до середины главного бронха, т. е. 32—36 см.

559










Рис. 1.24. Размеры трахеи

и главных бронхов в мм

(И. С. Жоров, 1964).

Трахея представляет собой не с(
всем цилиндрическую трубку: сзади
несколько приплюснута, поэтому
размеры по сагштальной линии немно,
го меньше фронтальных. Понеречнщ
трахеи увеличивается сверху вниз. Ми]
нималъньш размер соответствует нача|
лу трахеи, максимальный — ее концул
т. е. месту бифуркации. Непосредственна
под гортанью он равен 13,1 мм, возл<
бифуркации — 20,7 мм, а на месте от-1
хождения обоих бронхов — до 25 мм.
среднем диаметр трахеи в сагиттально
направлении равняется 16—19 мм, всМ
фронтальном — 11—21 мм (по Боника, ч
передне-задний диаметр равен 12 мм, а(|
поперечный — от 12,5 до 15мм). •'.]
Для эндобронхиальной интуба-||
ции весьма существенны размеры и от­
клонения от линии трахеи и главных,]
бронхов. У бифуркации трахеи между,!
правым и левым бронхами имеется пе-,|
регородка (саппа). Она находится сле­
ва от середины трахеи; таким образом,
отверстие правого бронха занимает по­
чти 2/3 дистального конца трахеи, а
отверстие левого бронха — 1/3. Эти со­
отношения могут несколько изме­
няться при патологических процессах в этой области.

Правый бронх является как бы продолжением трахеи. Этим объясняется то обстоятельство, что инородные тела попадают чаще в правый бронх и что слепая интубация его нетрудна, и во всяком случае, легче интубации левого бронха. Углы отхождения бронхов от трахеи различны: правый глав­ный бронх отходит от трахеи под углом 25—30°, левый — 45°. Длина правого бронха от бифуркации до верхнего угла отхождения эпиартериального бронха к верхней правой доле равняется 20 мм. Боника указывает, что этот бронх может отходить от главного бронха на различном расстоянии от его начала, а именно от 3 до 25 мм. Левый главный бронх несколько длиннее правого, его длина 40-50 мм до отхождения влево бронха для верхней левой доли. Этот бронх имеет ширину 10 мм и, в свою очередь, делится на два бронха второго порядка, из которых один идет вперед и косо вниз для язычковой доли лег­кого (Ш]§и1а), а другой — вверх для переднего, верхушечного и заднего сег­ментов верхней доли. Правый и левый бронхи отличаются своей шириной. Диаметр правого бронха 16,7 мм, левого — 14 мм. Левый бронх переходит как бы в бронх нижней доли, отдавая влево бронх для верхней доли, язычковой доли и несколько бронхов третьего порядка для сегментов нижней доли.

Для предупреждения рефлексов со стороны гортани и глотки перед интубацией следует провести местную анестезию — смазывание слизис­той оболочки 3% раствором дикаина. Процедура обязательна при сохра-560





ненном сознании и желательна при общем
наркозе. Положение больного — на спи­
не, затылок расположен на плоскости сто­
ла, голова слегка запрокинута назад, ниж­
няя челюсть выдвинута. Полная подготов­
ка заключается в выборе правильного раз­
мера эндотрахеальной трубки, проведении
предварительной оксигенации, тотальной
релаксации, осторожном открывании рта
при оротрахеальной интубации и смазы-
Рис. 2.24. Интубация трахеи с вации трубки и кончика ларингоскопа,
помощью изогнутого клинка облегчающем скольжение по тканям с ми-
ларингоскопа, /» г> г- 1 шо^\ п

нимальным трением (В. К. гшк, 1985). Ла­рингоскоп берут в левую руку, его клинок вводят в полость рта, посте­пенно оттесняют язык влево и вверх и плавно продвигают вглубь (рис. 2.24). При применении изогнутого клинка его кончик устанавливают в углубление между надгортанником и корнем языка, после чего поднима­ют клинок, при появлении в поде зрения зияющей голосовой щели правой рукой в нее и далее в трахею на глубину 4—5 см вводят интубаци-онную трубку. Интубацию заканчивают раздуванием манжеты на трубке. Трубку укрепляют марлевой тесьмой. О правильном выполнении интуба­ции судят по сравнительной аускультации легких с 2-х сторон. При про­ведении ИВЛ экскурсии грудной клетки должны совпадать с экскурси­ями дыхательного меха, а над легочными полями должны выслушивать­ся дыхательные шумы одинаковые с двух сторон.

Возможные осложнения при интубации трахеи: введение трубки в пищевод — быстрое развитие цианоза, выпячивание эпигастральной области; грубые манипуляции ларингоскопом — травмы зубов, слизистой глотки, языка; затекание желудочного содержимого в трахею.

Продленная ИВЛ (более 3-х суток). Показания: острые, подострые стенозы гортани (острый эпиглоттит, подскладковый ларингит, отечный ларингит, стенозирующий ларинготрахеобронхит и др.); тяжелые ЧМТ, поражение ЦНС различной этиологии и др.

Во избежание осложнений (хондролерихондрит хрящей гортани и тра­хеи, рубцевание полскладкового отдела гортани, изъязвление, образование лостинтубационных гранулем) по истечении указанных сроков и при сохра­няющихся показаниях для ИВЛ проводят трахеостомию.



24.1.3. Трахеостомия

Трахеостомия — вскрытие трахеи, формирование стомы и введение канюли в ее просвет, Операцию предпринимают для создания длительно­го свободного сообщения между просветом трахеи и окружающей средой.

Примечание. Трахеотомию — вскрытие трахеи с какой-либо целью (нижняя бронхоскопия, асфиксия при закупорке гортани инородным те­лом, ретроградное проведение через гортань проводника и т. п.) и зашива­ние раны после окончания манипуляции теперь выполняют редко.

561


Различают верхнюю, среднюю, нижнюю трахеостомии.

1. Верхняя трахеостомия — накладывается выше перешейка щитовидной

железы.


2. Средняя трахеостомия — на уровне перешейка щитовидной железы, последний при этой операции рассекается.

3. Нижняя трахеостомия — ниже перешейка щитовидной железы. Опера­ция показана у детей, т. к. у них перешеек щитовидной железы распола­гается высоко, закрывая верхнюю часть трахеи.

Возможные осложнения при трахеостомии и их профилактика приве­дены в табл. 1.24.



Осложнение

Таблица 1.24. Возможные осложнения при трахеостомии и их профилактика.

Профи л акты к

"ечсние


Канюля введена не в просвет трахеи, а под слизистую оболочку

Ранение пищевода скальпелем Обширная подкожная эмфизема



Убедиться в отсутствии пульсации сосуда над яремной вырезкой. Вскрывать тра­хею снизу вверх. Тщательный гемостаз

После вскрытия трахеи ощутить рукой •лруто воздуха

При операции не отклоняться от средней линии шеи

Соблюдать соответствие разреза трахеи диаметру канюли. Наложить обязательно после выполнения операции швы на кожу и слизистую оболочку трахеи. Проводить качественно анестезию

Рефлекторная остановка сердца при травме блуждающего нерва


'воеврсменно проводить трахсостомию

1остгиперкзшшческий шок (из-за шезапного снижения парциального давления СО2 в крови)

Своевременно проводить трахеостомию

Отек- легких (из-за резкого повыше-[ия давления в грудной клетке)

24.2. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, УГРОЖАЮЩИЕ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

24.2.1. Эпиглоттит

Эпиглоттит — острое гнойное воспаление надгортанника. У детей в подавляющем большинстве случаев вызывает НаеторлНиз тЙиептае типа В, у взрослых — пневмококки, В-гсмолитический стрептоккок, золотистый стафилоккок.

Ранняя диагностика и адекватная терапия — залог успеха в пре­дотвращении развития стеноза гортани как тяжелого состояния с вы­сокой летальностью, особенно в детском возрасте.

У детей эпиглоттит развивается остро и быстро прогрессирует. В тяже­лых случаях временной интервал между моментом развития первых симл-562

томов и выраженным нарушением дыхания может составлять несколько часов. У взрослых иногда процесс развивается в течение 2—3 дней.

Вариабильность течения заболевания зависит от характера возбу­дителя и иммунного статуса больного.

Клиника. Общее состояние тяжелое: учащенное дыхание, частый пульс, бледность кожных покровов. Характерны симптомы: высокая температура, резкая боль в горле, невозможность приема твердой и жидкой пищи, быстро прогрессирующее нарушение дыхания.

Диагностика. Необходимо помнить, что при обычном осмотре по­лости рта и глотки никаких воспалительных изменений не обнаружи­вается и, нередко, больному назначают симптоматическое лечение, упуская время для адекватной патогенетической терапии.

Диагноз устанавливается у взрослых при проведении непрямой ларингоскопии, у маленьких детей — при прямой ларингоскопии. Над­гортанник резко утолщен, гиперемирован, отечен, голосовая щель не п росматри вается.



Неотложная помощь. Больные с эпиглотштом часто нуждаются в экстренной интубации или трахеостомии для восстановления функ­ции дыхания, чаще в детском возрасте. Эндоларингеально производят вскрытие абсцесса надгортанника гортанным ножом.

Медикаментозное лечение включает: антибактериальную, дегид-ратационную терапию, введение глюкокортикоидов. Целесообразно назначать комбинацию антибактериальных препаратов: левомицетин и полусинтетические пенициллины.



Прогноз в большинстве случаев благоприятный при своевремен­но начатом адекватном лечении.

24.2.2. Подскладковый ларингит (ложный круп)

Ложный круп — разновидность острого катарального ларингита, развивающегося в подскладковом прострастве. Наблюдается у детей в возрасте от 2 до 5 лет, что связано с особенностями анатомического строения детской гортани — узостью ее просвета и обилием рыхлой клетчатки в подскладковом пространстве, склонностью к ларингос-пазму. Начало заболевания, как правило, связано с острым воспалени­ем слизистой оболочки носа или глотки. Ложный круп чаще бывает у детей, страдающих диатезом, с избыточным весом, находящихся на искусственном вскармливании.

Клиника. Ложный круп начинается обычно внезапно, среди ночи приступом лающего кашля. Ребенок просыпается, мечется в постели. В этот момент дыхание становится свистящим, резко затрудненным, выражена инспираторная одышка. Ногти и видимые слизистые обо­лочки становятся цианотичными. От испуга у ребенка кашель еще больше усиливается. При осмотре определяется втяжение мягких тка­ней яремной ямки, над- и подключичных пространств, эпигастраль-ной области. Подобное состояние длится от нескольких минут до полу­часа, после чего появляется обильная потливость, дыхание становится

563


нормальным и ребенок засыпает, а утром просыпается практичеа здоровым. На следующий день у некоторых детей остается охриплость чаще голос бывает чистым. Однако, рецидив приступа может начаться через несколько дней или через 1—2 недели. Нарушение дыхания кашель могут носить более постоянный характер,

Диагностика. Основывается на клинической картине заболеванш
и данных ларингоскопии, если се можно произвести. Особое значений
в распознавании болезни и выборе правильной терапевтической так­
тики имеет дифференциальный диагноз со следующими заболевания­
ми: дифтерией гортани, заглоточным абсцессом, инородным телом гор­
тани, бронхиальной астмой, пневмонией с астматическим компонент
том, стенозом гортани при кори, скарлатине, ветряной оспе, уреми-^
ческим стенозом гортани, папилломатозом гортани. ;
Подскладковый ларингит (ложный круп) в первую очередь необхо­
димо дифференцировать с истинным (дифтерийным) крупом (см. раздел
19.1. ДИФТЕРИЯ), при котором удушье развивается не внезапно, а по­
степенно и перед началом заболевания обычно не бывает острого вирус-'
нога ринофарингита. При дифтерии первоначально появляется охрип­
лость, а затем удушье; кашель хриплый, а затем беззвучный, после от-
кашливания больной ощущает некоторое облегчение; все эти явления
возникают на фоне высокой температуры, при наличии боли в горле;;
шейные лимфатические узлы припухают, становятся болезненными при
пальпации. При ларингоскопии видны налеты грязно-серого цвета. ^
Ларингоскопическая картина ложного крупа представляется в виде»
валикообразной припухлости гиперсмированной слизистой оболочки1]
подскладкового пространства. Эти валики выступают из-под голосо-.]
вых складок, значительно суживая просвет гортани и, тем самым,
затрудняют дыхание. Дифференциальная диагностика истинного и лож­
ного крупа представлена в табл. 2.24.

Ложный круп____

Начало внезапное, обычно ночью Предшествует ОРВИ

Кашель «лающий», облегчения больному нс приносит Голос сохранен

Гиперемия, отек подскладкового пространства, налетов нет

Обнаруживается вирусная, а затем, •л бактериальная флора


Таблица 2.24. Дифференциальная диагностика ложного и истинного крупа.

Истинный круп

'Начало постепенное Предшествует ангина

Кашель хриплый, а затем беззвучный, приносит некоторое облегчение Дисфония, затем афония

Фибринозные пленки грязно-серого [цвета

Обнаруживается СогупсЬасСепшп ЙргиЬспас

________________________—г



Бактериологическое исследование. При дифтерии обнаруживается СогупеЬасГепит ШрпШепае. 564

Принципы лечения

1. Общегигиенические мероприятия: вентиляция и увлажнение воз­духа комнаты, где находится ребенок. Рекомендуется больному давать лить теплое молоко, «Боржоми». Хороший эффект дают горячие нож­ные ванны, горчичные аппликации на икроножные мышцы, но они не должны быть длительными — 3—5 минут, не больше, поскольку более продолжительные могут вызвать обратную реакцию — прилив крови к гортани. Для разжижения мокроты назначают внутрь прием отхаркива­ющих средств. Приступ удушья можно остановить, прикоснувшись шпа­телем к задней стенке глотки и вызвав, тем самым, рвотный рефлекс.

2. Медикаментозная терапия: антибиотики широкого спектра дей­ствия: внутривенно вводят глюкокортикоиды в возрастных дозах: брон-холитические ингаляции (например: смесь равных количеств 5% ра­створа эфедрина и 4% раствора гидрокарбоната натрия — 2—3 мл смеси на одну ингаляцию). Все эти мероприятия часто позволяют из­бежать интубации или трахеостомии.

Неотложная помощь. В случае, когда указанные выше мероприя­тия бессильны, а удушье становится угрожающим, показана интуба­ция или трахеостомия.

24.2.3. Ангины



Ангина, или острый тонзиллит — это инфекционно-аллергичес-кое заболевание организма с местными проявлениями в виде острого воспаления различных миндалин глотки (чаще небных).

Катаральная ангина — превалирование общих явлений (повы­шенная температура, боль в горле, недомогание, лейкоцитоз, уско­ренная СОЭ) над местными (гиперемия, инфильтрация слизистой оболочки небных миндалин).

Острый фарингит — преимущественно местные изменения (су­хость в горле, першение, диффузная гиперемия слизистой оболочки глотки, преимущественно ее задней стенки), отсутствие нарушений общего самочувствия.

Лаку нар пая, фолликулярная аншны — быстрое нарастание общих симптомов, выражен интоксикационный синдром (фебрильная темпе­ратура, головная боль, озноб, резкая боль в горле, мышцах, суставах, тахикардия, увеличены и болезненны позадичелюстные и шейные лим­фоузлы. Отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ус­коренная СОЭ, белок в моче).

Фарингоскопически при лакунарной ангине отмечается появление на гиперемированной слизистой оболочке небных миндалин сначала в устьях лакун, а затем по всей миндалине желтовато-белых, легко сни­мающихся налетов, не распространяющихся за пределы миндалин.

При дифтерии небных миндалин наблюдается медленное нараста­ние признаков заболевания, резко выраженные проявления интокси­кации организма, «ножницы* между температурной реакцией (в сред-

565



Общее гостояние

Температура Пульс

Жалобы

Клинический признак



Состояние миндалин

Налеты


Цвет налетов

Рсгионар-ные лимфо­узлы



Бактериоло­гическое исследование
нем 38,0~39,00С) и изменениями со стороны сердечной деятельности (бради-, а затем тахикардия, аритмия, глухие тоны). Фарингоскопии чески — грязно-серый, трудно снимаемый налет, распространяю щи щ ся за пределы миндалин на боковые стенки глотки, мягкое небе*! язычок; после снятия налета остается кровоточащая поверхность.

При подозрении на дифтерию обязательно берутся мазки на В1 (СогупеЬасГегшт сПргиЬепае) со слизистой полости носа и глотки, Ц также показана срочная госпитализация больного в инфекционном отделение, соблюдение эпидрежима, введение противодифтерийной! сыворотки (см. раздел 19.1. ДИФТЕРИЯ). Дифференциалыю-днагнос-4 тические признаки лакунарной ангины и дифтерии небных миндалик] приведены в табл. 3.24.





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   14   15   16   17   18   19   20   21   ...   25


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница