Туберкулезный увеит



Скачать 414.6 Kb.
страница3/4
Дата17.11.2018
Размер414.6 Kb.
1   2   3   4

3. Лечение


Необходимо лечение туберкулезных увеитов проводить в условиях стационара, дневного стационара, амбулаторно. Регламентируется Приказом МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003г. (ред. от 29.10.2009) «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации» [6].

Основные принципы терапии  больных с туберкулезными увеитами: комплексное длительное лечение пациентов, основу которого должно  составлять  сочетание   препаратов,  подавляющих  микобактерии туберкулеза, угнетающих воспалительную реакцию,  а  также нормализующих иммунный статус; индивидуальный подход к лечению больных  с  туберкулезными увеитами, который  обусловлен  локализацией, распространенностью и активностью как глазных, так и внеглазных очагов; снижение количества общих и глазных осложнений  в  ходе проводимого лечения.

3.1 Консервативное лечение

Местная терапия

В активную фазу и фазу обратного развития туберкулезного увеита:



Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

  • кортикостероиды в инстилляциях или субконъюнктивально рекомендуются

всем больным с поражением переднего отдела глаза [1, 2, 3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

  • кортикостероиды периокулярно рекомендуются всем больным с поражением заднего отдела глаза [1, 2, 3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Изониазид #**3% 0,3 - 0,5 периокулярно рекомендуется всем больным с туберкулезными увеитами [2, 3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: У пациентов с рецидивами туберкулёзных увеитов и с перерывами в лечении местная этиотропная химиотерапия состоит из изониазида#**и препарата фторхинолонового ряда. Между курсами изониазида можно местно применять инстилляции 0,3 % раствора офлоксацина**, 0,5 % раствора моксифлоксацина** 0,3 % раствора ципрофлоксацина** или 0,5 % раствора левофлоксацина** по 1 капле 8 раз в день в течение 7-14 дней.

  • Рекомендовано всем больным с повышением внутриглазного давления при любой стадии увеального процесса при наличии глаукомы или офтальмогипертензии:

β-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы, комбинированные препараты [2, 3, 4].

Препараты простагландинового ряда при лечении не применяются.



Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Таблица 3 Препараты для местной гипотензивной терапии

Фармакологическая   группа

Препарат

Неселективные

β-адреноблокаторы

тимолола малеат** 0,25%, 0,5%

Селективные

β-адреноблокаторы

бетаксолол 0,25%, 0,5%

α- и β-адреноблокаторы

Бутиламиногидроксипропоксифеноксиметилметилоксадиазол**1%; 2%

Ингибиторы карбоангидразы

бринзоламид 1%

Дорзоламид** 2%

α2-селективный адреномиметик

бримонидин 0,15%; 0,2%

Химиотерапия

Системное противотуберкулезное лечение (см Приложение Г.).



Схемы лечения туберкулезных увеитов

Первый режим химиотерапии

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

  • При лечении туберкулезных увеитов этамбутол не применяется [2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Длительность фазы интенсивной терапии составляет:

60 суточных доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 2 месяцев), предписанных данным режимом, для больных впервые выявленным туберкулёзом;

90 суточных доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 3 месяцев) для больных туберкулезом из групп: после прерывания курса химиотерапии, рецидива туберкулёза, прочие случаи повторного лечения.

Решением врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей специализированную помощь по профилю «фтизиатрия», фаза интенсивной терапии продлевается: до 90 суточных доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (до 3 месяцев) или до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя впервые выявленным больным туберкулезом;  после контролируемого приема 60 доз противотуберкулезных лекарственных препаратов, но при отсутствии положительного клинического улучшения; до приема 120 и 150 суточных доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (до 4 или 5 месяцев) при тяжелом и осложненном течении туберкулеза любой локализации.

Переход к фазе продолжения терапии производится после контролируемого приема всех доз фазы интенсивной терапии, предписанных данным режимом химиотерапии, при получении положительного клинического эффекта.

 В фазе продолжения терапии всем пациентам рекомендуется: изониазид** и рифампицин** или изониазид**, рифампицин** и пиразинамид**[9].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: изониазид** и рифампицин** — с ограниченными формами туберкулёза, при положительной офтальмоскопической динамике, полученной во время проведения фазы интенсивной терапии.

Изониазид**, рифампицин** и пиразинамид** – при замедленной положительной динамике в фазу проведения интенсивной терапии и больным, ранее получавшим противотуберкулезные лекарственные препараты.

Длительность фазы продолжения терапии составляет:

120 суточных доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 4 месяцев) у впервые выявленных больных туберкулёзом;

150 суточных доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 5 месяцев) у больных из групп: после прерывания курса химиотерапии, рецидива туберкулёзного увеита и прочие случаи повторного лечения;

При установлении лекарственной устойчивости возбудителя, вне зависимости от длительности лечения по I режиму химиотерапии, режим химиотерапии корректируют в соответствии с результатом определения лекарственной чувствительности возбудителя у больного туберкулезом: при установленной лекарственной устойчивости возбудителя к рифампицину и изониазиду или только к рифампицину, но сохранении лекарственной чувствительности к офлоксацину назначают курс лечения по IV индивидуализированному режиму химиотерапии.

Четвертый (IV) стандартный режим

  • В фазе интенсивной терапии всем пациентам рекомендуется шесть препаратов: капреомицин**, левофлоксацин** и моксифлоксацин** или спарфлоксацин**, пиразинамид**, циклосерин** или теризидон**, протионамид** или этионамид**, аминосалициловую кислоту** в течение 8 месяцев [9].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

При известной лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза в субъекте Российской Федерации ниже 10% к канамицину в фазе интенсивной терапии вместо капреомицина больным назначается канамицин** или амикацин**[9].



Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Четвертый (IV) стандартный режим химиотерапии назначается больным туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя только к рифампицину или к изониазиду и рифампицину при неизвестной лекарственной чувствительности к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам, а также больным с риском множественной лекарственной устойчивости возбудителя.

Длительность фазы интенсивной фазы терапии при ограниченных процессах без бактериовыделения составляет не менее 90 доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 3 месяцев).

  • В фазе продолжения терапии всем пациентам рекомендуется четыре препарата с обязательным назначением левофлоксацина** или моксифлоксацина** или спарфлоксацина**, пиразинамида** и двух других препаратов второго ряда [9].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Длительность фазы продолжения терапии составляет не менее 310 суточных доз (не менее 12-15 месяцев).

Четвертый (IV) индивидуализированный режим химиотерапии

  • В фазе интенсивной терапии всем пациентам рекомендуется не менее пяти препаратов с сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя [9].

-аминогликозид (амикацин**, канамицин**) или полипептид(капреомицин**);

-левофлоксацин** или спарфлоксацин** или моксифлоксацин**или пиразинамид**;

-циклосерин** или теризидон** назначается при подтвержденной или предполагаемой чувствительности возбудителя;

-протионамид** (этионамид) назначается при подтвержденной или предполагаемой чувствительности возбудителя;



-аминосалициловая кислота** назначается, если не сформирован режим из пяти вышеуказанных препаратов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Четвертый (IV) индивидуализированный режим химиотерапии назначают больным туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду** и рифампицину** и чувствительностью к офлоксацину**. В фазе интенсивной терапии назначают комбинацию антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов в зависимости от результата определения лекарственной чувствительности возбудителя у больного туберкулезом.

Длительность фазы интенсивной терапии составляет не менее 240 суточных доз антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 8 месяцев).

  • В фазе продолжения терапии всем пациентам рекомендуется не менее четырех препаратов с обязательным включением в режим левофлоксацина или моксифлоксацина или спарфлоксацина и пиразинамида и других препаратов [9].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Длительность фазы продолжения терапии составляет не менее 310 суточных доз антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 12 месяцев).

Суточные дозы противотуберкулезных препаратов: изониазид**, рифампицин**, пиразинамид**, канамицин**, амикацин**, капреомицин**, левофлоксацин**, моксифлоксацин** - назначаются в один прием, что создает высокий пик концентрации препаратов в сыворотке крови.

Суточные дозы препаратов: протионамид**, этионами** - могут делиться на два-три приема в зависимости от индивидуальной переносимости препаратов. На амбулаторном лечении предпочтительным является однократный приём всей суточной дозы.

3.2 Хирургическое лечение

  • Витрэктомия рекомендуется всем пациентам в неактивную фазу туберкулезного увеита с фиброзными изменениями стекловидного тела и низкой остротой зрения, обусловленной фиброзом стекловидного тела [2, 3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Экстракция увеальной катаракты рекомендуется всем больным с осложненной катарактой, снижение зрения у которых обусловлено помутнением хрусталика [2, 3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Лазерная иридотомия рекомендуется в любую фазу туберкулезного увеита пациентам, у которых повышение внутриглазного давления обусловлено окклюзией зрачка и иридохрусталиковым блоком с [1, 2, 3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Лазерная иридотомия показана при вторичной глаукоме с бомбажем радужки.



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница