Занятие 2. «Клиническая фармакология антиангинальных и кардиотонических средств. Фармакотерапия ибс и сердечной недостаточности»

Междисциплинарные связи

1. 
   М.Д. Гаевой, В.И. Петров. «Основы фармакотерапии и клинической фармакологии» Ростов-на Дону. Издательский центр «МарТ», 2010. С.А.
   
2. 
   Тесты и ситуационные задачи по курсу «Клиническая фармакология». – М.: Мастерство: Высшая школа, 2002.
   
3. 
   Воронов Г., Захаренко А. Клиническая фармакология. – Минск: Высш. школа. – 2011.
   
4. 
   Анисимова Н.Б. Клиническая фармакология. – Ростов – на - Дону: «Феникс», 2005.
   
5. 
   Большая Российская энциклопедия лекарственных средств. В 2 т. – М.: Ремедиум, 2001.
   
6. 
   Государственная фармакопея СССР. – XI изд.
   
7. 
   Машковский М.Д. Лекарственные средства. – М.: Новая волна, 2000.
   
8. 
   Справочник ВИДАЛЬ. Лекарственные препараты в России. – М.: OYPEE-Астра Фарм Сервис.
   
9. 
   «Стандарты неотложной помощи» приказ МЗРФ от 25 сентября 2006 г. № 670.
   

1. 
   .Б. Анисимова, Л.И. Литвинова. Клиническая фармакология, издательство «Феникс», 2005г
   
2. 
   Г.Г. Воронов, А.Г. Захарченко. Клиническая фармакология Минск. Высшая школа. 2004г.
   
3. 
   А.Н.Нагнибеда «Синдромная патология, дифференциальная диагностика и фармакотерапия», СпецЛит, Санкт-Петербург, 2013г.
   

4. 
   Критерии оценки ответов на вопросы фронтального опроса
   

4 («хорошо») - ответ неполный, неточности в ответе;

3 («удовлетворительно») - ответ неполный, ошибки в ответе.

2 («неудовлетворительно») - ответ неправильный (отсутствует).

Сердечно-сосудистые заболевания, в первую очередь ИБС, стойко занимают первое место в структуре смертности и инвалидизации в любой стране мира, в том числе и в России.

Инфаркт миокарда — распространенная острая форма ИБС является самой частой причиной внезапной смерти. Он поражает наиболее активные слои населения, смертность от инфаркта миокарда ранее достигала 50% и более. И в настоящее время проблема лечения инфаркта миокарда решена не до конца, но больничная смертность снизилась до 13—17%.

Сердечная недостаточность является следствием какого-то патологического состояния, заключающегося в декомпенсации сократительной функции миокарда в условиях рабочей нагрузки. Причины развития острой сердечной недостаточности могут быть связаны не только с патологией сердечно-сосудистой системы, но и экстракардиальными, а это значит, что с данной патологией встречаются медицинские работники различного профиля.

Очень важным по фактору времени является догоспитальный этап, задержка при оказании неотложной помощи может неблагоприятно сказаться на прогнозе.

Лечение в начальном периоде заболевания должно быть направлено на быстрое и полное устранение болевого синдрома, что является профилактикой кардиогенного шока.

Фельдшеру необходимо не только уметь выявлять основные симптомы острых форм ИБС и острой сердечной недостаточности, но и оказать неотложную помощь при приступе стенокардии, инфаркте миокарда, кардиогенном шоке, приступе сердечной астмы, отеке легких, тромбоэмболии легочной артерии. Принципы неотложной помощи базируются на знании фармакодинамики и фармакокинетики антиангинальных и кардиотоничексх средств, определении показаний и противопоказаний к их применению.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ СРЕДСТВ

Антиангинальные средства предназначены для лечения различных форм ишемической болезни сердца (ИБС). ИБС – это острое или хроническое несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и уровнем его доставки по коронарным сосудам (ишемия – это уменьшение кровоснабжения участка тела)

1. 
   Внезапная коронарная смерть.
   
2. 
   Стенокардия (стабильная, нестабильная)
   
3. 
   Инфаркт миокарда.
   
4. 
   Кардиосклероз.
   

В основе патогенеза – ишемия миокарда.

1. 
   Снижение потребности миокарда в кислороде за счёт:
   
   1. 
      снижения частоты сердечных сокращений;
      

2. 
   Снижение тонуса коронарных сосудов и, как следствие, усиление коронарного кровотока.
   

Основные классы применяемых на современном этапе антиангинальных средств следующие:

1. 
   нитраты;
   
2. 
   β – адреноблокаторы;
   
3. 
   антагонисты ионов кальция;
   
4. 
   препараты, улучшающие микроциркуляцию крови и дезагреганты.
   

В настоящее время используются три группы нитратов:

• 
  группа нитроглицерина (тринитрат глицерина),
  
• 
  группа изосорбит-динитрата
  
• 
  группа изосорбит-5-мононитрата.
  

• 
  снимают спазм коронарных сосудов;
  

• 
  уменьшают нагрузку на миокард, так как кровь депонируется в расширенной венозной сети и уменьшается возврат крови к сердцу.
  

1. 
   таблетки (или капсулы) для приёма под язык;
   
2. 
   таблетки для приёма внутрь (пролонгированные);
   
3. 
   инфузионные формы;
   
4. 
   аэрозоли;
   
5. 
   буккальные пластинки;
   
6. 
   трансдермальные пластыри и мази.
   

• 
  принимать нитроглицерин следует в самом начале приступа и при боли любой интенсивности;
  
• 
  если боль не купировалась в первые 5 минут, допускается приём ещё одной таблетки или затем через 5 минут - ещё одной;
  
• 
  если боль не купируется в течение 20 минут, необходимо вызвать специализированную кардиологическую бригаду;
  
• 
  в течение дня можно принимать столько таблеток нитроглицерина, сколько будет приступов стенокардии;
  
• 
  лучше всего принимать нитроглицерин сидя, так как при первом приёме может наступить ортостатическая гипотония, а в полусидячем положении часть крови депонируется в нижних конечностях;
  
• 
  необходимо правильно хранить нитроглицерин: на свету он разлагается, ватная пробка может адсорбировать часть препарата;
  
• 
  хранить препарат следует не более 1-2 месяцев после вскрытия упаковки с таблетками;
  
• 
  важно предупредить больного о возможных наиболее частых побочных эффектах нитроглицерина.
  

• 
  Головная боль, обусловленная расширением мозговых вен, которые растягивают мозговую оболочку, богатую болевыми рецепторами. Через 1-2 недели может пройти самостоятельно. Для коррекции боли можно применить валидол, парацетамол и другие анальгетики.
  
• 
  Толерантность (устойчивость) может развиться при длительном приёме. Для профилактики необходимо отмена на короткое время препаратов нитроглицерина.
  
• 
  Тахикардия, снижение АД. Чтобы этого избежать необходимо индивидуально подбирать дозу.
  
• 
  Большинство коронаролитиков вызывает «синдром обкрадывания», то есть кровь из зоны ишемии оттекает в расширенные препаратом другие сосуды сердца, ещё более обедняя ишемизированную зону кислородом и питательными веществами.
  

2. Наиболее популярны лекарственные формы нитроглицерина для приёма внутрь – пероральные пролонгированные препараты (сустак, нитронг, нитросорбит, нитрогранулонг). Это препараты с продлённым до 3-5 часов фармакологическим действием.

3. Инфузионные формы: нитроглицерин (перлинганит) в растворе: нитроглицерин 1 % или 0,1% раствор мл 5 мл в ампуле. – 2 мл в 200 мл физ. раствора в/в капельно медленно под контролем АД.

4. В последние годы начали использовать аэрозольные формы – изокет, аэросонит, изомак-спрей, мононит; которые действуют в 2 раза быстрее, чем таблетка нитроглицерина, принятая под язык. Их эффект продолжается до 4-5 часов, а у мононита – даже 12 часов. Недостаток аэрозолей: могут разрушать озоновый слой атмосферы за счёт входящего в них фреона. У изокета нет фреона.

5. Буккальные пластинки:

В клинической практике широко применяется препарат тринитролонг. Он в виде полимерной пластинки наносится на область десны. При этом происходит его медленное всасывание, а при необходимости больной может ускорить наступление эффекта с помощью полизывания кончиком языка пластинки препарата. В большинстве случаев достаточно одной пластинки в сутки, при этом риск развития толерантности минимален.

7. 
   Трансдермальные формы нитроглицерина (нитромазь) в настоящее время используются реже в связи с выявленными недостатками: нестабильной биодоступностью, раздражением кожи, отсутствием стабильного эффекта в течение суток.
   

• 
  выраженная гипотония;
  
• 
  геморрагический инсульт;
  
• 
  закрытоугольная глаукома.