Замечания к проекту



Скачать 43.28 Kb.
Дата09.08.2019
Размер43.28 Kb.
#127761

ЗАМЕЧАНИЯ К ПРОЕКТУ

«Стандарта патологоанатомического исследования опухолей щитовидной железы»

(автор – к.м.н. Воробьев С. Л., Национальный центр клинической морфологической диагностики, Санкт-Петербург)




  1. По-видимому, на самом деле речь идет не о стандарте, а о рекомендациях, касающихся морфологической диагностики опухолей щитовидной железы. Клинические рекомендации по диагностике узлового зоба и рака щитовидной железы у взрослых ранее уже были изданы. Главная проблема создания «Стандарта морфологической диагностики», на мой взгляд, лежит не столько в плоскости сведения воедино норм и правил обработки морфологического материала на разных этапах морфологической диагностики, сколько в плоскости организации службы морфологической диагностики в нашей стране. Не секрет, что за редким исключением, к которым относится Национальный центр клинической морфологической диагностики в Санкт-Петербурге, а также небольшое количество патолого-анатомических отделений и отделов патоморфологии федеральных (национальных) центров, службы цитологической и гистологической диагностики относятся к разным структурным подразделениям, зачастую не имеющие единой базы данных, а, следовательно, и преемственности в осуществлении предоперационной, интраоперационной, послеоперационной диагностики.

  2. Подготовленный С.Л.Воробьевым проект «Стандарта…» основан на рекомендациях иностранных сообществ AJCC, UICC и новой международной гистологической классификации ВОЗ. Очевидно, что не все положения могут быть механически перенесены на российскую действительность. Например, на стр. 1 в разделе, посвященном интраоперационным «срочным» цитологическим и гистологическим исследованиям перечислены «случаи» обоснованности их выполнения, в частности при «обнаружении в ткани ЩЖ ранее не установленного подозрительного на злокачественную опухоль очага/очагов поражения, а также при выявлении изменений в ткани железы, противоречащих предоперационному представлению о болезни». Не секрет, что существуют и другие точки зрения на обоснованность срочных интраоперационных цитологических и гистологических исследований, порой объясняющихся тем, каким из методов владеет специалист, проводящий интраоперационное исследование и специалист, формулирующий показания к интраоперационному исследованию. Кстати заметить, что показания формулирует хирург и вопросы, поставленные хирургом перед морфологом во время хирургического вмешательства могут отличаться. Следует определить перечень вопросов, предварительно обсудив выполнимость задач с хирургами.

  3. На стр. 2 неудачно использование название раздела «Основные подходы..», в котором речь идет на самом деле о рекомендациях по включению в бланк направления на морфологическое исследование необходимой информации. Кстати, по-видимому, в текст указанного раздела вкралась опечатка, согласно которой «отмечается тенденция к органосохраняющим операциям в случаях диагностики по материалам ТАБ папиллярной карциномы малых размеров 2,0-3,0 см (!). Какой же тогда размер опухоли может считаться крупным?

  4. На стр. 3 утверждается целесообразность исследовать нефиксированной ткань ЩЖ, и приведена схема плоскостей рассечения ткани, используемая и рекомендуемая Y.Nikiforov et al. для повсеместного использования. Данному утверждению есть оппоненты. Во-первых, нефиксированная ткань при вырезке подвергается механическим изменениям, порой затрудняющим правильную интерпретацию изменений, связанных с объективной оценкой злокачественного потенциала опухоли, а потому многие морфологи перед вырезкой операционного материала ЩЖ предпочитают его фиксировать. Во-вторых, схема вырезки и взятия образцов ткани должна определяться не столько объемом хирургического вмешательства, сколько размером узлового образования. На той же странице автором даны рекомендации по восстановлению общего размера образования в случае, «если материал раскускован». По-видимому, заслуживает рекомендации запрет и указание на недопустимость для хирургов направления на морфологическое исследование фрагментированного материала, рассеченного в произвольно выбранных или взаимно перпендикулярных плоскостях.

  5. На стр. 4 перечислены стандартные окраски материала ТАБ, включая окраску Папаниколау с обязательной быстрой предварительной фиксацией материала ТАБ спиртом с указанием недопустимости окраски цитологических препаратов гематоксилином и эозином. Возникает вопрос, а как же тогда окрашивать мазки по Папаниколау?

  6. На стр. 5 автор упоминает следующую классификационную категорию «низкодифференцированную фолликулярную карциномы», которой в международной классификации не существует, на самом деле она имеет название просто низкодифференцированной карциномы. На той же странице речь идет о «распространении опухоли за пределы капсулы ЩЖ в окружающую жировую ткань, что расценивается как неблагоприятный прогностический фактор, что влияет на стадирование неоплазии». По-видимому, данное толкование международной классификации TNM носить несколько упрощенный характер.

  7. Неудачно использование в тексте «Стандарта…» некоторых выражений, таких как «стадирование», «градирование», «морфологическое строение» и др. Что касается предложения отражать в гистологическом заключении наличие собственной капсулы папиллярного рака, то это закреплено в новой классификации, выделяющей инкапсулированный вариант. Не совсем понятно предположение автора о возможности развития «первичной плоскоклеточной карциномы ЩЖ» из очагов плоскоклеточной метаплазии в длительно существующих папиллярных карциномах.

  8. Для фолликулярной карциномы не совсем четко прозвучали выделенные в новой классификации три типа опухолей: минимально инвазивные, инкапсулированные с сосудистой инвазией и широко инвазивные (стр. 10).

  9. На стр. 12 в абзаце, посвященном медуллярной карциноме, сказано, что «одним из обязательных тканевых исследований операционного материала является выявление RET-мутации для исключения генетической формы». Для семейных форм медуллярного рака характерно наличие Germ-line мутаций, как правило устанавливаемых в лимфоцитах периферической крови.

  10. На последней странице, представляющей новую международную классификацию, веретеноклеточная эпителиальная опухоль с тимической дифференцировкой представлена как «веретеноклеточная эпителиальная карцинома с тимической дифференцировкой». По-видимому, это не совсем корректно сделанный перевод с английского на русский язык, так как термин «карцинома» уже подразумевает эпителиальную природу опухоли.

Следовательно, для издания текста рекомендаций необходима его существенная правка с обсуждением в широком кругу заинтересованных специалистов, принимающих участие в мультидисциплинарном диагностическом процессе.


С уважением,

А.Ю.Абросимов


10 марта 2018 г.

Скачать 43.28 Kb.

Поделитесь с Вашими друзьями:




База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2022
обратиться к администрации

    Главная страница