Xvi съезд Российского общества эндоскопических хирургов (роэх). 25-28 февраля 2013 г



страница6/10
Дата01.12.2017
Размер1.66 Mb.
ТипОбзор
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Еще один доклад представили сотрудники Санкт-Петербургского клинического комплекса «Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова» начальник учебно-образовательного отдела, главный специалист по эндокринной хирургии СПКК, доктор медицинских наук, профессор Леонид Михайлович КРАСНОВ, заведующая операционным блоком, кандидат медицинских наук, доцент Светлана Леонидовна НЕПОМНЯЩАЯ и др. – о сравнительной оценке эндоскопических доступов к надпочечникам.


Изучены результаты обследования и оперативного лечения 512 пациентов c 1995 по 2012 г. Среди них были пациенты с эндогенным гиперкортицизмом (82), первичным гиперальдостеронизмом (58), феохромоцитомой (74) и со случайно выявленными образованиями надпочечников (298). Среди них было 411 женщин и 101 мужчин в возрасте от 16 до 75 лет. Среди 298 больных с инциденталомами надпочечников у 21 морфологически был диагностирован рак коркового слоя.
Варианты оперативных вмешательств, выполненных нами за это время, распределились следующим образом: лапароскопическая адреналэктомия - 257 пациентов, в том числе у 6 - двухстороннее лапароскопическое вмешательство, боковая люмбоскопическая адреналэктомия - 56 случаев, задняя люмбоскопическая адреналэктомия - 40 больных, 7 резекций надпочечников задним люмбоскопическим способом, одномоментная двухсторонняя адреналэктомия задним люмбоскопическим способом - 1 пациент, задняя люмбоскопическая адреналэктомия через 2-х сантиметровый разрез (Single access retroperitoneoscopic adrenalectomy SARA , по M. Walz) - 1, торакофренотомия - 79 больных, люмботомия - 63 пациента, срединная лапаротомия - 2 случая. При этом более технически сложными и длительными малоинвазивными операциями, по нашему мнению, была боковая люмбоскопическая адреналэктомия и методика SARA по M.Walz, поскольку операция выполняется только одним 5 мм инструментом. 
Средняя продолжительность операции была ниже при люмбоскопическом доступе при левосторонней адреналэктомии, тогда как при правосторонней адреналэктомии лапароскопический доступ требовал меньшего времени. 
Течение послеоперационного периода и длительность пребывания пациента в стационаре при всех малоинвазивных операциях определялось характером основного заболевания, сопутствующей патологией и в меньшей степени выбранным доступом. 

Преимущества заднего забрюшинного доступа: - наименьшие колебания гемодинамических показателей в ходе оперативного вмешательства; - выполнение двустороннего вмешательства без изменения укладки пациента; - наименьшая потребность в анальгетиках в послеоперационном периоде; 


Преимущества лапароскопического доступа: - возможность конверсии доступа; - возможность ревизии соседних органов; - возможность выполнения симультанных операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.

Доклад «Возможности видеоэндоскопических технологий в лечении опухолей надпочечников» был представлен заведующим хирургическим отделением № 1 Архангельской областной клиническая больница Николаем Васильевичем ГАЛАШЕВЫМ, доцентом кафедры госпитальной хирургии Северного государственного медицинского университета Сергеем Николаевичем БАРАНОВЫМ и др.


Проведен анализ оперативного лечения 74 больных ОН (женщины - 48, мужчины - 26). Средний возраст женщин составил 49,6 лет, мужчин – 51,6 лет. Всем больным с артериальной гипертензией в условиях терапевтического стационара проводили клиническое обследование, дополненное согласно общепринятым стандартам лабораторными и инструментальными исследованиями, в том числе исследованием гормонов надпочечников. В 5 случаях ОН выявлена при обследовании больных опухолями брюшной полости. Визуализация надпочечников достигалась при ультразвуковом и компьютерно-томографическом исследовании. Верификацию клинических диагнозов осуществляли результатами патоморфологических исследований удаленных биопрепаратов во всех клинических случаях.

Для удаления ОН использовали открытые (право- и левосторонняя люмботомия, тораколюмбо- и торакофренолюмботомия с резекцией 10(11) ребра и видеоэндоскопические доступы (люмбоскопия и лапароскопия). Все операции проводили под эндотрахеальным наркозом. При люмботомии удалены опухоли размерами (диаметр или максимальный размер) от 1,0 до 10,0 см, при торакофренолюмботомии – от 10,0 до 13,0 см и при видеоэндоскопическом способе – от 1,0 до 5,5 см. Средний размер удаленных феохромоцитом составил 8,7±0,5 см, светлоклеточных аденом – 3,7±0,4 см, нейрофибром – 4,0±0,3 см, ганглионевром – 10,0±1,2 см и рака надпочечников – 4,0±0,4 см. Средняя продолжительность адреналэктомий при правосторонней люмботомии составила 2 часа, при левосторонней люмботомии – 1 час 40 минут, при торакофренолюмботомии – 2 часа 40 минут, при лапароскопическом методе – 2 часа и при люмбоскопическом – 4 часа. При всех оперативных технологиях в равной степени (от 1 до 2 случаев) выявлены интраоперационные осложнения (пневмоторакс, гипертонический и гипотонический кризы, экстрасистолия), которые устранены или купированы, что позволило выполнить операции в полном объеме. В послеоперационном периоде после открытых операций у 2 больных развились осложнения: желудочное кровотечение из острых язв и нагноение операционной раны поясничной области. После эндоскопических операций осложнений не зафиксировано. Интраоперационная кровопотеря при эндоскопических оперативных технологиях была минимальной и не превышала 30,0 – 50,0 мл. Продолжительность послеоперационного лечения больных в ОИТ после открытых операций не превышала 2-3 суток, после эндоскопических – 1 суток; потребность в послеоперационном обезболивании была в течение 5,4±0,6 и 2,3±0,2 суток, средняя длительность послеоперационного лечения в стационаре составила 12,0±2,0 и 5,6±0,6 суток соответственно. Длительность временной утраты трудоспособности после эндоскопических операций не превышала 1 месяца и вдвое была короче, чем после открытых операций.



Таким образом, проведенный сравнительный анализ результатов оперативного лечения больных опухолями надпочечников показал оптимальность видеоэндоскопических технологий адреналэктомии. Однако выбор технологии должен определяться видом и размером опухоли, а также опытом операционной бригады, способной в случае необходимости конверсии оперативного вмешательства выполнить его в открытом варианте.

Заведующим операционным блоком Челябинской областной клиническая больница, доктором медицинских наук Алексеем Николаевичем ТАРАСОВЫМ совместно с коллегами по больнице и Южно-Уральскому государственному медицинскому университету был представлен доклад «Технические аспекты органосохраняющих операций при заболеваниях селезенки», в котором представлены результаты 31 операции по поводу кист селезенки. Спленэктомия из лапаротомного доступа у 7, лапароскопическая (ЛсД) у 6, фенестрация кисты из ЛтД у 3 и ЛсД у 8, резекция полюса селезенки ЛтД у 3, ЛсД у 2. Планирование резекции обеспечивали использованием мультиспиральной компьютерной томографии.


Общее количество осложнений (4) после спленэктомии не отличалось при использовании открытого (3) и лапароскопического доступов (1). Осложнения после фенестрации кист и резекции полюса селезенки, выполненных из обоих доступов, отсутствовали. Применение во время лапароскопической спленэктомии и фенестрации кисты аппаратов Harmonics-300 и LigaSure обеспечило надежный гемостаз. Современная лучевая диагностика позволила уверенного определять паразитарный характер кисты и ее локализацию. Это дало возможность выбрать оптимальный объем операции и оценить возможность применения лапароскопического доступа. Гистологическое исследование иссеченных стенок посттравматической кисты показало, что они представлены тонкой фиброзной тканью с эпителиальной выстилкой со стороны полости и содержит небольшое количество сосудов малого диаметра. Это подтверждает возможность безопасного иссечения стенок кисты на границе с паренхимой селезенки. Выполнение резекции полюса без вскрытия просвета кисты дает возможность выполнения органосохраняющей операции при паразитарных кистах. Контрольное обследование через 2 – 6 месяцев после резекции полюса селезенки подтвердило сохраненный иммунный статус пациентов и полное отсутствие патологических проявлений со стороны брюшной полости. При выполнении лучевых методов обследования в области резекции выявлено тканное образование, переходящее в сохраненную паренхиму селезенки, но большей плотности чем сохраненная ткань. У одного из 9 обследованных через 2 года пациентов после фенестрации кисты выявлен ее рецидив до 2 см в диаметре в проекции иссеченной кисты, исходные размеры которой превышали 7 см.
Выводы: Лапароскопические и органосохраняющие операции при кистах селезенки целесообразны, позволяют существенно уменьшить травматичность вмешательства и сохранить функцию органа. Выявление сегментарного типа кровоснабжения позволяет планировать и выполнить превентивную деваскуляризацию и обеспечить надежный гемостаз области резекции и сохранение функции органа. Применение резекции полюса селезенки с оставлением участка ишемизированной ткани обеспечивает надежный гемостаз, не вызывает отдаленных осложнений и расширяет возможность сохранения органа при использовании лапаротомного и лапароскопического доступов.

Доклад «Обоснование органосохраняющего метода хирургического лечения разрывов селезенки при закрытой травме живота» представили сотрудники РГМУ им. Н.И. Пирогова – доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии и эндоскопии ФУВ Александр Николаевич АЛИМОВ, заведующий кафедрой ультразвуковой диагностики, доктор медицинских наук, профессор Андрей Русланович ЗУБАРЕВ и др. совместно с сотрудниками московской ГКБ №12.

Ими разработан альтернативный спленэктомии органосохраняющий метод при разрыве селезенки. В 155 случаях сохранения поврежденной селезенки не было ни одного эпизода рецидива кровотечения после операции. Имелось хорошее коллатеральное кровоснабжение самой селезенки, тела и хвоста поджелудочной железы - по данными КТ – ангиографии сразу после операции и по данным ультразвуковой ангиографии (УЗИ-3Д\4Д режимах) в отдаленном периоде.

С целью предотвращения рецидива послеоперационного кровотечения, уменьшения интраоперационной кровопотери удобного и безопасного манипулирования с поврежденной селезенкой авторами применялось лигирование селезеночной артерии как основной этап в органосохраняющей операции, до окончательной остановки из мест ее разрыва.


Выбор места лигирования селезеночной артерии основывался нами на данных 102 рентгеноконтрастных селективных цилиако и мезентерикографий, проведенных на 73 патанатомических препаратах. Изучено коллатеральное кровообращение селезенки, тела и хвоста поджелудочной железы, как в норме, так и после перевязки селезеночной артерии на различных уровнях.:1)у чревного ствола,2) в проксимальном отделе,3) среднем отделе,4) в дистальном отделе. Установлено, что прекращение центрального кровотока у чревного ствола, в проксимальном и среднем отделе вследствие лигирования селезеночной артерии не вызывает нарушения артериального питания тела и хвоста поджелудочной железы, а так же артерий ворот селезеночной артерии за счет заполнения коллатерального кровообращения.

Интраоперационный доступ к селезеночной артерии был различным - или через малый сальник у чревного ствола, или через желудочно-ободочную связку, сразу к проксимальному, среднему или дистальному отделу селезеночной артерии, с разницей мобилизации и смещения желудка для визуализации артерии. Выделяли и лигировали ствол артерии. Контролировали сохранение цвета органа, уменьшение его размера на 15-20%, снижение напряженности капсулы, что является наиболее благоприятными условиями для эффективной, малотравматичной и безопасной остановки кровотечения. Селезенку при необходимости мобилизовали благодаря рассечению селезеночно-париетальных связок, извлекаем сгустки из мест разрыва органа, проводим тщательный, окончательный гемостаз. Брюшную полость промывали физиологическим раствором и дренировали. 

Был проведен анализ результатов хирургического лечения 383 больных оперированных с 1987 по 2012 гг. по поводу сочетанной(n=273) и изолированной (n=110) травмы живота с разрывом селезенки. Произведено 228 спленэктомий и 155 органосохраняющих операций, из них 34 эндохирургических (среди которых в 29 случаях травма была сочетанной, в 5 изолированной). Средний возраст больных составил 30,7±14,8 года. В послеоперационном периоде не было зафиксировано ни одного эпизода кровотечения при выполнении органосохраняющей операции. Комплекс послеоперационных исследований выявил, что по данным УЗИ селезенка в течение 5-7 дней селезенка не меняла размера, это позволило полностью во всех случаях закончить основные этапы заживления в местах её разрывов, без рецидива кровотечения. Восстановление амплитуды изменения размеров селезенки не отличимых от здоровых лиц происходило по данным УЗИ к 3,5 неделе. По данным КТ – ангиографии (n=7) выполняемым в сроки от 5 до 12 суток после операции имеется хорошая заполняемость ретроградным кровотоком селезеночной артерии за местом лигирования без создания зон ишемии тела и хвоста поджелудочной железы. 
По данным ультразвуковой ангиографии (УЗИ-3Д\4Д режимах) в отдаленном периоде выявлено, что после органосохраняющей операции вне зависимости от доступа (обычный или лапароскопический) и места лигирования селезеночной артерии, имеется четкая васкуляризация ворот селезенки и ее сегментов, за счет хорошо развитого коллатерального кровоснабжения селезенки, не отличимого от данных ультразвуковой ангиографии здоровых лиц. Послеоперационное течение эндохирургически оперированных больных более благоприятное. Отмечена более ранняя активизация, уменьшение срока пребывания на хирургической койке и в стационаре, которое при сочетанной травме улучшало эффективность лечения доминирующих сочетанных повреждений (костных, лицевых и т. д.) в специализированных отделениях. Отмечалось значительное уменьшение летальности и осложнений. Данный метод органосохраняющих операций (особенно эндохирургический) при травматических разрывах селезенки при сочетанной и изолированной травме живота имеет большие перспективы к широкому использованию в хирургической практике. Снижение интраоперационной кровопотери и предотвращение развития послеоперационного кровотечения позволяют предполагать, что метод органосохраняющей операции с лигированием селезеночной артерии является эффективной и безопасной альтернативой не только спленэктомий, но других методик органосохраняющих операций травмированной селезенки.

Совместная работа кафедры факультетской хирургии №1 МГСМУ им. А. И. Евдокимова (заведующий кафедрой, член правлений РОХ и РОЭХ, доктор медицинских наук, профессор Олег Эммануилович ЛУЦЕВИЧ, доктор медицинских наук, профессор Эдуард Абдулхаевич ГАЛЛЯМОВ и др.), ЦКБ Гражданской авиации (Константин Сергеевич ПРЕСНОВ и др.), и Санкт-Петербургких Клинической больницы Святителя Луки и Городского центра эндоскопической урологии и новых технологий (главный врач кандидат медицинских наук Сергей Валерьевич ПОПОВ и др.) получила название «Опыт эндовидеохирургической радикальной простатэктомии: анализ 300 случаев».

В группе T1 (65 пациентов): средний возраст составил 63,3 ± 6,1 года; Глиссон 3,9 ± 1,3 в биоптатах и 4,3 ± 2,1 в послеоперационных препаратах; предоперационный ПСА 6,8 ± 2,1 нг/мл и ≤ 0,2 нг/мл во всех случаях через 12 месяцев после операции; сумма баллов IPSS составила, соответственно, 12,4 ± 9,6 и 10,1 ± 2,5; позитивного хирургического края не отмечено; среднее время операции 140 ± 45,3 минут; средняя кровопотеря 350 ± 210 мл; длительность катетеризации 8,6 ± 1,4 дня; 52 (80,0%) пациентов полностью удерживали или имели незначительное (<30 мл) подтекание мочи к 12 месяцам. 13 больных (20%) использовали прокладки при недержании <150 мл. В группе Т2 (211 больных): средний возраст 68,9 ± 10,6 лет; Глиссон 6,2 ± 2,9 в биоптатах и 7,1 ± 2,8 в послеоперационных препаратах; предоперационный ПСА 9,8 ± 4,6 нг/мл. В 12 месяцев ПСА более чем 0,2 нг/мл был у 22 (10,4%) больных. Пред- и послеоперационный (через 12 месяцев) IPSS 13,9 ± 10,4 и 9,3 ± 3,2. 6 случаев позитивного хирургического края. Среднее время операции 153 ± 48,3 мин, кровопотеря 368 ± 228 мл, длительность катетеризации 8,4 ± 1,3 дня; 156 (73,9%) больных удерживали мочу или имели незначительное недержание (<30 мл) к 12 месяцам. 48 (22,7%) пациентов использовали прокладки при недержании <150 мл и 7 (3,4%) пациентов имели недержание >150 мл.
В группе T3 (40 больных): средний возраст 72,3 ± 10,2 лет, Глиссон 6,8 ± 2,8 в биоптатах и 7,3 ± 2,7 в послеоперационных препаратах. Предоперационный ПСА 11,3 ± 4,9 нг/мл. Через 12 месяцев ПСА более чем 0,2 нг/мл был у 12 (30,0%) больных. Пред- и послеоперационный через 12 месяцев IPSS был, соответственно, 13,1 ± 8,1 и 6,3 ± 5,1. 1 случай позитивного хирургического края. Среднее время операции 169 ± 40,7 мин, кровопотеря 402 ± 275 мл. Длительность катетеризации 8,3 ± 1,5 дня. 25 (62,5%) больных не отмечали или имели незначительное (<30 мл) недержание мочи через12 месяцев. 12 (30,0%) пациентов использовали прокладки <150 мл и 3 (7,5%) пациентов > 150 мл.
Выводы. Представленный опыт показывает сопоставимость хирургических показателей нашего исследования с сериями ЛРПЭ, описанными в мировой литературе. Необходимыми условиями для эффективного и безопасного выполнения ЛРПЭ считаем: достаточный опыт хирургической бригады в лапароскопической и открытой хирургии, согласованность работы всех участников, адекватное технологическое и инструментальное обеспечение операционной.

Доклад «Применение ретроперитонеоскопического доступа при резекции почки» представили заведующий кафедрой урологии, нефрологии и трансплантологии Волгоградского государственного медицинского университета, главный врач Волгоградского областного уронефрологическогой центр доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Владиславович ПЕРЛИН и др.

Применение ретроперитонеоскопического доступа при оперативных вмешательствах на верхних мочевых путях длительное время не имело распространения. Недостатками считалось отсутствие четких анатомических ориентиров, ограниченное рабочее пространство для манипуляции инструментами, неудобная для выделения и наложения швов ангуляция инструментов.

За период с января 2009 г.по декабрь 2012 г. было выполнено 60 резекций почки по поводу злокачественных новообразований. Трансперитонеальным доступом было прооперировано 28 пациентов, ретроперитонеоскопическим доступом прооперировано 32 пациента. Результаты: продолжительность операций составила 189 + 75 мин. и 157 + 51 мин., соответственно. Объем кровопотери составил 252+199 мл. и 265 + 181 мл., соответственно. Интраоперационных хирургических осложнений наблюдалось в 3 случаях (10.7%) в группе пациентов с трансперитонеальным доступом, в 1 случае (3%) в группе пациентов с ретроперитонеальным доступом. Все осложнения не требовали конверсии в открытую операцию. В послеоперационном периоде восстановление нормального пассажа по кишечнику наблюдалось на 2.6+1.9 день у пациентов из группы трансперитонеального доступа и на 1.4+1.2 день у пациентов из группы ретроперитонеального доступа. Таким образом, выполнение вмешательств на почке ретроперитонеальным доступом сопровождается рядом преимуществ: прямой доступ к почечной артерии, снижение риска повреждения органов брюшной полости, уменьшение побочного действия карбоксиперитонеума, значительное упрощение у пациентов с предшествующими оперативными вмешательствами на брюшной полости.

Опыту 49-ти лапароскопических резекций почки в 2006-2012 гг. был посвящен доклад ведущего научного сотрудника НИИ клинической хирургии Федерального научно-клинического центра ФМБА России Алексея Викторовича БАРАНОВА, заведующего урологическим отделением Клинической больницы №119 ФМБА России, кандидата медицинских наук Рафаэля Габбасовича БИКТИМИРОВА и др. совместно с лабораторией минимально инвазивной хирургии НИМСИ МГМСУ им. А. И. Евдокимова.

Возраст пациентов колебался от 28 до 73 лет. Средний возраст 53,7 лет. Мужчин было 22, женщин 27. Всех пациентов можно условно разделить на две категории. К первой категории отнесли пациентов, прооперированных по поводу опухоли почки, ко второй по поводу другой патологии. В первую категорию вошли 40 человека, во вторую 9 человек.

Длительность операций составила в среднем 202 минуты. Минимальное время 110 минут, максимальное 330 минут. Время тепловой ишемии не превышало 36 минут и в среднем составляло 26 минут. Средняя кровопотеря составила – 230,0 мл. От 50,0 мл, до1400,0. Как правило, кровопотеря (даже выраженная) была контролируемой и не являлась поводом для конверсии. Конверсий в лапаротомию было – 3, что составило 6,1%.


Осложнений встречено 5. Наиболее часто встречаемых осложнений нет. Среди интраоперационных осложнений мы имели одно кровотечение из почечной вены, что потребовало конверсию в лапаротомию и ушивание дефекта. Среди послеоперационных осложнений нами встречено кровотечение с поверхности резекции на 9-е сутки, что потребовало нефрэктомии. И в одном случае, возник абсцесс в зоне резекции, диагностированный через две недели после операции. Пациент повторно госпитализирован, произведено перкутанное дренирование абсцесса, выздоровление. Среди соматических осложнений резекции почки один случай смерти случившийся в первые сутки после операции отмечен у тяжелого соматического больного и вероятно произошел от недооценки тяжести кардиального статуса больного. Так же отмечен один случай острого пиелонефрита оставшейся половины резецированной почки. С целью исключения хирургической патологии произведена лапароскопия, дренирование брюшной полости. Далее консервативная антибактериальная терапия и выздоровление. 
В одном случае нами произведена сначала лапароскопическая резекция почки, а в дальнейшем и повторная лапароскопическая резекции почки по поводу рецидива опухоли у женщины 36 лет у которой по данным амбулаторного обследования (УЗИ, СКТ) диагностирована опухоль правой почки предположительно доброкачественного характера. В связи с вышеизложенным, больной проведена лапароскопическая резекция правой почки со срочным гистологическим исследованием. Осложнений не было. При плановом и срочном гистологическом исслдеовании — онкоцитома почки, в крае резекции опухолевого роста не выявлено. При контрольном обследовании через 8 месяцев после первой операции по данным СКТ почек диагностирован рецидив опухоли. При гистологическом исследовании, полученном при пункционной биопсии — онкоцитома почки. И спустя 11 месяцев после первой операции больной проведена повторная лапароскопическая резекция почки. Осложнений нет. Гистологическое заключение — онкоцитома почки, удаленная в пределах здоровых тканей. При контрольном обследовании (по данным СКТ почек) через 36 месяцев после повторной операции рецидива опухолевого роста не выявлено.

По мнению авторов, несмотря на техническую сложность методики, при наличие опыта хирурга и соответствующего инструментального оснащения клиники лапароскопическая резекция почки имеет хорошие послеоперационные результаты. В случае возникновения рецидива опухоли возможно проведение повторной резекции почки лапароскопическим способом.


26 февраля. 9 часов 00 минут.

Зал «Сатурн» гостиницы «Космос».

Чрескожные и сочетанные интервенционные вмешательства. 1-е заседание.

Председатели: руководитель хирургического эндоскопического отделения Института хирургии им. А. В. Вишневского Минздрава России, член правления Российского общества эндоскопических хирургов, председатель проблемной комиссии «Эндоскопическая хирургия» при научном совете по хирургии РАМН и Минздрава РФ, доктор медицинских наук, профессор Юрий Геннадьевич СТАРКОВ, профессор кафедры факультетской хирургии №2 лечебного факультета МГМСУ им. А. И. Евдокимова, доктор медицинских наук Юлия Валерьевна КУЛЕЗНЁВА, проректор по непрерывному образованию и лечебной работе Курского государственного медицинского университета, профессор кафедры хирургических болезней факультета последипломного образования КГМУ, доктор медицинских наук Олег Иванович ОХОТНИКОВ, руководитель рентгеноэндоскопического отделения Российского онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина РАМН, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники доктор медицинских наук, профессор Андрей Михайлович НЕЧИПАЙ.

В центре внимания оказалась первая лекция заседания «Антеградное стентирование доброкачественных билиарных стриктур: да или нет?» профессора кафедры факультетской хирургии №2 лечебного факультета МГМСУ им. А. И. Евдокимова, доктора медицинских наук Юлии Валерьевны КУЛЕЗНЁВОЙ. Традиционно считается, что при доброкачественных билиарных стриктурах стентирование (по крайней мере с использованием саморасширяющихся стентов) противопоказано. Это и было подтверждено после представления данных мировой литературы и важного кафедрального опыта: всё-таки в этом случае лучше использовать ретроградный эндоскопический доступ, наружно-внутреннее дренирование, пластиковые стенты. Стентирование с использованием саморасширяющихся метиноловых металлических стентов – и покрытых, и непокрытых – при доброкачественных билиарных стриктурах и проводить не следует. При повреждениях жёлчных протоков, билиарных свищах их использовать можно - они хорошо закрывают свищи, но при возможности извлечения через 30-60 дней и до полугода.

В докладе «Антеградные рентгенхирургические вмешательства в этапном лечении холедохолитиаза» проректор по непрерывному образованию и лечебной работе Курского государственного медицинского университета, профессор кафедры хирургических болезней факультета последипломного образования КГМУ, доктор медицинских наук Олег Иванович ОХОТНИКОВ показал возможности транспеченочных интервенционных технологий при желчекаменной болезни, начиная от дренирования жёлчных путей. При этом они никак не противоставляются традиционным эндоскопическим технологиям, напротив - антеградные рентгенхирургические вмешательства выходят сейчас на первый план в этапном лечении холедохолитиаза.

Большой интерес представил доклад сотрудников кафедры хирургии № 2 Харьковского национального медицинского университета доктора медицинских наук, профессора Игоря Андреевича КРИВОРУЧКО с коллегами «Транспапиллярное дуоденобилиарное и чрескожное дренирование для восстановления желчеоттока при механической желтухе, обусловленной поражением головки поджелудочной железы». Создание искусственных путей желчеоттока при использовании внутрипросветной ультразвуковой диагностики – направление, которое представляет серьёзную клиническую ценность.

Важные наблюдения показаны в сообщениях «Чрескожное чреспеченочное стентирование доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков» заведующего кафедрой хирургии факультета повышения квалификации и  профессиональной переподготовки врачей Новосибирского государственного медицинского университета,  доктора медицинских наук, профессором  Владимиром Владимировичем АНИЩЕНКО и других докладов заседаний, проведённых в зале «Сатурн». Они показывают, что в стране в последнее время резко увеличивается количество чрескожных интервенционных вмешательств, что не может не радовать.


26 февраля. 14 часов 00 минут.

Зал «Сатурн» гостиницы «Космос».

Видеосессия.

Впервые в истории съездов была проведена специализированная видеосессия. Она была организована для возможности показа и комментария нестандартных и технически сложных моментов операции и путей преодоления возникших проблем. Правление РОЭХ считает такой способ подачи материала одним из самых эффективных и практически значимых для восприятия.

Для формирования программы этого сателлитного задания Правлением был организован сбор абстрактов видеосюжетов. Из присланных абстрактов были отобраны наиболее интересные. За 3 часа было показано 18 специально подобранных эпизодов.

Генеральный секретарь РОЭХ, заведующий кафедрой общей хирургии и лучевой диагностики педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова, доктор медицинских наук, профессор Александр Вячеславович
САЖИН:

- Видеосессия вызвала большой интерес среди участников съезда, поскольку представляла практическую работу в эндоскопической хирургии. Были уникальные операции, например, с одновременно двумя жёлчными пузырями. Профессор Эдуард Абдулхаевич Галлямов (МГМСУ им. А. И. Евдокимова) продемонстрировал эндохирургическую пластику мочеточника кишкой, эндоскопическая дистальная резекция поджелудочной железы с резекцией чревного ствола показана на большом экране в исполнении директора Центрального НИИ гастроэнтерологии профессора Игоря Евгеньевича Хатькова. Нашей кафедрой представлена пилоросохраняющая лапароскопическая панкреатодуоденальная резекция. Каждый видеоэпизод обсуждался отдельно, сразу после просмотра – для этого специально отводилось время. Участники дискуссии касались в основном технических вопросов, а не того, «зачем это делать», «надо ли это делать». Всех интересовало, «как это делать». Правление РОЭХ планирует организовывать такие видеосессии и на последующих мероприятиях.
27 февраля. 9 часов 00 минут.

Большой зал конгрессов гостиницы «Космос».

1-е заседание.

Председатели: член правления РОЭХ, заведующий

Центром новых медицинских технологий Института химической биологии и фундаментальной медицины Сибирского отделения РАН, доктором медицинских наук, профессором Андреем Ивановичем ШЕВЕЛА (Новосибирск), заведующий кафедрой факультетской хирургии №1 МГСМУ им. А. И. Евдокимова, член правлений РОХ и РОЭХ, доктор медицинских наук, профессор Олег Эммануилович ЛУЦЕВИЧ, член правлений РОХ и РОЭХ, заведующий кафедрой факультетской Волгоградского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Андрей Георгиевич БЕБУРИШВИЛИ, член правления РОЭХ, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Смоленской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор Сурен Аванесович КАСУМЬЯН.

Результаты 300 лапароскопических однопортовых холецистэктомий, выполненных в Лечебно-реабилитационном центре Минздрава России с ноября 2009 по сентябрь 2012 года, были представлены директором центра, доктор медицинских наук, профессором, членом-корреспондентом РАМН Константином Викторовичем ЛЯДОВЫМ, членом правлений РОХ и РОЭХ, главным хирургом и руководителем Клиники хирургии и онкологии ЛРЦ, лауреатом премии им. Ленинского Комсомола, доктором медицинских наук, профессором Валерием Николаевичем ЕГИЕВЫМ и др.

Средний возраст пациентов 45±12,4 (18-79) лет, мужчин - 85( 28%), женщин 215(72%). Пациентов с калькулезным холециститом было 93%, с полипозом желчного пузыря – 7%. Сопутствующие заболевания выявлены у 21% пациентов. У 65 пациентов (21,6%) в анамнезе были операции на органах брюшной полости. 


В 95% случаев в качестве устройчтва единого доступа использовался SILS- порт фирмы Covidien. Учитывая, что одним из существенных недостатков хирургии единого доступа считается увеличение продолжительности операции, было проведено сравнение времени трех групп, каждая из ста операций.
Средняя продолжительность операции на 300 холецистэктомий - 59,9±25, 2 мин. Среднее время первых сто операций – 74,6±27, 5 мин, вторых ста операций- 56,0±24,3, третьей сотни операций - 47,1±12,1 мин.
У 14 пациентов выполнены симультанные оперативные вмешательства: аллопластика (3) и аутопластика (8) пупочного кольца по поводу пупочной грыжи, двусторонняя комбинированная флебэктомия при варикозной болезни (2), резекция сигмовидной кишки по поводу рецидивирующего дивертикулита (1) и двусторонняя пластика паховой грыжи по Лихтенштейну (1). Осложнений в данной группе больных не отмечено. 
Фиксация желчного пузыря с помощью подшивания к брюшной стенке проведена 193 пациентам (62%). На первые 100 операций приходится 31(10,1%) без фиксации, на последующие 200 вмешательств – 39(13%) и 38(12,6%) соответственно (статистически значимых различий при вычислении критерия χ-квадрат не отмечено, р<0,05). 
Дополнительный троакар устанавливали в эпигастрии (чаще) или в правом подреберье( всего 24%). В ходе 5 операций (3 случая на первые 100 операций) выполнен переход на традиционную лапароскопическую холецистэктомию. Конверсий не было. Статистически значимых различий между первыми и последующими 100 операций по частоте установки дополнительного троакара выявлено не было. В 10 % случаев причинами установки дополнительного(-ых) троакара(-ов) служили неадекватная экспозиция треугольника Кало и наличие рубцово-спаечного процесса в области шейки желчного пузыря, в 4% - острый обтурационный холецистит. 
Среди тяжелых осложнений отмечен случай желчеистечения, связанный с перфорацией пузырного протока клипсой, что потребовало релапароскопии, санации и дренирования брюшной полости. У 1 пациента развилась эвентрация с ущемлением пряди сальника, Повторно госпитализирован, дефект ушит. У одного из пациентов развился острый панкреатит в связи с наличием резидуального холедохолитиаза, что потребовало проведения эндоскопической папиллосфинктеротомии, холедохолитоэкстракции. Дважды выявляли нагноившиеся серомы в области пупка. Общее число ранних послеоперационных осложнений составило 2,4%, в т.ч. тяжелых . Летальности не было. 
Средний послеоперационный койко-день 2,1±1,5дня.
Результаты лечения в отдаленном периоде прослежены у 80% больных. Выявлены 3 послеоперационные грыжи в области пупка (1%). Косметический результат операции 78% опрошенных больных оценивают как «отличный», 22% как «хороший».
Показано, что однопортовая лапароскопическая холецистэктомия - безопасное и эффективное вмешательство. Строгий отбор пациентов и контроль за методичностью выполнения операции позволил добиться результата, сопоставимого с результатами лечения хронического калькулезного холецистита методом традиционной лапароскопии. Выполнение холецистэктомии через один прокол должно стать одним из общепринятых вариантов удаления желчного пузыря при отсутствии вышеуказанных противопоказаний и желании пациента получить максимально высокий косметический результат операции.

Доклад «Единый лапароскопический доступ при симультанных вмешательствах в хирургии и гинекологии» представлен членом правления РОЭХ, заведующим

Центром новых медицинских технологий Института химической биологии и фундаментальной медицины Сибирского отделения РАН доктором медицинских наук, профессором Андреем Ивановичем ШЕВЕЛА, заведующий кафедрой хирургии факультета повышения квалификации и  профессиональной переподготовки врачей Новосибирского государственного медицинского университета,  доктором медицинских наук, профессором  Владимиром Владимировичем АНИЩЕНКО и др.

Авторы сформулировали показания и рекомендации к применению однопортового доступа при планировании симультанных вмешательств. При выборе доступа могут быть использованы послеоперационные рубцы и грыжевые ворота передней брюшной стенки, одновременное удаление объёмных образований передней брюшной стенки (липома, фиброма, невус и т. п.). При этом основным требованием является близость расположения порта к пупочной области, как наиболее универсальной точке для достижения практически любой точки брюшной полости. Использование однопортового доступа позволяет избежать установки дополнительных троакаров в проекции очередной области вмешательства либо значительно сократить их количество. Для безопасности выполняемой операции, улучшения визуализации, создания условий для тракции авторы считают обязательным использование трансвагинального маточного манипулятора.


Был представлен взгляд авторов на показания к однопортовому доступу и способу выполнения симультанных операций, рассмотрены возможные преимущества и недостатки этого способа. Единый доступ оптимально подходит для фрагментации и извлечения из брюшной полости увеличенной матки и придатков матки с объёмными образованиями. Однопортовый доступ может быть рекомендован к использованию при выполнении симультанных вмешательств (хирургических и на органах малого таза).

Доклад «Анестезиологическое обеспечение в эндохирургии у больных с сердечно-легочной патологией» представлен главным врачом ГУЗ «Липецкая городская больница № 3


«Свободный сокол» Николаем Александровичем КРАСНОЛУЦКИМ и др.

Гемодинамические изменения наиболее выражены на этапах инсуфляции газа, основного этапа операции и при изменении положения тела.


Большинство пациентов хорошо переносят напряжённый пневмоперитонеум в пределах 12–14 мм рт.ст. Однако, повышение внутрибрюшного давления небезразлично для функции сер¬дечно-сосудистой и дыхательной систем. 
В наших наблюдениях наложение карбоксипневмоперитонеума, кардиодепрессивное действие наркотических средств, а также длительное нахождение больных с сердечно-легочной патологией в положении Фовлера с поворотом операционного стола влево сопровождались следующими реакциями:
• повышением АД на 15-20% у 48,6% больных
• снижением АД на 10-20% у 24,2% больных
• снижением SpO2 до 90 - у 25,5%
• тахикардией – у 22,8% 
• нарушение сердечного ритма – у 12,4%
Развитие гемодинамических реакций требует немедленной медикаментозной и вентиляционной коррекции:
1. Коррекция гипер- либо гипотензии.
2. Увеличение минутного объема вентиляции 
3. Увеличение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2=0,6-0,8).
4. Прекращение подачи N2O 
5. Введение антиаритмических средств, препаратом выбора считаем в/в верапамил (0,05-0,07 мг/кг).
6. Уменьшение внутрибрюшного давления и поддержание его на уровне, не превышающем 8-9 мм рт.ст. Резкая ликвидация пневмоперитонеума может привести к падению внутрибрюшного давления, сосудистой дилятации с депонированием крови в системе чревных сосудов и усугублению гипотонии.
Своевременное проведение вышеуказанных мероприятий способствует интраоперационной нормализации гемодинамики и благоприятному течению раннего послеоперационного периода.
В докладе было показано, что эндохирургические операции у пациентов с сопутствующей сердечно-легочной патологией могут сопровождаться серьезными гемодинамическими и респираторными нарушениями и требуют тщательной предоперационной подготовки, интраоперационной коррекции и послеоперационной терапии. Оценка исходного состояния системы кровообращения и дыхания этих пациентов позволяет прогнозировать течение анестезии и ближайшего послеоперационного периода.

Эффективность упреждающей анальгезии при лапароскопических операциях была показана в сообщении руководителя хирургической службы Санкт-Петербургской клинической больницы РАН, кандидата медицинских наук Сергея Фёдоровича БАСОСА и др. Был представлен опыт упреждающей анальгезии при различных способах лапароскопических холецистэктомий: стандартной, трансвагинальной одноинцизионной. Упреждающая анальгезия при SILS и NOTES холецистэктомиях уменьшает интенсивность болевого синдрома и частоту плечелопаточного синдрома.



С мая 2009 г. по декабрь 2012 г. в больнице было выполнено 177 «малотравматичных» операций, из них 122 SILS и 55 NOTES холецистэктомий. Болевой синдром оценивался по стандартным визуально-аналоговым и цифровой рейтинговой шкалам через 2, 6, 12, 24, 36 часов и 2-7 суток после операции. Для максимальной объективизации данных обобщены результаты исследования только у женщин, из которых: 57 – перенесли SILS, 44- NOTES и 23 – стандартную лапароскопическую холецистэктомию. Все исследованные пациентки оперировались в течение одного и того же периода времени, одной и той же хирургической бригадой. Упреждающая обезболивание заключалось в интраоперационной инстилляции 0,5% раствора лидокаина или маркаина на диафрагму справа в начале операции и инфильтрационной анестезии в области разреза.
В послеоперационном периоде исследователи выделяли три степени выраженности болевого синдрома: сильный, умеренный, слабый и его характер: постоянные, при перемене положения тела. Отдельно оценивалась преимущественная локализация боли, ее иррадиация. Сравнивалась степень снижения БС при упреждающей анальгезии.
В первые семь суток после операции во всех группах средняя величина боли по стандартной визуально-аналоговой и цифровой рейтинговой шкале статистически не различалась и равномерно снижалась от 4 баллов (по 10 бальной шкале) в первые сутки, до 0,7 на седьмые. Сильный болевой синдром в первые сутки отмечен у 6% пациентов после одноинцизионных операций. 
Локализация болей и их характер определялся способом холецистэктомии. При стандартной лапароскопической холецистэктомии отсутствие болей в области разрезов отметили – 22% пациентов, в то время как при SILS холецистэктомии - 17%, а при трансвагинальной лапароскопически ассистированной холецистэктомии, в первые сутки после операции, боли в области умбиликальной раны отсутствовали у 47%. В 100% случаев после NOTES холецистэктомии не было болей во влагалище и в промежности.
В первые сутки послеоперационного периода, после NOTES холецистэктомии у 90% пациенток были боли в правом подреберье, плечелопаточный синдром имелся у 66%. После SILS холецистэктомии частота болей составляла 76% и 33%; после стандартной лапароскопической холецистэктомии 96% и 35% - соответственно. В дальнейшем частота болей в данных областях равномерно уменьшалась. Интенсивность болевого синдрома уменьшалось с недостоверными различиями. 
Упреждающая анальгезия инстилляцией местного анестетика на диафрагму снижала интенсивность БС в первые 6 часов в 1,5-2 раза. В течение первых 12 часов частота иррадиации болей в правую подлопаточную область уменьшалась с 50% до 14% , в правое надплечье - с 40 % до 13% (P<0,05).
Таким образом, выраженных различий в интенсивности болей, темпах их снижения в течение первых 7 суток при гибридных трансвагинальных (NOTES), одноинцизионных (SILS) и стандартных лапароскопических холецистэктомиях не выявлено. Имеются значимые различия в локализации болей. Упреждающая анальгезия при одноинцизионных и трансвагинальных лапароскопически ассистированных (NOTES) холецистэктомиях способна уменьшить интенсивность болевого синдрома и частоту его проявлений в виде плечелопаточного синдрома.

Совместную работу кафедр общей хирургии и анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова «Пролонгированная миорелаксация при лапароскопических операциях» представили кандидат медицинских наук Евгений Петрович МАКАРЕНКО, доктор медицинских наук, профессор Алексей Валентинович ХОХЛОВ и др. С целью оценить возможности и безопасность управляемой глубокой миорелаксации при выполнении лапароскопических операцийбыло выполнено 56 операций ЛХЭ в условиях управляемой глубокой миорелаксации. Всем пациентам после стандартной премедикации бензодиазепинами выполнялась общая анестезия с интубацией трахеи и ИВЛ. Для индукции анестезии применялся пропофол и фентанил, для поддержания анестезии – газовая смесь севофлуран, закись азота и кислород и фентанил. Для миорелаксации использовали рокурониум в рекомендованной дозе 0,6 мг/кг для начального развития миоплегии во время индукции анестезии. Для оценки и управления миорелаксацией использовался объективный нейро-мышечный мониторинг, который осуществляли методом акселерометрии с помощью монитора TOF-watch SX (ORGANON Tekhnika, Dublin). Применяли стимуляцию локтевого нерва в дистальной части предплечья. Датчик для регистрации размещали на ладонной поверхности первого пальца кисти. Режим измерения нейромышечной передачи – четырех-разрядная стимуляция (TOF). Повторные дозы рокурониума (0,1-0,2 мг/кг) для поддержания миорелаксации вводили при появлении первых признаков восстановления нейромышечной передачи – появления первого ответа на стимуляцию TOF (Tw1).Таким образом, в течение всего вмешательства обеспечивалась глубокая миорелаксация. По окончании операции под контролем TOF при отсутствии противопоказаний выполнялась декураризация. Для декураризации применяли прозерин 0,4 мг/кг и атропин 0,1 мг/кг, которые вводили внутривенно одновременно после появления второго ответа на стимуляцию TOF (Tw2). Экстубацию осуществляли после достижения TOF 80-90%.


При проведении нейромышечного мониторинга и управляемой глубокой миорелаксации с декураризацией время экстубации после окончания операции (наложения последнего шва) не превышало 15 минут. Все пациенты были экстубированы в операционной. Осложнений декураризации не отмечено. При развитии выраженной брадикардии дополнительно вводили атропин 0,05-0,1 мг/кг. 
Глубокая миорелаксация на этапе завершения операции создает условия для обеспече-ния надежного гемостаза и контроля операционного поля, позволяет в ряде случаев отказаться от дополнительного расширения троакарного отверстия для извлечения удаляе-мого органа и наложения шва на апоневроз, облегчает постановку дренажа. Отмечена также меньшая кровоточивость ран передней брюшной стенки после извлечения троакаров. Описанные эффекты способствуют меньшей частоте развития гематом, сером и раневой инфекции, а также троакарных грыж. Кроме перечисленного глубокая миорелаксация имеет очевидные преимущества в работе анестезиолога и напрямую повышает безопасность пациента
Авторы пришли к выводу, что во время лапароскопических операций необходимо поддерживать глубокую миорелаксацию на протяжении всего вмешательства, для обеспечения адекватной миорелаксации необходимо использование объективного нейромышечного мониторинга. Применение декураризации по окончании операции и анестезии не приводит к существенному увеличению времени пребывания больного в операционной. При наличии современных препаратов для быстрого и безопасного реверса нейромышечного блока (сугаммадекса) задача управления миорелаксацией становится более достижимой.
27 февраля. 11 часов 30 минут.

Большой зал конгрессов гостиницы «Космос».

2-е заседание.
Председатели: член правлений РОХ и РОЭХ, директор ФГУ ГНЦ колопроктологии Минздрава РФ, лауреат Государственной премии РСФСР и премии Правительства РФ в области науки и техники, доктор медицинских наук, профессор Юрий Анатольевич ШЕЛЫГИН, заместитель директора ГНЦ колопроктологии по научной работе, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники, доктор медицинских наук Сергей Алексеевич ФРОЛОВ, генеральный секретарь Российского общества хирургов, вице-президент РОЭХ, доктор медицинских наук, профессор Андрей Владимирович ФЕДОРОВ.
Первое сообщение представили сотрудники ГНЦ Колопроктологии МЗ РФ директор центра доктор медицинских наук, профессор Юрий Анатольевич ШЕЛЫГИН, его заместитель доктор медицинских наук Сергей Алексеевич ФРОЛОВ, руководитель онкологического отделения хирургии ободочной кишки доктор медицинских наук, профессор Сергей Иванович АЧКАСОВ и др. Оно состояло из нескольких частей. Сначало был покажан видеосюжет о первом выполнении через единый лапароскопических доступ колэктомии у 25-летней больной с язвенным колитом, которым она страдала в течение нескольких лет. При этом она была резистентна практически ко всем видам лекарственных средств, включая гормональную и биологическую терапию.

В центре ведется рандомизированное исследование по ускоренному выздоровлению по типу фаст-трэка. При этом сравнивается два хирургических метода – «классический» лапароскопический и из единого лапароскопического доступа. В каждой группе около 30 пациентов. Пока существенных различий в результатах между этими группами авторами не выявлено.

Во втором сообщении «Применение правосторонних гемиколэктомий, выполненных с использованием различных лапароскопических методов»



были отражены непосредственные результаты сравнительного проспективного нерандомизированного исследования правосторонних гемиколэктомий, выполненных различными лапароскопическими методами - лапароскопически-ассистированные вмешательства (ЛА), операции с ручной ассистенцией (РА), а также вмешательства из единого лапароскопического доступа (ЕЛД). Целью исследования явилась сравнительная оценка данных видов лапароскопических операций, выполненных по поводу новообразований правой половины ободочной кишки.
Длительность лапароскопически-ассистированных вмешательств в среднем составила 154,437,9 мин, операций с ручной ассистенцией 142,0&61617;33,0 мин, а из ЕЛД 157,520,4 мин. Статистически значимых различий в общей длительности операции, а также длительности лапароскопического этапа в группах не выявлено (p0,05). Послеоперационный койко-день в группе ЕЛД оказался достоверно ниже, чем в группе ЛА и РА и составил 6,11,2 дн по сравнению с 9,22,4 дн и 9,93,1 дн в 1-й и 2-й группах соответственно (p0,01). Интраоперационных осложнений не было. У 1 (3,8%) пациента из группы ЛА наблюдался длительный парез желудочно-кишечного тракта, купированный консервативными мероприятиями. Несостоятельности межкишечных анастомозов, а также летальности в анализируемых группах не отмечено. Одной пациентке выполнена многоэтапная конверсия из ЕЛД через установку дополнительного троакара, а затем порта ручной ассистенции в открытую операцию, учитывая местное распространение опухоли и значительные технические трудности выполнения вмешательства каким-либо из лапароскопических методов. Частота конверсий в третьей группе составила 5,9% (1 из 17). При операциях из ЕЛД длина разреза оказалась достоверно меньше, чем при ручной ассистенции (4,21,1 см и 6,91,4 см, p0,05), и при ассистированных вмешательствах (4,21,1 см и 6,70,7 см p0,05). Достоверной разницы между длиной разреза в первой и второй группах не выявлено (р0,05). Интенсивность послеоперационных болей в области раны, сроки восстановления перистальтики и восстановления способности к самообслуживанию в группах достоверно не отличались (p0,05). Кровопотеря оказалась клинически незначимой во всех группах. Потребности в назначении наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде не было лишь у пациентов 3-ей группы.
Таким образом, предварительный анализ результатов лечения пациентов сравниваемых групп, каких-либо различий по длительности операции, субъективной оценке послеоперационной боли, срокам восстановления к самообслуживанию, частоте послеоперационных осложнений не продемонстрировал. Статистически значимыми отличиями был меньший послеоперационный койко-день и меньшая длина разреза у пациентов в группе ЕЛД. Кроме того, пациенты 3-ей группы не нуждались в назначении наркотических анальгетиков. Преимуществом операций из ЕЛД, помимо косметического эффекта, является достоверное снижение послеоперационного койко-дня. Для оценки целесообразности ушивания дефекта брыжейки и дренирования брюшной полости необходимо проведение отдельного исследования. В настоящее время в ГНЦ Колопроктологии инициировано проспективное рандомизированное исследование для объективизации результатов сравнения правосторонних гемиколэктомий, выполненных различными лапароскопическими методами.

Вице-президентом РОЭХ, членом правления РОХ, заведующим кафедрой хирургии и общеврачебной подготовки с курсом эндохирургии факультета дополнительного профессионального образования Рязанского государственного медицинского университета им. И. П. Павлова, доктором медицинских наук, профессором Вячеславом Петровичем САЖИНЫМ и сотрудниками Новомосковской городской клинической больницы Тульской области был представлен доклад «Особенности выполнения лапароскопических операций при метастатическом раке ободочной и прямой кишки», в котором были проанализированы результаты хирургического лечения больных с 4 стадией злокачественных новообразований ободочной и прямой кишки. Выполнено 22 открытых и 26 лапароскопических операций. Наличие отдаленных метастазов не создавало дополнительных технических трудностей. Послеоперационный койко-день в группе открытых операций составил 17, в группе лапароскопических – 16, летальность 18.2% в группе открытых операций, осложнения - 4,5% и 3,8% соответственно.



В 2011-2012 гг. в ГУЗ НГКБ выполнено 168 операций при злокачественных новообразованиях прямой и ободочной кишки. Из них больных с 1 стадией заболевания было 40 , со второй стадией - 39, с третьей стадией - 41, с четвертой стадией – 48(28.6%). Метастатическое поражение печени было выявлено у 27 больных, брюшины – 15, легких – 4, метастазы прочих локализаций – у 2 больных. На дооперационном этапе метастазы выявлены у 12 случаях (24.5%). Больные распределились на 2 группы: 1 группа - 22 больных, которым операция выполнена по открытым методикам и 2 группа – 26 больных, оперированных лапароскопически. Показаниями к операции в 1 группе были: кишечная непроходимость(9), наличие опухоли при удовлетворительном состоянии больных(9), возможность проведения химиолучевого лечения в послеоперационном периоде при диагностированных ранее метастазах в печень(4). Во 2 группе показания были следующие: кишечная непроходимость(3), наличие опухоли при удовлетворительном состоянии больных при отсутствии подтверждения на дооперационном этапе метастазов (15), возможность проведения химиолучевого лечения в послеоперационном периоде при диагностированных ранее метастазах в печень(8).
В первой группе выполнены: правосторонняя гемиколэктомия(3), резекция сигмовидной кишки(7), колостомия(9), обходные анастомозы(3).
Во второй группе у 9 больных после выполнения диагностической лапароскопии произведена конверсия. Причинами конверсии стали: канцероматоз брюшины (2 больных), неподвижность опухоли при тракции лапароскопическими инструментами (2), выраженная инфильтрация вокруг опухоли(3). Выполнены: левосторонняя гемиколэктомия(1), резекция сигмовидной кишки(2), передняя резекция прямой кишки (1), колостомия(4), анастомозы(1). У 17 больных выполнены лапароскопические операции: правосторонняя гемиколэктомия(4), левосторонняя гемиколэктомия(1), резекция сигмовидной кишки(6), передняя резекция прямой кишки(4), колостомия(2).
Вход в брюшную полость не сопровождался значительными трудностями при выполнении лапароскопических операций. Точки входа соответствовали стандартным. При выполнении лапароскопии были выявлены метастазы в печень и брюшину у 18 больных. На этом этапе определялась возможность и необходимость выполнения резекции кишечника. В 7 случаях выполнены симптоматические операции, направленные на предупреждение и ликвидацию явлений кишечной непроходимости. В 2 случаях лапароскопические колостомы формировались сразу. В 5 случаях (4 стомы и 1 анастомоз) после конверсии был выявлен местнораспространенный процесс, который явился противопоказанием к резекции кишечника.
Выполнение лимфодиссекции и мобилизации кишечника при отдаленных мета-стазах не сопровождались дополнительными техническими трудностями. Пересечение магистральных сосудов (нижняя брыжеечная артерия, сигмовидная артерия и др.) выполнялась аппаратом Liga-sure в 17 случаях, клиппированием - в 2 случаях.
Наличие отдаленных метастазов не влияло на возможность продолжения лапаро-скопического варианта операции, тогда как формирование межкишечного ана-стомоза при 4 стадии болезни не всегда оправдано вследствие высокого риска несостоятельности. Правосторонняя гемиколэктомия заканчивалась формированием илеотрансверзоанастомоза. Резекция сигмовидной кишки и прямой чаще заканчивались формированием концевой кишечной стомы по Гартману (5 больных в 1 группе и 8 больных во 2 группе), что составило 45.5% и 53.3% соответственно.
Послеоперационный койко-день в 1 группе составил 17, во 2 группе – 16. Летальность составила в 1 группе 18.2%(4), во второй группе умерших не было. Послеоперационные осложнения в 1 группе встретились в 1 случае (эвентрация кишечника), во 2 группе – 1(спаечная кишечная непроходимость), которые потребовали оперативного лечения.
Химиолучевая терапия в послеоперационном периоде проведена 9 больным в 1 группе(40.9%) и 11 больным во 2 группе(42.3%).
Авторами сделан вывод, что больным с 4 стадией злокачественных новообразований ободочной и прямой кишки выполнение оперативного лечения возможно с применением лапароскопических технологий.

Сотрудниками кафедры факультетской хирургии с курсом колопроктологии Башкирского государственного медицинского университета и городского колопроктологического центра ГКБ №21 Уфы во главе с заведующим кафедрой, доктором медицинских наук, профессором Махмудом Вилевичем ТИМЕРБУЛАТОВЫМ представили доклад «Эндохирургия кишечных стом как метод выбора хирургического лечения», в котором был обобщен опыт эндоскопических операций в хирургии кишечных стом на всех этапах хирургической реабилитации данной категории больных и показаны преимущества эндохирургии и перспективы дальнейшего развития.

На начальном этапе в период освоения эндоскопической техники авторами выполнялись лапароскопически ассистированные колостомии. В данную группу вошли 27 пациентов. В последующем по мере приобретения опыта нами стали выполняться лапароскопически ассистированные колостомии на фоне острой кишечной непроходимости у экстренных больных, диагноз которым устанавливался интраоперационно во время лапароскопии. После купирования явлений ОКН и стабилизации состояния при наличии условий через 10-14 дней больным выполнялась радикальная операция - удаление опухоли с ликвидацией стомы или под ее прикрытием. 


Таким образом в 19 случаях была наложена сигмостома, в 8 трансверзостома. В 3 случаях опухоль в сигмовидной кишке ставшая причиной острой толстокишечной непроходимости была удалена во время первой операции с формированием колостомы по Микуличу.
Ликвидация стомы и восстановление кишечной непрерывности как завершающий этап реабилитации стомированного больного является не менее важным и ответственным. Травматичность восстановительной операции и как следствие трудный послеоперационный период практически нивелируются при применении лапароскопической техники вмешательства.
В данную группу вошли 10 пациентов, 3 из которых была выполнена лапароскопическая резекция прямой кишки с ликвидацией стомы, которым ранее (14 суток назад) была выполнена лапароскопически ассистированная сигмостомия на фоне острой кишечной непроходимости. 
Оценивая результаты данных операций, следует отметить, что при той же продолжительности оперативного вмешательства в послеоперационном периоде не отмечено ни одного нагноения послеоперационной раны, пациенты активизируются уже на 1-2-е сутки, функция кишечника восстанавливается на 2-3 сутки. 
Таким образом, применение эндовидеохирургии в данной области является перспективным направлением позволяющее улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов со стомой.



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница