Язвенная болезнь



Дата09.08.2019
Размер104 Kb.
#127001

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Оглавление.


Язвенная болезнь (ЯБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Заболевание, как правило, проявляется болевым и диспептическим синдромами разной степени выраженности, с возможным развитием осложнений, угрожающих жизни больного.

Распространенность.


Широкая распространенность язвенной болезни общеизвестна. Однако сведения о частоте ее встречаемости в отдельных странах и регионах существенно варьируют. Все же в индустриально развитых странах, по данным ряда авторов, язвенной болезнью страдает 6-10% всего взрослого населения.

Язвенная болезнь - преимущественно мужское заболевание. Соотношение мужчин и женщин колеблется от 2:1 до 7:1, но в среднем составляет 4:1. За последние годы отмечается отчетливое сближение этих показателей за счет увеличения заболеваемости среди женщин. Многие отмечают преимущественную заболеваемость язвенной болезнью лиц, подвергающихся систематическим психоэмоциональным перегрузкам (телефонистки, авиационные диспетчеры, врачи-хирурги и анестезиологи и др.). Городское население, как правило, чаще сельского страдает язвенной болезнью. Имеются сведения о наблюдающихся за последние 10-15 лет сдвигах в структуре возрастной заболеваемости язвенной болезнью, происходящих в двух направлениях. С одной стороны, отмечается ее "омоложение", причем не стало редкостью возникновение болезни и у детей. С другой стороны, возросла частота "старческих язв", к которым относится их первое появление у лиц старше 50-60 лет.


Этиология.


Касаясь этиологии язвенной болезни, прежде всего, следует рассмотреть генетические факторы. Установлено, что генетические механизмы способствуют ульцерогенезу в большинстве случаев лишь в сочетании с неблагоприятными воздействиями внешней среды. При этом наследственная отягощенность рассматривается только как предрасположенность к язвенной болезни. Следует отметить предрасполагающую к дуоденальной язве роль группы крови 0 (1), носители которой страдают в 1,5 раза чаще, причем у них отмечается более тяжелое течение, склонность к осложнениям.

Нерегулярному питанию традиционно придается чрезмерное значение в язвообразовании. По-видимому, и здесь - уравнение со многими неизвестными, ибо нерегулярное питание всегда сочетается с нестандартным образом жизни, психоэмоциональными перегрузками, злоупотреблением курением и алкоголем.

Алиментарные факторы в широком смысле слова так же, как и вредные привычки (хронические интоксикации), несомненно, оказывают лишь способствующее влияние на формирование язвы, скорее провоцируя обострение уже имеющейся. Так, курение, бесспорно, провоцирует обострение язвенной болезни и, что особенно важно, - резко снижает эффективность любого лекарственного лечения.

С момента открытия желудочного геликобактера в 1983 г. в Австралии в течение последующих почти двух десятилетий обсуждается этиологическая роль данного микроба при язвенной болезни. В пользу его этиологического значения свидетельствует ряд факторов:

1. частота колонизации слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки достигает 85-100%, при язвах желудка - она оказывается несколько ниже (60-80%);

2. язва с большой частотой заживает под воздействием антибактериальной терапии;

3. после успешного курса антигеликобактерного лечения резко уменьшается число последующих рецидивов заболевания;

4. рецидивы язвы почти всегда сочетаются с реинфекцией желудочного геликобактера.

Однако есть и серьезные возражения против ведущей роли желудочного геликобактера в этиологии язвенной болезни. Так, инфекционная этиология не объясняет одиночности язвенного дефекта, регулярной смены рецидивов и ремиссий, периодичности заболевания, сезонности обострений, а главное, нередко успешного заживления язвенного дефекта при использовании хорошо изученной антисекреторной терапии, но не антибиотиков, на фоне сохраняющейся инвазии. Очевидно, желудочный геликобактер все же имеет большее значение в патогенезе язвенной болезни, когда роли "первых скрипок" исполняют, воздействуя друг на друга, кислотно-пептический фактор и микробный агент, взаимоусиливая патогенный эффект на слизистые оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Итак, нет сомнения в том, что язвенная болезнь - это полиэтиологическое заболевание, присущее только человеку. Для развития хронической язвы, которая, однажды возникнув, начинает "жить" по собственным, во многом недоступным пониманию и малоуправляемым законам, только одной микробной инвазии явно недостаточно; необходимо обязательное включение других этиологических факторов: генетических, психоэмоциональных, нервно-гуморальных и др. В то же время, желудочный геликобактер, без сомнения, служит одним из важнейших местных факторов язвообразования и одновременно, что особенно важно, стабильным индикатором повышенного риска рецидива заболевания.


Патогенез.


Язвообразование, как правило, отражает нарушение равновесия между состоянием защитных (протективных) факторов, оберегающих целостность гастродуоденальных тканей, и агрессивных (повреждающих), главный из которых - избыточное кислотно-пептическое воздействие, дополненное в равной мере инвазией желудочного геликобактера (своего рода - "агрессивный тандем").

Морфология.


Нетравматические дефекты гастродуоденальной области разделяются на эрозии и язвы Эрозии отличаются поверхностностью и не проникают через мышечный слой слизистой оболочки. Размеры их варьируются, но большей частью не превышают 2-3 мм. Они обычно множественные и преимущественно обнаруживаются в антральном отделе желудка и двенадцатиперстной кишке.

В то же время, язвы всегда достигают мышечного слоя желудка и подчас проникают через него и даже сквозь серозный покров органа (пенетрирующие формы). Различают острые и хронические язвы.



Острые язвы имеют кругловатую или овальную, реже неправильную форму и диаметр от точечного до нескольких сантиметров. Края их часто отечны, дно выстлано фибрином и продуктами распада тканей (детритом), но бывает подчас чистым. Они могут осложняться кровотечением и перфорацией в брюшную полость, но реже, чем это присуще хроническим язвам.

Хронические язвы могут сохранять округлую; чаще приобретают треугольную, неправильную форму, а также воронкообразную, напоминающую форму пирамиды. Размеры хронических язв широко варьируются, максимально достигая 6-8 см и более (гигантские язвы) в диаметре. Края и дно таких язв уплотнены за счет фиброзной ткани. Как острые, так и хронические язвы могут быть единичными, но иногда их число достигает 3-5. Если соединительная ткань, образующая края и дно хронической язвы, уплотняется, приобретает мозолистый характер, то возникает каллезная язва с преимущественной локализацией в желудке. В случаях, когда язва достигает серозной оболочки, последняя уплотняется, а затем и сморщивается, что приводит к развитию перигастрита или перидуоденита, а также спаек с окружающими органами. Иногда на дне язвы можно видеть разрушенный, тромбированный или зияющий кровеносный сосуд - потенциальный источник кровотечения. Если язва выходит за пределы серозной оболочки и проникает в смежный орган, чаще всего в ткань поджелудочной железы, то говорят о пенетрирующей язве.

При заживлении хронической язвы вновь образованный эпителий располагается на оставшейся от нее соединительнотканной подкладке, бедной сосудами. Тем самым создаются предпосылки для его повышенной уязвимости, следствием чего и является повторное образование дефекта на том же месте. Заживление острой язвы сопровождается полной эпителизацией и реже формированием нежного розового рубца. При хронической же язве рубцы отличаются большей грубостью, неправильной, иногда звездчатой формой и сочетаются со временем с деформацией органа. Первоначально розовый (красный), достаточно рыхлый рубец, в дальнейшем становится белым, более прочным.


Классификация.


Классификации язвенной болезни утвержденной ВОЗ, пока нет. Классификация язвенной болезни (рабочая):

Основная характеристика:

I. По локализации язвы: в желудке; в двенадцатиперстной кишке, сочетанного расположения; в других участках пищеварительной трубки (пищевод, тощая кишка и др.).

II. По форме:

острая (свежая);

хроническая: а) рецидивирующая, б) персистирующая.

III. По фазам течения: обострение, стихающее обострение (субремиссия, ремиссия).

IV. По осложнениям: кровотечение, перфорация, пенетрация, гастродуоденальный стеноз, малигнизация.

Факультативная характеристика:

I. Уточненные сведения по течению болезни (частота обострений): легкое, среднее, тяжелое.

И. Уточненная топическая локализация язвы:

а) в желудке: кардиальная, субкардиальная, фундальная (медиогастральная), препилорическая (антральная), пилорический канал;

б) в двенадцатиперстной кишке: луковичная, внелуковичная - постбульбарная;

в) сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

III. Сведения о характере желудочной секреции (нормальная, понижена, повышена).

Клиническая картина.


Предъязвенное состояние. Начало предъязвенного состояния обозначается первым появлением желудочных жалоб, а завершается констатацией язвенного дефекта. В среднем оно составляет 4-5 лет.

Предъязвенное состояние, предшествующее медиогастральной язве, представлено хроническим гастритом типа В. Заболевание большей частью дебютирует в зрелом возрасте, преимущественно у мужчин 35-40 лет. Появляющиеся эпигастральные боли первоначально мало беспокоят больных, но от обострения к обострению становятся сильнее. Если же они достигают степени острых болей, то, как правило, это уже свидетельствует об образовании язвы.

Несколько иными чертами характеризуется период, предваряющий дебют дуоденальной язвы. Трудности здесь связаны с разграничением чисто функциональной природы болезненных расстройств от аналогичных, имеющих органическую подоплеку. Клинический симптомокомплекс почти сразу уже имеет стертые черты дуоденальной язвы, которые со временем становятся все более очерченными и яркими. Появление же острых эпигастральных болей и здесь знаменует обычно уже сформировавшийся язвенный дефект.

Клинические симптомы. Наиболее часто в клинической картине язвенной болезни с любой локализацией язвенного дефекта удается всегда выделить болевой и диспепсический синдромы.

Боли при язвенной болезни большей частью локализуются в эпигастрии, при язве желудка - преимущественно в центре или слева от средней линии, при препилорических и дуоденальных язвах - в пилородуоденальной зоне. Интенсивность болей варьирует от едва ощутимых до относительно сильных, когда больные сгибаются от боли, упираются кулаком в живот и стремятся к немедленному приему болеутоляющих средств.

Наиболее характерной особенностью служит зависимость болей от приема пищи. Если они возникают на протяжении первого часа после еды, их расценивают как ранние; возникающие через 1,5-3 часа после еды обозначаются как поздние, боли могут купироваться приемом пищи - голодные, или будить больного в один и тот же час ночи - ночные боли. Существует характерное при язвенной болезни состояние, когда выпитый стакан с теплым молоком уже при первых глотках полностью снимает боль.

Наибольшее диагностическое значение при язвенной болезни имеют голодные и ночные боли. Многие именно их относят к патогномоничным симптомам данного заболевания. Боли при язвенной болезни бывают разной продолжительности, как правило, не иррадиируют. Боли, помимо пищи, обычно купируются приемом соды, препаратов белладонны, горячей грелкой. Помогает искусственно вызванный позыв на рвоту, сопровождающийся антиперистальтикой, резко обрывающей боли.

Боли при дуоденальных язвах по механизму развития относят к спастическим, что же касается медиогастральных язв, то при них, помимо спастического, добавляется дистензионный механизм, связанный с гипотонусом желудка на фоне хронического гастрита, обычно сопутствующего этой локализации язвы.



Диспепсический синдром. Он, как известно, включает в себя тошноту, рвоту, отрыжку и изжогу. Из этих симптомов ранее наиболее характерным считалась рвота на высоте болей, приносящая больному облегчение. Рвота и сейчас иногда имеет место, но скорее как исключение, чем правило. Во время обострения рвота обильным кислым содержимым может быть указанием на пилородуоденальную обструкцию (сужение выходного отдела желудка) как воспалительно-спастического, так и особенно рубцового происхождения. Тем не менее, примечательно, что даже эпизодически отмечающаяся рвота купирует боли, а поэтому больные ее искусственно вызывают в расчете на возможное наступление облегчения.

Тошнота относится к крайне редким симптомам язвенной болезни, в то же время изжога может предшествовать формированию язвы, иногда опережая появление болей на несколько лет. При их сочетании изжоге свойственна суточная периодичность и ритм. Иногда она служит эквивалентом боли. У многих больных изжога служит указанием на вторичную слабость кардиального жома (между пищеводом и желудком) и возникающего в связи с этим гастроэзофагеального рефлекса.

Отрыжка чаще встречается при медиогастральных язвах и обычно обусловлена сопутствующим хроническим гастритом. Отмечается пустая, реже отрыжка кислым.

Помимо проявлений диспепсического синдрома следует упомянуть повышенном аппетите у таких больных, но они боятся есть из-за появления болей (ситофобия). В период обострения заболевания у большинства больных возникает спастическая дискинезия толстой кишки с развитием запоров. Стул при этом бывает повышенной плотности, сухой, фрагментарный, в виде комков ("овечий кал").



Клинические особенности в зависимости от локализации.

Локализация язвы несколько изменяет общую клиническую картину, и хотя ведущие симптомы в период обострения почти всегда представлены, их выраженность бывает далеко не одинаковой.

Так, кардиальные и субкардиальные язвы (5-6 см дистальнее пищеводно-желудочного соустья) чаще встречаются у мужчин старше 40-45 лет, им свойственны ранние боли у самого мечевидного отростка. Боли нередко иррадиируют в прекардиальную область и их необходимо дифференцировать со стенокардией или кардиалгиями.

Наиболее интенсивным болевой синдром бывает при язвах малой кривизны желудка. У части из них встречаются голодные, и даже ночные боли. При этой локализации часты диспепсические жалобы.



Язвы большой кривизны желудка отличаются малохарактерной, стертой клинической картиной, при них следует соблюдать онкологическую настороженность. Нередко приходится прибегать к повторным эндоскопиям с множественными биопсиями.

Эти же проблемы возникают при язвах антрального отдела желудка (препилорические язвы), особенно у пациентов старше 40 лет. Клинически препилорические язвы мало отличимы от дуоденальных. Для тех и других характерны поздние, голодные и ночные боли. Препилорические язвы редко сопровождаются осложнениями.

Специального внимания заслуживают язвы пилорического канала. Они склонны протекать с интенсивными болями, а главное, сопровождаться нарушениями опорожнения желудка. Возникающая пилорическая обструкция носит воспалительно-спастический характер. Желудочный стаз при этом возникает остро, протекает бурно с многократно повторяющимися мучительными рвотами кислым содержимым, прогрессирует обезвоживание и электролитные сдвиги. Боли в период обострения могут быть очень интенсивными. При этой локализации часты осложнения: пенетрация, перфорация и геморрагии. Последние обусловлены богатой васкуляризацией этой зоны желудка.

Залуковичные (постбульбарные) язвы составляют 5-7% от числа всех гастродуоденальных изъязвлений. Они составляют "мужскую привилегию", им свойственны интенсивные боли, однако главным является высокая склонность к массивным кровотечениям (75-80%), которые могут выступать в качестве первого и единственного симптома. Встречаются и другие осложнения, но значительно реже.

Сочетанные язвы наблюдаются у 5-10% больных язвенной болезнью. При этом первыми, как правило, развиваются дуоденальные язвы в луковице двенадцатиперстной кишки. Язвы желудка возникают вторично, чаще в области угла, но могут образовываться и в антральном отделе. Обратного характера последовательности развития язв почти не встречается. Возможна смена локализации: двенадцатиперстная кишка - препилорическая зона желудка. Присоединение желудочной язвы к дуоденальной не всегда находит клиническое отображение. Почти в половине случаев больные не указывают на заметные изменения симптоматики, и язва желудка служит рентгенологической или эндоскопической находкой. В другой половине случаев течение язвенной болезни заметно утяжеляется, боли становятся более интенсивными и продолжительными, появляются симптомы желудочного стаза: чувство переполнения желудка после умеренного количества съеденной пищи, мучительные изжоги и даже рвоты обильным кислым содержимым.

Необходимо упомянуть и о гигантских язвах (свыше 2 см в диаметре). Они составляют около 5% от общего числа гастродуоденальных изъязвлений. Их развитие во многом обусловлено расстройствами трофики слизистой оболочки, связанными с возрастной ишемией на фоне атеросклероза артерий, питающих гастродуоденальную область.


Прогноз и исходы.


Положение, согласно которому язвенная болезнь "хорошо лечится, но плохо вылечивается", с позиций конца текущего столетия должно быть пересмотрено. Вначале, начиная с 70-х годов, триумфальное шествие современных антисекреторных средств у многих больных привело к многолетним ремиссиям, а, начиная с середины 80-х годов - мощная антигеликобактерная терапия позволила с еще большей уверенностью говорить об излечении таких больных, одновременно с резким уменьшением числа рецидивов.

Следует признать, что при в целом благоприятном прогнозе ЯБ он в каждом отдельном случае должен конкретизироваться. С большей осторожностью прогноз должен определяться у лиц старших возрастных групп, особенно страдающих язвой желудка. Это связано не только с повышенной частотой у них тяжелых осложнений, но и с уже отмечавшейся сложностью разграничения доброкачественной и злокачественной язв. Естественно, что выяснение этого вопроса имеет решающее значение для прогноза ad vitam. При язвах двенадцатиперстной кишки вероятность влияния на прогноз осложнений возрастает по мере увеличения длительности заболевания и числа рецидивов язвообразования. При медиогастральных язвах эти факторы выступают менее отчетливо.

. При дуоденальных язвах длительные, многолетние наблюдения свидетельствуют о благоприятном прогнозе. Это положение находит весомые подкрепления в реальных достижениях антигеликобактерной терапии за последнее десятилетие. Именно они сделали вполне реальной постановку вопроса об излечении, т. е. полном восстановлении здоровья пациентов.

Лечение.


Главными задачами лечения следует признать быстрое купирование обострения язвенной болезни, существенное уменьшение числа рецидивов и осложнений. Несколько расширяя их, следует выделить следующее:

снижение избыточной кислотно-пептической продукции;

восстановление координированной антродуоденальной моторики;

достижение стойкой эрадикации желудочного геликобактера;

повышение защитных возможностей (резистентности) слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки.

Диета. При лечении больных язвенной болезнью, прежде всего, обращают внимание на лечебное питание, хотя в последние 2-3 десятилетия диетические рекомендации подверглись широкому пересмотру. Общепринято, что в начале обострения (10-14 дней) необходимо назначать строгую диету, т. к. она способствует быстрому купированию болевого синдрома и диспептических жалоб, а затем посоветовать больному, соблюдать индивидуально подобранную диету, исключающую продукты, вызывающие боли и диспептические расстройства. Локализация язвы не вносит серьезных коррекций в их существо.

С целью усиления буферных свойств пищи и повышения калорийности рациона до 2000-2500 кал (для возможной активации репаративных процессов) следует увеличивать, с поправкой на характер трудовой деятельности, потребление мясных и рыбных продуктов, при этом 15-20% от общего количества должно приходиться на белки. Диета должна быть достаточно богата жирами, которые замедляют эвакуаторную деятельность желудка, уменьшают сброс кислого химуса, стимулируют секрецию слизи и ее компонентов, обусловленную продукцией секретина в двенадцатиперстной кишке. Молоко часто приходится исключать из рациона из-за его непереносимости (желудочный дискомфорт, диарея).

По общему мнению, с позиций 90-х годов принцип строгого диетического щажения при язвенной болезни должен быть пересмотрен. При неосложненной язве жесткие ограничения себя не оправдывают. Любые продукты, которые больные безболезненно переносят, должны им разрешаться, правда, должна превалировать отварная пища. Больным язвенной болезнью следует питаться в привычном ритме (3-4 раза в день), дробное питание протертой пищей не имеет преимуществ даже в разгар обострения. Конечно, степень расширения диеты определяется фазой болезни (обострение, неполная ремиссия, ремиссия).

В целом диета не должна носить "запретительного" характера, ибо при этом у пациента невольно возникает "эффект протеста". Важно все же подчеркнуть, что любой метод лечения оказывается значительно эффективнее при соблюдении диетических ограничений и прекращении курения. Больному нужно предостеречься от употребления неизвестных продуктов и напитков, частых "гостевых перегрузок", поздних трапез перед сном. В период стойкой ремиссии диета может быть более либеральной, с исключением острой и пряной пищи. В пользу такой диетической тактики свидетельствует, с одной стороны, нереальность длительного соблюдения больным слишком строгой диеты, а с другой, - несомненный факт, что даже самые строгие диетические ограничения не предупреждают новых рецидивов.



Режим. Долгие годы считалось, что больные язвенной болезнью в период обострения должны находиться на щадящем и даже постельном режиме, они признавались нетрудоспособными и подлежали обязательной госпитализации. Сегодня, при достаточно простых схемах лечения, включающих только таблетированные формы лекарств, в госпитализации нет необходимости. Это касается неосложненных дуоденальных язв. При медиогастральных язвах госпитализация остается необходимой для проведения дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных язв, динамического наблюдения за больным, повторных эндоскопий с множественными биопсиями. Абсолютным показанием к госпитализации служит любое из осложнений или даже обоснованное на него подозрение. Относительным показанием к госпитализации является социальное неблагополучие пациентов (одинокие люди, хронические алкоголики, бомжи, наркоманы). Следует госпитализировать больных с медиогастральными язвами и осложнениями, не требующими срочной хирургической помощи (субкомпенсированный пилородуоденальный стеноз и др.). Эти больные могут направляться в терапевтические отделения общего профиля или специализированные гастроэнтерологические.

Вопрос о критериях временной утраты трудоспособности решается сегодня индивидуально с учетом характера работы. Люди, занимающиеся не слишком напряженным интеллектуальным трудом или легким физическим, могут продолжать свою профессиональную деятельность, соблюдая все врачебные предписания.

Санаторно-курортное лечение рекомендуется проводить лишь в стадии стойкой ремиссии (Железноводск, Боржоми, Ессентуки, Пятигорск, Моршин, Старая Русса и др.).

Фармакотерапия. С позиций сегодняшнего дня необходимо в фармакотерапии язвенной болезни выделять два главных направления: большинство больных подлежат антигеликобактерной терапии и лишь небольшая часть НР-неассоциированной язвенной болезни должна получать так называемую базисную терапию, вошедшую в клинику в 70-80-х годах и включающую современные антисекреторные препараты как в качестве курсового, так и профилактического лечения.

Антигеликобактерная терапия. Любая впервые выявленная язва или рецидив в сочетании с доказанной НР-инфекцией подлежат антигеликобактерной терапии вместе с антисекреторными препаратами. Одним из основных условий для эффективного подавления несколькими антибиотиками НР рассматривается необходимость снизить кислотную продукцию на 90% не менее чем на 18 часов (рН выше 3,0)

Применение эффективных комбинаций лекарственных средств делает необязательным контроль эрадикации в случае неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. У пациентов с язвенной болезнью желудка, осложненным течением язвенной болезни контроль эффективности эрадикационной терапии проводится не ранее, чем через 4-6 недель после ее окончания, по меньшей мере, двумя диагностическими методами (обычно гистологическим и уреазным). При сохранении инфицирования хеликобактером в связи с вероятной резистентностью микроорганизмов к одному из компонентов проведенного лечения повторный курс эрадикационной терапии проводится по новой схеме.

После окончания эрадикационной терапии с целью окончательного купирования клинических симптомов и достижения рубцевания язвы проводится лечение антисекреторным средством

Антацидные средства используются главным образом в качестве вспомогательных средств для быстрого купирования боли, диспепсии.

Контроль результатов рубцевания язв обычно проводят через 4 и 6 недель лечения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и через 6 и 8 недель при язвенной болезни желудка. Если язва не рубцуется в течение 12 недель, увеличивают исходную дозу ингибитора протонного насоса вдвое либо перевести пациента на терапию ингибиторами протонного насоса (если он до того получал лечение блокатором Н2-гистаминовых рецепторов).

Поддерживающая терапия считается необходимой в тех случаях, когда язвенная болезнь не ассоциирована с инфицированием хеликобактером, когда две попытки антихеликобактерной терапии не увенчались успехом, в случае осложненного течения язвенной болезни (при наличии в анамнезе перфорации язв, кровотечений), а также при наличии сопутствующих заболеваний, требующих постоянного приема нестероидных противовоспалительных средств. Рекомендуется ежедневный прием антисекреторных средств. Терапия "по требованию" подразумевает использование антисекреторных препаратов при появлении боли или дискомфорта в эпигастрии


Профилактика.


Профилактика язвенной болезни включает соблюдение гигиенических норм труда, быта и питания, воздержание от курения и систематического употребления алкоголя, отказ (по возможности) от приема лекарственных средств, повреждающих слизистую оболочку желудка (в частности, нестероидных противовоспалительных средств). Больные должны находиться под диспансерным наблюдением с активным проведением курсов противорецидивного лечения при обострении язвенной болезни.
Лечение проводится только под контролем специалиста.
Каталог: function
function -> Ревизия: 1 История изменений
function -> Ногтевая студия энджи наращивание ногтей, ресниц, визаж, солярий, spa-уход, биогель, экогель, маникюр, педикюр
function -> Студия красоты март beauty Salon “March” Парикмахерское искусство
function -> Инструкция для пользователей
function -> Инструкция по подготовке ответа на запрос «Сведения из свидетельства о смерти»
function -> Инструкция по подготовке ответа на запрос «Сведения из свидетельства о перемене имени»


Поделитесь с Вашими друзьями:




База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2023
обратиться к администрации

    Главная страница