Туберкулезный увеит



Скачать 414.6 Kb.
страница4/4
Дата17.11.2018
Размер414.6 Kb.
1   2   3   4

4. Реабилитация


Реабилитация больных туберкулёзными увеитами проходит в условиях противотуберкулёзного диспансера или санатория, где пациенты наблюдаются врачом фтизиоофтальмологом, регламентируется приказом МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003г. (ред. от 29.10.2009) «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации» [6].

В неактивную фазу туберкулёзного увеита

  • Метилэтилпиридинол** рекомендуется пациентам с выраженными дистрофическими изменениями сетчатки [3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Пентагидроксиэтилнафтохинон** рекомендуется пациентам с выраженными дистрофическими изменениями сетчатки [3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Метилэтилпиридинол** 1% - 0,5 мл периокулярно № 10 – 15 инъекций ежедневно.

Пентагидроксиэтилнафтохинон**# 0,5 мл парабульбарно 10 инъекций ежедневно.

5. Профилактика


Профилактика и диспансерное наблюдение больных с туберкулезом глаз осуществляется в противотуберкулезном диспансере и регламентируется приказом МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003г. (ред. от 29.10.2009) «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации» [6].

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Критерии оценки качества медицинской помощи


Название группы: туберкулезные увеиты

Код по МКБ: A18.5/H 32.0/H 22.0

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь

Формы оказания медицинской помощи: плановая, неотложная

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно.

Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: активная, стихания, рецидив
Стадия: любая

Таблица 5. Критерии оценки качества медицинской помощи



 

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Этап постановки диагноза

1

Выполнен сбор анамнеза

4

С

2

Выполнена визометрия

4

С

3

Выполнена периметрия

4

С

4

Выполнена тонометрия

4

С

5

Выполнена биомикроскопия переднего отдела глаза

4

С

6

Выполнена офтальмоскопия обратная или биомикроскопия глазного дна при максимальном медикаментозном мидриазе

4

С

7

Выполнена офтальмоскопия глазного дна прямая при максимальном медикаментозном мидриазе

4

С

8

Выполнено ультразвуковое исследование оболочек, сред глаза и окружающих тканей

4

С

9

Выполнены стандартные лабораторные гематологические и биохимические исследования

4

С

10

Выполнена флюорография органов грудной полости или обзорная рентгенограмма легких

4

С

11

Выполнена проба Манту или диаскин-тест

4

С

12

Выполнена рентгенография в 2-х проекциях органов грудной полости (по показаниям)

4

С

13

Выполнена проба Коха (при отрицательной пробе Манту)

4

С

14

Проведена консультация фтизиатра для исключения других внелегочных форм туберкулеза 

4

С

Этап химиотерапии

1

Выполнено местное введение препаратов

4

С

2

Выполнено системное введение противотуберкулезных препаратов

4

С

Этап контроля эффективности лечения

1

Выполнена визометрия

4

С

2

Выполнена периметрия

4

С

3

Выполнена тонометрия

4

С

4

Выполнена биомикроскопия переднего отдела глаза

4

С

5

Выполнена офтальмоскопия глазного дна прямая при максимальном медикаментозном мидриазе

4

С

6

Выполнена офтальмоскопия обратная или биомикроскопия глазного дна при максимальном медикаментозном мидриазе

4

С

7

Выполнено ультразвуковое исследование оболочек, сред глаза и окружающих тканей

4

С

8

Проведена консультация фтизиатра

4

С

9

Достигнута ремиссия увеита на момент выписки из стационара

4

С

10

Достигнута стабилизация или повышение зрительных функций 

4

С



Список литературы


  1. Nussenblatt R.B., Whitcup S.M. Uveitis fundamental and clinical practice // Mosby, 2010. – 433 p.

  2. Кацнельсон Л.А, Танковский В.Э. Увеиты (клиника, лечение) // М., 4-й филиал Воениздата, 2003 263 с.

  3. Устинова Е.И Туберкулез глаз и сходные с ним заболевания / Руководство для врачей // СПб. 2011. – 420 с

  4. Ченцова О.Б. Туберкулёз глаз // М., «Медицина», 1990 - 256 с.

  5. Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10) // Всемирная организация здравоохранения, 1994.

  6. Приказ МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003г. (ред. от 29.10.2009) «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации»

  7. Приказ МЗ РФ № 932 н от 15 ноября 2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом»

  8. Приказ МЗ РФ от 12.11.2012 N 902н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты"

  9. Методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания, утвержденные приказом МЗ РФ от 29.12.2014 № 951.

Приложение А1. Состав рабочей группы


  1. Ходжаев Н.С., д.м.н., профессор, руководитель группы, ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»;

  2. Танковский В.Э., д.м.н., ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»;

  3. Слепова О.С.,  д.б.н., профессор, ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»;

  4. Эргешов А.Э., д.м.н., профессор, Российское Общество Фтизиатров;

  5. Комиссарова О.Г., д.м.н., Российское Общество Фтизиатров;

  6. Александрова Т.Е., д.м.н., ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»;

  7. Харлампиди М.П., к.м.н., ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»;

  8. Ерёмина М.В., к.м.н., ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов».

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций


Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных, библиотечные ресурсы.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, а также монографии и статьи в ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналах по данной тематике. Глубина поиска составляла 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов, оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:


  1. Врач – офтальмолог, фтизиоофтальмолог, фтизиатр.

  2. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.

Таблица 1 – Уровни достоверности доказательств.

Уровень достоверности

Тип данных



Мета анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)

1b

Хотя бы одно РКИ



Хотя бы одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации

2b

Хотя бы одно хорошо выполненное квазиэкспериментальное исследование

3

Хорошо выполненные не экспериментальные исследования: сравнительные, корреляционные или «случай-контроль»

4

Экспертное консенсусное мнение либо клинический опыт признанного авторитета

Таблица 2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности

Основание рекомендации

А

Основана на клинических исследованиях хорошего качества, по своей тематике непосредственно применимых к данной специфической рекомендации, включающих по меньшей мере одно РКИ

В

Основана на результатах клинических исследований хорошего дизайна, но без рандомизации

С

Составлена при отсутствии клинических исследований хорошего качества, непосредственно применимых к данной рекомендации

Порядок обновления клинических рекомендаций

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года или при появлении новой информации о тактике ведения пациентов с данным заболеванием. Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений, представленных медицинскими некоммерческими профессиональными организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

# Знак обозначает, что показания не входят в инструкцию по применению лекарственного препарата.

Приложение А3. Связанные документы


Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

  1. Приказ Минздрава России от 7 июля 2015 г. N 422ан "Об утверждении критериев

оценки качества медицинской помощи"

  1. Постановление Правительства Российской Федерации «О порядке и условиях признания лица инвалидом» от 20 февраля 2006гю №95 (в ред. Постановлений Правительства РФ от 07.04.2008 № 247, от 30.12.2009 № 1121, от 06.02.2012 №89, от 16.04.2012 № 318, от 04.09.2012 № 882). Изменения, которые вносятся в Правила признания лица инвалидом, утвержденные Постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008г. № 24

  2. Приказ Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. № 1024н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».

  3. Приказ МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003г. (ред. от 29.10.2009) «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации»

  4. Номенклатура медицинских услуг (Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации) 2011.

  5. Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2016 г. Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 № 2724-р.

  6. Номенклатура медицинских услуг (Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации) 2011.

  7. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323 Ф3.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента


Туберкулезный увеит


Приложение В. Информация для пациентов


Больной должен избегать таких факторов риска развития туберкулезных увеитов как неполноценное питание с недостатком витаминов, неблагоприятные социальные и экологические условия жизни, алкоголизм, курение, наркомания, хроническая усталость, переутомление, стрессы.

Отрицательно влияют на исход лечения: отказ от проведения химиотерапии, прерывание курса химиотерапии, проведение химиотерапии низкими дозами антибиотиков.


Приложение Г


Системное противотуберкулезное лечение основывается на общих положениях химиотерапии туберкулеза, которые представлены в методических рекомендациях по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания, утвержденных приказом Минздрава России от 29.12.2014 № 951 [9].

Для проведения химиотерапии применяются лекарственные препараты 1 ряда (изониазид**, рифампицин**, рифабутин**, пиразинамид**, стрептомицин**), лекарственные препараты 2 ряда, (канамицин**, амикацин**, капреомицин**, левофлоксацин**, моксифлоксацин**, спарфлоксацин**, протионамид**, этионамид**, циклосерин**, теризидон**, аминосалициловая кислота**, бедаквилин**) и лекарственные препараты 3 ряда (линезолид**, меропенем**, имипенем+циластатин**, амоксициллин+клавулановая кислота**). Решение о назначении лекарственных препаратов 3-го ряда принимается врачебной комиссией противотуберкулезного диспансера или туберкулезной больницы.

Химиотерапия больных туберкулезом проводится в виде режимов химиотерапии. Назначение лекарственных препаратов для химиотерапии больных туберкулезом осуществляется при наличии их полного набора [9] в соответствии с назначенным режимом химиотерапии и (или) при условии гарантированного бесперебойного лекарственного обеспечения в течение всего срока лечения.

Перед назначением режима химиотерапии: определяется режим химиотерапии в соответствии с результатами о лекарственной чувствительности возбудителя или наличием риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя при их отсутствии; оценивается риск возникновения побочных действий антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов у больного туберкулезом с сопутствующей патологией и функциональными нарушениями органов и систем; определяется сопутствующая терапия для предотвращения побочных действий антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов; определяется патогенетическая терапия при наличии показаний; определяются методы и сроки обследования больного туберкулезом для контроля эффективности лечения.

  Таблица 4 - Суточные дозы противотуберкулезных и антибактериальных препаратов для взрослых

Препарат

Суточные дозы (при ежедневном приеме)

 

33-50 кг

51-70 кг

более 70 кг (также максимальная доза)

Изониазид**

300 мг

300-600 мг

600 мг

Рифампицин**

450 мг

450-600 мг

600 мг

Пиразинамид**

1000-1500 мг

1500-2000 мг

2000-2500 мг

Стрептомицин**

500-750 мг

1000 мг

1000 мг

Канамицин**

500-750 мг

1000 мг

1000 мг

Амикацин**

500-750 мг

1000 мг

1000 мг

Левофлоксацин**

750 мг

750-1000 мг

1000 мг

Моксифлоксацин**

400 мг

400 мг

400 мг

Офлоксацин**

800 мг

800 мг

800-1000 мг

Протионамид**, этионамид**

500-мг

750 мг

750-1000 мг

Капреомицин**

500-750 мг

1000 мг

1000 мг

Системная кортикостероидная терапия

  • Дексаметазон** или метилпреднизолон** рекомендуется пациентам с выраженными экссудативными, пролиферативными и аллергическими процес­сами [2, 3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: При впервые выявленном активном туберкулезном процессе системно стероиды назначаются не ранее 4 недель после начала антибиотикотерапии.

Метилпреднизолон** в дозе 250 мг вводится внутривенно капельно 3 раза в неделю через день, затем, при необходимости доза снижается до 125 мг и вводится также 3 раза в неделю.

Для проведения прерывистой внутривенной терапии также используется дексаметазон** по 16–20 мг в день внутривенно капельно либо через день, либо – через 2 дня на 3. Обычно препарат вводится 3 раза, затем его доза уменьшается до 16–8 мг, и лечение продолжается по той же схеме.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница