Терминология Синдром эндогенной интоксикации (сэи) определяется как пат


-й этап — снижение мозгового кровотока



страница4/25
Дата09.05.2018
Размер5.81 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   25

1-й этап — снижение мозгового кровотока (до уровня верхнего ише­мического порога);

2-й этап — глутаматная «эксайтотоксичность» (ги пер продукция и на­копление возбуждающего нейротраисмиттера — аминокислоты глутамата, являющейся эксайтотоксином; «ехсИе» — возбуждать);

3-й этап — внутриклеточное накопление ионов кальция, а также натрия и воды (результат цитотокеического эффекта глутамата и аспартата);

4-й этап — активация внутриклеточных ферментов (протеинкиназы, фосфолипазы и др.) с нарушением функции митохондрий, в результате чув­ствительность к глутамату возрастает;

5-й этап — повышение синтеза N0 и развитие оксидантного стресса;

6-й этап — экспрессия генов раннего реагирования — индукторов апоп-тоза (нарушение окислительно-восстановительных процессов за счет бло­ка митохондриального комплекса; взаимодействие избытка кальция с эн-зимной системой и оксидом азота, с необратимым повреждением внутри­клеточных структур и самих нейронов);

7-Й этап — отдаленные последствия ишемии (реакция местного воспа­ления с выбросом провоспалительных агентов, повышающих риск геморра­гической трансформации ишемического очага; микроваскулярные наруше­ния, повреждения гематоэнцефалического барьера);

8-й этап — алоптоз.

Чем рацьше прерывается каскад, тем больший эффект можно ожидать °т терапии. Поэтому каждый этап каскада служит мишенью для терапевти-''еских воздействий.

Для невролога и реаниматолога особую практическую значимость име-ет наличие «терапевтического окна» (первые 3—6 часов при ИИ), когда

361


существует реальная возможность восстановить жизнедеятельность ш мизировапной зоны и ограничить зону гибели ткани мозга.

Терапия ишемичсского ншемического ипсулъта должна быть нача как можно раньше, желательно в первые 2-3 часа заболевания, и б| наиболее интенсивной и патогенетически направленной в течение пер! 3-5 и даже 7 дней (острейший период инсульта).

14.1.4.4. Геморрагический инсульт

Геморрагический инсульт — кровоизлияние в мозг. На долю кр^ воизлияния в мозг среди всех видов инсульта приходится до 15—20? причем 5% — на субарахноидальное кровоизлияние. •

14.1.4.4.1. Паренхиматозное кровоизлияние

Эгиопатогенез (по В. А. Сорокоумову и А. В. Борисову, 2001). более частая причина внутри мозгового кровоизлияния — хронически повышение АД, приводящее к развитию дегенеративных изменение мелких перфорирующих артериях. В них возникают липогиалинч микроаневризмы, следствием которых является внутри мозговое воизлияние. Чаще всего, оно располагается в области базальных гг лиев, мозжечка или ствола головного мозга. Возможны случаи, кс внезапно повысившееся АД (у лиц с нормальным до этого его нем) служит причиной геморрагического инсульта. Такие случаи можны при почечной недостаточности (в том числе после транспл* ции), эклампсии, переохлаждении, применении некоторых лекар( вызывающих острое повышение давления (ингибиторы моноамиш сидазы), атакже при боли, испытываемой больными при стомато! гических процедурах.

Факторами риска развития геморрагического инсульта являются"



1. Гипертензивная болезнь, симптоматические АГ, неадекватное | чение АГ;

2. Амилоидная ангиопатия (у лиц старше 70 лет с геморрагическим иж том на долю этого фактора приходится 30%);

3. Алкоголизм с поражением печени, тромбоцитопенией и нарушен
свертывающей системы. При этом массивные кровоизлияния в
клинически могут проявляться не фокальным дефицитом, а сш
мом, напоминающим метаболическую энцефалопатию. Рискинсу|
при длительном злоупотреблении алкоголем повышен примерно,,
раза, причем механизмами его развития могут быть как гипокое
ция и нарушение функции печени, так и более тяжелое течение
фоне алкоголизации, а также нерегулярный прием антигипертеМЭЧ
ных средств; ^

4. Артериовенозные аневризмы (мапьформации) головного мозга (ь более частая изолированная причина кровоизлияний в мозг у лодых);

5. Микроангиомы, кавернозные ангиомы, венозные ангиомы, теле гиэктазии, септический артериит и микотические аневризмы, сш мойя-мойя, системные заболевания соединительной ткани (отн< тельно редкие факторы).

362


6. Прием прямых и непрямых антикоагулянтов;

7. Применение оральных контрацептивов с высоким содержанием эстрогенов;

8. Расстройства коагуляции на фоне заболеваний системы кропи;

9. Расслаивающие аневризмы;

10. Кровоизлияния в опухоль мозга;

[1. Тромбоз внутричерепных вен, развившийся вследствие местной или общей инфекции, беременности. При этом возникает ишемическос поражение мозга — «венозный инфаркт». Период ишемии длится обыч­но часы или дни и проявляется очаговыми нарушениями, эпилепти­ческими припадками или генерализованной энцефалопатией, но без КТ-признаков транссудации крови. Вслед за этим происходит крово­излияние. Иногда разрыв тромбировашюй вены вызывает кровоизли­яние без предшествующего инфаркта. Обширные кровоизлияния в этой ситуации встречаются редко. Особенно важно заподозрить этот диагноз, если пациент — молодая женщина и если кровоизлияние располагается в парасагиттальной зоне.

Клиника. Для клинической картины характерно сочетание обще­мозговых нарушений и очаговых симптомов поражения мозга на фоне общего тяжелого состояния больных (багровая или цианотичная ок-расКа кожи, хриплое дыхание, нарушение ритма дыхания, высокий уровень АД).

14.1.4.4.2. Субарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние развивается при попадании

крови в подпаутинное пространство головного мозга. Удельный вес среди всех инсультов — 5%.



Этиология и патогенез. Основные причины: 1) разрыв мешотчатых аневризм на основании мозга (наиболее частая причина); 2) неаневриз-матическтге перимезэнцефалические кровоизлияния; 3) расслоение ар­терий; 4) другие редкие причины. Типичная локализация аневризм — артерии основания мозга. Разрыв сосудов может произойти на фоне гипертонической болезни, атеросклеротических изменений сосудов, опухоли мозга, интоксикации, в результате ушиба мозга и др.

Клиника. Субарахноидальное кровоизлияние провоцируется, как правило, высоким подъемом АД на фоне психического и/или физического напряжения. Внезапно возникает резкая головная боль типа «удара», поэтому больной может точно сообщить время раз­вития инсульта. В первые минуты боль обычно локальна, затем приобретает разлитой характер. Практически сразу появляются тош­нота и рвота, не приносящая облегчения. Вслед за головной болью Может развиться утрата сознания на несколько десятков минут (в легких случаях) или суток и более (в тяжелых случаях). В момент Разрыва аневризмы иногда возникают эпилептиформные припад­ки. Характерен менингеальный синдром: ригидность затылочных Мышц, сиЗштомы Кернига и Брудзинского, гиперестезия к ярко­му свету и звуку. Через несколько часов может подняться темпе­ратура тела до 38-39°С.

363


Для неосложненного субарахноидального кровоизлияния терно отсутствие очаговой неврологической симптоматики при четк< оболочечном (менингеальном) синдроме.

14.1.4.5. Диагностический алгоритм инсульта

При остро возникшем нетравматическом поражении мозга врг должен быстро решить два вопроса: 1) инсульт ли это, 2) какой 3-х видов (типов) инсульта имеет место. Только затем можно, бе опасности для больного, применить неотложные методы леченияI полном объеме.

При инсультах обычно формируются следующие синдромы: щемозговой, очаговый, менингеальный.

При ишемическом инсульте обычно доминирует очаговая сю томатика, при геморрагическом паренхиматозном И. сочетаются об! мозговая и очаговая симптоматика, при субарахноидальном крово* лиянии — менингеальный синдром. Однако нередко одного клнничс кого опыта для дифференциации инсультов по характеру нсдостато' примерно в 15-20% случаев определение характера инсульта на ос| вании его клинической картины невозможно.

Диагностические возможности дифференциальной диагностш типов И., базирующиеся на клинических методах, приведены в та( лице 1.14. (По Гусеву Е. И., Скворцовой В. И.ссоавт., 1999).

14.1.4.6. Общие принципы организации этапной помощи при инсульте

Инсульт — неотложное медицинское состояние; практичес,* все пациенты с ОНМК, за малым исключением, должны быть г питализированы в неврологическое (нейрососудистое) отделен» Сроки госпитализации от начала инсульта должны быть миниме ными, желательно — в течение первых 3-х часов от дебюта вания. Транспортировка при любой форме инсульта осуществляв машиной «скорой помощи» при лежачем положении больного носилках с приподнятым головным концом в сопровождении мел цинского работника.

Этап интенсивной терапии обычно проводится в отделен! нейрореанимации или блоке интенсивной терапии (БИТ) нев[ логического отделения, по показаниям — в нейрохирургически отделении.

Согласно некоторым методическим документам, раннюю госп^ тализацию из дома ограничивает только наличие атонального сост< ния больного. Однако при таком подходе неизбежна высокая летал* ность в стационаре в первые дни инсульта. Более корректно вьш противопоказания для госпитализации, сформулированные Е. И. Гу* вым, В. И. Скворцовой и др. (2000): глубокое коматозное состоят

терминальные стадии онкологических и других хронических заболева­ний, выраженные психические нарушения улиц преклонного возрас­та, имевшие место до развития инсульта.



Таблица 1.14.

Дифферен­циальные критерии


Геморрагический инсульт


Ишемнческнн инсульт


кровоизлияние в мозг


субарахнондальное кровоизлияние


тромбоз сосудов мозга


эмболия сосудов мозга


Возраст


Чаще 45 60 лет


Чаще 20- 40 лет


Чаще после 50


Гпобой при










наличии










источника










эмболии


Продро-


Может быть


^огут быть


Часто прехо-


Нет


мальные


выраженная


преходящие


цящие очаго-




явления


головная боль


сосудистые


вые невроло-








головные боли


гические




/






симптомы




Вид


Гиперемия лица,


Гиперемия лица,


Бледность


бледность


больного


инъекция склер


злсфароспазм






Начало


Внезапное, чаше


Знсзаппос, часто с


Постепенное,


внезапное


болезни


днем после фи-


ощущением «удара»


чаще ночью,






эическога или


в голову


под у!ро






психоэмоцио-










нального










напряжения








Нарушение


Часто, быстро


Часто,


Постепенное


Часто в дебюте


создания


развивается до


кратковрем е 1 1 нос


развитие,


заболевания




глубокой комы




коррелирует с


или может быст-








нарастанием


ро развиться








очаговой


впоследствии.








симптоматики


коррелирует с










гяжсстью очаго-










вой симптома-










гики


Головная


Часто


Часто


Редко


Редко


боль










Двигатель-


Часто


Часто


Редко


Редко


нос возбуж-










дение










Рвота


70-80%


более 50%


Редко (2 5%)


Часто (25-30%)


Дыхание


Аритмичное,


Часто ритм


Редко


Редко




клокочущее


Чейна-Стокса,


нарушено при


нарушено при






может быть


гтолушарных


иолушарных






бронхоррея


очагах


очагах


Пульс


Напряженный,


Учащен до


Может быть


Зависит от




бради-, реже


ВО 100 в мин


учащен.


заболевания




тахикардия




мягкий


сердца



364


1_








Дифферен­циальные критерии


Геморрагический инсульт


Ишсмический инсульт ^


кровоизлияние в мозг


субарахноидальное кровоизлияние


тромбоз сосудов мозга


эмболии ^ сосудов мозг*(


Сердце


"раиицы


Патологические


1срсдко пост-


1ороки сердца, ",




шс ширены.


изменения редки


ипфарктный


эндокардиты,




акцент [] тона




кардиосклероз


сердечная




на аорте




признаки «ги-


ари шия ;








пертоническо-


.1








го» сердца


. 1'


АД


Артериальная


Чаще повышено


Иожст быть


Иожет быть *




гипертснзия


может быть не


любым


любым






изменено)






Параличи,


"емиплегия с


ЛО1УТ


равномер-


1сравно мерный '


парезы


гиперрефлекси-


отсутствовать,


ный гемипа-


геминарез,


конечнос-


ей, гормстонии


часто угнетены


юз, может


чаще , /


тей




коленные рефлексы


нарастать до


гемиплегия ,








гемиплегии




1 (ато логи-


Часто двусто-


Нередко


Односторон-


Чаше !


ческие


юшие, более


двусторонние


ние


односторонние '•'


симптомы


выраженные










ко играл ате рал ь -
















1 '•'*•




но очагу








Темп


быстрый


быстрый


Чостспснный


шстрый . •


развития










Судороги


1счасто


У 30%


*сдко


Част как ;










цсбют










заболевания


Мепин-


Часто


Трактически всегда


Зедко


1сгкие


гсалъные








'


симптомы










Плавающий


Часто


Часто


Зсдко


^едко


взор










Ликвор


Кровянистый


Кровянистый или


бесцветный,


5ссцвет1[ый,




или ксантохром-


кса н' т х ром и ый .


прозрачный.


прозрачный,




ный, давление


давление повышено.


5сз


1сз '":




повышено, в


в осадке эритроциты


выраженных


выраженных ]




осадке


и макрофаги


изменений


изменений !"




эритроциты и










макрофаги








Глазное дно


Редко


Часто


Склеротичес-


Различные . ;




кровоизлияния,


кровоизлияния


кие изменения


изменения




измененные




сосудов


сосудов г.




сосуды






(атеросклероз, ,,










васкулиты)


ЭхоЭС


М-эхо смещено


М-эхо не смещено.


М-эхо, как


М-эхо, как




в сторону непо-


признаки отека


правило, не


правило, не •




раженного полу-


мозга и


смещено,


смещено,




шария, признаки


внутричерепной


может быть


может быть




отека мозга и


гипертензии


меж пол у шар-


мсжпплушар-




в нутрич ерепн ой




пая асиммет-


пая асимметрия \;




гипсртснзии, мо-




рия до 2 мм —


цо 2 мм —




гут наблюдаться




в первые дни


в первые дни




сигналы от




инсульта


иксульта •




ограниченной










гематомы






___ .




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   25


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница