Здоровый образ жизни с шизофренией: прокладывая путь к выздоровлению



Скачать 219.04 Kb.
Дата22.06.2019
Размер219.04 Kb.

Часть V

Время действовать

перевод Юлии Стадницкой (Ванкувер, Канада)
Здоровый образ жизни с шизофренией: прокладывая путь к выздоровлению

M.T. Yasamy, A.Cross, E.McDaniell, S.Saxena


Предпосылки

Люди, больные шизофренией, могут выздороветь (1,2). Люди, пользующиеся услугами сервиса психического здоровья, их семьи, сообщества, а также поставщики медицинских и социальных услуг, должны признавать такую возможность и поддерживать реальную надежду во время лечения. Однако, в реальности, для большинства больных шизофренией, оссобенно имеющих слабую психосоциальную поддержку, это может быть длительным и напряженным путешествием. Существует две крайности. Для одних людей, живущих с шизофренией, результатом может стать быстрое и полное выздоровление, для других - постоянная инвалидность. Серая зона между этими крайностями охватывает большинство страдающих шизофренией людей.

Мы кратко обозначим различные требования для достижения лучшего результата для пациентов, а также то, как конкретные изменения и вмешательства могут способствовать здоровому образу жизни, которого можно достичь людям, страдающим шизофренией. «Здоровый образ жизни» здесь рассматривается по определению ВОЗ и включает в себя физическое, психическое и социальное здоровье. Уважение прав человека в отношении людей, больных шизофренией - всеобъемлющий принцип, который необходимо признавать во всех этих взаимосвязанных аспектах здоровья.
Физическое здоровье

Преждевременная смертность

Важный феномен, замеченный среди людей, больных шизофренией и другими тяжелыми психическими расстройствами, это слабое физическое здоровье и преждевременная смерть.

Такие неравенства в состоянии физического здоровья по праву были отмечены как нарушение международных конвенций о «праве на здоровье»(4,5). Физическое здоровье людей, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, зачастую игнорируется не только самими пользователями сервиса, но также и окружающими людьми и даже системами здравоохранения.

Люди, страдающие тяжелыми психическими расстройствами, включая шизофрению, имеют непропорционально высокий уровень смертности (6,7), часто из-за физических болезней, таких как сердечнососудистые заболевания, нарушение обмена веществ, респираторные заболевания (8). Показатели смертности демонстрируют сокращение продолжительности жизни на 10-25 лет у таких пациентов (4,5,9-11). Среди людей, больных шизофренией, уровень смертности в 2-2,5 раза выше, чем у остального населения (9,12)


Состояния физического здоровья

Есть основания полагать, что люди, больные шизофренией, имеют более высокие показатели распространенности сердечнососудистых проблем и акушерских осложнений (у женщин). Есть также убедительные доказательства того, что они чаще могут иметь избыточный вес, развить диабет, гиперлипидемию, иметь проблемы с зубами, нарушение функций легких, остеопороз, изменения болевой чувствительности, сексуальную дисфункцию и полидипсию, или заразиться некоторыми инфекционными заболеваниями такими, как ВИЧ, гепатит и туберкулез, по сравнению с общей популяцией (13). Различные факторы способствуют преждевременной смерти. (Рис.1 обобщает связь различных факторов, способствующих преждевременной смерти среди людей с шизофренией и другими тяжелыми психическими расстройствами).


Нездоровый образ жизни и факторы риска

Обильное курение около 2-6 раз чаще встречается среди лиц, страдающих шизофренией, по сравнению с остальным населением, уровень распространенности между 50 и 80% (14). Даже по сравнению с людьми, страдающими другими тяжелыми психическими заболеваниями, заядлые курильщики в 2-3 раза чаще встречаюся среди людей с шизофренией. Особо высокие показатели курения отмечены среди пациентов, госпитализированных для психиатрического лечения (16).

Пациенты с шизофренией чаще находятся в большем риске набрать избыточный вес или иметь ожирение, приблизительный показатель распространенности между 45 и 55 % (12,14,17). Больные шизофренией демонстрируют более низкие уровни физической активности и физической подготовки, чем остальное население, что может быть связано с ограниченной способностью быть физически активными, с избыточным весом, высоким уровнем курения и побочными эффектами от антипсихотических препаратов (18).
Влияние систем здравоохранения и лечения

Институционализация (помещение пациента в учреждение) обычно лишает пользователей услугами сервиса психического здоровья пространства и автономии, так необходимых для того, чтобы быть мобильным и физически активным. Многие учреждения не имеют структурированных сбалансированных или индивидуальных диетических режимов, и люди могут набрать лишний вес и даже страдать ожирением. Кроме того, много антипсихотических препаратов увеличивают аппетит, и если нет регулярного контроля, то это может напрямую или косвенно повлиять на значительные изменения в обмене веществ в организме, которые ведут к диабетам, гиперлипидемии и гипертонии (19). Общая распространенность диабета и гипертонии у пациентов с шизофренией находится между 10 и 15%, и между 19 и 58% соответственно (14).

Повышенные риски для физического здоровья, ассоциированные с шизофренией и другими тяжелыми психическими заболеваниями, указывают на огромную необходимость тесного и регулярного мониторинга здоровья. Парадоксально, но лица с тяжелыми психическими расстройствами получают меньше медицинской помощи по поводу проблем физического здоровья по сравнению с другими людьми (20).

Пребывание в хорошей физической форме является решающим аспектом качества жизни; однако известно, что люди, живущие с шизофренией и другими тяжелыми психическими расстройствами, имеют более высокую степень распространенности физических заболеваний по сравнению с населением в целом (21). Продвижение сотрудничества между психическим и физическим здоровьем является жизненно важным фактором для улучшения заботы о людях с тяжелыми психическими расстройствами. Диагнозы по поводу физического здоровья обычно остаются в тени психиатрических диагнозов, и запоздалые диагнозы делают вмешательства менее эффективными или даже невозможными (22).




Проблемы психического и социального здоровья

Общей, но пагубной ошибкой является рассматривание людей, страдающих шизофренией, просто как клинический диагноз. Неуместный термин "шизофреник" зачастую используется общественностью и даже некоторыми из ухаживающего персонала для обозначения лица, живущего с шизофренией. Этот термин затмевает человеческую и социальную природу характера человека, и делает его только диагнозом. Люди, живущие с шизофренией, испытывают дискриминацию и нарушения их прав как внутри так и за пределами лечебного учреждения. В повседневной жизни они сталкиваются с серьезными проблемами в сферах образования, трудоустройства, и доступа к жилью. Как ранее упоминалось, даже доступ к медицинским услугам является очень сложным.

Люди, живущие с тяжелыми психическими расстройствами, также чаще могут страдать и от других психических заболеваний, таких как депрессия и различные злоупотребления (алкоголь, наркотики, токсикомания). Распространенность случаев самоубийства среди людей, живущих с тяжелыми психическими расстройствами, около 5%, что значительно выше, чем среди общего населения (23, 24). Преобладающий уровень злоупотреблений различными веществами среди людей с шизофренией, наряду с некоторыми другими факторами, делает свой вклад в высокую степень насилия среди них, и их более высоким уровнем виктимизации (24). Люди с тяжелыми психическими заболеваниями, в том числе шизофренией, более вероятно оказываются бездомными, безработными, или живут в бедности (25,26).
Вмешательства

Во многих странах были предприняты усилия по улучшению физического здоровья людей, страдающих шизофренией, одновременно поощряя социальную и образовательную сферу с целью обеспечения лучшего доступа к услугам для людей с тяжелыми психическими заболеваниями.

Лечение не должно ограничиваться фармакотерапией. Нефармакологические психосоциальные вмешательства набирают все большую важность и должны рассматриваться как еще одна важная составляющая менеджмента случаев с психическими расстройствами. Психосоциальные вмешательства также являются эффективными в предотвращении некоторых побочных эффектов антипсихотических препаратов. Мета-анализ показал продолжительные эффекты в сфере нефармакологических вмешательств, влияющих на снижение нейролептик-индуцированного увеличение веса, а именно индивидуальных или групповых мероприятий, когнитивно-поведенческой терапии, консультирования по питанию (27).
Обсуждение

Тяжесть инвалидности в целом отражает взаимодействие между особенностями человека и особенностями общества. Инвалидность и смертность, которые испытывают люди, живущие с шизофренией, не вызваны конкретно патологией мозга. Точно так же, слабое здоровье и преждевременная смерть являются следствием взаимодействия между людьми, имеющими шизофрению, и обществом. Общество социально и функционально имеет предвзятое отношение к населению, проживающему с тяжелыми психическими расстройствами. Люди с шизофренией умирают раньше не потому, что шизофрения сама по себе является фатальным расстройством, но скорее потому, что существует дискриминация и отсутствие доступа к хорошим медицинским услугам, регулярного мониторинга факторов риска физических заболеваний, а также слабая семейная и социальная поддержка. Человек с шизофренией, лишенный прав, становится неспособным заботиться о самом себе.


Рис. 1. Предлагаемые взаимосвязи различных факторов, приводящих
к преждевременной смерти людей с тяжелыми психическими
расстройствами.
Severe Mental illness – тяжелое психическое расстройство

Institutionalization – Институционализация (помещение пациента в учреждение)

Unhealthy life-style – Нездоровый образ жизни

Suicide - Самоубийство


Poor adherence to physical disease treatments – Несоблюдение лечения физических болезней

Side effects of Medicines – Побочные эффекты лекарственных средств

Physical conditions - Состояние физического здоровья

Premature Death - Преждевременная смерть

Poor monitoring for physical health and side effects of medicines - Плохой мониторинг физического здоровья и побочных эффектов от лекарств

Includes: Tobacco smoking, Physical inactivity (unhealthy diet, poor hygiene), Risk behaviours - включает в себя: табакокурение, отсутствие физической активности (неправильное питание, плохая гигиена), опасное поведение.


Мы приведем два примера услуг, которые объединяют различные аспекты здоровья и обобщены в Примерах 1 и 2.
Пример1. Пример Фонтанного дома (28)
Фонтанный дом, основанный в США, но с глобальным доступом, уже разработал инициативу, которая основана на сообществе, ориентированном на восстановление, заботящемся об общем благополучии и физическом здоровье потребителей сервиса психических услуг. Их отчеты указывают на высокий уровень успеха и удовлетворенности пользователей услуг и "способности изменить тенденцию" и, в этой связи, "вернуть надежду на психическое здоровье". Их программы являются всеобъемлющими и разносторонними. Они включают в себя оздоровление, образование, трудоустройство и поселение (предоставление жилья). Их тщательная забота о физическом здоровье пользователей сервиса отражена во многих докладах о их деятельности и достижениях. "Дом Здоровья" их Центр Сидни Баер (Sidney Baer Centre) является хорошим примером удовлетворения этой часто игнорируемой потребности.
Пример 2. «Инициатива Свобода от оков» в Могадишо (29, 30).

"Инициатива Свобода от оков" в Сомали является примером создания модели обслуживания, ориентированной на сообщество в бедной ресурсами стране. ВОЗ / РОВС начала эту низкую по затратам программу в Могадишо, а затем расширила ее для подобных ситуаций. Программа включает в себя три этапа: Этап 1. (Свободные от оков больницы) включает в себя реформирование больницы в гуманное место с дружелюбным отношением к пациентам, с минимальным ограничением свободы. Этап 2. (Свободные от оков дома) включают в себя организацию мобильных бригад и визитов на дом, освобождение пациентов от различных способов физического удержания (веревки и т.п.), обеспечивание психообразованием семей, и обучение членов семьи в духе реалистичного, ориентированного на восстановление подхода. Этап 3. (Свободная от оков среда) заключается в освобождении от «невидимых оков" стигмы и ограничений, ущемляющих права людей, страдающих психическими заболеваниями, и уважении права на всеобщий доступ ко всем возможностям лиц с психическими заболеваниями; усилению и поддержке пользователей психических услуг и бывших пользователей путем мобилизации сообществ, предоставления им возможности трудоустройства и приюта. Программа, которая была организованна на основе результатов, улучшила ситуацию в психиатрическом отделении, также увеличилось количество тех, кто получает услуги через посещение на дому и амбулаторные посещения. Все больше и больше бывшие пациенты теперь живут и работают в обществе, которое в настоящее время более осведомлено о правах людей с тяжелыми психическими заболеваниями. В то же время команды начали работу по улучшению питания пользователей сервиса, предоставили им лечение физических заболеваний, включая туберкулез.


Путь вперед

В течение многих десятилетий, мы по праву выступали за лозунг "нет здоровья без психического здоровья ". Это был популярный лозунг, который до сих пор имеет силу. Однако, с увеличением сервиса психического здоровья, мы стали больше озабочены низким качеством оздоровительных услуг по всему миру. Настало время, чтобы призвать также к лозунгу "нет психического здоровья без физического здоровья " (31). Реализация этого слогана требует серьезных усилий от всех заинтересованных сторон.

Наши знания о смертности среди людей с тяжелыми психическими заболеваниями и ее корреляты в странах с низкими и средними доходами (LAMICs) являются весьма ограниченным. В данных за 2007 г. 86% таких исследований поступили из индустриализированных (развитых) стран (32). В странах с высокими доходами уровень медицинской грамотности выше, доступны услуги лучшего качества. В целом, лучше мониторинг учреждений, и с большей частотой проводятся регулярные осмотры физического здоровья людей с психическими заболеваниями. Ситуация, как ожидается, будет намного хуже в странах с низким и средним уровнем дохода, где ресурсы бедны, менеджмент в учреждениях слабый, и доступ к тщательной психиатрической и физической помощи ограничен. ВОЗ приступила к обзору свежих данных и обменом информацией по этим важным вопросам.

Многие из текущих программ ВОЗ также способствуют прокладыванию дороги к восстановлению людей с тяжелыми психическими расстройствами, включая шизофрению.

План действий по охране психического здоровья, разработанный ВОЗ (33), одобренный Всемирной ассамблеей здравоохранения в 2013, предусматривает и затрагивает все аспекты услуг, требуя обеспечить здоровый образ жизни для людей, живущих с психическими расстройствами, в том числе, шизофренией. Глобальный план подчеркивает, что лица с психическими расстройствами, без риска обнищания, должны иметь доступ к базовым услугам здравоохранения а также социальным услугам, которые позволят им достичь восстановления и максимально достижимого уровня здоровья. ВОЗ продвигает глобальные действия, используя принципы, которые основаны не только на фактических данных, но также на соблюдении прав пользователей сервиса психического здоровья, поэтому восстановление наблюдается как один из благоприятных итогов доступа к услугам (33).

Программа ВОЗ по заполнению пробелов в области охраны психического здоровья (34) и ее Руководство по клиническим вмешательствам (35), являются примерами нового подхода ВОЗ, когда подчеркивается важность психосоциальных вмешательств в дополнение к фармакотерапии, а также уделяется больше внимания здоровью пациентов в целом. Переработка Руководства ( mhGAP-IG) находится в процессе, и обновленная версия будет опубликована в 2015 году. В обновленной версии будут предоставлены рекомендации, которые могут в дальнейшем гарантировать, что вред сводится к минимуму, а преимущества максимальны, с точки зрения целостного подхода к обслуживанию здоровья пользователей.

Проект ВОЗ по защите прав (The Quality Rights Project) и его контрольный лист предоставляет хорошую возможность для мониторинга качества услуг для людей с психическими заболеваниями, включая шизофрению (36). Есть целый ряд действий, которые могли бы быть предприняты заинтересованными сторонами; приведем примеры:

Люди с шизофренией: Практикование заботы о себе и отстаивание своих прав, в том числе права на всестороннее здравоохранение. Участие в принятии решений и реализации программ по охране психического здоровья.

Семьи: Поддержка и расширение прав и возможностей членов семей людей, страдающих шизофренией.

Сообщества и гражданское общество: Расширение прав и возможностей людей с шизофренией, снятие стигмы и дискриминации, уважение их прав, содействие их включению в экономическую и общественную деятельность, а также социальную и культурную, соответствующая поддержка в трудоустройстве. Удовлетворение потребностей семей в физическом, социальном и психическом здоровье. Работа с местными агентствами по исследованию возможности трудоустройства или обучения, основанная на потребности человека и уровне его квалификации.

Сектор здравоохранения: Принятие некоторых мер, как сокращение и, в конечном итоге, прекращение институционализации (помещение пациентов в учреждения). Обеспечение высокого качества медицинского обслуживания физического здоровья, регулярный мониторинг факторов риска и побочных эффектов лечения, борьба с нездоровым образом жизни, а также выявление и лечение распространенных хронических заболеваний у людей с шизофренией. Принятие стратегий по прекращению курения, продвижение свободной от табачного дыма среды. Взаимодействие с пользователей сервиса с социальной сферой: улучшение ситуации с образованием, жильем, занятостью и другими секторами.
Социальный сектор: Расширение возможностей и поддерживание людей с шизофренией получать образование, занятость и жилье, а также координация с сектором здравоохранения и другими секторами.
Благодарность:

Мы хотели бы выразить признательность доктору G. Thornicroft и доктору J. Eaton за технический отзыв в информационном листке, который являлся отправной точкой для данной работы. MTY и СС являются сотрудниками ВОЗ, они несут ответственность за мнения, высказанные в этой публикации, которые не обязательно отражают решения, политику или взгляды Всемирной Организации Здравоохранения.


Ссылки:

1.Bellack AS. Scientific and consumer models of recovery in schizophrenia: Concordance, contrasts, and implications. Schizophrenia bulletin. 2006;32(3):432-42.

2. Sklar M, Groessl EJ, O’Connell M, Davidson L, Aarons GA. Instruments for measuring mental health recovery: a systematic review. Clinical psychology review. 2013;33(8):1082-95.

3.RAISE Project Overview. National Institute of Mental Health; Available from: http://www.nimh.nih.gov/health/topics/schizophrenia/raise/index.shtml. Accessed 16.07.2014.

4.Thornicroft G. Physical health disparities and mental illness: the scandal of premature mortality. The British journal of psychiatry : the journal of mental science. 2011;199(6):441-2.

5.Thornicroft G. Premature death among people with mental illness. BMJ. 2013;346.

6.Cuijpers P, Smit F. Excess mortality in depression: a meta-analysis of community studies. Journal of affective disorders. 2002;72(3):227-36.

7.De Hert M, Correll CU, Bobes J, CetkovichBakmas M, Cohen D, Asai I, et al. Physical illness in patients with severe mental disorders. I. Prevalence, impact of medications and disparities in health care. World Psychiatry. 2011;10(1):52-77.

8.Lawrence D, Hancock KJ, Kisely S. The gap in life expectancy from preventable physical illness in psychiatric patients in Western Australia: retrospective analysis of population based registers. BMJ. 2013;346:f2539.

9.Saha S, Chant D, McGrath J. A systematic review of mortality in schizophrenia - Is the differential mortality gap worsening over time? Arch Gen Psychiat. 2007;64(10):1123-31.

10.Svendsen D, Patricia Singer, Mary Ellen Foti, and B. Mauer. Morbidity and mortality in people with serious mental illness. Alexandria, VA, USA: National Association of State Mental Health Program Directors (NASMHPD) Medical Directors Council, 2006.

11.Larsen JI, Andersen UA, Becker T, Bickel GG, Borks B, Cordes J, et al. Cultural diversity in physical diseases among patients with mental illnesses. Aust Nz J Psychiat. 2013;47(3):250-8.

12.De Hert M, Dekker JM, Wood D, Kahl KG, Holt RI, Moller HJ. Cardiovascular disease and diabetes in people with severe mental illness position statement from the European Psychiatric Association (EPA), supported by the European Association for the Study of Diabetes (EASD) and the European Society of Cardiology (ESC). European psychiatry : the journal of the Association of European Psychiatrists. 2009;24(6):412-24.

13.Scott D, Happell B. The high prevalence of poor physical health and unhealthy lifestyle behaviours in individuals with severe mental illness. Issues in mental health nursing. 2011;32(9):589-97.

14.Correll CU. Acute and long-term adverse effects of antipsychotics. CNS spectrums. 2007;12(12 Suppl 21):10-4.

15.de Leon J, Diaz FJ. A meta-analysis of worldwide studies demonstrates an association between schizophrenia and tobacco smoking behaviors. Schizophr Res. 2005;76(2-3):135-57.

16.Stockings EA, Bowman JA, Prochaska JJ, Baker AL, Clancy R, Knight J, et al. The impact of a smoke-free psychiatric hospitalization on patient smoking outcomes: a systematic review. The Australian and New Zealand journal of psychiatry. 2014;48(7):617-33.

17.Shin JK, Barron CT, Chiu YL, Jang SH, Touhid S, Bang H. Weight changes and characteristics of patients associated with weight gain during inpatient psychiatric treatment. Issues in mental health nursing. 2012;33(8):505-12.

18.Vancampfort D, Probst M, Scheewe T, De Herdt A, Sweers K, Knapen J, et al. Relationships between physical fitness, physical activity, smoking and metabolic and mental health parameters in people with schizophrenia. Psychiat Res. 2013;207(1-2):25-32.

19.Cerimele JM, Katon WJ. Associations between health risk behaviors and symptoms of schizophrenia and bipolar disorder: a systematic review. Gen Hosp Psychiat. 2013;35(1):16-22.

20.Mitchell AJ, Lord O. Do deficits in cardiac care influence high mortality rates in schizophrenia? A systematic review and pooled analysis. J Psychopharmacol. 2010;24(4 Suppl):69-80.

21.Maj M. Physical health care in persons with severe mental illness: a public health and ethical priority. World Psychiatry. 2009;8(1):1-2.

22.Organization WH. Greater needs, limited access. B World Health Organ [Internet]. 2009; 87(4). Available from: http://www.who.int/bulletin/volumes/87/4/09-030409/en/. Accessed 16.07.2014.

23.Hor K, Taylor M. Suicide and schizophrenia: a systematic review of rates and risk factors. J Psychopharmacol. 2010;24(4 Suppl):81-90.

24.Fazel S, Gulati G, Linsell L, Geddes JR, Grann M. Schizophrenia and violence: systematic review and meta-analysis. PLoS medicine. 2009;6(8):e1000120.

25.Maniglio R. Severe mental illness and criminal victimization: a systematic review. Acta psychiatrica Scandinavica. 2009;119(3):180-91. 26.Eriksson A, Romelsjo A, Stenbacka M, Tengstrom A. Early risk factors for criminal offending in schizophrenia: a 35-year longitudinal cohort study. Soc Psych Psych Epid. 2011;46(9):925-32.

27.Alvarez-Jimenez M, Hetrick SE, GonzalezBlanch C, Gleeson JF, McGorry PD. Nonpharmacological management of antipsychoticinduced weight gain: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. The British journal of psychiatry : the journal of mental science. 2008;193(2):101-7.

28.Wellness. Fountain House; Available from http://www.fountainhouse.org/content/wellness. Accessed 16.07.2014.

29.Organization WH. Mental health unlocking the asylum doors. Bugs, drugs and smoke: stories from public health: World Health Organization; 2011. p. 18.

30.Organization WH. Chain Free Initiatives. Available from http://www.emro.who.int/mentalhealth/chain-free-initiative/. Accessed 16.07.2014.

31.No mental health without physical health. Lancet. 2011;377(9766):611-.

32.Leucht S, Burkard T, Henderson J, Maj M, Sartorius N. Physical illness and schizophrenia: a review of the literature. Acta psychiatrica Scandinavica. 2007;116(5):317-33.33.Organization WH. Mental health action plan 2013 - 2020. Geneva, Switzerland2013.

34.Organization WH. mhGAP Mental Health Gap Action Programme Scaling up care for mental, neurological, and substance use disorders: WHO; 2008.

35.Organization WH. mhGAP Intervention Guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings: World Health Organization; 2010.



36.Organization WH. WHO QualityRights tool kit to assess and improve quality and human rights in mental health and social care facilities: World Health Organization; 2012. 338 p.
World Health Organization

Department of Mental Health and Substance Abuse

yasamym@who.int
Следующие две статьи еще переводятся и редактируются.

Приносим извинения за неудобства!!!
Каталог: wp-content -> uploads -> 2014
2014 -> Программа профессионального модуля техническое обслуживание и ремонт автомобилей Профессия: 23. 01. 03 Автомеханик
2014 -> Нп «палата судебных экспертов»
2014 -> Памятка по протезированию
2014 -> Маникюр маникюр от opi
2014 -> Cборник заданий тестового типа для контроля знаний учащихся по профессии нпо 190631
2014 -> Аир: Часто используется как связующий элемент в заклинаниях или в заговорах, а сам по себе для контроля над личностью. Растущий в саду, аир принесет удачу садовнику и большой урожай растений поблизости. Акация
2014 -> Разбудить сонную артерию
2014 -> Эльмир мамедов


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница