Занятие 2. «Клиническая фармакология антиангинальных и кардиотонических средств. Фармакотерапия ибс и сердечной недостаточности»



страница3/5
Дата28.11.2017
Размер0.73 Mb.
ТипЗанятие
1   2   3   4   5

Принцип действия β--блокаторов


Гормон адреналин увеличивает частоту и силу сердечных сокращений. Действие β-блокаторов заключается в том, что они блокируют так называемые β-адренорецепторы, “заслоняя” сердце от воздействия адреналина и других “разгоняющих” гормонов. В результате работа сердца облегчается: оно сокращается реже и с меньшей силой, кровяное давление понижается.

β-адренорецепторы расположены в миокарде (β1-АР), сосудах, бронхах, кишечнике, матке (β2-АР), жировой ткани (β3-АР).

β-адреноблокаторы делятся на селективные (действующие на β1-АР) и неселективные (действующие на β1 и β2-АР).
Кардиоселективные β-адреноблокаторы воздействуют только на сердце, уменьшая частоту сердечных сокращений, сократимость и напряжение миокарда, а следовательно и потребность миокарда в кислороде, снижается уровень артериального давления. К ним относятся:


  • Атенолол

  • Бисопролол

  • Бетаксолол (Локрен)

  • Метопролол (Корвитол, Эгилок ).

  • Талинолол ( Корданум ).


Неселективные β-адреноблокаторы – это анаприлин (обзидан, пропранолол), вискен, тразикор, коргард и др. Они аналогично действуют на частоту сердечных сокращений и артериальное давление, но обладают массой нежелательных воздействий на другие органы, поэтому:

      1. могут вызвать бронхоспазм у лиц, страдающих бронхиальной астмой;

      2. усиливают секрецию пищеварительных желёз, ограничивающих их применение при патологии желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, колиты и т. п.);

      3. пролонгирую сахароснижающий эффект инсулина, что запрещает их использование при сахарном диабете.


Все β-адреноблокаторы обладают следующими побочными эффектами:

  1. ухудшение почечного кровотока;

  2. ухудшение липидного спектра крови;

  3. вызывают синдром «отмены», проявляющийся в тахикардии, повышении потребности сердца в кислороде после резкой отмены β-блокаторов, грозящими осложнениями вплоть до инфаркта миокарда, гипертонического криза. Поэтому необходимо постепенное снижение дозы перед отменой 50% в 3 дня. Назначают β-блокаторы так же постепенно, под контролем артериального давления и частоты сердечных сокращений, через 5 дней повышая дозу.

Рационально сочетание препаратов этой группы с нитратами, которые вызывают тахикардию.
3. Антагонисты ионов кальция.

Это самые эффективные, антиангинальные препараты на сегодняшний момент. Они блокируют каналы, обеспечивающие медленное поступление ионов кальция через мембраны миофибрилл.



Фармакодинамика:

      1. снятие спазма коронарных артерий без синдрома «обкрадывания»;

      2. общая вазодилятация, т. е. снижение периферического сопротивления и артериального давления;

      3. нормализация расслабления миокарда в диастолу, что уменьшает потребление кислорода миокардом;

      4. антиаритмическое действие;

      5. усиление почечного кровотока.


Наиболее часто применяемые антагонисты кальция:

  • верапамил (изоптин, финоптин);

  • дилтиазепан (кордил);

  • нифедипин (коринфар, кордафен, адалат);

Все антагонисты ионов кальция оптимально комбинировать с нитратами.

Антагонисты ионов кальция предпочтительно назначать в случаях сочетания стенокардии с гипертонической болезнью (снижают давление), с некоторыми аритмиями, при сопутствующих заболеваниях сосудов (расширяют их). Они практически не нарушают углеводного обмена, поэтому их можно использовать при сахарном диабете. Кроме того, они обладают бронхорасширяющим эффектом, поэтому показаны при сочетании стенокардии с обструктивными болезнями лёгких.
Побочные эффекты:

  • брадикардия и угнетение АВ-проводимости (более характерно для верапамила)

  • гипотония;

  • покраснение лица и верхней части грудной клетки, отёчность нижних конечностей, тахикардия (нифедипин).




  1. Дезагреганты и антикоагулянты, фибринолитики.

Фармакодинамика: улучшение реологических свойств крови, улучшение кровоснабжения миокарда.

  • Ацетилсалициловая кислота назначается в дозе 0,125 в сутки, либо 0,5 два раза в неделю.

  • Курантил по 1 таблетке 3 раза в день.

  • Гепарин по 15-20 тыс. ед. в сутки при терапии в стационаре. тиклид

  • Папаверин, , ибуклин так же улучшают микроциркуляцию крови.

  • Трентал, компламин, сермион, циннаризин, пироксикам, аминолон предпочтительно назначать пожилым людям с сопутствующими цереброваскулярными нарушениями.

  • Актилизе (алтеплаза) – приводит к растворению фибринового сгустка. Следует применять сразу после возникновения симптомов острого инфаркта миокарда или эмболии лёгочной артерии. Актилизе в асептических условиях следует растворять в воде для инъекций до концентрации 1 мг актилизе на 1 мл воды и вводить в/в медленно. При инфаркте миокарда 100 мг в течение трёх часов (10 мг в течение 1-2 минут, затем 50 мг в/в медленно в течение 60 минут, затем 40 мг на протяжении 120 минут).

При тромбоэмболии лёгочной артерии: 100 мг на протяжении 2 часов в/в медленно.
Алгоритм оказания помощи при стенокардии

    1. Успокоить, удобно усадить пациента (уменьшение физической и эмоциональной нагрузки).

    2. Измерить АД, подсчитать ЧСС (контроль состояния).

    3. Дать нитроглицерин таб. 0,0005 г или аэрозоль (1-3 нажатия) под язык, повторный приём при отсутствии эффекта через 3-5 минут, повторить 3 раза под контролем АД и ЧСС (снятие спазма коронарных артерий).

    4. Дать 100% увлажнённый кислород (снижение гипоксии)

    5. Контроль АД и ЧСС.

    6. Снять ЭКГ (уточнение диагноза)

    7. Дать 0,25 г аспирина, медленно разжевать (предупреждение тромбообразования)


Алгоритм оказания помощи при инфаркте миокарда (типичная болевая форма)

  1. Соблюдать строгий постельный режим, успокоить пациента (уменьшение эмоциональной и физической нагрузки).

  2. Зарегистрировать ЭКГ (для подтверждения диагноза)

  3. Провести определение миокардиального тропопнина экспресс-методом.

  4. Измерить АД, ЧСС , ЧДДД (контроль за динамикой состояния)

  5. Дать нитроглицерина сублингвально (до 3-х таблеток) с перерывом 5 минут (уменьшение спазма коронарных артерий)

  6. Дать 100% увлажнённый кислород (уменьшение гипоксии).

  7. Провести адекватное обезболивание морфином 1% 1 мл в/венно.

  8. Ввести в/венно 4 000ЕД гепарина.

  9. По показаниям провести ТЛТ.

  10. Обеспечить транспортировку в профильное отделение.



КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

Сердечная недостаточность — патологическое состояние, при котором работа сердечно-сосудистой системы не обеспечивает доставку органам и тканям необходимого количества крови и, следовательно, кислорода вначале при повышенных требованиях к системе кровообращения (физическая и эмоциональная нагрузка, интеркуррентные заболевания), а затем и в покое.

Причины развития хронической сердечной недостаточности могут быть связаны не только с патологией сердечно-сосудистой системы, но и экстракардиальными, а это значит, что с данной патологией встречаются медицинские работники различного профиля.

Распространенность ХСН составляет от 0,5 до 2%. В России насчитывается 12-14 млн. человек с признаками хронической сердечной недостаточности, из них 3,4 млн. имеют терминальную стадию. Летальность при ХСН составляет 30-80%, ежегодно в Росси от ХСН умирает 880-980 тыс. человек. Декомпенсация ХСН является причиной госпитализации в терапевтический стационары почти каждого второго больного (49%), а ХСН фигурирует в диагнозе у 92% кардиологических больных. Показатели заболеваемости ХСН выявляют ее увеличение в каждой последующей возрастной группе: в 25-34 г. 0,02 на 1000 населения, в 55-64 – 3,0-4,0 на 1000; в 75-84г. 13-14 на 1000.

Острая сердечная недостаточность наступает в результате острого поражения миокарда: инфаркт, аневризма, декомпенсация порока, миокардит, кардиомиопатия, острое нарушение ритма, гипертонический криз.

Для лечения СН наиболее часто применяют:


  • периферические вазодилятаторы

  • диуретики

  • кардиотонические средства.

Кардиотонические средства представлены двумя группами препаратов: сердечными гликозидами и синтетическими негликозидными кардиотониками.

Клиническая фармакология сердечных гликозидов.

Сердечные гликозиды (СГ) – это вещества растительного происхождения. Они обладают ярко выраженным кардиотоническим действием. Данное обстоятельство позволило в течение более 200 лет использовать СГ для лечения недостаточности кровообращения сердечного происхождения.

СГ получают из наперстянки пурпуровой (дигитоксин), наперстянки шерстистой (дигоксин, целанид), семян тропической лианы – строфанта (строфантин К), майского ландыша (коргликон), травы горицвета (адонизид).

Фармакокинетика СГ.

СГ состоят из несахарной (агликон) и сахарной части (гликон). Носителем биологической активности СГ является агликон, он обуславливает и ФД СГ. Гликон у СГ представлен различными сахарами. Он обуславливает фармакокинетические свойства: растворимость, фиксацию в тканях и др.



Различают полярные и неполярные СГ.

  • Неполярные (липофильные) СГ (дигитоксин, дигоксин) в большей степени способны всасываться в ЖКТ, лучше связываются с белками крови, действие их развивается медленнее, эффекты продолжительны, из организма выводятся постепенно, способны к кумуляции. Дигитоксин и дигоксин обычно вводят внутрь. При энтеральном применении СГ лучше всего назначать через 1-1,5 часа после еды. Это обусловлено их способностью оказывать раздражающее действие на слизистую оболочку ЖКТ и, они могут образовывать невсасывающиеся комплексы с компонентами пищи.

  • Полярные СГ (строфантин, коргликон) в ЖКТ всасываются плохо, с белками крови не связываются, эффективны лишь при парентеральном применении, быстро элиминируют из организма и не подвергаются кумуляции. Строфантин и коргликон вводят парентерально, в основном в/в (в/м введение неэффективно, так как всасывание препарата снижается и могут возникнуть деструктивные процессы в мышцах и боль). При парентеральном назначении ампулированный раствор СГ разводят в 10-20 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% растворе глюкозы, вводят медленно (в самых экстренных случаях не быстрее чем за 2-5 минут) из-за опасности передозировки и развития токсических эффектов СГ.

СГ проникают практически во все ткани организма, но в разной степени. В ткани сердца поступает не более 1% СГ от введенной дозы. Это обусловлено высокой чувствительностью сердца к СГ.

Дигитоксин из организма удаляется в основном через кишечник, поэтому этот препарат используюn на фоне сниженной функции почек. И, наоборот, экскреция дигоксина и строфантина осуществляется в основном через почки, поэтому их лучше назначать при патологии печени.

Фармакодинамика СГ. К числу основных фармакологических эффектов СГ относятся положительный инотропный (увеличение силы сердечных сокращений), отрицательный хронотропный (урежение сердечного ритма), отрицательный дромотропный (снижение скорости проведения возбуждения).

Различия между СГ по фармакодинамике:

  1. по активности (часто зависит от пути введения): строфантин > коргликон > дигоксин > дигитоксин;

  2. по латентному периоду и скорости нарастания эффекта (внутривенно): строфантин (5-10 минут) > дигоксин (30 минут) > диготоксин (90 минут);

  3. по длительности кардиотонического эффекта: строфантин, коргликон приблизительно 1 сутки; дигоксин – 3-6 дней; дигитоксин – 2-3 недели;

  4. по способности к кумуляции: дигитоксин >дигоксин > строфантин > коргликон.

СГ применяют при острой сердечной недостаточности (внутривенно – строфантин, коргликон, дигоксин) и хронической (per os – дигоксин, дигитоксин); при некоторых формах сердечных аритмий.
СГ нежелательно комбинировать с:

  • диуретиками и кортикостероидами, приводящими к гипокалиемии;

  • препараты кальция при внутривенном введении одновременно с СГ могут способствовать возникновению серьёзных аритмий вплоть до остановки сердца;

  • хинидин, верапамил, нифедипин, амиодарон могут повышать концентрацию дигоксина в крови, а некоторые антибиотики – увеличивать его абсорбцию в кишечнике;

  • антациды, гастроцитопротекторы (сукральфат), холестирамин способны снижать абсорбцию СГ в ЖКТ;

  • β-адреноблокаторы и верапамил могут усилить отрицательный дромотропный эффект, что способствует АВ- блокадам.


СГ имеют и определённые недостатки:

  1. узкий диапазон терапевтических концентраций в крови, что может привести к передозировке и появлению токсических эффектов;

  2. развитие толерантности к СГ. При ряде патологических состояний (при митральном стенозе, хроническом лёгочном сердце, аортальном и субаортальном пороках и др.) СГ не оказывают положительного влияния;

  3. СГ противопоказаны при неполной АВ-блокаде, брадикардии, остром инфекционном миокардите и гипокалиемии.

  4. интоксикация СГ возникает приблизительно у 10-25% больных.


Интоксикация сердечными гликозидами.

Симптомы интоксикация условно делят на:



  • кардиальные (от50-90%) – начальные признаки: брадикардия, аритмии, возобновление признаков сердечной недостаточности;

  • внекардиальные: диспептические расстройства (75-90%) – потеря аппетита (на 1-2 дня опережают симптомы интоксикации), тошнота, рвота, диарея, боли в животе, неврологические нарушения (30-90%) – утомление, головная боль, мышечная слабость, зрительные эффекты (выпадение полей зрения, восприятия окружающего в жёлтом цвете или зелёном), страх, бред, галлюцинации, судороги;

  • смешанные (до37%);

  • редкие: тромбоцитопения, аллергические реакции.

Лечение гликозидной интоксикации.

  1. Отмена препарата или снижение дозы.

  2. Для задержки всасывания СГ в ЖКТ используют:

- танин, вазелиновое масло, холестирамин

- промывание желудка (вызывание рвоты)

3. Унитиол, тиосульфат натрия (связывание СГ в крови).

4. Глюкоза с инсулином, калия хлорид, сульфат магния (внутривенно – для повышения К в тканях).

5. Симптоматические средства: противоаритмические (дифенин, лидокаин, изадрин, атропина сульфат), нейролептики, оксигенотерапия.
Клиническая фармакология негликозидных кардиотонических средств.

Наряду с СГ в качестве кардиотоников применяют лекарственные препараты негликозидного строения. К ним относят:

- симпатомиметические (адрено-и дофаминстимуляторы) препараты (добутамин, допамин); дофамин.

- блокаторы фосфодиэстеразы ФДЭ (амринон, милренон).



Добутамин (добутрекс) стимулирует β1-АР и при этом оказывает положительное ино-, хроно- и батмотропное действие. Периферическое сосудистое сопротивление умеренно снижается. После внутривенного введения эффект начинается уже через несколько минут и достигает максимума через 10 минут. Действие непродолжительное, однако его достаточно для временной стимуляции сердечной деятельности при острой или хронической сердечной недостаточности.

Допамин (допмин) улучшает периферическое кровообращение (особенно при шоковых состояниях), избирательно расширяя почечные и брыжеечные артерии, незначительно увеличивает ЧСС, повышает потребность миокард в кислороде, периферическое сопротивление сосудов и АД. Действие после внутривенного введения прекращается через 10-15 минут.

Для длительного применения указанные средства малопригодны, так как создают условия для появления сердечных аритмий, повышают потребность миокарда в кислороде и уровень АД, могут приводить к летальному исходу.

При сердечной недостаточности применяются и другие ЛС синтетического происхождения.



Амринон (инокор) обладает прямым сосудорасширяюшим действием, оказывает положительный инотропный эффект не сердце, увеличивает сердечный выброс, уменьшает нагрузку на сердце. Действие амринона после внутривенного введения, начинается быстро, достигая максимума через 10 минут, и длится 1-2 часа. Препарат метаболизируется в печени, выводится с мочой. При применении препарата возможны аритмии и гипотензия, тошнота, рвота, диспепсия, диарея, гепатотоксичность, жжение в месте введения, гиперчувствительность.

Милринон (примакор) применяется также внутривенно. Побочные эффекты: аритмии, гипотензия, приступы стенокардии, головная боль, гипокалиемия, тремор, тромбоцитопения.

Указанные препараты в настоящее время имеют ограниченное применение. В клиническую практику внедрены также и новые ЛС – веснаринон и пимобенден.
БЛОК КОНТРОЛЯ
Приложение №1

Вопросы для фронтального опроса (теоретическое занятие).

ОК1-4: ПК ПК 2.3-2.6; ПК 3.1-3.8;ПК 4.7-4.8.


  1. Дать определение клинической фармакологии.

  2. Какая доза лекарственного препарата считается минимальной терапевтической?

  3. Какая доза лекарственного препарата считается минимальной токсической?

  4. Дать определение понятия «лекарственный препарат».

  5. Какие существуют виды названий лекарственных средств? И что они обозначают?

  6. Что называется фармакокинетикой?

  7. Что называется фармакодинамикой?

  8. Что обозначает понятие «нежелательные эффекты»?


Вопросы для фронтального опроса (практическое занятие).

ОК1-4: ПК ПК 2.3-2.6; ПК 3.1-3.8;ПК 4.7-4.8.

  1. Что обозначает понятие «антиангинальные средства»?

Angina pectoris (лат.) – это грудная жаба. Современное название этого заболевания – «стенокардия», препараты для её лечения получили название – антиангинальные.

  1. За счет чего достигается уменьшение ишемии миокарда при применении антиангинальных средств?

(уменьшение ЧСС, снижение силы сердечных сокращений, снижение тонуса КА).

  1. Перечислить классы препаратов с антиангинальным действием (4)

нитраты;

β – адреноблокаторы;

антагонисты ионов кальция;

препараты, улучшающие микроциркуляцию крови и дезагреганты



  1. В чем заключается механизм действия нитратов?

Снижение потребности миокарда в кислороде за счёт снижения частоты и силы сердечных сокращений;

Снижение тонуса коронарных сосудов и, как следствие, усиление коронарного кровотока.



  1. Перечислить формы нитратов

таблетки (или капсулы) для приёма под язык;

таблетки для приёма внутрь (пролонгированные);

инфузионные формы;

аэрозоли;

буккальные пластинки;

трансдермальные пластыри и мази.



  1. В каком положении и почему необходимо принимать нитраты?

лучше всего принимать нитроглицерин сидя, так как при первом приёме может наступить ортостатическая гипотония, а в полусидячем положении часть крови депонируется в нижних конечностях.

  1. Правила хранения нитратов

необходимо правильно хранить нитроглицерин: на свету он разлагается, ватная пробка может адсорбировать часть препарата;

хранить препарат следует не более 1-2 месяцев после вскрытия упаковки с таблетками.



  1. Побочные эффекты нитратов

Головная боль, обусловленная расширением мозговых вен, которые растягивают мозговую оболочку, богатую болевыми рецепторами. Через 1-2 недели может пройти самостоятельно. Для коррекции боли можно применить валидол, парацетамол и другие анальгетики.

Толерантность (устойчивость) может развиться при длительном приёме. Для профилактики необходимо отмена на короткое время препаратов нитроглицерина.

Тахикардия, снижение АД. Чтобы этого избежать необходимо индивидуально подбирать дозу.

«Синдром обкрадывания», то есть кровь из зоны ишемии оттекает в расширенные препаратом другие сосуды сердца, ещё более обедняя ишемизированную зону кислородом и питательными веществами.

  1. В чем заключается механизм действия β-блокаторов?

β-блокаторы блокируют β-адренорецепторы, “заслоняя” сердце от воздействия адреналина и других “разгоняющих” гормонов. В результате работа сердца облегчается: оно сокращается реже и с меньшей силой, кровяное давление понижается.

  1. Назвать группы β-блокаторов.

β-адреноблокаторы делятся на селективные (действующие на β1-АР) и неселективные (действующие на β1 и β2-АР).

  1. Нежелательные действия неселективных β-адреноблокаторов

могут вызвать бронхоспазм у лиц, страдающих бронхиальной астмой;

усиливают секрецию пищеварительных желёз, ограничивающих их применение при патологии желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, колиты и т. п.);

пролонгируют сахароснижающий эффект инсулина, что запрещает их использование при сахарном диабете.


  1. В чем заключается синдром отмены при применении β-блокаторов.

синдром «отмены», проявляющийся в тахикардии, повышении потребности сердца в кислороде после резкой отмены β-блокаторов, грозящими осложнениями вплоть до инфаркта миокарда, гипертонического криза. Поэтому необходимо постепенное снижение дозы перед отменой 50% в 3 дня.

  1. В чем заключается механизм действия антагонистов Са?

снятие спазма коронарных артерий без синдрома «обкрадывания»;

общая вазодилятация, т. е. снижение периферического сопротивления и артериального давления;

нормализация расслабления миокарда в диастолу, что уменьшает потребление кислорода миокардом;

антиаритмическое действие;

усиление почечного кровотока.


  1. Побочные эффекты антагонистов Са.

брадикардия и угнетение АВ-проводимости (более характерно для верапамила)

гипотония;

покраснение лица и верхней части грудной клетки, отёчность нижних конечностей, тахикардия (нифедипин).


  1. Группы препаратов, улучшающие реологические свойства крови. Дезагреганты, антикоагулянты, фибринолитики.

  2. Группы препаратов, применяемые для лечения СН

периферические вазодилятаторы

диуретики

кардиотонические средства.


  1. Группы кардиотонических средств

сердечные гликозиды (СГ) – это вещества растительного происхождения.

негликозидные кардиотонические средства.



  1. Способы применения СГ

Неполярные (липофильные) СГ (дигитоксин, дигоксин) в большей степени способны всасываться в ЖКТ, обычно вводят внутрь. При энтеральном применении СГ лучше всего назначать через 1-1,5 часа после еды. Это обусловлено их способностью оказывать раздражающее действие на слизистую оболочку ЖКТ и, они могут образовывать невсасывающиеся комплексы с компонентами пищи.

Полярные СГ (строфантин, коргликон) в ЖКТ всасываются плохо, с белками крови не связываются, эффективны лишь при парентеральном применении. Вводят парентерально, в основном в/в (в/м введение неэффективно, так как всасывание препарата снижается, то могут возникнуть деструктивные процессы в мышцах и боль).



  1. Фармакодинамика СГ

положительный инотропный (увеличение силы сердечных сокращений),

отрицательный хронотропный (урежение сердечного ритма), отрицательный дромотропный (снижение скорости проведения возбуждения).



  1. Наиболее активный СГ - строфантин.

  2. СГ с наиболее выраженным кумулятивным эффектом- дигитиксин.

  3. Нежелательные эффекты СГ

узкий диапазон терапевтических концентраций в крови,

развитие толерантности к СГ.

отсутствие эффекта при ряде патологических состояний (митральный и аортальный стеноз, ХЛС, и др.),

СГ противопоказаны при неполной АВ-блокаде, брадикардии, остром инфекционном миокардите и гипокалиемии.

Частое развитее интоксикация СГ (у 10-25% больных).


  1. Группы негликозидных кардиотоников

симпатомиметические (адрено-и дофаминстимуляторы) препараты (добутамин, допамин); дофамин.

блокаторы фосфодиэстеразы ФДЭ (амринон, милренон).


Практическое занятие.


Каталог: files -> main -> documents -> 2016
2016 -> Методические рекомендации по организации самостоятельной работы студентов по пм 01 «Техническое обслуживание и ремонт автотранспорта»
2016 -> Ситуационные задачи по профессиональному модулю пм 02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах мдк 02. 01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях
2016 -> Методическая разработка практического занятия оп. 07. Фармакология специальность 34. 02. 01. Сестринское дело тема основные группы антибиотиков. Принципы рациональной фармакотерапии. Разработана преподавателем фармакологии
2016 -> Допустить к защите
2016 -> План открытого урока
2016 -> «Лечение расстройств питания и заболеваний органов пищеварения детей раннего возраста»
2016 -> Исследовательская работа уровень образования: углубленный Специальность: Лечебное дело Квалификация: фельдшер
2016 -> Методические указания для студентов очной формы обучения по выполнению практических заданий и внеаудиторной самостоятельной работы
2016 -> Методические рекомендации по выполнению практических работ по дисциплине «Русский язык и культура речи»


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница