Заболевания кисти



Скачать 168.11 Kb.
Дата01.01.2018
Размер168.11 Kb.
#6832




Заболевания кисти.

Среди заболеваний кисти особое место принадлежит прогрессирующему рубцовому перерождению ладонного апоневроза, которое быстро приводит к выраженной сгибательной контрактуре пальцев кисти и значительно снижает ее функциональные возможности.

Контрактура Дюпюитрена впервые была описана в 1614 г. Феликсом Платтером (Platter), считавшим, что деформация кисти обусловлена вывихом сухожилий сгибателей пальцев. О том, что причиной заболевания является поражение апоневроза, высказал предположение Cooper (1822). Со времени определения Дюпюитреном (Dupuytren) в 1832 году анатомического субстрата заболевания прошло почти 170 лет, однако, до настоящего времени сущность патологического процесса, развивающегося в кисти, раскрыта не до конца. В то же время высокая заболеваемость (до 6 % в структуре заболеваний кисти), большая частота неудовлетворительных результатов (до 30 %) в ходе хирургического лечения больных определяют актуальность рассматриваемой проблемы.

Заболевание встречается у мужчин. Рубцовые изменения апоневроза ладоней рук и подошв стоп классифицируют как болезнь «Дюпюитрена». В этом случае контрактура рассматривается как ведущий симптом болезни. Однако, чаще рубцовому перерождению подвергается лишь небольшая часть ладонного апоневроза на одной руке и в течение длительного времени рубцовые изменения не прогрессируют. В связи с этим единого взгляда на эти терминологию не существует. Также нет единого мнения об этиологии этого заболевания. В настоящее время рассматриваются теории: травматическая, эндокринная, авитаминоза Е, неврологическая, наследственная и др.

Клинические формы контрактуры Дюпюитрена, по классификации А.Е.Белоусова (1998), могут быть разделены по таким признакам, как локализация процесса, скорость его течения и степень развития (см. схему).
Контрактура Дюпюитрена
По локализации По скорости По степени

процесса течения процесса развития процесса




Распространенный Стремительный I степень

Билокальный Быстрый II степень

Монолокальный Медленный III степень

IV степень

При монолокальной форме контрактуры Дюпюитрена патологический процесс протекает в виде одного тяжа или узла. При билокальной форме в процесс вовлекаются две зоны кисти (например, V и I пальцы). В случае распространенной формы между различными очагами фиброза нельзя провести четкую границу. Иногда в процесс вовлекается вся кисть, а темпы развития заболевания носят стремительный (злокачественный) характер. В противоположность этому иногда встречается латентная форма заболевания, когда небольшое подкожное уплотнение существует многие годы практически –без всякого прогресса. С клинической точки зрения наиболее важным является деление контрактуры Дюпюитрена по степени развития.

I степень характеризуется наличием подкожного уплотнения на ладони, которое практически не ограничивает разгибание пальцев и не мешает больному в повседневной жизни. На этой стадии развития болезни оперативное лечение проводят редко.

II степень – ограничение пассивного разгибания пальца до 300. Данное ограничение функции кисти относительно невелико и не всегда является основанием для оперативного лечения. При радикальной апоневрэктомии разгибание пальцев удается восстановить в полном объеме.

III степень – дефицит разгибания пальца составляет от 300 до 900. В связи с распространенностью процесса оперативное лечение иногда представляет значительные трудности. Выведение пальца в положение полного разгибания нередко требует выполнения ладонной капсулотомии. Могут возникать дефицит кожи, избыточное натяжение сосудисто-нервных пучков пальцев. Оперативное лечение на данной стадии далеко не всегда приводит к полному восстановлению разгибания пальцев.

IV степень характеризуется вовлечением в патологический процесс сухожильного аппарата и суставных структур, а дефицит разгибания пальца превышает 900. Оперативное лечение имеет ограниченную эффективность и часто предполагает такие радикальные операции, как корригирующий артродез суставов пальцев и даже ампутации последних.




I


II

III

IV

Степени контрактуры Дюпюитрена.


За сохранение пальцев кисти выступал еще Р.Р.Вреден (1931). Он писал: «…Ампутация пальцев руки, ввиду огромной ценности их, всегда является противопоказанной… Легкомысленное отношение к ампутации с точки зрения современной хирургии представляет собой чудовищное явление, в основе которого лежат соображения далеко не научного характера». Существует 2 способа лечения - консервативный и оперативный.

Консервативное лечение показано при минимальной выраженности процесса, отсутствии контрактуры и быстрого прогрессирования заболевания. Возраст старше 70-75 лет не может служить абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению.

В комплекс консервативных методов входят инъекции витамина Е в больших дозах, суспензии гидрокортизона, различных ферментов (лидазы, ронидазы и др.), физиотерапевтические процедуры. Лечение продолжают 1-1,5 мес.

Оперативное лечение – основной способ лечения данного заболевания. Известны различные подходы к иссечению апоневроза – от полузакрытого подкожного пересечения и до иссечения апоневроза вместе с кожей и последующем открытом заживлении ран.

Арсенал хирургических методов включает:


  1. иссечение рубцово-измененного апоневроза:

  • кожа отделяется от рубца;

  • кожа с рубцом (гидропрепаровка);

  1. полузакрытое подкожное пересечение тяжей;

  2. апоневрэктомия с капсулотомией;

  3. предварительное выделение сосудисто-нервного пучка, апоневрэктомия и т.д.

Доступы наиболее предпочтительно делать линейными, над рубцами. Они позволяют в последующем выполнять Z-пластику кожи, если это потребуется для закрытия раны без натяжения кожных лоскутов.

Методика оперативного лечения основана на следующих принципах:

а) выполнение линейных доступов над рубцовыми тяжами;

б) предварительное выделение сосудисто-нервных пучков с применением микрохирургической техники;

в) радикальная апоневрэктомия с отсечением корня апоневроза;

г) первичное закрытие раны;

д) комплексное восстановительное лечение в послеоперационном периоде.


Основные принципы хирургического лечения больных с контрактурой Дюпюитрена:

1. Оперативные вмешательства больным по поводу контрактуры Дюпюитрена III-IV степени, рецидивов заболевания должны выполняться только в специализированных стационарах.

2. Тотальная и субтотальная апоневрэктомия должна рассматриваться как микрохирургическая операция. Включение апоневрэктомии в разряд микрохирургических операций диктует соблюдение следующих правил:


  • наличие подготовленной бригады, включающей, помимо хирурга, двух ассистентов;

  • наличие специального инструментария;

  • адекватная освещенность операционного поля, наличие средств оптического увеличения.

3. Обескровливание операционного поля пневматическими жгутами. Для улучшения идентификации сосудисто-нервных пучков кровь из кисти перед наложением жгута не отдавливают.

4. Доступы на кисти необходимо производить с учетом ее кровоснабжения.

5. Апоневрэктомию следует дополнять максимально радикальным иссечением всех продольных, поперечных и вертикальных тяжей.

6. Тщательный гемостаз в ходе операции и по ее завершению.

7. Послеоперационные раны следует ушивать, дефекты кожи – замещать местными тканями.

8. В послеоперационном периоде проводить мероприятия, направленные на быстрейшее восстановление микроциркуляции в кожных лоскутах:



  • гипербарическая оксигенация;

  • внутривенная инфузионная терапия с введением реологических растворов;

  • назначение антигипоксантов.

9. Обездвиживание сегмента выполнять гипсовой лонгетной повязкой в течение первых суток дополняя умеренно-давящей повязкой с применением поролона.

10. Комплексное физиотерапевтическое лечение, ранняя кинезо- и, при необходимости, медикаментозная терапия.


Техника операции.

При планировании операции учитывают сочетание кожного, апоневротического и артрогенного компонентов контрактуры Дюпюитрена, возраст пациента и длительность заболевания. Планирование включает нанесение оптимальных разрезов, чаще всего по ходу измененных лучей апоневроза. При выполнении широких фигурных доступов наиболее измененная кожа и апоневротические узлы оказываются в вершинах кожных лоскутов, что предупреждает в последующем развитие ишемических нарушений на острие фигурных лоскутов. Отдельные короткие разрезы на пальцах и ладони, поперечные доступы, выкраивание остроконечных лоскутов, по нашему мнению, не позволяют избежать ошибок при рассечении рубцов и удалении измененного апоневроза.

Вторым этапом определяют ход сосудов, в частности, поверхностных артерий артериальной дуги кисти и отходящих от нее общих пальцевых артерий. Последовательно выделяют артерии и нервы из рубцов. После чего иссекают рубцово-измененный апоневроз с «вертикальными» тяжами. При таком подходе кожа становится мобильной, устраняется ее ригидность. Не можем согласиться с авторами, рекомендующими иссекать истонченные кожные лоскуты, а дефекты замещать свободными кожными трансплантатами. Дефекты покровных тканей устраняют перемещением кожно-фасциальных лоскутов. При выраженном артрогенном компоненте контрактуры выполняют капсулотомию. Дефект капсулы не ушивают. Капсулотомия позволяет избежать фиксации пальца в положении подвывиха в пястно-фаланговом и межфаланговом суставах, что порой наблюдается при выполнении редрессации. Для фиксации пальцев в разогнутом положении, при необходимости, применяют спицы Киршнера, проведенные трансартикулярно. Рану в ходе операции постоянно орошают физиологическим раствором.

Иммобилизацию гипсовой лонгетой выполняют в среднефизиологическом положении кисти. Срок иммобилизации и время начала разработки движений в каждом конкретном случае выбирают индивидуально. Движения пальцами рекомендуют после спадения реактивного отека с 3-5 дня дозировано под контролем лечащего врача.

Наиболее типичные ошибки:

1. Переоценка хирургом своих возможностей, недостаточные знания топографической анатомии кисти. Большинство осложнений, таких как повреждения нервов и артерий, возникает тогда, когда эти структуры смещаются рубцами, и хирург, даже хорошо знающий топографическую анатомию, иссекает рубцы там, где, по его мнению, сосудов и нервов быть не должно.

2. Выполнение оперативных вмешательств по поводу контрактуры Дюпюитрена в амбулаторных условиях.

3. Неадекватная предоперационная подготовка больного и кисти.

4. Нерациональные доступы, не учитывающие источников кровоснабжения кожи кисти и расположение рубцово-измененных тяжей апоневроза.

5. Значительная травматизация тканей в ходе операции из-за отсутствия инструментария, оснащения и недостаточного опыта.

6. Недостаточное освещение операционного поля и отказ от применения средств оптического увеличения, что затрудняет ориентировку хирурга в операционной ране и приводит к ятрогенным повреждениям тонких структур кисти.

7. Отсутствие тщательного гемостаза, что приводит к формированию обширных гематом в ложах кисти, формированию массивных рубцов, замедляющих процесс заживления ран.

8. Иссечение только грубо измененной части апоневроза или его рассечение, что очень быстро приводит к рецидиву.

9. Недооценка реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.


Реабилитационное лечение после иссечения ладонного апоневроза.
Важную роль восстановительного лечения определяют следующие факторы: волярная часть кисти и пальцев после операции представляет собой обширную раневую поверхность, закрытую (и то не всегда) кожей. Кожный покров имеет серьезно нарушенный в результате оперативного вмешательства кровоток. Некротические участки после коагуляции тканей усугубляют нарушение питания сегмента. Реактивный артрит после артротомии (одной или нескольких) дополняет картину ранних послеоперационных нарушений. Сама по себе хорошо выполненная операция еще не дает оснований надеяться на хороший исход. Положительный результат становится достижимым только в том случае, если предоперационная подготовка, оперативное вмешательство и послеоперационный реабилитационно-восстановительный комплекс планируются одновременно и проводятся последовательно.

Планирование реабилитационно-восстановительных мероприятий включает несколько периодов:



  • дооперационный период;

  • ранний послеоперационный период (до 10 суток);

  • поздний послеоперационный период (до 30 суток);

  • отдаленный послеоперационный период (свыше 30 суток);

  • период стойких остаточных нарушений функции кисти.

В дооперационном периоде основное внимание уделяют подготовке кожи кисти, суставов пальцев, устранению десмогенных контрактур.

За 3-4 дня до операции кисть 1-2 раза в день в течение 20-30 минут обрабатывают теплым содовым раствором, моют губкой или щеткой. Ногти коротко подстригают. Очаги мацерации в складках согнутых пальцев обрабатывают растворами спирта (йод 3%-5% , бриллиантового зеленого 1% и т.п.).

Оперативное вмешательство выполняют только на тщательно подготовленной кисти. Задача этого этапа лечения – не только иссечь рубцовые ткани, но и создать оптимальные условия для заживления раны.

В раннем послеоперационном периоде пальцы кисти должны быть фиксированы в правильном положении до заживления раны. С 4-5 дня после операции разрешают легкие активные движения пальцами в объеме 60о-90о в 3-х суставах 3-5 раз в сутки, за исключением обездвиженных. Движения должны осуществляться медленно, но с достаточной силой сокращения мышц сгибателей, что позволяет сухожилиям сгибателей перемещаться в костно-фиброзных каналах (профилактика теногенных контрактур).

Разработка ограниченных по амплитуде движений в суставах преследуют главную цель - растянуть капсулу и, кроме того, улучшить питание суставных хрящей. В то же время она не должна препятствовать процессу адгезии и адаптации отслоенного кожного лоскута.

Окончание раннего послеоперационного периода совпадает по времени со снятием кожных швов. Лечение больного на этом этапе не должно заканчиваться. Если не проследить больного еще в течение 3-4 недель, очень высок риск получить негативные последствия – формирование грубых рубцов, контрактур, частичных некрозов кожных лоскутов.

Чтобы избежать этого, необходимо продолжить наблюдение за больным, с осмотрами 1-2 раза в неделю. Динамика положительных (или отрицательных) тенденций раневого процесса продолжается 6-8, а в некоторых случаях 10-12 месяцев после операции.

Реабилитационное лечение включает тепловые физиопроцедуры, дозированные движения и электролечение (УВЧ, КВЧ-терапию, электромиостимуляцию мышц сгибателей и разгибателей пальцев кисти). Лечебная физкультура и восстановление утраченных функций кисти обеспечивают возвращение больного к исходному уровню качества жизни.

Сухожильный ганглий.
Это самое частое опухолевидное образование кисти, локализирующееся чаще всего на тыле кисти. В происхождении ганглия ведущим моментом является травма или физическая нагрузка. Новообразование возникает в результате перерождения соединительной ткани (Lidderhjse, Stanl). Представляет собой образование удлиненной формы, находящиеся в проекции того или иного сухожилия. Консистенция может быть от мягкой, эластичной до твердой. Окружающие ткани не препятствуют его смещению. Перемещение сухожилия в канале вызывают слабую болезненность (не путать с тендовагинитом!).

Содержимое ганглия на вид - студенистая масса, от бесцветной окраски до желто-бурой, в зависимости от «возраста» ганглия.

Лечение.

Наиболее эффективно оперативное лечение. Все другие способы (пункции, дренирование, раздавливание и т.п.) – как правило, приводят к рецидиву.

Техника операции.

Анестезия местная инфильтрационная. Прямой или изогнутый разрез по ходу сухожилия в стороне от него. Иссечение ганглия – процедура, требующая внимания и аккуратности. Во избежание рецидива следует полностью удалить измененные ткани. Оставление даже небольшого участка может привести к рецидиву. После иссечения ганглия синовиальное влагалище не ушивается, накладываются кожные швы. Обездвиживание кисти и пальцев необходимо только на срок до исчезновения послеоперационного отека (4-5 дней). В дальнейшем рекомендуют осторожную разработку движений, так как в противном случае может возникнуть рубцовая недостаточность заинтересованного сухожилия. Удаленная часть сухожильного влагалища при правильной разработке движений не препятствует функции.


Гигрома.
Опухолевидное образование округлой формы,1-2 см в диаметре, редко - больше. Гигромы локализуются чаще всего на тыле лучезапястного сустава, но могут возникать и в других суставах.

Происхождение гигромы – из суставной капсулы. В начальных стадиях формирования гигрома может иметь сообщение с полостью сустава. Признаком «молодой» гигромы является ее исчезновение при надавливании пальцем или изменении положении кисти. При этом содержимое гигромы через соустье уходит в полость сустава. В застарелых случаях гигрома часто отшнуровывается от сустава и тогда часто диагносцируется как ганглий. Иногда сообщение между гигромой и суставом сохраняется через узкую ножку с небольшим отверстием. Пациентов больше всего беспокоит косметический дефект. Как и сухожильный ганглий, гигромы чаще возникают у женщин.

Лечение.

Гигрома подлежит хирургическому лечению. Оперативное вмешательство заключается в иссечении гигромы вместе со стенками и перевязке ножки, если таковая имеется. Определенные сложности могут возникнуть, если ножка гигромы уходит под связку разгибателей запястья. В этом случае связка может быть частично резецирована (но не более чем на ½ ширины), и тогда открывается доступ к ножке. Рассечение связки с целью удаления гигромы недопустимо! Чтобы надежно избавить больного от рецидива, в качестве дополнительной меры допустимо обработать ложе удаленной гигромы биполярным электрокоагулятором. Рубцовая ткань, которая образуется на этом месте, не даст возможности образоваться гигроме повторно.


Этапы операции удаления гигромы.

После удаления опухоли рекомендуется ношение гипсовой лонгеты или подвешивающей повязки в течение 10-14 дней. Проводится физио-терапевтическое лечение по общим правилам.

В последующем нагрузку на лучезапястный сустав увеличивают, постепенно доводя до полной за 2-3 недели.

Рецидивы при правильном лечении редки, хотя образование гигромы другой локализации в пределах того же сустава в принципе возможно.
Липомы.
Липома – доброкачественная опухоль, исходящая из жировой ткани. Это подкожное образование, мягкое, безболезненное, более или менее смещаемое. Неврологических и сосудистых расстройств не вызывает. Чаще липомы образуются на ладонной поверхности кисти и медленно растут, доставляя пациенту лишь небольшие неудобства при физической работе. Со временем опухоль может достигнуть значительных размеров и даже прорасти на тыльную поверхность кисти, проникнув туда через межпястные щели.

Лечение - хирургическое. Удаление опухоли проводится через полуовальный или линейный доступ путем вылущивания опухоли, которая имеет тонкостенную капсулу и достаточно легко удаляется. В послеоперационном периоде обеспечивается покой кисти на 5-7 дней. Иммобилизации не требуется.


Фибромы.
Фиброма – доброкачественная опухоль, исходящая из фасциальных образований кисти и пальцев. В отличие от липомы располагается глубоко и в начальных стадиях проявляется только непонятной болезненностью в том или ином отделе кисти. Со временем могут появиться признаки раздражения какого-либо из нервов кисти. Плотное несмещаемое образование, пальпирующееся под кожей, может достигать размеров до 5 см в поперечнике. Отличие от контрактуры Дюпюитрена – овальная форма, отсутствие прорастания на пальцы в виде тяжей.

Лечение - хирургическое. При удалении следует помнить, что в толще фибромы могут оказаться сосуды и нервы данного отдела кисти. Целесообразно удаление начинать не с иссечения фибромы, а с ревизии близлежащих сосудисто-нервных образований и выделения их из опухоли. После этого удаление самой опухоли не представляет собой проблемы, а послеоперационный период пройдет гладко и успешно. Швы снимаются на 12-14 сутки. Иммобилизации, как правило, не требуется, а движения кистью и пальцами разрешают с 5-7 дня после операции.


Хондромы и энхондромы.
Хондрома и энхондрома – доброкачественные костные опухоли. характеризующиеся медленным ростом, скудной симптоматикой в начальном периоде роста. Нередко диагноз ставиться только после того, как произошел патологический перелом на месте опухоли. Может возникнуть на любой кости кисти в любом ее отделе, но чаще поражаются пястные кости и кости фаланг пальцев в метафизарных зонах. Прорыв опухоли за пределы костной ткани характеризует далеко зашедший деструктивный процесс, при котором прочность пораженной кости резко ослабляется. На рентгенограммах хондромы и энхондромы обнаруживаются в виде внутрикостных или пристеночных образований со вздутием и разрушением эндоста. Часто от костной трубки на месте опухоли остается только кортикальный слой незначительной толщины.

Лечение - хирургическое. Доступ к опухоли следует планировать с таким расчетом, чтобы сохранить капсульно-связочный аппарат суставов и сухожилия сгибателей и разгибателей пальцев. Это трудная, но разрешимая задача. Рассмотрим несколько примеров.

Пример 1.

Опухоль расположена на уровне средней фаланги, у ее основания. В этом случае для доступа целесообразно использовать не тыльный, а боковой доступ, проходящий по средней линии пальца. После рассечения кожи обнаружится боковая порция разгибателей, треугольная связка межфалангового сустава. Отодвинув сухожилья боковой порции разгибателя волярно, а центральную - в сторону, получим площадку около 1 см2. Этого вполне достаточно для экскохлеации опухоли в таком труднодоступном месте.

Пример 2.

Опухоль исходит из основания проксимальной фаланги. Доступ может быть тыльно-боковым или боковым, по средней линии пальца. Сместив те же сухожилия, получим площадку 1,5 – 2,0 см2. Удаление опухоли и пломбировка полости проводится по общим правилам.

Пример 3.

Расположение опухоли вблизи пястно-фалангового сустава, на пястной кости. Доступ планируется с таким расчетом, чтобы не входить в контакт с сухожилием разгибателя соответствующего пальца. Для этого линейный разрез делается в межпястном промежутке, с перевязкой всех вен тыла кисти на уровне разреза. Следует принимать меры и к сохранению межсухожильных связей в этой зоне, так как они препятствуют вывихиванию сухожилий.

Осуществив доступ к измененному участку кости, следует острым узким долотом сформировать «окно» возможно большего размера, через которое выполняется экскохлеация или пристеночная резекция измененной части кости. Существенную помощь в этом могут оказать зубоврачебные твердосплавные боры. Закрепленные в малогабаритной дрели или непосредственно в наконечнике бормашины, они позволяют провести качественную обработку полости. В дальнейшем полость может заполняться мышцей, костным аутотрансплантатом или костной крошкой. Имеются сведения о полезности заполнения таких полостей ферментами (лидаза, химотрипсин и т.д.). Растворяя остатки опухоли, они способствуют хорошей реституции костной ткани даже без костной пластики. Если же костная пластика все-таки выполняется, то заслуживает особого внимания выбор зоны забора донорской кости. Принимая во внимание небольшой объем костной ткани требующийся для пломбировки костной полости, нецелесообразно использовать крыло подвздошной кости. В своей практике мы используем участок, вполне пригодный для таких целей. Он находится в области метаэпифиза лучевой кости под лучевым разгибателем кисти. Из линейного доступа (около 3см) сухожилие извлекается из канала и берется на держалку. П-образно выкраивается часть синовиальной оболочки с надкостницей (нельзя их расслаивать!). Под этим «клапаном» с помощью желобоватого долота забирается аутотрансплантат нужного размера. При необходимости губчатая кость может быть дополнительно извлечена костной ложкой в нужном объеме. После этого «клапан» укладывается на место и фиксируется 2-3 швами рассасывающимся материалом (нить 4/0-5/0 PDS II ). Туда же укладывается сухожилие. Синовиальная оболочка также ушивается 2-3 швами рассасывающейся нитью.



Наиболее частая локализация энхондром и этапы их экскохлеации.


Преимущества данного способа заключается в том, что не требуется обезболивания другого сегмента, где предполагается взять аутокость, костный материал наилучшим образом соответствует потребностям данного вида костной пластики. Лучевой разгибатель кисти выбран нами не случайно. Это мощная мышца с толстым сухожилием и, при правильном руководстве больным, в послеоперационном периоде легко сохранить движения лучевого разгибания кисти. Образующиеся после такой операции рубцы на сухожилии бывают небольшими и легко поддаются растяжению. В отдельных случаях, когда опухоль разрушает суставной конец той или иной кости, приходится выполнять артродез, используя толстый кортикальный аутотрансплантат. В этом случае также удобно использовать участок диафиза лучевой кости, который выпиливается циркулярной или осциллирующей пилой. Артродез выполняется с установкой пальца в удобном функциональном положении.
Каталог: files -> file -> university -> cafedry -> travmatologii-ortopedii -> files -> lekcii
cafedry -> «интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности»
cafedry -> Цитология
cafedry -> Обучающие и контролирующие задания по гинекологии для определения исходного уровня знаний студентов 5 курса лечебно-профилакти
cafedry -> Автоматизированная система экспертного контроля знаний
cafedry -> Острая почечная недостаточность
cafedry -> Тесты по педиатрии и сестринскому делу в педиатрии Для студентов 3 курса
cafedry -> Вопросы для подготовки к зачету для студентов 6 курса лечебного факультета
cafedry -> Первичная открытоугольная глаукома
lekcii -> … Нет ни одной части тела, в которой бы
lekcii -> Переломы и вывихи костей кисти и пальцев

Скачать 168.11 Kb.

Поделитесь с Вашими друзьями:




База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2022
обратиться к администрации

    Главная страница