Терминология Синдром эндогенной интоксикации (сэи) определяется как пат



страница6/25
Дата09.05.2018
Размер5.81 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   25


грубый очаговый

неврологический

дефект


1рубый очаговый неврологический

дефект


внтальные расстройства


самостоятельное дыхание


внтальные

расстройства




самостоятельное дыхание


самообслу­живается



Интубация

трахеи, ИВЛ

с режимом

умеренной

гипсрвснтиляцииЬ'! Туалет

бронхиального дерева 2-3 раза

в сутки

Дыхательные упражнения надувание резиновых игрушек, продувание воздуха через столб поды

М*

я Р


При наличии тромбофлебита

нижних конечностей —

применять бинтованне эластичным бинтом от стопы до верхней трети бслра


•е-н о


Своевременное лсрсстилание постслышга белья с расправлением скла­док простыней и матрасов. Категорически запрещено: использование горчичников, банок и грелок на стороне нарушенной чувствительности!


в; п. н

>Х т о о


Не накладывать на открытые глаза влажные повязки с фурацилином из-за опасности присыхали*


382





Санация верхних

дыхательных

путей, носовой и

ротовой полости.

Производят по

мере накопления

слизи и мокроты с

применением

воздуховодов и

элсктроотсоси

Предупреждение тромбоза глубоких вен у лежачих больных и профилактика тромбоэмболии легочной арте-1ии (эластичные, латексные чулки, пневмохомпрессия в течение 2-х суток с помощью специальной аппаратуры). Возможно недлительное назначение небольших доз ге-парина под контролем реологических свойств крови в количестве 2,5-3 тыс. ЁД каждые 6 часов. Лучшие результаты дает назначение низкомолекулярного гепа-эииа — фрагмина. Длительным курсом целесообразно назначать аспирин по 1 мг/кг в сутки. Пнсвмомассажсры для нижних конечностей. Бинтованис эластичным бинтом от стопы до верхней трети бедра

Р-жсднсвное общее обтирание тела больного камфорнш спиртом, втирание в уязвимые для пролежней места [складки кожи) нейтрального (рН=7) мыла со спиртом, ггрипудривапис тальком. Парализованные конечности должны быть подготовлеггы к началу восстановления движений. Руку укладывают в положение экстснзии и тупинаци», ногу чуть сгибают в коленном суставе, а тону в положении максимального разгибания присло­няют без лишнего надавливания к упору с гладкой по­верхностью. Во всех суставах производят движения — но 10-20 движений к каждом суставе каждые 3 часа для профилактики гипокинезий и болей. При отсутствии лихорадки рекомендуется легкий общий массаж. Под колени и ахилловы сухожилия подкладывают валики, под проекции костных выступов — вагно-марпевые круги. Каждые 2-3 часа поворачивают больного на дру­гой бок. При появлении покраснения н мацерации — ко­жа обрабатывается 2-5% раствором пермапгапата ка­лия, солкоссриловой мазью или желе, маслом облепихи, шиповника. Инфицированные пролежни обрабатывают­ся антисептическими средствами и гипертоническими метеорами после консультации хирурга. Некротичес­кие участки иссекаются. Обработка слизистых оболо­чек полости рта, конъюнктивы и роговицы 3-4 рача в сутки; санация полости рта раствором фурацилина или борной кислоты, обработка [уб вазелиновым или обле-ниховым маслами, закапывание в глаза альбуцида, масляных капель, содержащих витамины А, Е





Кормить с первого дня заболевания.

используя

фруктовые соки,

бульон, детские

питательные

смеси. С 2-3

дня диету

расширяют.

Обеспечить

регулярную

работу кишечника


Лервые 2 дня кормят парентерально, вводя жидкости, содержащие электролиты, 5% раствор глюкозы, плазмо-замещающис растворы, белковые, липидныс и амино­кислотные смеси. Далее через нос в желудок вводится тонкий пластиковый зонд, смазанный стерильным вазе­линовым маслом. При парезе желудок промывают до чистой воды. Естественные продукты или энпнты разво­дят водой до консистенции жидких сливок, смесь подог­ревают до 40°С, вводят но 50-150 мл смеси 4-5 раз в сутки. Зонд закрывают на 1 час, затем открьшают для декомпрессии желудка. Каждые 5 дней зонд извлекает­ся и вводится через Другой носовой ход. Зопдовое питание — из расчета 2 500-3 000 ккал/сут. Жидкость внутрь — из расчета 30-35 мл/кг/сут. Очистительная клизма не реже 1 раза в^ суток._______________

14.1.4.8.4. Дифференцированное лечение ишемического инсульта

Наряду с общими, в том числе реанимационными, мероприятия­ми, ь комплексе интенсивной терапии церебрального инсульта осо­бую важность приобретает назначение дифференцированного лечения.

Современная стратегия лечения больных с ишемическим инсуль­том основана на ранней диагностике патогенетического подтипа ин­сульта, и ее принципами являются:

1. Восстановление кровотока в зоне ишемии (рециркуляция, реперфузия).

2. Поддержание метаболизма мозговой ткани и защита ее от струк­турных повреждений (нейропротекция).

При ишемическом инсульте различают первичную нейропротек-цию (направлена на предотвращение смерти нервных клеток, прово­дится в течение первых 12 часов инсульта) и вторичную нейропротек-цию (направлена на механизмы отсроченной гибели клеток, нейтра­лизацию влияния оксидантного стресса, провоспалительньтх агентов, ацоптоза; может проводиться в сроки от 7 часов после инсульта, не менее 7 дней (Скворцова В. И., 2001). Эффективны эмоксипин, мек-сидол, ссмакс, церебролизин и проч.



Основные методы рециркуляции

(«Принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения». Метод, ре ком., 2000)

1. Восстановление и поддержание системной гемодинамики.

2. Медикаментозный тромболизис: рекомбинатный тканевой ак­тиватор плазминогена (ТАП), альтеплаза, урокиназа (по В. А. Карло-ВУ, 1996; Ю. Б. Белоусову с соавт., 1997; Г. М. Сусла с соавт., 1999; Л. И. Ольб)шской и А. М. Гофману, 2000).

Цель'— растворение фибринового тромба и восстановление кро-вотока_в_соеуде.

383

Средства для тромболизиса

Тканевый активатор плазминогена (ТАП) (церуплаза) — серии вая протеаза; синтезируется преимущественно эндотелиальными ками и секретируется в кровяное русло в виде одноцепочечной мол кулы, которая превращается в двухцепочечную под действием пл мина, трипсина, калликреина или фактора Ха свертывающей систе крови. ТАП обладает избирательным действием на связанный с фибр ном плазминоген, не оказывает существенного влияния на гемодин; мику, редко вызывает пирогенные и аллергические реакции. Препа, одноцепочечного ТАП, полученный рекомбинантным методом, наз вается «альтеплаза» (а1(ер1а5е) или «активаза» (асПуаяе) и «актили (асШуне), препарат двухцепочного ТАП — «дутеплаза» (Йи1:ер1азе). клинической практике используется, главным образом, альтеплаза.

К настоящему времени разработаны различные схемы прнмене ния альтеплазы при инфаркте миокарда (например, 100 мг препар, в течение 90 мин., причем, первые 15 мг препарата вводят в в болюса, затем начинают инфузию (50 мг за 30 мин. и 35 мг за остал ные 60 мин.); при инсульте схемы использовании альтеплазы не я ются общепринятыми.



Тканевой активатор плазмииогена г(;РА вводится в до 0,9 мг/кг в/в, в/а в первые 3 часа инсульта (только в условиях стацио ра!) при подтвержденном с помощью КГ, МРТ, МР-ангиографии н чии ишемического очага в артериях мозга среднего калибра (Гусев Е. Скворцова В. И. с соавт., 1999). В практическом руководстве Г. М. СуСЛй соавт. (пер. с англ., 1999) в разделе, посвященном тромболитичес$ терапии при остром ишемическом инсульте, имеется единственное ние на возможность использования тканевого активатора плазминоге дозе 0,9 мг/кг (максимальная доза 90 мг) в/в струйно, причем общей дозы вводится струйно в течение I мин., а остальная — в тече 60 мин. При этом в течение 24 часов после введения п.РА следует жаться от применения антитромботических и антитромбоцитарньгх

Урокиназа (аббокиназа) — фермент, превращающий плазмй ген в плазмин. Своим названием обязан курьезу: впервые был обн жен в моче и ошибочно принят за киназу. Впоследствии, найден крови. Выпускается под названиями: «аббокиназа», «урокидан» и Более эффективна проурокиназа (саруплаза) — одноцепочечный' тиватор плазминогена урокиназного типа, высокоспецифичный отношению к связанному с фибрином плазминогену. НегликозилирШ ванная форма рекомбинантной проурокиназы называется «саруплаз»| (загир1а5е), гликозилированнаяформа — А-74187. Приинсульте принятые рекомендации по применению отсутствуют.

Имеются сведения о применении препарата из яда змеи — да в рамках клинико-экспериментальных, пилотных исследований.



Медикаментозный тромболизис из-за высокого риска геморраДО&: чсских осложнений, технических сложностей и обилия противопокаэ*г| ний используется крайне редко — лишь в 1-2 % случаев. 384

Противопоказания к тромболитической терапии

Абсолютные:

I. 2. 1.3.

1. 4. 1.5. 1 . 6. 1 . 7.

1 .$. К 9.


1.1. Острое внутреннее кровотечение.

Недавнее (до 10 дней) серьезное кровотечение из желудочно-

кишечного тракта или мочеполовых путей.

Недавняя (в течение 10 дней) обширная операция, травма с

возможным повреждением внутренних органов или биопсия

Внутренних органов.

Недавняя (в течение 2 мес.) травма или операция на головном

или спинном мозге.

Неконтролируемая артериальная гипертензия (АД выше 200/

120ммрт. ст.).

Геморрагический диатез, тромбопитопения — количество тром­боцитов менее 100 000 в 1 куб. мм.

Геморрагический инсульт в анамнезе, остаточные явления после перенесенного инсульта,

Подозрение на расслаивающую аневризму аорты. . Подозрение на острый панкреатит.

. 10. Аллергическая реакция натромболитический препарат (при необходимости его повторного введения).



2. Относительные:

2. 1. Тяжелая артериальная гипертензия (АД 180/110 мм рт. ст. или

выше).

2.2. Заболевания, сочетающиеся с повышенным риском развития кровотечения, включая тяжелые заболевания печени или почек 2. 3. Сосудистое заболевание головного мозга. 2. 4. Травма головного мозга, операция на головном или спинном мозге, кровотечение из желудочно-кишечного тракта или мо­чеполовых путей в анамнезе. 2. 5. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей. 2. 6. Наличие тромба в полостях сердца. 2. 7. Острый перикардит или инфекционный эндокардит. 2. 8. Диабетическая геморрагическая ретинопатия. 2. 9. Обширные ожоги. 2. 10. Беременность. 2. 11. Переломы костей.



Примечание. Возвращение крови в ишемизированную зону не всегда исдет к нормализации, так как высок риск развития реперфузионных по­вреждений: возникновения гематомы, геморрагического инфаркта из-за изменения свойств мозговой ткани.

3.

Гемангиокоррекция — нормализация реологических свойств крови и функциональных возможностей сосудистой стенки: 3.1. Антиагреганты под контролем агрегации тромбоцитов:



385

. дипиридамол (курантил) — по 25—50 мг внутрь 3 раза в сут­ки; аспирин из расчета 1 мг/кг в сутки внутрь;

13. Неотложные состояния

. аспирин 1 мг/кг в сутки внутрь+ дипиридамол 25—50

внутрь 2 раза в сутки;

. тиклид (тиклопидин) по 250 мг внутрь 2 раза в сутки; . пентоксифиллин (трентал, агапурин) — по 200 мг в/в кд|

пельно 2 раза в сутки или 1200 мг в сутки внутрь.

3.2. Анти коагулянты. ,

3.2.1. Прямого действия (под контролем количества тромбоцит тов, уровня антитромбина-3, времени свертывания ви, активированного частичного тромбинового времени ~* АЧТВ, клинического анализа мочи для исключения мик-рогематурии): фраксимарин, фрагмин, гепарин.

3.2.2. Непрямого действия (под контролем протромб и нового тес*1 та, международного нормализованного отношния — МНО)1

3.3. Вазоактивные препараты (кавинтон, фезам, инстенон и проч.)$

3.4. Ангиопротекторы.

3. 5. Биореологические препараты.

3.6. Экстракорпоральные методы (гемосорбция, ультрагемофильт-Я рация, лазерное облучение крови).

3. 7. Гравитационные методы. 4 Хирургические методы рециркуляции. 5. Противоотечная терапия при ишемических ОНМК.

5.1. Осмотические диуретики (под контролем осмолярности плазмы.)'.|

5.2. Гипервентиляция.

5.3. Дополнительное противоотечное действие оказывает примене^ ние нейропротекторов, поддержание гомеостаза.

5.4. При развитии окклюзионной гидроцефалии при инфаркте мозн жечка — по показаниям проводится хирургическое лечение ' компрессия задней черепной ямки, вентрикулярное дрениро* ние, удаление некротических масс).

Ориентировочная схема назначения рекомендуемых препарат при лечении острейшего и острого периодов ишемического инсульт (по Е. И. Гусеву, В. И. Скворцовой с соавт., 2000) представлен^,] табл. 3.14.



Принципы лечения ишемического инсульта в зависимости от его патогенетического подтипа

Кардиоэмболнческнй инсульт

1. Анти коагулянты прямого действия в острейшем периоде с послед} шим переходом на длительную поддерживающую терапию непрямыММГ антикоагулянтами (под контролем коагулограммы).

2. Антиагреганты.

3. Н ей ро протекторы.

4. Вазоактивные препараты.

5. Адекватное лечение кардиальной патологии (антиаритмические прей»4 раты, анти ангин альные препараты, сердечные гликозиды и т. д.). ,<и

386


!












л








X












X








^1












ш








Ч










§


ч:








и










я


^"

«V


ч

1










м- в Я-








г-1 О












>В 53


Н 1* Й1








^ Т


Ж










Я Р &

Ш и 4>









о н


I








о


™ о ц








1^1 <1^


о


















в К








V




г*.










и Р


г-




X X














|в> ч








я*














.. Р








5




>!{










6 1


=! с


2




и

о




Я










Ф О


В

ч:



















ч &

Р И



ю




т




Г1










О ч;


Р


•)


§Ж


1














Е у






^ "^

О ГО



к

5


Ч**

И






О-




щ

и


= 1






о *




1






•^




3


^ 15






•— ' о

и Ч



си


Э






1

И


§/


С"1

^^

сп И О Ш Ч м




Я ев






кродеь

ижать



Ы Н

5


ез

Й

&








1——1 НЧ

О,


||


3 1

в В



х Е?

11






« я и «

о ^


а. ж


•ч

И

)*Н



^


И






гч


*•* 3










я 2


-^


О






«












1 §


-


а






1


•— 1 С










2 |


1 '


э-






О


1 ц












н








. — 1


~ щ










1 о




я






1


«• и










О 41


•<(


п


ев

о




о о


К 2






!в о


щ 1-,


к


о.


л






— 1 "л








• • о


*5


гч


ВТ




1


Э гч






Т


2 &


л


х


т

о




ПЛАЗМА: I день

IV день — х 1 р.




ГЕПАРИНОТЕР,

перфузор или по






1


Г"

с


о

5


ГЕМОДИЛЮЩ

состояния систе^




ИНДИВИДУАЛ1 2 препаратов):


о

т

1^1



1

Ё

ш о.



1-


И

ш •• и"



бХЬУ — нидиос1юс111 —




наюни<3диф — ияскЬ* чюомэшкпЬмэ —




Ониднойтшв — юшэьаютосЬс ютайя —




ваобя ахэроаэ хвшшвтхйааэ ж




ХНХЭЭЬШО1ГОЭ<1 ИМГОйШОЯ НОЦ





о




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   25


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница